IMPORTANT!

Având în vedere situația epidemiologică cu care ne confruntăm, Cel de-Al XXI-lea Congres şi Cea de-a 43-a Conferinţă Naţională de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului şi Profesiuni Asociate din România cu participare internaţională, programate să se desfășurare în perioada 23-26 septembrie 2020, la Iași vor fi reprogramate pentru anul 2021 cu respectarea reglementările și recomandările autorităților competente cu privire la pandemie.


ANXIETATEA ŞI FAŢETELE SALE INCONSECVENT DELIMITATE

Autor: Stefan Milea

Rezumat: 

Se subliniază faptul că anxietatea este fenomenul psihologic care pe de o parte se implică în tot ceea ce fiinţa umană întreprinde iar pe de altă parte, pornind de la ceea ce în 1895 Freud a numit „angstneurosen” a ajuns astăzi să fie prezentă în denumirea a aproape 20 de entităţi diagnostice. Cu toate acestea, în ceea ce o priveşte, unele aspecte privind: sfera semantică; delimitarea normal-anormal, anxietate-angoasă, anxietate – fobie, anxietate-obsesie, anxietate-depresie; ca şi pe cele referitoare la statutul diferitelor entităţi clinice individualizate, sunt departe de a dispune de un consens deplin. Faptul se datorează: a- universalităţii prezenţei sale; b- complexităţii; c- amprentei timpului şi a concepţiilor din unghiul din care au fost abordate; d- a faptului că unele repere destinate a ajuta la conturarea sa (noţiunile de angoasă, fobie sau obsesie) nu au nici ele sensuri unanim acceptate şi; e- a strânsei întrepătrunderi şi interacţiuni ale anxietăţii cu unele fenomene psihologice şi psihopatologice cu care realizează adevărate complexe (Exemplu: anxietatea normală, prudenţa, grija, neliniştea, teama, angoasa, fobia, obsesia sau depresia) din care uneori, anxietatea numai artificial poate fi separată.

 


 

Anxietatea un concept care prin prezenţă sau prin absenţă se implică în, şi se exprimă prin tot ceea ce fiinţa umană întreprinde.

INTRODUCERE

Nu sunt multe conceptele care comune şi simple la prima vedere, oferă atât de multe şi atât de importante faţete inconsecvent delimitate cum este anxietatea. Dintre faţetele sale fără consens unanim vom menţiona sfera semantică, limitele cu alte entităţi psihologice şi psihopatologice şi cea a cadrului clinic. Situaţia este cu atât mai delicată cu cât anxietatea are o prezenţă constantă atât în viaţa normală cât şi în patologia nu numai psihică ci şi somatică. Se poate spune că anxietatea este fenomenul psihologic cel mai frecvent întâlnit nu numai în practica clinică ci şi în normalitate. Pentru a argumenta, este suficient să amintesc că ea face parte intrinsecă din economia atât a stresului cât şi a distresului psiho-emoţional, reacţia de alarmă constituind prima fază a răspunsului individului conştient că este ameninţat.

Facem însă de la început şi precizarea că din perspectivă pedopsihiatrică, datorită capacităţii limitate a copilului de a discrimina şi a relata trăirile sale, ca şi a necontenitelor transformări legate de vârstă a instrumentelor sale de evaluare, la acest nivel, în practică, delimitările tranşante între noţiunile legate de anxietate sunt, pentru clinician, puţin funcţionale.

1. FAŢETA SEMANTICĂ ŞI A LIMITELOR ANXIETĂŢII CU ALTE NOŢIUNI PSIHOLOGICE ŞI PSIHOPATOLOGICE APROPIATE

Vom începe cu ea deoarece este purtătoarea celor mai numeroase inconsecvenţe. De fapt în legătură cu anxietatea şi în jurul ei gravitează numeroşi termeni destinaţi să ofere delimitări, clarificări şi nuanţe, să ajute la conturarea şi concretizarea conceptului de anxietate dar incapabili să se delimiteze ferm nu numai de anxietate ci şi unii de alţii şi să aibă un sens unanim acceptat. Aici, aşa cum vom vedea, sunt de menţionat nu doar noţiunile de anxietate normală şi anormală, anxietate de separare şi de angoasă, ci şi cele de sentiment nedefinit sau difuz de nelinişte sau îngrijorare, de insecuritate anticipatorie, de pericol iminent insurmontabil, de spaimă, teamă şi stare de alertă, de trac, timiditate, prudenţă, panică şi chiar de fobie, depresie sau obsesie.

1.1. Anxietatea

este o stare emoţională fundamentală neplăcută care variază în diferite grade de la prudenţă, grijă şi uşoară nelinişte la spaimă intensă. Ea are un caracter fundamental deoarece face parte din paleta trăirilor care modulează relaţiile individului cu lumea şi cu universul său interior. In 1972, în Encyclopedia of Psychiatry for General Practitioners se afirmă că „anxietatea este unul din cei mai comuni şi mai mobili termeni din psihiatrie şi că el este lipsit de o definiţie precisă. Faptul, după părerea lui Leigh şi col. (1972), este consecinţa atât a utilizării sale în limbajul laic şi medical cât şi a schimbărilor graduale ale sensului suferite în urma traducerii sale în diferitele limbi. La acestea se adaugă: amprenta timpului şi a concepţiilor din care a fost privită; complexitatea, numărul mare al noţiunilor care gravitează în jurul anxietăţii o nuanţează şi caută s-o delimiteze; faptul că acestea din urmă au ele însele contururi neclare; şi nu în ultimul rând, realizarea cu unele din ele a unor adevărate complexe din care anxietatea, doar artificial poate fi desprinsă. Din aceste complexe vom menţiona pe cele de anxietate normală-anxietate anormală, anxietate-angoasă, anxietate-fobie, anxietate-depresie şi chiar anxietate-obsesie.

Este clasică definiţia simplificată oferită de către Jaspers în 1913 (citat de Pichot) conform căruia anxietatea este „teamă fără obiect”, formulare operaţională, tentantă prin simplitatea ei şi la care se face adesea trimitere.
In fapt, realitatea nu este aşa de simplă precum pare şi definiţia, chiar dacă este completată cu precizări de felul: fără obiect aparent – (J Deley citat de Sârbu 1979) – prezent, am prefera noi-; caracter iraţional, lipsa unei ameninţări externe; stare de aşteptare penibilă; pericol iminent nedefinit, nu este nici satisfăcătoare şi nici respectată cu rigurozitate. Aceasta deoarece:

– în primul rând, chiar dacă anxietatea este cu prioritate, o stare emoţională autentică, manifestarea nu se rezumă doar la atât. Ea angajează şi alte funcţii psihice fiind un fenomen deosebit de complex. In acest sens Quetin şi Peyrouset (1964) afirmă că anxietatea se compune din trei deficienţe fundamentale ale aparatului psihic: insecuritatea (tulburare afectivă), incertitudinea (tulburare de gândire) şi indecizia – tulburare de voinţă. Kammerer în 1965 şi apoi Bonora şi col. (1997) vorbesc de: sentimentul unui pericol iminent, nedeterminat (şi acompaniat de elaborarea de fantasme tragice ce amplifică imaginile până la proporţiile unei drame, pentru Kammerer), real sau nedeterminat pentru cei din urmă; o atitudine de aşteptare şi de anticipare a pericolului; şi de o stare de dezorganizare legată de convingerea în ceea ce priveşte incapacitatea de a face faţă situaţiei. La rândul său Teodorescu (1999) subliniază implicarea gândirii (o distorsiune interpretativă), a atenţiei (o hipervigilenţă selectivă) şi a memoriei -acces facil la anumite experienţe trăite. Este însă evident că cele de mai sus au în vedere doar forma anormală a anxietăţii ceea ce nu este de ajuns. Ele aduc însă trei precizări esenţiale pe care le subliniem. Anxietatea are în vedere un pericol care pe de o parte nu este prezent ci doar anticipat iar pe de altă parte, el este insurmontabil şi în plus, în cazul ei, sunt antrenate mai multe domenii ale psihismului. In acest fel, aşa cum susţin Predescu şi Ionescu (1988) anxietatea „este mai mult potenţială decât actuală şi uneori mai mult gândită decât trăită”. Faptul menţionează contribuţia esenţială a gândirii, aşa cum este de fapt cazul şi în fobii dar mai ales în obsesii. într-adevăr, gândirea este singura în măsură să ateste un pericol dar mai ales să-1 anticipeze. Mai mult, ea este şi cea care, afectată la rândul ei, „vede” pericol şi acolo unde în realitate nu este şi-i conferă un caracter insurmontabil, respectiv apreciază eronat situaţia ca imposibil de controlat. Desigur că nu trebuie omis şi faptul că de această dată, un fundal anxios este capabil să împiedice gândirea să fie pe deplin raţională în timp ce instinctul de apărare şi experienţa anterioară o face să aleagă prudenţa şi chiar să exagereze.

Toate acestea ne fac să considerăm că doar pentru a simplifica lucrurile pe acest plan, DSM-IV-™(1994), se fereşte a nominaliza sfera psihică vizată vorbind doar de „anticipare aprehensivă a unui pericol sau nenorociri acompaniată de o dispoziţie disforică sau de simptome somatice de tensiune”.

– în al doilea rând anxietatea se însoţeşte obligatoriu de cortegiu manifestărilor somatice, neuro-vegetative şi endocrino-umorale, motorii şi comportamentale caracteristice stărilor de spaimă ceea ce face ca în prezenţa ei să ne confruntăm cu mai mult decât cu o fenomenologie strict psihică.

– în al treilea rând, este dificil să se accepte lipsa absolută a unui „obiect” chiar dacă se adaugă precizarea că anxietatea are un caracter primar, difuz şi ne definit, (aspect valabil poate doar pentru anxietatea generalizată, liberă sau flotantă), că nu există o cauză externă reală, clar identificabilă şi prezentă
ci doar una internă. In fapt anxietatea are în vedere ceva, orice, capabil să constituie o ameninţare. Acest ceva este cel puţin o reprezentare mentală actuală a unei ameninţări, a ceva, e adevărat uneori vag conturat dar capabil să determine un prejudiciu şi mai devreme sau mai târziu, tranzitor sau chiar stabil, să capete uşor un caracter real. Faptul face ca delimitarea anxietăţii de fobie definită ca „frică cu obiect” să devină în multe situaţii relativă. De fapt sunt autori care o ignoră. Exemplificăm cu R. Spitz (1887-1974) care denumeşte anxietate de separare reacţia negativă care apare spre luna a opta, la vederea unei persoane necunoscute sau cu Bowlby pentru care la origine se află teama pierderi figurii principale de ataşament, iar DSM-IV-™ (1994), de posibilitatea ca focarul pericolului să fie intern sau extern.
Mai mult, anxietatea însăşi poate determina tulburări de percepţie care o pot alimenta, sau justifica, sau acestea, prezente din indiferent care cauză, pot la rândul lor induce anxietate.

– în al patrulea rând, anxietatea este o manifestare cu o prezenţă constantă atât în normalitate cât şi în contextul celor mai diferite tulburări psihice sau somatice. Este suficient să menţionăm fobiile, depresia, obsesiile, stările de agitaţie, epilepsie toxicomaniile, angina pectorală, infarctul miocardic, insuficienţa cardiacă, edemul şi embolia pulmonară, pneumo-toraxul, astmul, hipertiroidia şi chiar colicile renale. De fapt, orice boală somatică care pune în pericol existenţa individului odată conştientizată, este generatoare de anxietate. Fiind de sine stătătoare, fundal, fenomen însoţitor, sau secundar, în aceste cazuri, anxietatea poartă şi amprenta diferitelor contexte în care se manifestă şi cu care adese se întrepătrunde. Acestea-i conferă particularităţi şi nuanţe, o fac heterogenă ca aspect clinic şi dificil de încadrat în limite riguroase.

1.2. Anxietate normală-anxietate anormală.

Că există o anxietate normală este un fapt unanim recunoscut ea fiind o caracteristică fundamentală inerentă condiţiei umane având şi o importantă funcţie protectivă. începând cu DSM-III-1980, clasificările americane ale tulburărilor psihice oferă anxietăţii un capitol separat intitulat tulburările anxietăţii (anxiety disorders) ceea ce, cum bine sublinia Mihăilescu (1999), implică un acord teoretic cu privire la existenţa acesteia ca „stare sau secvenţă a normalităţii”. De fapt, ea este parte constitutivă şi expresie a instinctului de apărare ale cărui componente elementare sunt reprezentate gradual de nesiguranţa difuză, reacţia de alertă la stimuli neaşteptaţi sau noi şi de prudenţă, fenomene care constituie suportul anxietăţii în general şi al celei normale în special. „Paza bună trece primejdia rea” este expresia prin care înţelepciunea populară sintetizează acest palier al comportamentului destinat să ofere securitate. La acestea, concepţia psihanalitică adaugă ca sursă, raporturile antagonice dintre diferitele instanţe psihice în timp ce pentru 0 Rank (1924), experienţa traumatismului suferit la naştere reprezintă prototipul angoaselor ulterioare. Indiscutabil că în geneza anxietăţii un rol important revine experienţei trăite şi exemplelor oferite de cei din jur ca şi contextului situaţional trecut sau prezent.

Astăzi se ştie, anxietatea normală are o bază biologică de sprijin şi se prezintă ca un proces dinamic-evolutiv care se implică în şi poartă în acelaşi timp amprenta întregului proces al dezvoltării individului. Pe drept cuvânt, Marcelii şi Gal (1996) afirmă că originalitatea anxietăţii la copil constă nu în semiologia ei ci în locul pe care-l ocupă în procesul dezvoltării. De fapt, dezvoltarea normală a copilului nu poate fi înţeleasă fără a ţine seama de rolul pe care-l ocupă în dinamica ei angoasa sugarului din primele luni descrisă de Melanie Klein, anxietatea de separare descrisă mai întâi de R. Spitz care o consideră al doilea organizator al vieţii psihice şi mai apoi de Bowlby , angoasa de castrare, comportamentul de expectativă şi investigaţie prudentă sau grija de a evita riscurile.

Toate acestea înseamnă că de la naştere începând, anxietatea cunoaşte atât un proces general de implicare în dezvoltarea copilului cât şi unul propriu de diversificare, modelare şi nuanţare a formelor sale, de transformare şi chiar de metamorfozare a acestora. Ea constituie astfel elementul activ care pe diferite căi contribuie la geneza, organizarea şi dezvoltarea celor mai diferite stări emoţionale normale dar şi patologice ale individului. Ca atare, într-un fel sau altul, într-o măsură mai mică sau mai mare, într-o formă mai evidentă sau doar disimulată, anxietatea se regăseşte ca o componentă direct implicată în diferitele stări normale, negative sau pozitive. Să menţionăm doar comportamente adaptative şi de apărare cum sunt: conduita de evitare a riscurilor, prudenţa, temperarea curiozităţii, tracul mobilizator, constituirea fricilor atât de necesare pentru asigurarea securităţii, satisfacţia depăşirii pericolelor, plăcerea de a privi natura dezlănţuită, incendii, scene horor, sau de a înfrunta riscuri sau de a participa la sporturi extreme.Ceea ce este însă dificil, mai ales la copil şi adolescent, este trasarea limitei de la care se încheie normalul. Aceasta cu atât mai mult cu cât nu sunt date care să ateste existenţa unor modificări somato-vegetative diferite în anormalitate.

Se afirmă la modul general că anxietatea normală este un semnal care declanşează ascuţirea simţurilor, determină mobilizarea mijloacelor de apărare, creşterea randamentului şi a eficienţei activităţii individului, protejează şi contribuie la adaptare şi la diversificarea şi nuanţarea trăirilor emoţionale. Dimpotrivă, anxietatea anormală este marcată de incapacitatea de a folosi adecvat resursele cognitive disponibile, este excesivă, ne realistă, nejustificată sau aberant justificată, reprimă curiozitatea specific infantilă, perturbă adaptarea, generează comportamente negative, ezitante, dezordonate, reacţii de apărare nejustificate şi chiar periculoase pentru cei din jur şi chiar pentru sine, contribuie la geneza timidităţii anormale, a fobiilor şi a altor tulburări psihice.

 

1.3. Angoasa şi delimitarea anxietate-angoasă.

Strâns legată de anxietate, noţiunea de angoasă nu este nici ea consecvent definită.

In mod obişnuit este considerată ca anxietate generalizată însoţită de importante manifestări somato-vegetative şi motorii constând din: inhibiţie dar mai ales agitaţie psihomotorie, tahicardie, tahipnee, palpitaţii, tegumente palide, transpiraţii reci, senzaţie de constricţie toracică, sufocare, micţiune imperioasă, tremor, dureri abdominale, tranzit intestinal accelerat etc. Teama de moarte iminentă obiectivează adesea starea de panică. Numai că, în mod firesc, aceste manifestări însoţesc şi anxietatea astfel că uneori se au în vedere criterii cantitative subliniindu-se: faptul că angoasa este o formă extremă a anxietăţii; că ea reprezintă doar expresia somatică a acesteia; sau formele în care acestea se află în prim plan dominând tabloul clinic. Sunt şi opţiuni care leagă angoasa doar de afecţiuni somatice limitând-o la manifestările anxioase din cadrul tuturor acestora din urmă. Nu sunt puţini cei pentru care anxietatea şi angoasa sunt sinonime, termenii fiind folosiţi fără a face deosebiri sau sunt consideraţi un tandem inseparabil-anxietate/ angoasă. Să menţionăm şi faptul că în limba germană, limbă în care s-a scris mult şi consistent în acest domeniu, pentru ambele denumiri nu există decât un singur cuvânt „angst” în timp ce în DSM-IV, aşa cum remarcă şi Pelicier (1977) există doar cuvântul „anxiety”. Este un aspect deosebit de important pentru traducători.

Mai mult, aşa cum am menţionat mai sus, la angoasă se face referire şi cu ocazia prezentării dezvoltării psihice normale a copilului mic.

Să precizăm şi faptul că noţiunea de angoasă a devenit o temă privilegiată a filozofiei existenţialiste de unde s-a întors în limbajul cotidian cu noi, subtile şi proprii semnificaţii.

Din cele de mai sus rezultă evident că delimitarea anxietate-angoasă este un fals subiect chiar dacă pentru cei mai riguroşi se insistă asupra faptului că angoasa are caracter paroxistic, că este dominată de fenomene somato-vegetative şi de agitaţie psihomotorie sau că se referă la probleme metafizice.

1.4. Fobia şi delimitarea sa de frici şi de anxietate

Fobiile sau fricile patologice sunt manifestări emoţionale negative şi nu numai.

Vom lăsa de o parte definiţia din DEX (1984) pentru care fobia este „o stare patologică de nelinişte şi de frică obsedantă, lipsită de o cauză obiectivă sau precisă” deoarece este de neînţeles. O prezint pentru că susţine afirmaţia din titlu şi faptul că „nu tot ce zboară se mănâncă”.

Făcând o sinteză a definiţiilor consultate, vom spune că fobiile sunt: frici iraţionale atât pentru subiect cât şi pentru cei din jur, persistente, trăite constant doar în prezenţa unor anume „obiecte” sau unor anume situaţii concrete. Se subliniază astfel: faptul că au ca model fricile, ceea ce subînţelege şi prezenţa manifestărilor somato-motorii şi neurovegetative; caracterul iraţional, ceea ce înseamnă atestarea implicării unor distorsiuni ale gândirii incapabilă să aprecieze valoarea reală atât a ameninţării cât şi a capacităţii de a-i face faţă; că aici includem doar fricile iraţionale persistente şi nu şi pe cele accidentale sau pasagere frecvent prezente în normalitate şi; că fobiile dispar dacă obiectul sau situaţie fobogenă au fost îndepărtate, situaţie după care subiectul îşi apreciază critic reacţia ceea ce exclude fricile prezente la subiecţii pe care vârsta sau diferite alte cauze-i împiedică să evalueze corect realitatea. Cu toate aceste detalii, am văzut că delimitarea dinspre anxietate nu este ferm tranşată de ideea prezenţei nemijlocite a unui „obiect” sau situaţii reale. In plus, de regulă, cele două trăiri emoţionale nu numai că în mod obişnuit sunt asociate ci şi interacţionează strâns susţinându-se reciproc. Astfel
că, anxietatea favorizează apariţia fobiilor anxiosul căutând şi găsind o explicaţie stării sale, în timp ce prezenţa fobiilor amplifică neliniştea. De fapt, suntem convinşi că fobiile sunt frecvent anxietate obiectivată datorită întâmplării, nevoii individului de a-şi explica temerile sale sau cu ajutorul unor mecanisme care folosesc calea simbolizărilor.

Toate acestea sunt cu prisosinţă demonstrate de existenţa în ICD-10 a grupei tulburărilor anxioase fobice ( Cod F-40) şi a diagnosticului de „Tulburări anxioase fobice ale copilăriei” (Cod F93.1).

O altă delimitare soluţionată şi ea parţial o constituie cea dintre fobiile autentice şi formele lor tolerate. Se ştie, la adult, dar mai ales la copil se întâlnesc manifestări care întrunind elementele definiţiei sunt considerate fobii banale. In fapt, există un continuu care pornind de la resursele de bază ale anxietăţii, trece prin teama protectivă de necunoscut, de întuneric, de nou sau de tot ceea individul a învăţat direct sau indirect că reprezintă un grad de periculozitate, se continuă cu timiditatea, incapacitatea de a fi spontan sau natural în prezenţa unor persoane străine, de a demonstra posibilităţile reale sau cunoştinţele sale în situaţii cu care subiectul nu este familiarizat îndeajuns, cu tracul sau frica de altul, pentru a lua înfăţişarea fricilor comune, mai mult sau mai puţin justificate, mai mult sau mai puţin protective şi a sfârşi apoi cu fobii autentice. înaintea celor din urmă se află însă numeroase frici aparent inexplicabile şi chiar absurde ceea ce le face să întrunească criteriile definiţiei de mai sus dar care sunt trecute cu vedere sau minimalizate. Desigur că în spatele lor se află carenţe afective, experienţe trăite la vârsta la care lipsea capacitatea de a înţelege şi domina situaţia dar uitate sau minimalizate de anturaj, frica folosită ca mijloc de a obţine ascultare, modele oferite de cei din jur, poveşti sau vizionarea de filme cu conţinut terifiant sau o vulnerabilitate moştenită. Desigur că pentru a le aprecia semnificaţia reală se iau în calcul repere cum sunt: vârsta, experienţa de viaţă, resursele cognitive, educaţia, modelele oferite de anturaj, factori contextuali şi situaţionali, antecedentele heredo-colaterale, numărul şi intensitatea manifestărilor, gradul de absurditate, capacitatea critică, toate, variabile cu nivel care diferă în funcţie de diverşi factori inclusiv, subiectivi. Spre exemplu, sunt firesc acceptate, îndeosebi la copii, frica de întuneric, de animale chiar şi mici, de a sta singur în casă sau chiar în camera sa, timiditatea mare ş.a.m.d. Sunt şi adulţi care convieţuiesc cu frici absurde pe care le disimulează adoptând comportamente de evitare.

 

1.5 Obsesiile şi delimitarea de anxietate şi de fobii

Obsesiile sunt în primul rând tulburări de gândire. Ele constau în idei, gânduri, reprezentări, amintiri şi impulsuri recurente şi persistente cu caracter neplăcut, care invadează şi parazitează din interior, puternic şi neplăcut conştiinţa. Sunt recunoscute ca absurde, individul luptând fără succes să le reprime. Pentru a le reprima şi a se elibera temporar de disconfortul (anxietatea) care le însoţeşte subiectul este nevoit să recurgă la ritualuri (comportamente voluntare) care amintesc pe cele care însoţesc superstiţiile, numai că primele au caracter strict personal.

Obsesiile sunt foarte variate. Ele au aspectul: îndoielilor obsesive care impun verificări repetate fără sens; a scrupulelor absurde, chinuitoare; ideilor cu caracter obscen sau opus convingerilor, sentimentelor sau valorilor la care individul aderă; ruminaţiilor şi întrebărilor fără sens sau răspuns; amintirilor penibile; impulsiilor privind efectuarea unor acţiuni inacceptabile, ridicole sau lipsite de raţiune ori pronunţarea unor cuvinte sau propoziţii fără sens, vulgare sau jignitoare; şi de asemenea, al gândurilor că un anume rău li se poate sau se poate întâmpla, motiv pentru care acestea din urmă sunt numite obsesii fobice.

Obsesiile sunt inseparabil legate pe de o parte, de anxietate, iar pe de altă parte, de fobii.

De anxietate le leagă faptul că ele se însoţesc de un fundal anxios dar mai ales de neliniştea produsă de prezenţa lor şi de sentimentul incapacităţii de a le controla, de teama de a nu fi descoperiţi de ceilalţi şi a se face de ruşine sau de a nu da curs unor compulsii indezirabile sau periculoase -a pronunţa cuvinte obscene în public, a se arunca în gol sau, de exemplu, de a efectua ritualuri absurde. Şi mai intensă este anxietatea generată de obsesiile fobice în cadrul cărora ideile hipocondriace sunt cele mai obişnuite.

De fapt, obsesiile în general şi obsesiile fobice în special reprezintă mai de grabă un amalgam (nu o sumă) constituit din tulburări de gândire, anxietate şi fobii şi poate că un tip aparte de manifestare psihopatologică complexă deoarece fiecare componentă a sa poartă amprenta întregului. Spun aceasta deoarece, în acest caz, pe de o parte, ca în anxietate, pericolul este anticipat şi imposibil de controlat, numai că ameninţarea este clar definită, iar pe de altă parte, ca în fobie, obiectul sau situaţia care reprezintă un pericol este concretă dar nu şi prezentă nemijlocit. Mai mult, starea în timp ce este trăită, deoarece nu este lipsită de critică ca în anxietate şi
fobie, nu este plenară ci doar potenţială lăsând loc la un grad minim de control şi la efectuarea de ritualuri destinate detensionării şi amânării dramei. De asemenea, în obsesii centrul de greutate este deţinut de disfuncţiile de la nivelul gândirii care nu constau în primul rând în incapacitatea de evaluare corectă a situaţiei ci în generarea şi susţinerea întregului prin fenomene de automatism, de redundanţă, de remanentă şi de imposibilitate de a le lăsa în urmă şi trece la alte preocupări.

1.6. Depresia şi relaţia sa cu anxietatea.

Ştiut fiind că în general depresia se caracterizează prin stare de inhibiţie psihomotorie iar anxietatea prin ce de alertă, la prima vedere pare nefirească ideea dificultăţii de a delimita cele două manifestări afective. In realitate, nu de puţine ori, mai ales la copil şi adolescent, delimitarea riguroasă este dificilă. Aceasta deoarece în timp ce anxietatea poate îmbrăca uneori aspectul unor stări stuporoase, depresia la rândul ei poate prezenta o formă agitată. Mai mult, asocierea dintre cele două manifestări emoţionale negative sau posibilitatea de a se masca reciproc sunt situaţii de care trebuie ţinut seama. De fapt, sunt bine cunoscute expresia “am împietrit de spaimă” şi diagnosticul de depresie agitată (Cod F32.2). De asemenea nu trebuie ignorat nici faptul că un mod depresiv de percepere a realităţii care include anticiparea unui pericol, amplificarea semnificaţiei sale şi sentimentul fals că situaţia nu poate fi depăşită este, aşa cum am subliniat deja, caracteristic şi gândirii persoanei anxioase, ceea ce leagă între ele cele două tulburări. Să adăugăm şi faptul că medicaţia antidepresivă şi anxiolitică au efect favorabil în ambele tipuri de tulburări şi că după datele actuale şi substratul lor neurobiologic are numeroase puncte in comun. In sprijinul celor de mai sus vine şi studiul efectuat de Bernstein şi Gerfinkel (1986) care găsesc că peste 50% din copii şi adolescenţii cu sin-droame depresive primare prezintă şi manifestări anxioase distincte. Mai mult, la acelaşi caz, atât în cursul zilei cât şi în evoluţie raportul intensităţii celor două tulburări poate varia semnificativ.

 

2. FAŢETA SEMIOLOGICĂ

Ea vizează doar sfera patologică a anxietăţii. In mod obişnuit, la acest nivel se vorbeşte de simptome şi de sindroame. Cele spuse mai sus subliniază însă faptul că de anxietate ca simplu simptom limitat la sfera emoţională nu poate fi vorba. Implicarea directă în anxietate a gândirii, a atenţiei, a memoriei, a voinţei şi a activităţii psihomotori face din anxietate un complex semiologic care-1 apropie mai mult de ideea de sindrom aspect subliniat de Lazarus şi Averii în 1972. Că este aşa, pledează, de exemplu şi încercarea de a separa anxietatea de angoasă, prima reprezentând componenta psihică iar cea de a doua pe cea somatică. Trebuie precizat însă că astăzi, prin trecerea de la sistematizarea clasică bazată pe entităţi clinice constituite din grupaje standardizate ale unui număr minim, considerat suficient, de tulburări extrase din întregul tablou clinic, şi apreciate ca reprezentative, psihiatria modernă aproape că a lăsat istoriei noţiunea de sindrom substituind-o cu cea de tulburare.

 

3. FAŢETA CLINICĂ

Este şi ea în suferinţă nefiind scutită de povara ambiguităţilor de mai sus care-şi pun amprenta şi asupra ei. Faptul este amplificat de caracterul ateoretic şi aetiologic pe care-1 promovează clasificările moderne ale tulburărilor psihice. Acestea, relaxate prin lipsa unor criterii (cauzale în primul rând) necesare constituirii unor entităţi clinice autentice au făcut din diagnostic un cadru adesea formal, polimorf, în care nu există nici omogenitate, nici stabilitate, nici coerenţă şi nici consecvenţă (Tabel nr. 1 şi nr. 2).

 

Tabel 1. Anxietatea ca tulburare definitoare pentru formularea diagnostică în ICD-10 şi DSM-IV

ICD-10 DSM-IV
Cod F-41: Alte tulburări anxioase: Clasa 7 diagnostice majore
1 – Tulburare de panică : F41.0 Tulburări anxioase:
2 – Anxietatea generalizată : F41.1 1 – Panică fără agorafobie
3 – Tulburare anxioasă şi depresivă: F41.2 2 – Panică cu agorafobie
4 – Alte tulburări anxioase mixte: F41.3 3 – Agorafobie fără istoric de panică
5 – Anxietatea isterică: F41.8 4 – Fobie specifi că
6 – Tulburare anxioasă fără precizare: F41.9 5 – Fobie socială 6 – Tulburare obsesiv-compulsivă 7 – Stresul posttraumatic 8 – Stres acut 9 – Anxietate generalizată10 – Tulburare anxioasă datorată unor condiţii medicale generale11 – Tulburare anxioasă fără altă specifi caţie
Cod F-40: Tulburări anxioase fobice: 7 – Agorafobie: F40.0 8 – Fobii sociale: F40.1 9 – Fobia specifică (izolată): F40.210 – Alte tulburări anxioase fobice: F40.8 11 – Tulburări anxios fobice fără precizare: F40.9
F-06 – Alte tulburări mentale de natură organică:12 – Tulburări anxioase organice: F06.4
F-60 – Tulburare de personalitate13 – Personalitatea anxioasă (Evitantă) F60.6 Clasa 16 diagnostice majore: Tulburări de personalitate:12 – Tulburarea de personalitate evitantă
F-92 – Tulburări mixte de conduită şi tulburări emoţionale: 14 – Alte tulburări mixte de conduită şi tulburări emoţionale: F92.8
F-93 – Tulburări emoţionale cu apariţie în mod special în copilărie: Clasa 1: Tulburări diagnosticate pentru prima dată în
15 – Angoasa de separare a copilăriei: F93.0 copilărie:
16 – Tulburări anxioase fobice ale copilăriei: F93.1 13 – Anxietatea de separare
17 – Anxietatea socială a copilăriei: F93.2
18 – Hiperanxietatea : F93.8
Clasa 15 diagnostice majore: Tulburări de adaptare:14 – Tulburare de adaptare cu anxietate15 – Tulburare de adaptare cu dispoziţie depresivă şi anxietate 16 – Tulburare anxioasă indusă de substanţe

 

Tabel 2. Tulburări psihice în care anxietatea lipseşte din denumire deşi are o prezenţă şi importanţă indiscutabilă

ICD-10 DSM-IVTR
Mutism electiv F-94.0 Mutism electiv
Bâlbâiala F98.5 Balbism
Teroarea nocturnă F-51.4 Teroarea nocturnă
Coşmarurile F51.5 Coşmarurile
Tricotilomania F63.3 Tricotilomania
Ticurile F-95 Ticurile
Sindr Gilles de la Tourette F95.2 Tulburarea Tourette
Onicofagia F98.8 Onicofagia
Tulburarea hipocondriacă F-45-2 Hipocondrie
Suptul policelui F98.8
Smulsul părului F-98.4
Reacţia acută la un factor de stres F43.0
Stare de stres posttraumatic F43.1

 

Din analiza celor două clasificări ale tulburărilor psihice rezultă evident faptul că între ele sunt similitudini dar şi diferenţe notabile. Astfel:

a. Ambele clasificări valorizează în mod explicit anxietate recunoscând: importanţa ei pentru clinica psihiatrică; rolul său in edificarea altor tulburări emoţionale cu tonalitate negativă; faptul că acestea se asociază între ele în diferite moduri şi chiar că se întrepătrund realizând forme mixte sau în care unele componente le maschează pe celelalte; ca şi existenţa a 18 (ICD-10), respectiv 16 entităţi clinice de sine stătătoare (DSM-IV™ -2000 ) în care prezenţa ei este menţionată în mod expres. (Să nu se uite că la origine a existat doar nevroza anxioasă descrisă de Freud în 1895). Astfel: sunt identificate aproximativ aceleaşi entităţi diagnostice în care anxietatea ocupă un loc demn de menţionat; fobiile sunt dublate în mod obişnuit de anxietate; depresia are şi ea forme de manifestare cu dublă fenomenologie psihopatologică; noţiunea de angoasă lipseşte chiar şi în cazul afecţiunilor somatice unde altădată era la ea acasă, ICD – 10 făcând o singură excepţie atunci când vorbeşte de angoasa de separare.

b. De asemenea, ambele clasificări lasă de o parte şi bine fac, tulburări de tipul celor menţionate în tabelul nr. 2 în care anxietatea, deşi prezentă şi importantă nu poate substitui şi reprezenta nici specificul şi nici complexitatea respectivelor tulburări.

Deosebirile sunt însă şi ele notabile.

Astfel, clasificările americane, oferă anxietăţii un statut supravalorizat considerând-o „purtătorul de drapel” a 11 entităţi clinice distincte în timp ce în ICD-10, sub numele, de această dată aparte, de „Alte tulburări anxioase„ sunt incluse cele mai importante şase diagnostice în care anxietatea este tulburarea majoră. Aceasta deoarece, în DSM-IV™ – 2000, în capitolului „Anxiety disorders” (Vezi Tab. 1) alături de tulburări anxioase de primă linie sunt cuprinse şi întreaga paletă a fobiilor, tulburările obsesiv-compulsive şi chiar cele consecinţă a situaţiilor psihotraumatice, sau cauzate de afecţiuni somatice. Aceasta deşi, după opinia noastră, cel puţin în cazul ultimilor două exemple, anxietatea constituie mai de grabă un simptom care nu poate trece înaintea a ceea ce aceste afecţiuni au specific din punct de vedere patogenic şi clinic. Poate că din punct de vedere practic, în aceste cazuri este util să subliniem din start, cui nu ştie, prezenţa anxietăţii care, de regulă, este dominată şi uneori acoperită de manifestări psihopatologice proprii sau de contexte clinice şi cauzale specifice care, ele şi nu anxietatea, conferă o identitate proprie realităţii clinice. Cu toate acestea, suntem de părere că de această dată, ar fi de preferat opţiunea ICD-10 care le acordă autonomie aşa cum şi DSM-IV™’ procedează în cazul entităţilor cuprinse în tabelul nr. 2. Faptul este cu atât mai demn de subliniat cu cât în cazul celor două entităţi de mai sus şi conduita terapeutică, evoluţia şi prognosticul sunt subordonate contextului pe care DSM-IVTR,îl plasează pe planul doi.

Desigur că în cazul fobiilor, adesea este dificil de spus care tulburare este primară deoarece realitatea clinică pe de o parte, aduce argumente în unele cazuri pentru o opţiune iar în altele pentru cea de a doua. Pe de altă parte, în cazul fobiilor, interacţiunea cu anxietatea este aşa de strânsă încât aceasta din urmă este în acelaşi timp şi sursă şi consecinţă. Altfel spus, anxietatea se obiectivează în fobii în timp ce acestea la rândul lor o motivează şi o alimentează. Ca atare, suntem de părere că şi aici, opţiunea ICD-10 care vorbeşte de tulburări anxioase fobice, cu 5 forme clinice, pare mai realistă.

Câteva comentarii trebuie făcute şi în cazul patologiei obsesiv-compulsive pe care, începând cu DSM-III (1980), clasificările americane le subordonează anxietăţii. Aici, făcând abstracţie de situaţia punctuală a obsesiilor fobice, anxietatea ocupă, aşa cum susţin Nelson şi Couinard (1996), un loc secundar. De fapt, primul care a remarcat că obsesiile se delimitează net de anxietate şi de fobii a fost Freud.

S-a subliniat mai sus că manifestarea obsesiv-compulsivă este în primul rând o tulburare de gândire. Desigur că am vorbit şi de implicare gândirii în creuzetul în care are loc procesul de constituire al anxietăţii patologice. Este însă indiscutabil că în cazul tulburării obsesiv-compulsive ne află în faţa unei realităţi clinice calitativ diferite, aspect ce nu poate fi minimalizat. De fapt, făcând o sinteză a datelor din literatură, Nelson şi Couinard (1996), aduc argumente şi cu privire la existenţa unor diferenţe biologice şi terapeutice între anxietate şi tulburarea obsesiv-compulsivă şi pledează pentru apropierea acesteia de ticurile cronice şi de Maladia Gilles de la Tourette, ca şi pentru atribuirea, unui loc aparte în clasificarea tulburărilor psihice, aşa cum şi în acest caz, procedează ICD-10.

In domeniul sistematizării tulburărilor psihice din perimetrul lărgit al anxietăţii o sugestie interesantă o oferă Noua Ediţie a Clasificării Franceze aTulburărilor Mentale ale Copilului şi Adolescentului (Mises şi col.-2002) care preferă să vorbească despre tulburări cu evoluţie dominant anxioasă, fobică sau obsesională. O menţionez deoarece o astfel de formulare recunoaşte posibilitatea asocierii a două sindroame din care unul este dominant, faptul că în evoluţie pot avea loc modificării în ceea ce priveşte raportul de intensitate al diferitelor componente şi chiar apariţia unor noi manifestări.

BIBLIOGRAFIE

  1. Alexandrescu L (1999). Tratamentul farmacologic al aaxietăţii. In Voi: Actualităţi în tulburările aaxioase, pg: 154-179. Sub red. RTeodorescu. Ed. Cris
  2. Berner P (1995) Aaxiete et Nosologie: un apercu histori-quie. Confrontations Psychiatriques 36: 35-52
  3. Bernstein G A, Garfinkel B D (1986) School fobia. The overlap of affective aaxiety disorders. J. Am. Acad. Child Psychiatr. 25,2:235-241
  4. icţionarul Explicativ al Limbii Române . (1984) Editura Academiei Republicii Socialiste România
  5. DSM -III (1980) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Third Edition ) American Psychiatric Association
  6. DSM -III -R (1987) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Third Edition Revised) American Psychiatric Association
  7. DSM IV -TM (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fourth Edition) American Psychiatric Association
  8. DSM – IV-TM -1994 (2000) Manual de Diagnostic şi Statistică Medicală a Tulburărilor Psihice (Ediţia a patra . Asociaţia Psihiatrilor Liberi din România.
  9. DSM – IV-TR™ 2000, (2003) Manual de Diagnostic şi Statistică Medicală a Tulburărilor Psihice (Ediţia a patra revizuită). Asociaţia Psihiatrilor Liberi din România.
  10. Encyclopedia of Psychiatriy for Genral Practiioners (1972). Leigh D, Pare C.M.B, Marks J. Roche Products Ltd.
  11. Bonora L I, Mornd P, Nuss Ph, Ferreri M (1997) Le laby-rinte de 1′ aaxiete. Pharmacia & Upjohn S.A
  12. Freud S (1895) Uber die Berechtigungvon der Neurasthenie einenbestimmten Symptomenkomplex als „Angstneirose” abzutrennen. Neurolog. Centralblatt Bd. 14:50-66
  13. Geraud M, Brenoit Ph. (1997) Angoisse. In voi: Pelicier Y : Dictionnaire de concepts. Les objets de la psychiatrie. L’ Esprit du Temp
  14. Lazarus R, Averill J (1972) Emotion and cognition: With Special Reference to Aaxiety. In: Aaxiety. Current trends in Theory and Research Voi. 2 . Ed. Ch. Spielberger
  15. Pichot P (1987) L’Aaxiete. Masson
  16. Marcelii D, Gal JM (1996) Du lien â la pensee. Entre 1’angoase de separation et 1’angoase de castration ches l’enfant. In: L’Aaxiete. Confrontation Psychiatriques Nr 36,175-192
  17. Mihăilescu R. (1999) Aaxietatea paroxistică. In voi: Actualităţi în tulburările aaxioase. Pg:51-85. Sub red. R Teodorescu. Ed. Cris
  18. Mises R, Quemada M, Botbol M, Bursztejn C şi col. (2002) Une nouvelle edition de la classification francaise des trou-bles mentaux de l’enfant et de 1’adolescent: la CFTMAS R-2000. Neuropsyiatr. Enfance Adolesc. 50:1-24
  19. Nelson J, Chouinard G. (1995) Le troubles obessionnel-compulsif n’est pas un trouble aaxieux. Confrontations Psychiatriques 36:139-174
  20. Ouetin A.M, Peyrousset J.M (1964) Semeiologie de 1’aaxiete pathologiquie. EMC Psychiatrie 37141, A10
  21. Rank O (1924) The Trauma of Birth. Harper and Row. New York, 1973
  22. Sârbu A (1979) Psihiatrie Clinică – Ghid alfabetic. Editura Dacia, Cluj-Napoca
  23. Teodorescu R (1999) Un model cognitiv al aaxietăţii. In voi: Actualităţi în tulburările aaxioase. Pg:31-50. Sub red. R Teodorescu. Ed. Cris.

 

Adresa de corespondenta:
Ştefan Milea, Clinica de Psihiatrie Pediatrică, Şos. Berceni nr. 10-12, Bucureşti, sector 4, c.p. 041 915