Al XX-lea Congres SNPCAR,

Băile Felix, 18-21.09.2019

Detalii privind
al XX-lea Congres SNPCAR: noutati, informatii, program, inregistrare, taxe, rezumate, cazare, sponsori, contact

A 42-a Conferinta Nationala de Neurologie − Psihiatrie si Profesiuni Asociate a Copilului si Adolescentului cu participare internationala


CRONOBIOLOGIA ŞI PSIHOPATOLOGIA NOPŢII SI A SOMNULUI. PSIHOPROFILAXIA UNOR TULBURĂRI NOCTURNE A COPILULUI ŞI ADOLESCENTULUI

Autor: Constantin Lupu Cătălina Tocea

Prezentăm aspecte ale cronologiei fiziologice ale somnului determinate de alternanţa zi-noapte şi de necesitatea întunericului pentru somnul copiilor şi adolescenţilor. Autorii oferă repere din istoria speciei şi din istoria ontogenetică. Enumerăm şi acele manifestări psihopatologice specifice somnului vârstelor analizate dintre care insomnia, pavorul nocturn, visele şi coşmarurile, somnambulismul sunt mai frecvente. De asemeni sunt prezentate aspecte de psihoprofilaxie primară referitoare la securizarea adormirii şi somnului, evitarea supradozarii stimulilor senzoriali şi a situaţiilor anxiogene la vârste mici. Ne referim și la repere farmacologice a tulburărilor nocturne la copil şi adolescent.

O viziune antropologică a somnului se bazează pe cunoştinţele istorice şi actuale despre etapele somnului din dezvoltarea fetală, din perioada de nou născut, sugar, copil mic, şcolar, puber şi adolescent. De milenii organismul uman s-a programat la alternanţa zi-noapte. Acest ritm a realizat « genele ceasornic » existente în genomul nostru. Din observaţii străvechi este cunoscut că somnul unui sugar nu seamănă deloc cu somnul unui copil de 3 – 4 ani, nici cu al unui şcolar. Ontogeneza somnului se poate urmări paralel cu alte funcţii fiziologice care depind de maturarea organică a creierului a vascularizaţiei cerebrale şi progresivităţii funcţiilor sensorial-motorii.Somnul în uter se apreciează prin hipnograme fetale care au stabilit repartiţia somnului lent la 50% din timp, a somnului paradoxal 40% şi a fazelor de trezire 10% din secvenţele actogramelor fetale. Aceste hipnograme stabilesc şi repartiţiile nictemerale polifazice ale somnului feţilor şi ale sugarilor.Avem documentări suficiente din hipnogramele fetale, ale nou născuţilor şi sugarilor, care precizează că factorii perturbatori emoţionali materni cât şi cei nictemerali ambientali anxiogeni care acţionează direct în somn : zgomotele, agresiunile fizice, stimuli luminoşi supradozaţi, trezirile bruşte, diferite stări de disstres acut, deficienţele aerului respirat, factorii meteorologici brutali provoacă întreruperi şi dereglări ale fazelor de somn. Aceste situaţii induc stări de anxietate, care devin rapid constante şi au repercursiuni psihosomatice. Toate aceste informaţii pot fi folosite de specialişti pentru recomandări precise de protecţie primară psihică ontogenetică a anxietăţii în sarcină şi în viaţa copilului.

Stările de vigilenţă şi de somn se elaborează progresiv, din memoria genetică continuată de toate celelalte funcţii ale organismului şi în particular ale SNC. În cursul ontogenezei se constituie schema generală de alternanţă între veghe şi somn – sub puternicele influenţe ale fusului orar respectiv și ale mediului ambiant, prelucrate de posibilităţile senzorio-cognitive ale copilului. Încă din viaţa fetală sunt înregistrate perioade de somn calm şi somn neliniştit (agitat). Ambele au trasee EEG distincte: somnul agitat are trasee polimorfe hipovoltate cu frecvenţe variate, iar somnul calm este specific prin activitate amplă cu frecvenţă redusă – inclusiv cu perioade cu faze de electrogeneză întreruptă de câteva secunde. (J.Monod şi Dreyfus-Brisac). Această alternanţă se succede şi la noul născut şi la sugar, la care avem perioade de veghe şi de somn cu nelinişte, cu pendulări oculare, cu mişcări ale corpului sau ale feţei, cu respiraţie calmă şi profundă urmată de hiperpnee, tahicardie, şi apoi de pauză respiratorie.

Naşterea produce un şoc major în viaţa nou născutului. Trecând brusc din mediul acvatic intrauterin (în care fătul avea somn prelungit şi absenţa luminii) în mediul aerian şi luminos, este expus unui mod nou de viaţă cu condiţonare anxiogenă bruscă. Ciclul nictemeral al stărilor de veghe şi al stărilor de somn este destul de inconstant în primele luni de viaţă: stările de somn sunt numeroase şi neordonate. Noaptea sugarul se trezeşte în mai multe reprize. Aceste reprize depind în principal de senzaţiile de foame care trebuie rezolvate pentru a nu deveni anxietăţi.

Mecanismele de reglare a funcţiei somn – veghe au fost descrise de Mauthner, care a situat centrele de reglare a acestei funcţii în neuronii din jurul apeductului Silvius. Aici este locul de formare şi secreţie a hormonilor din triunghiul epifiză-hipofiză-hipotalamus în principal a melatoninei. Substanţa reticulată din trunchiul cerebral, din regiunea ponto-mezencefalică şi subtalamică contribuie prin fascicule ascendente care trec prin nucleii intermediari spre cortex, cu rol constant în reglarea funcţiilor vitale din somn, cât şi în echilibrul somn-veghe, în iniţierea şi desfăşurarea fazelor somnului dar şi în geneza viselor.

Etapele fiziologice ale somnului sunt bine definite cu ajutorul aspectelor clinice, ale traseelor EEG, prin investigaţii RMN inclusiv cu studiile de emisiuni de protoni dirijaţi, cât şi prin determinări biochimice intracerebrale.

Relaţiile stărilor de veghe cu somnul depind de calitatea genetică, de integritatea SNC, de vârstă, de condiţiile de mediu ambiant, de sexul copilului, de alte stări de boală etc. La toate vârstele există dependenţa de orariile cosmice şi nictemerale. Cronobiologii de la Universitatea Connecticut au demonstrat că melatonina este “hormonal întunericului” deci se produce noaptea, avand rol de somnifer şi antioxidant nocturn, care detoxifică şi reface prin somn energiile organismului, în special activitatea SNC.

Anxietatea de noapte descrisă de J.Deluneau este interpretată ca o dovadă a dependenţei de orariile cosmice, de nevoia de lumină în opoziţie cu teama de dispariţie a soarelui şi a luminii. Această frică de întuneric, de intrare în nevăzut este specifică tuturor popoarelor antice şi explică zeificarea primară a soarelui la popoarele antice: Horus, Helios, Apollo etc. Sugarii, copii şi adulţii se tem de venirea tenebrelor identificând noaptea cu întunericul subpământean al morţii. Frica de noapte este cultivată de concepţii arhaice în care pe întuneric umblă stafii, strigoi, moroni, animale fantastice, duhuri malefice, monştrii uriaşi, spectre necunoscute.

În legende, povestiri,chiar şi în realitate, noaptea este complice cu dezmăţaţii, hoţii şi ucigaşii. Diavolul foloseşte noaptea ca să aducă răul pe pământ, ca să îndemne la rele fiinţa omenească debilitată şi înfricoşată de dispariţia luminii. De frica nopţii unii se sinucid în special în noaptea polară. Chiar şi orbii se tem de noapte. W. Shakespeare descrie poetic noaptea şi cortegiul ei de superstiții în “Visul unei nopţi de vară”:

 

……”Cei ce dorm aud departe
Cum scânceşte-o cucuvea
A durere şi a moarte.
Ceas de chinuri şi de groază
Când strigoii din mormânt
Nevăzuţi se furişează
Pe sub bezne, pe sub vânt”…..

 

În ultimii ani s-au asociat neuropshiatrilor şi alte specializări în studiul şi tratamentul somnului: hipnologia, sofrologia, somnologia, etc., fiecare având un domeniu parţial de preocupări.

Cu toţii au stabilit că funcţiile recuperatorii ale somnului (repausul fizic şi psihic) pot fi dereglate şi pot evolua anxiogen, dacă adormirile şi trezirile sugarului şi a copilului sunt brutale. Privarea de adormire şi trezire corectă, lentă şi progresivă este apreciată de specialişti ca factor de distres anxiogen. De la naştere până la vârsta de 2 ani comportamentele de securizare sunt considerate normale. După această vârstă copilul îşi va forma ritualuri proprii apăsând obiecte de bărbia sau gura sa. În special va folosi degetul selectat ca substitut al sânului matern sau ţesături ori jucării moi pentru a-şi asigura adormirea şi somnul, evitând astfel angoasele vesperale.

Perturbările adevărate ale somnului au multe aspecte şi diversităţi clinice care încep cu tulburările de adormire, de insomnie şi mai rar de hipersomnie. Putem porni de la constatarea generală că somnul copilului este constant sub influenţe pozitive sau perturbatorii. Insomniile sunt frecvente, ceea ce generează anxietatea şi exasperarea părinţilor. Ciclul nictemeral al sugarului adică alternanţa stărilor de somn deseori scurte cu stările de veghe este încă dezordonată deci se poate desfăşura în reprize, iar între aceste stări pot apare manifestări zgomotoase. În principal predomină insomnia de adormire.

În semestrul al doilea de viaţă a nou născutului şi în copilăria mică tulburările de instalare a somnului sunt frecvente şi se pot pereniza datorită condiţiilor greşite, eronate şi neadaptate ale părinţilor sau îngrijitorilor. Astfel tulburarea de adormire adică insomnia de adormire poate deveni foarte uşor şi repede o deficienţă continuă. Cauze exogene mai cunoscute sunt anxietatea de separaţie, deficitul de maternaj – deci de ataşament, anxietatea şi fobia de întuneric, relatări sau ameninţări cu persoane negative (hoţi, omul rău sau urât, duşmanul, etc.) Aceste situaţii conduc spre vise terifiante şi spre accesele de pavor nocturn.

Pentru rezolvarea acestui tip de insomnii optăm pentru unele ritualuri de adormire şi mai ales evitarea condiţiilor negative pentru somn: zgomot, dispute, încăperi suprapopulate, programe de radio sau TV, lumină neprotejată, etc. Desigur că şi unele boli minore fără gravitate (rinofaringite, tulb. digestive banale) sau erupţiile dentare pot perturba adormirea copilului mic. Pentru rezolvarea insomniei de adormire cronicizate medicul poate prescrie un inductor al somnului în funcţie de vârsta copilului.

În copilăria “a doua” de preşcolar, cauzele insomniei devin mai precise. În general copilul dispune de imagini anxiogene neliniştitoare recoltate din discuţiile adulţilor, din spectacolulul străzii, din TV sau cinema care nu-i permit trecerea de la veghe la inconştienţa din somnul nopţii. Înainte de adormire se amplifică jocul imaginaţiei cu tot cortegiul de fantasme. Combinaţia fantasmelor cu fragmentele de vise ciudate conduce la treziri nocturne şi din nou la insomnia de adormire.

Este ştiut că setea şi foamea se asociază cu aceste situaţii ale somnului – astfel că majoritatea stărilor de întrerupere de somn se pot rezolva cu hidratarea şi alimentarea sugarului şi copilului.

Forme de securizare a adormirii şi somnului sugarului şi copilului:

  1. Prezenţa adultului la adormire
    Cea mai cunoscută cerinţă a copiilor pentru a neutraliza anxietatea vesperală este evitarea somnului de unul singur. Întotdeauna această anxietate esta dublată de anxietăţile mamei, tatălui, a bunicilor sau altor persoane, care cred că oferă siguranţă copilului prin prezenţa şi contactul lor. Cantecul de leagăn este o relaţie specifică de asigurare şi profilaxie primară a insomniei de adormire şi a celei din timpul nopţii.
  2. Următoarea tactică de a nu-l lăsa singur în somn este alăturarea unui substitut simbolic reprezentat de o păpuşă cu aspect uman sau un animăluţ cu care se joacă ziua. De cele mai multe ori triada: păpuşă, cântec de leagăn deci prezenţa unei persoane adulte în apropiere şi un beculeţ de veghe, sublimează anxietatea vesperală a copilului.
  3. Sucţiunile sugarului şi ale copilului

De la primele pulsiuni declanşate de foame în prezenţa mamei şi în contact cu mamelonul sau tetina, noul născut deschide gura şi face mişcări de sucţiune, astfel foamea se rezolvă şi el adoarme. Noi apreciem că zona orală reflectă modalitatea relaţională a copilului cu lumea. Comportamentul său fiziologic senzorio-motor şi psihologic se stabileşte prin sfera orofacială. Renée Spitz consideră că aceste zone şi organele senzoriale joacă rolul intermediar între senzorul periferic constituit din buze (zone orale externe) şi alte organe senzoriale viscerale ( zone orofaringiene). Aceste mecanisme de tranziţie între percepţia externă şi recepţia interioară a alimentelor ingerate sunt componente ale anxiolizei copilului temător de pierderea – separarea – de mamă. În evoluţie aceste mecanisme reprezintă puntea dintre recepţia kinestezică şi percepţia diacritică care se va dezvolta în continuare.

La pubertate şi adolescenţă tulburările somnului sunt mai complexe. Conform D. Marcelli şi E. Berhaut dificultăţile de adormire se întâlnesc în medie la aprox 30% din adolescenţi mai concret 21% din băieţi şi 35% fete. Fetele au mai des coşmaruri adică 9% dintre fete şi 5% din băieţi au vise anxioase. Trezirile nocturne le găsim la 19% din fete şi la 8% din băieţi.

La pubertate şi adolescenţă tulburările de adormire sunt dominate de preocupările sexuale specifice şi constante, deseori excesive. Acestea se bazează pe imaginaţie şi pe întâlnirile zilnice cu persoane de sex opus şi se exprimă prin fantasme, trăiri imaginative, masturbare, nimfomanie sau satiriază. În cursul somnului apar la băieţi poluţiile iar la fete vise sexuale.

În amurg personificat în legendele româneşti de Murgilă, (până la venirea lui Hipnos – zeul somnului şi a lui Morfeus – zeul viselor) tinerii îşi încep fantasmele vesperale prin imagini proectate asupra unor personaje cunoscute : artişti, profesori, persoane apropiate şi iubite, etc.. La aceste vârste putem să utilizăm Codurile OMS care se referă la tulburările de somn neorganice din capitolul F.51 încadrate în tulburări emoţionale, cu toate că aceste manifestări din somn formează o patologie aparte. La codul F.51.0 este indicată insomnia primară în care calitatea şi cantitatea somnului nu sunt satisfăcătoare. Acest cod se aplică dacă insomnia este prelungită şi constă în dificultăţi de adormire, tulburările de somn din obezitate: sindromul Pickwick adică tulburări pe fond organic.

Codurile F.51.1 se referă la hipersomnia neorganică, iar F.51.2 include tulburările de ritm veghe/somn şi absenţa sincronismului între orarul somn/veghe. Este o încadrare a inversării ritmului somn/veghe.

Specialiştii în studiul somnului şi viselor susţin că somnul nocturn al şcolarului şi al tânărului este suficient timp de 6-8 ore şi încă 1-2 ore în cursul zilei (somnul de prânz).

În privinţa calităţii somnului şi al viselor se subliniază că prin calitatea bună a acestor două funcţii se va dezvolta o personalitate cu psihism pozitiv. De asemenea, copiii care visează mult au şanse psihice bune în viaţă.

Visul şi automatismele nocturne se iniţiază din depozitele mnezice subtentoriale-adică din nucleii reticulaţi şi din cerebel, care pornesc spre etajele superioare. Această activitate a SNC o putem asemăna cu un film care face vizibile imagini şi acțiuni proiectate dintr-un focar spre un ecran sensorio-cortical. Emisiunile se realizează “în valuri” de unde specifice.

Recent s-a stabilit că neuronii pot avea frecvente stări scurte sau lungi de somn. Deci şi neuronii din substanţa reticulată se odihnesc în somn. Ei dorm pe rând deoarece au funcţii ritmice continue în menţinerea funcţiilor vitale: respiraţie, circulaţie, tonus etc. Când şi-au rezolvat pe grupe odihna, încep să acţioneze asupra cortexului şi organelor de simţ. Din aceste acţionări se formează visele, mişcările involuntare şi automatismele nocturne.La pubertate somnul are deja o desfăşurare precisă şi caracteristici apropiate de ale adultului. Funcţiile somnului au următorul orar: somnul profund durează 90 minute alternând cu somn superficial şi vise cu durată mai scurtă. Aceste mecanisme cronobiologice sunt localizate şi dirijate de nucleul suprachiasmatic care recepţionează instalarea întunericului prin celule retiniene specifice (reperate recent) care activează prin acest nucleu formaţiunile din triunghiul secretor de melatonină. Este explicabil că majoritatea viselor apar spre dimineaţă când aparatul reticular şi-a consumat perioada de odihnă şi începe să acţioneze prin ecforarea depozitelor mnezice.

Astfel somnambulismul (lunatismul sau automatismul ambulator nocturn) se referă la alterarea stării de somn cu activităţi motorii inconştiente. Există nenumărate forme de automatisme nocturne. Putem să afirmăm că fiecare copil sau adult are modele proprii de somnambulism. Este foarte important ca toate formele să fie investigate – mai ales în eventualitatea unei patologii epileptice – şi să se intervină terapeutic.Sunt cunoscute familii cu transmitere autosomal dominantă pe mai multe generaţii a somnambulismului. Este cunoscut că somnmbulismul poate fi tratat şi rezolvat medical, adică se poate oferi o protecţie vitală celor în cauză.

Codul OMS F.51.4: teroarea nocturnă (pavorul nocturn) care constă într-un episod nocturn cu teroare şi panică extremă exprimate prin mimică de groază şi contracturi musculare însoţite de ţipete intense, agitaţie motorie şi hiperfuncţie neurovegetativă. Tabloul clinic este caracterizat prin ridicarea din pat, deseori cu fugă şi amnezie totală asupra episodului.

Codul F.51.5 include coşmarurile care constau în vise încărcate de anxietate şi frică, însoţite de amintiri detaliate a visului cu agresiuni asupra subiectului, ameninţări, căderi în abis. Coşmarul se poate repeta în aceeaşi noapte sau în nopţile următoare.

Se recomandă ca visele să fie discutate cu copilul şi să se practice explicaţii liniştitoare în care trăirea nocturnă să fie interpretată ca o poveste imaginară. De asemenea este important să nu dereglăm ritmul întuneric-lumină necesar copilului pentru inducerea somnului recuperator, dar şi pentru stimularea creşterii, a refacerii organelor vitale, a imunităţii şi a tonifierii funcţiilor SNC.

În noile preocupări de patologie nocturnă și de patologia somnului se include și apneea din somn (sleep apneea syndrom) și somnilocvia (vorbirea în somn), care pot fi investigate, având beneficii politerapeutice.

Un grup aparte de patologie nocturnă este cel al crizelor și a statusului epileptic.Conform unor constatări statistice s-a apreciat că somnul poate fi inductor de crize comițiale. Aceste aspecte sunt preocupări constante ale epileptologilor-care beneficiază de tratamente moderne. Subiectele din acest material sunt actuale şi pot fi studiate în continuare de toţi specialiştii noştri.

 

BIBLIOGRAFIE

 

  1. Batini C, Criticos A. Fressy J. Gastaut H. : A propos du sommeil chez les sujets presentant une epilepsie dans EEG bysynchrone. Rev. Neurol 1992 – 106, 221-224
  2. Fenton G.W. : The neurophysiological aspects of sleep. Postgrad. Med J. 1986 52, 5-9
  3. Guilleminault C. Les cauchemars. Rev. Neuropsychiat.inf. 1982 -20, 863-870
  4. Guilleminault C. şi colab. Sleep apnea syndrome.West med.J. 1985 – 123, 7-16
  5. Hallstrom T. : Night terror in three generation. A.Psych. Scand.1972-48, 350-352
  6. Lupu C. Anxietățile nopții şi anxietățile somnului. Comunicare Congr. SNPCAR 2011
  7. Milea St.: Profilaxia primară a tulburărilor psihice la copil şi adolescent, 2009, Ed. Ama Best București
  8. Monod N. Curzi D.L.: Les etats transitionels de sommeil chez le nouveau-ne a terme Rev. EEG. Neurophysiol. 1978 – 3, 87-96
  9. Oswald J. : Sommeil „ortodoxe“ et sommeil „paradoxal“ , din Le sommeil de nuit normal et pathologic Ed. Masson Paris 1985 208-214
  10. Pines M. A psychoanalitic view of sleep. Postgraduate Med. J. 1976 – 26, 31-52
  11. Steriade M. Deschesnes M.et collab: Basic sleep Mechanisms. Academic Press- 1979 N.Y.
  12. Watts I., Fraser N. New developments in Clinical Psychology. 1985 Ed.Wheaton & Co.Ltd.Exeter
  13. West L.J.: A general theory of hallucinations and dreams. Ed. Grune & Straton- 1962

 

Adresa de corespondenta:
Constantin Lupu, Cabinet NPI Hipocrate, Str. Dr. I. Nemoianu nr. 9, 300100 Timişoara