IMPORTANT!

Având în vedere situația epidemiologică cu care ne confruntăm, Cel de-Al XXI-lea Congres şi Cea de-a 43-a Conferinţă Naţională de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului şi Profesiuni Asociate din România cu participare internaţională, programate să se desfășurare în perioada 23-26 septembrie 2020, la Iași vor fi reprogramate pentru anul 2021 cu respectarea reglementările și recomandările autorităților competente cu privire la pandemie.


ABORDAREA DIN PERSPECTIVA PSIHOTERAPIEI CENTRATE PE PERSOANĂ A SITUAŢIEI DE CRIZĂ DIN FAMILIE DETERMINATĂ DE ÎMBOLNĂVIREA BRUSCĂ A UNUI PĂRINTE

Autor: Florentina Palada

Articolul prezintă specificul intervenţiei psihoterapiei centrate pe persoană (PCP) în situaţia de expunere la un eveniment cu potenţial psihotraumatogen, condiţiile de bază enumerate de Carl Rogers: înţelegere empatică, atitudine de acceptare pozitivă necondiţionată, congruenţă şi paşii ce facilitează simbolizarea experienţei de către membrii familiei, în special la copii.
Ipoteza de la care pleacă lucrarea este că asigurarea unui cadru terapeutic ca cel descris de C. Rogers, a unui mediu securizant oferă posibilitatea unei simbolizări cât mai adecvate şi mai complete a experienţei. Iar o astfel de simbolizare duce la mobilizarea unor strategii de coping mai flexibile şi mai adaptate situaţiei.

Lucruri înfricoşătoare li se întâmplă copiilor tot timpul, fie că pică dintr-un copac, se înţeapă sau le moare bunicul preferat. În cele mai multe cazuri, copiii sunt speriaţi, trişti, furioşi sau confuzi pentru o perioadă de timp. Cu toate acestea, ei se întăresc cu puterea lor interioară şi merg mai departe cu un fel de încredere că pot face faţă când apar situaţii mai grele. Se poate chiar întâmpla ca atunci când ceva le reaminteşte de trecut să devină din nou depresivi pentru un timp. Dar necazul, mâhnirea sau panica nu interferă cu viaţa lor zilnică. Să te simţi traumatizat e un fel diferit de a fi speriat. Când oricine, tânăr sau vârstnic, trăieşte o ameninţare reală sau percepută la adresa vieţii sale, anumite schimbări psihologice sunt declanşate automat: pulsul creşte, iar hormonii de stres se pun în circulaţia sângelui.

Anumite semne sunt uşor de semnalat. Copiii mici plâng şi se agaţă mai mult ca de obicei de mamele lor. Preşcolarii regresează la a-şi murdări pantalonii, a-şi suge degetele sau a se bâlbâi. Copiii de vârstă şcolară devin incapabili să se concentreze la teme sau se plâng de dureri de cap, de stomac, greţuri sau coşmaruri. Se pot chiar convinge pe sine că întâmplarea teribilă prin care au trecut se va întâmpla din nou şi, mai rău decât atât, că au fost responsabili de apariţia ei din primul moment. Totuşi, deoarece multe simptome ale traumei sunt mai puţin evidente, ele sunt uşor de trecut cu vederea sau sunt greşit interpretate- copilul retras, cu expresia facială consternată nu va fi sesizat la fel ca un copil care se trezeşte ţipând în mijlocul nopţii.

De ce sunt unii copii capabili să reziste, chiar să triumfe evenimentelor şocante în timp ce alţii sunt zdrobiţi de ele? Cei care lucrează cu copii traumatizaţi au învăţat că până la o anumită limită, abilitatea de a rezista la stres ridicat ţine de structura constituţională. Anumiţi copii mici mai calmi şi relaxaţi sunt pur şi simplu mai rezilienţi. Aşa sunt copiii crescuţi în familii în care atitudinea generală este iubitoare şi grijulie sau aceia care au găsit un profesor, un antrenor sau o altă rudă care au avut grijă de ei sau au crezut în ei. Vârsta copilului, ca şi durata şi sursa traumei, afectează, de asemenea, abilitatea unui copil de a face faţă situaţiei.

Când deschizi subiectul abordării situaţiei de criză ce apare ca o consecinţă a expunerii la un eveniment traumatizant, deschizi un teren foarte vast. E vast prin diversitatea factorilor declanşatori şi prin particularitatea reacţiilor fiecărei persoane aflate în acea situaţie. Însă în toată această diversitate putem găsi şi ceva comun: persoanele încearcă prin moduri atât de diverse, de fapt, să-şi recâştige sentimentul de control asupra situaţiei, să se simtă din nou în siguranţă.

Pentru că domeniul este atât de vast voi delimita aria la care intenţionez să mă refer. Voi prezenta aspecte teoretice şi practice cu privire la situaţia de criză aparută în familie atunci când un părinte se îmbolnăveşte brusc din perspectiva psihoterapiei centrate pe persoană. Apariţia bruscă a bolii este factorul declanşator. Chiar dacă în general sunt tentată să acord mai multă atenţie reacţiilor subiective la factorii declanşatori, totuşi nu trebuie neglijate caracteristicile acestor factori: intensitatea lor, durata de acţiune, valoarea lor în sistemul în care acţionează ( în cazul de faţă, ce se schimbă în familie când un părinte este bolnav, ce se pierde, ce trebuie reorganizat în acest sistem).

Ce este o criză?

Delimitez din nou acest teritoriu şi vă propun o definiţie a crizei din perspectiva teoriei centrate pe persoană:

“Criza este o stare de incongruenţă extremă. Persoana este incapabilă să integreze trăirile de mare intensitate apărute brusc care poartă în sine iminenţa pericolului. Ea este într-o stare de mare vulnerabilitate în care dezorganizarea psihică este posibilă în orice moment (Carl Rogers, 1959). Persoana ajunge într-o stare de captivitate interioară furtunoasă, de frică, lipsă de ajutor, confuzie emoţională în care strategiile sale de apărare nu fac faţă.

Crizele traumatice sunt declanşate de evenimente neprevăzute, bruşte, de întâmplări prin care are loc o pierdere sau care ameninţă propria identitate.

Când vorbim despre criză, ne referim de cele mai multe ori la reacţia acută la stres, la tulburarea de adaptare, la tulburarea de stres posttraumatică. Sunt categorii bine definite, descrise pe etape de manifestare şi intervenţie la care nu voi face referire acum.

Dar nu toată lumea face reacţie acută de stres, nu toată lumea face sindrom de stres posttraumatic (şi este foarte bine că este aşa) însă foarte mulţi au trăiri traumatice care provoacă suferinţă psihică şi care duc în timp la modificări ale personalităţii, mai ales dacă aceste trăiri au apărut devreme în copilărie. La aceştia mă voi referi în continuare, precum şi la cei pentru care a trecut o anumită perioadă de timp de la expunerea la situaţia traumatică şi la care reacţia rămâne la nivel subclinic dar nici nu se “stinge” efectul traumei. Aici intervine rolul psihoprofilaxiei primare, în a interveni pentru a anticipa efectele.

Literatura PCP face referire la trăirea traumatică resimţită la nivel emoţional şi corporal unde rămâne ca o amprentă în memorie. Corpul reacţionează puternic în timpul crizelor şi este pus în pericol, deseori el fiind purtătorul principal de simptome. Trăirile ameninţă să fie copleşitoare, sunt prea intense, produc teamă şi panică masivă. Deseori se descrie şi o mare distanţă până la sentimente şi până la alţi oameni. Sentimentul este de goliciune şi de indiferenţă: “Amuţesc, sunt paralizat, totul este atât de departe, nu pot atinge pe nimeni.” De fapt intervine un mecanism de disociere cu rol de apărare. Iar legătura cu sentimentele, cu trăirile este dificilă.

Din cauză că nu poate înţelege această situaţie, se zdruncină progresiv şi sentimentul de autoapreciere. Acest lucru face ca aceste persoane să fie uneori agresive faţă de ceilalţi, dar şi faţă de ele însele.

Când trăirea este neînţeleasă îşi poate găsi expresia în simptome precum lipsa de odihnă şi de somn, labilitate vegetativă, declanşări de valuri de transpiratie şi tremurat, variaţii de dispoziţie şi depresie.

Luc Ciompi (1993) arăta că cele mai multe crize sunt însoţite de suferinţe somatice. Simptomele somatice posibile sunt foarte variate şi diferite ca grad de dificultate. Ele pot conţine -singure sau combinate – tulburări ale sistemului respirator, ale sistemului de circulaţie a sângelui la inima, ale sistemului digestiv şi urogenital. Mai departe se pot ivi tulburări dermatologice, dureri de cap, diminuarea generală a rezistenţei, infecţii, epuizare.

O persoană aflată în criză este preocupată să-şi ţină la distanţă de conştiinţă trăirea care îi ameninţă conceptul de sine.

Trăirea traumatică poate fi foarte evidentă, însoţită de tulburări de somn, agitaţie, tulburări vegetative şi astfel perceptibilă din exterior sau poate fi “trăită în tăcere”. Pot exista coşmaruri, frici teribile, tristeţe, durere profundă care rămân neobservate din exterior sau făcute de neobservat din diverse motive, la fel de importante şi ele pentru noi.

Care este pericolul trăirii traumatice?

Ipoteza pe care o am acum cu privire la situaţia de care mă ocup, părinte bolnav în familie, este că persoana nu le spune ce emoţii, trăiri, frici, îngrijorări are pentru că în mediul apropiat nu e “loc pentru a fi spuse” sau “a fi primite” aşa cum şi-ar dori să fie, adică în acel mod care să-i aducă confort şi siguranţă (fie pentru că un copil îşi protejează părintele de sprijin pe care îl vede destul de îndurerat, fie că un părinte a dat de înţeles cu alte ocazii că nu se deschid anumite discuţii despre emoţii).

Iar acestea sunt crize însoţite de trăiri traumatice care, în timp, schimbă ceva în personalitatea individului. Adică “sapă” la încrederea de sine, încrederea cu care abordează viaţa în general, stima de sine, starea de bine, confort interior sau, cum se spune în alţi termeni, la calitatea vieţii sale.

Şi tocmai pentru că nu ştim când şi unde se întâmplă aceste lucruri consider că intervenţia psihoprofilactică are un rol foarte, foarte mare în menţinerea stării de sănătate mentală prin îmbunătăţirea accesului la astfel de trăiri şi prin a face mediul familial mai primitor, mai capabil să digere, să metabolizeze, să facă loc acestor trăiri.

Cel care îşi face vizibilă trăirea traumatică, inclusiv prin acest lucru arată că are puterea să lupte, să ceară resurse şi ajutor, să dea indicii că are nevoie de ceva din exterior.

Cel care o duce în tăcere nici asta nu-şi permite să facă, nici măcar să o facă vizibilă pentru ca asta ar însemna pentru el să ceară ceva, iar “să ceară” poate fi prea mult. El încearcă să se descurce singur cu puterile sale. Dar cu ce costuri?

Eva Maria Biermann-Ratjen (2001) arată că există unele pericole pentru dezvoltarea personalităţii mai ales când aceste trăiri traumatice apar în cursul construirii personalităţii, adică la copii unde pot duce la:

  • o stagnare permanentă în dezvoltarea personală
  • apărarea împotriva trăirilor devine obişnuită şi generalizată.

Ceea ce începe ca o formă limitată de anestezie se poate transforma în retragere emoţională şi o stare de amorţire în care trăirile de orice fel sunt ignorate. Şi astfel persoana se protejează de o potenţială apariţie a unei trăiri dureroase.

Ceea ce începe ca un impuls de a scăpa de pericol se poate transforma în vigilenţă excesivă, persoana evitând sau fiind în alertă ca să scape de orice fel de nouă trăire.

Herman în 1993 afirmă că “întâmplările traumatizante cauzează modificări profunde şi de lungă durată în emoţia fiziologică, în sentimente, în percepţie, în memorie. Pe lângă aceasta, câteodată, aceste funcţii care în mod normal se sincronizează sunt despărţite una de cealaltă după o întâmplare traumatizantă. Cel traumatizat are, de exemplu, emoţii intense, dar nu îşi poate aminti exact întâmplarea sau îşi aminteşte fiecare detaliu, dar nu simte nimic faţă de aceste lucruri. Se poate simţi iritat în mod permanent şi foarte vigilent, fără însă să ştie de ce. Frecvent se pierde legătura dintre simptomele traumatice şi factorii lor declanşatori, iar simptomele se individualizează.

Ce vizează intervenţia psihoprofilactică?

Intervenţia psihoprofilactică din perspectiva abordării centrate pe persoană se axează pe a crea în familie un mediu mai deschis pentru trăiri ca: frică, neputinţă, nesiguranţă, durere interioară, neajutorare, jenă, mânie. Dacă aceste trăiri sunt înţelese empatic şi acceptate pozitiv necondiţionat înseamnă că ele pot fi integrate în conceptul de sine ca: “îmi este permis să fiu şi neputincios, speriat, nesigur, înfricoşat, să fiu fără ajutor” iar să fii aşa este în regulă, precum mai este înţeles şi acest “e loc, pot să mă deschid în familie, comunicarea este posibilă”. Adică e loc să vorbesc despre ce trăiesc în interior în mod autentic şi nu este nevoie să transmit acest mesaj într-o formă indirectă, ca aluzie sau simptom. E loc pentru: frică, neputinţă, jenă, inferioritate, îngrijorare, invidie, nesiguranţă, neîncredere. Astfel o persoană îşi mobilizează resursele pentru a merge mai departe. Le mobilizează pe ale sale dar devine şi mai deschis să le vadă şi să înveţe de la cei din exterior şi astfel va avea un acces mai mare la resurse pentru a se dezvolta.

Aici este un cerc vicios: dacă cele amintite mai sus nu se întâmplă într-o familie acest lucru duce la perceperea cu mai mare usurinţă, fragilitate a unor situaţii ca fiind traumatice pentru că acea persoană ajunge mai uşor la acel conflict interior între ce simte şi ce ştie că îi este permis să simtă conform conceptului de sine. Ori, dacă ai o relaţie mai bună cu jena, cu nesiguranţa, cu neputinţa, cu frica, te poţi descurca mai bine emoţional cu ele şi nu vei mai percepe atât de des situaţiile ca fiind ameninţătoare.

Ce vizează intervenţia psihoterapeutică?

Scopul intervenţiei psihoterapeutice în situaţia de criză este creşterea sentimentului de securitate şi oferirea unei perspective în timp, urmărindu-se mobilizarea resurselor interioare pentru a face faţa situaţiei. O criză ia timp pentru a fi metabolizată şi ca acest lucru să se întâmple este nevoie de un mediu bun. Iar prin acest mediu bun mă refer la un mediu atent la semne.

Scopul intervenţiei psihoterapeutice în traumă este anularea disocierii.

Este vorba ca gândurile, reprezentările, cuvintele, afectele şi senzaţiile corporale care descriu experienţa traumatică să fie adunate în totalitate. Acolo unde sunt intruziuni trebuie să devină amintiri. Este vorba ca experienţa traumatică să poată fi pe deplin simbolizată ca experienţă proprie. Doar atunci poate sa fie inclusă în conceptul de sine şi reapariţia ei în conştiinţă să nu mai fie o ameninţare pentru acesta.

Carl Rogers (1959) afirmă că pentru ca schimbarea la nivelul personalităţii să se producă este necesar ca în terapie să fie asigurate constant următoarele condiţii:

  1. Două persoane să fie în contact psihologic.
  2. Prima persoană, pe care o vom numi client, este într-o stare de incongruenţă, fiind vulnerabil sau anxios.
  3. A doua persoană, pe care o vom numi terapeut, este congruentă în relaţie.
  4. Terapeutul experienţiază o atitudine de acceptare pozitivă necondiţionată faţă de client.
  5. Terapeutul experienţiază înţelegere empatică faţă de cadrul intern de referinţă al clientului.
  6. Clientul percepe, cel puţin la un nivel minimal, acceptarea pozitivă necondiţionată din partea terapeutului şi înţelegerea empatică. Deci terapeutul trebuie să comunice aceste aspecte cel puţin la un nivel minim.

Dacă aceste condiţii există, atunci un proces care va include anumite elemente caracteristice va apărea. Dacă acest proces se derulează, atunci cu siguranţă schimba-rea personalităţii şi a comportamentului va apărea.

Obiectivul general al psihoterapiei după o psiho-traumă este acela ca fiecare întâmplare să poată fi amintită prin emoţii. De la disperarea neputinţei să se ajungă la o întristare suportabilă în ceea ce privesc pierderile şi lezările suferite, iar intruziunile să ajungă amintiri.

Este vorba despre anularea necesităţii de disociere în oricare dintre formele ei, respectiv, anularea incongruenţei cronice şi mărirea gradului de congruenţă între trăiri şi conceptul de sine (opusul definiţiei crizei).

Michaela Huber în 1995 vorbeşte despre “sinteza traumei” şi includerea continuă a trăirii în contextul propriu de experienţă. Astfel este important să se explice că în cazul reactivării traumei, prin tehnici de expunere la traumă, sunt mai impetuoase afectele şi senzaţiile ca în situaţia traumatică însăşi, în care persoana a fost disociată profund.

În prezent este considerată drept greşeală medicală ceea ce se vrea a se depista, ceea ce se obţine prin întrebări legate de detalii sau ceea ce se exploatează empatic la o anamneză sau amintire de scurtă durată legate de traumă. Expunerea la traumă şi lucrul cu aceasta necesită o pregătire temeinică şi un cadru terapeutic clar.

Concluzii:

În general serviciile medicale sunt foarte specializate şi când o persoană se adresează în calitate de bolnav unei astfel de specialităţi, personalul medical îşi concentreză eforturile pe asigurarea îngrijirii acelei persoane bolnave.

Doar medicina de familie se adresează unei persoane şi are în vedere faptul că este parte dintr-un sistem, dar şi aici intervenţia este individualizată şi nu ia în calcul dinamicile de la nivelul sistemului.

Ca o consecinţă, situaţii de boală severă din familie au efecte asupra celorlalţi membrii ai ei care pot rămâne nevăzute, cărora nu li se acordă atenţie, ele putând să se facă vizibile mai târziu în timp când avem deja de-a face cu consecinţele lor şi când tot alte servicii medicale specializate vor fi apelate.

De aceea, consider a fi importantă orientarea atenţiei spre întregul sistem din care face parte un părinte bolnav şi, mai ales, asupra copiilor.

În general, când apare o situaţie de criză în familie, adulţii îşi orientează toate eforturile spre persoana bolnavă şi spre menţinerea organizării generale a familiei la un nivel de funcţionare rezonabil. Copiilor li se asigură nevoile de bază (de hrană, siguranţă fizică) fără a se apleca prea mult asupra impactului emoţional al evenimentului traumatic asupra lor.

E important ca părintele de sprijin şi copiii să fie orientaţi spre servicii care să le ofere consiliere pentru situaţia de criză determinată de o psihotraumă. Este un serviciu de psihoprofilaxie care reduce influenţa factorilor traumatogeni din prezent pentru mai târziu. Şi astfel creşte şi calitatea vieţii în prezent.

Pentru aceasta, cei care vin primii în contact cu persoane bolnave şi cu familiile lor pot să:

  • Explice importanţa apelării la servicii specializate
  • Să li se explice familiilor că evenimentul are un impact şi în viaţa emoţională a copilului.
  • Că acest impact despre a cărui intensitate nu avem cunoştinţă în prezent poate avea pe termen mediu sau lung anumite consecinţe.
  • Că reactivitatea personală este foarte diferită.
  • Că aceste consecinţe pot fi întrezărite doar după o evaluare facută de specialişti şi după urmărirea în timp a evoluţiei copilului.
  • Că sănătatea psihică se reflectă în calitatea vieţii unei persoane.

Bibliografie

  1. Ciompi, L.(2003): Reflections on the role of emotions in consciousness and subjectivity, from the perspective of affect logic. Consciousness and Emotion 4:181-196.
  2. Elliott, R., Davis, K. L. and Slatick, E. (1998). Process-experiential therapy for post-traumatic stress difficulties. In L. S. Greenberg, J. C. Watson and G. Lietaer (Eds.) Handbook of Experiential Psychotherapy. New York: Guilford Press.
  3. Greenberg L., Rice L.N., Elliot R. (1993): Facilitating Emotional Change: The Moment-by-moment Process. New York: The Guilford Press.
  4. Herman J., L. (1992): Trauma and recovery: The aftermath of violence from domestic abuse to political terror ((Previous ed.: 1992) ed.). Basic Books.
  5. Lietaer G., Rombaus J., Van Balen R. (1990) Client-Centered and Psychotherapy in the Nineties. Leuven University Press.
  6. Mearns D., Thorne B. (2010): Consilierea centrată pe persoană în acţiune. Bucureşti:Editura TREI.
  7. Milea, S. ( 2006) “ Profilaxia primara a tulburarilor psihice la copil si adolescent”. Bucuresti: Editura Ştiinţelor Medicale.
  8. Ratjen, Eva-M. B.:(2001) “ Client-centred therapy: an european perspective”. Londra: Sage Publications.
  9. Riedesser, P., Fisher, G. (1998) “Tratat de psihotraumatologie”. Bucureşti: Editura TREI.
  10. Rogers C.R, (1951) Client Centred Therapy. Boston: Houghton Mifflin Company.
  11. Rogers, C.R, (1959) A theory of therapy, personality and interpersonal relationship, as developed in client-centred framewrk. In S. Koch (Ed.) Vol. 3 P.184-256. New York: McGraw-Hill.
  12. Rogers, C.R, (1961) A deveni o persoană. Bucureşti: Editura TREI.
  13. Rutter, M. ( 1966) Children of sick parents. An environmental and psychiatric study. London: Oxford. University Press
  14. Rutter, M., Cox, A., ( 1990) Other family influences. In Rutter&Hersow (Ed) Child and Adolescent Psychiatry Blackwell Scientific. London: Publications Oxford.
  15. Satir, V. (1975) “Satir Model: Family therapy and beyond”, New York
  16. Speierer, G. W., (1990): “Client-centred and experiential psychotherapy in the nineties”, Leuven University Press.

 

Adresa de corespondenta:
Bd. Camil Ressu nr. 26, bl. A7, ap. 40 sector 3, Bucureşti; Email: flo.palada@yahoo.com