IMPORTANT!

Având în vedere situația epidemiologică cu care ne confruntăm, Cel de-Al XXI-lea Congres şi Cea de-a 43-a Conferinţă Naţională de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului şi Profesiuni Asociate din România cu participare internaţională, programate să se desfășurare în perioada 23-26 septembrie 2020, la Iași vor fi reprogramate pentru anul 2021 cu respectarea reglementările și recomandările autorităților competente cu privire la pandemie.


DEPRESIA LA ADOLESCENŢI ÎN PERIOADA „TRANZIŢIEI ROMÂNEŞTI” INTERFERENŢE MEDICO – LEGALE

Autor: Adriana Panaitescu Monica Plăhteanu

Expresia clinică a suferinţei depresive este polimorfă în epoca infanto – juvenilă.

Se pot contată tablouri clinice autentice în care copilul apare în mod clar nefericit, trist, inhibat putând chiar exprima sentimente de devalorizare şi remuşcări.

în fapt, există o gamă diversă de atitudini care trebuie să atragă atenţia:

  • o aparentă tristeţe;
  • o atitudine de retragere, de dezinteres, mai mult sau mai puţin permanentă, cu o aparenţă de plictiseală;
  • un aspect de nemulţumire, cu o capacitate scăzută de a găsi plăcere, în particular în joc;
  • sentimentul de a fi respins sau neiubit;
  • o incapacitate de a primi un ajutor sau alinare, manifestând curând o atitudine de ciudă (necaz) sau de instabilitate (în pofida unor aparente acceptări);
  • o tendinţă generală de a regresa spre o atitudine de pozitivitate;
  • acte autoerotice;
  • diverse tulburări somatice;
  • eşec şcolar sau în alte domenii;
  • tulburări de comportament ce pot interfera legile sociale, fenomenologie ce va fi abordată în lucrare.

Remarcăm importanţa centrală a faptului că orice depresie pune, în mod inevitabil, două probleme:

  1. cea a experienţei unei PIERDERI
  2. cea a raporturilor depresiei cu AGRESIVITATEA
  • Experienţa pierderii este miezul suferinţei depresivului la orice vârstă: există sentimentului de a fi pierdut ceva sau pe cineva, sentimentul de pierdere a iubirii. Această pierdere este resimţită de către subiect ca un sentiment de vid interior, ca o amputaţie a unei părţi din sine.

Constatăm componenta narcisică fundamentală a oricărei suferinţe depresive: o pierdere a stimei de sine, un sentiment de devalorizare, experienţa unei „pierderi interioare”.

  • Imposibilitatea de a se apăra de suferinţa psihică, de a descărca agresivitatea dirijată către tot ce este considerat o sursă de durere morală.

Devenirea spontană a stărilor depresive, dezvoltate la vârste mici, este variată (acoperă întreaga nosografie pedopsihiatrică) incluzând şi tulburările caracteriale severe caracterizate prin importante tulburări relaţionale şi uneori, prin acte impulsive, antisociale, repetitive.

Studiile observaţionale subliniază importanţa manifestă a traumatismelor de separaţie în geneza stărilor depresive. (J. Bowlby).

în perioada Adolescenţei s-au putut diferenţia trei tipuri de stări depresive:

  1. Stări depresive legate de psihopatologia infantilă, cu 2 tipuri clinice:
    • Reacţia anxios – depresivă, ce apare ca expresie nouă în evoluţia unei nevroze din a doua etapă a copilăriei, cel mai adesea ca urmare a unei separări de mediul familial, la începutul adolescenţei.
    • Criza depresivă: fie sub forma unei inhibiţii importante sau sub formă de retragere socială manifestată prin conduite antisociale ce maschează sentimente autentice depresive de abandon, la Adolescenţi care au suferit o carenţă precoce şi majoră a îngrijirilor materne şi la care „relaţia obiectală s-a organizat într-un mod anaclitic” (Ph. Mazet). Starea depresivă se dezvoltă cu ocazia unui eveniment aparent minim dar, care pentru subiect are semnificaţia unei pierderi sau a ameninţării cu pierderea obiectului (obiectul dorinţei, al identificării).
  2. Depresia juvenilă de inferioritate, ale cărei clinică şi patologie se aseamănă depresiei adultului (caracterizată printr-un sentiment de tristeţe, de incapacitate, pierderea stimei de sine, inferioritate, asociate cu lentoare psihomotorie).
  3. Stări depresive ce anunţă o nouă patologie: disociaţia schizofrenică, stările depresive severe, tulburarea bipolară.

Vârtejul transformărilor bulversante, în planurile socio – economic, politic şi cultural, după 1990, are un impact major atât în plan colectiv cât şi individual. Constatăm o remodelareprofundăşioperpetuătransformare ce provoacă, în mod acut, interogaţii privind rolul „alegerilor” făcute sau preconizate, în planul reformelor sociale, al ocupării forţei de muncă, urbanizării, şcolarităţii, stabilităţii şi planning – ului familial, stabilirii unor noi modalităţi relaţionale, al migrării populaţiilor, etc. Contradicţiile apărute pe fondul tulburării statutelor socio – economice, a reperelor culturale şi morale, impactul de pervertire a noilor modele de viaţă, intermediate, în principal prin televiziune şi conflictele trezite în planul subiectivităţii, se exprimă cu o frecvenţă tot mai mare, în aspectele psihopatologice întâlnite la nivelul grupului social, al familiei şi al individului.

în aceste context problematica identitară apare ca fiind fundamentală; individul, până nu demult autodefinit exclusiv prin apartenenţa la un grup, familial sau comunitar, este incitat să devină un membru quasianonim într-un mediu anomic şi lipsit de reperele care „l-au construit”.

Rolul covârşitor al mijloacelor media (în principal televiziunile) amplifică această problematică şi mutaţiile ce sunt în curs de desfăşurare. Impactul lor este dublu preocupant:

  • afectează toate generaţiile, chiar şi pe cele din zonele mai izolate (cultural şi geografic)
  • vehiculează, propun şi impun modele comportamentale foarte contradictorii, în principal, prin imaginea televizată.

Datele socio – culturale actuale şi remodelările în desfăşurare, sunt încă prost discernute aspectele psihiatrice şi datele psihopatologice constatate fiind, adesea, primele indicii ale problemelor pe care le trăieşte populaţia. Schimbările afectează, în mod variat, dinamica socială, familială şi individuală. Modificările se exprimă la aceste trei nivele în aspecte psihopatologice ce au devenit o problemă majoră.

Psihopatologia Familială

Noile experienţe sociale induc o dinamică familială în care intervin, în mod preponderent factori de Aculturaţie.

Părinţii, puţin sau deloc pregătiţi să-şi asume noile roluri, nu mai pot răspunde în mod adecvat cererilor copiilor.

Rolul copilului de nucleu de aculturaţie al familiei, agravează distorsiunea dinamicii relaţionale.

Părinţii nu mai pot oferi modele coerente şi acceptabile. Tot mai nesigur şi angoasat, tatăl, în principal, reacţionează adesea printr-o carenţă de autoritate şi/sau autoritarism, adesea prin decompensări comportamentale de tip depresiv sau caracterial (violenţă, alcoolism, abandonul responsabilităţilor familiale etc). Se creează un hiatus, un clivaj intergeneraţional grav.

Tânărul ajunge să investească modele comportamentale şi culturale noi, cu atât mai uşor cu cât este în căutarea afirmării personale şi a confirmării independenţei şi individualităţii.

Adolescentul este noua realitate a acestei lumi „în tranziţie”.

Absenţa unui statut dar şi caracteristicile vârstei, favorizează organizarea unorconflicte, tot mai frecvent exteriorizate, chiar în sânul grupului familial. Criza de adolescenţă apare din în ce mai tumultoasă şi de mare risc în acest context socio – economic şi cultural marcat de procese anomice de intensitate şi durată variabile.

Psihopatologia nouă a acestei vârste exprimă ambiguitatea situaţiei sociale, revelează conflicte latente. Criza de identitate este cu atât mai puternică, originală şi explozivă, cu cât nivelele de identificare sunt mai contradictorii şi procesele de aculturaţie sunt mai rapide.

Stările depresive sunt tot mai frecvente; simptomatologia şi organizarea lor sugerează adesea o dimensiune nevrotică puţin structurată sau, elementul reacţionai apare în prim plan.

Contrar adultului, Adolescentul nu se plânge, în mod direct că este deprimat (acest lucru ar însemna recunoaşterea unei slăbiciuni şi a unei dependenţe contra cărora luptă). Angoasa este mai uşor „acceptată” de către Adolescent, contrar adultului, de aceea va trebui vizată reacţia depresivă „în spatele” angoasei.

Capacitatea de elaborare psihică a unei trăiri depresive recognoscibilă este achiziţionată progresiv.

în absenţa unei simptomatologii depresive evidente, va fi cercetată o problematică depresivă în spatele majorităţii tulburărilor de comportament, acestea rămânând modalitatea cea mai frecventă de expresie a conflictelor vârstei.

Am fi îndreptăţiţi să ne gândim la o fenomenologie depresivă de câte ori simptomatologia, oricare ar fi modalităţile de expresie, ar fi în legătură cu o ameninţare de pierdere a iubirii, de abandon şi/sau de o devalorizare sau de o scădere a stimei de sine, fie că aceste aspecte sunt reale, fantasmatice, conştiente sau nu.

Delicventa reacţională a unor tineri reprezintă exteriorizarea unor experienţe de abandon (neglijarea sau carenţă afectivă din traumatismele de separaţie), a unei situaţii de pierdere, de doliu, de deziluzie, de lezare narcisică, de nelinişte şi fragilitate identitară.

Analiza etiopatogeniei comportamentelor deviante, exprimă adesea, perturbarea fundamentală a ataşamentului.

Biografia tinerilor expertizaţi pentru acte de delicventă se organizează adesea în jurul unui „nucleu depresiv”.

Tulburarea conduitei reprezintă, în aceste situaţii, un Apel, un protest, prin care se caută limite securizante transgresând limitele impuse de lege. Se pare că prin împlinirea primelor acte împotriva legii, tinerii pun sub semnul întrebării locul pe care îl ocupă într-o filiaţie defectuoasă, făcând apel la figuri de autoritate care au rolul de a resitua poziţia fiecăruia în societate (în absenţa figurii paterne, judecătorul, poliţistul etc).

Trebuie să observăm că răspândirea pasivă a delicventei minore la tineri este un fenomen legat de anomia unei societăţi care nu reuşeşte să-i integreze.

Imaginea socială are pentru aceşti tineri o importanţă covârşitoare în măsura în care privirea părinţilor, oglinda a integrităţii lor corporale şi a identităţii lor, a fost absentă sau inconsistentă.

Rolul relaţiei cu tinerii din grupul de vârstă poate interfera relaţia părinte – copil, echilibrul relaţional implicând proximitatea cu părinţii şi semenii.

Analiza clinică a tinerilor ce şi-au pierdut reperele existenţiale spaţiale (trauma actuală a migraţiei familiilor de oraş la sat sau migraţia în străinătate a părinţilor în căutarea unui „trai mai bun” cu dezmembrarea familiilor, pierderea unor repere afective şi identitare prin ruptura brutală de locurile natale, diluarea sentimentului apartenenţei şi a legăturilor afective formatoare prin indisponibilitatea sau absenţa fizică a părinţilor) şi relaţionale (grup de colegi sau prieteni) obiectivează actualizarea unor trăiri depresive sau dezvoltarea unor depresii actuale cu expresie variată, de la simptomele clinice clasice la manifestările de inadaptare socială ce intră în coliziune cu legea.

Familiaritatea locului şi a relaţiilor, permite dezvoltarea sentimentului de securitate; ruptura brutală a legăturilor securizante, în perioada de maximă vulnerabilitate psihologică a Adolescenţei, poate determina explozia unor simptome de depresie, ce se pot exprima şi în acte de delicventă, disonante în raport cu biografia tânărului.

Sentimentul de însingurare şi de abandon determinate de indisponibilitatea sau absenţa parentală, înstrăinarea resimţită într-un alt loc de viaţă, contribuie la accentuarea insecurităţii şi la căutarea impulsivă a unui contact interuman cu cei aflaţi în situaţii similare (impulsia de afiliere).

Impulsia de afiliere pare să îndeplinească patru funcţii:

  • reducereasentimentuluidenesiguranţă în raport cu cei din jur şi, totodată, întărirea sentimentului de securitate;
  • stimularea pozitivă prin interesul reciproc şi contactul cu celălalt;
  • posibilitatea de împărtăşire a afectelor şi de creare a unui sentiment de siguranţă datorită empatiei;
  • confirmarea narcisistă prin atenţia obţinută de la celălalt şi aprecierile valorizante reciproce.

Afinităţile create de noul „statut” social şi de trăirile depresive aferente, permit exprimarea impulsiei de afiliere la aceşti tineri expuşi unor situaţii de induc dezorientare, sentimente de anonimat şi nonvaloare.

Nevoia de afirmare identitară, de acceptare de către noii amici, reali sau imaginari, de valorizare şi de luptă împotriva amorfismului social, poate conduce la acte impulsive în grup (exprimând tensiunea psihică, frustrarea, ofensa, revolta devenită oarbă, nevoia de a pedepsi sau dea forţa prezenţa securizantă parentală), cu caracter delicvenţial (aceşti tineri sunt fie cei care au „ideea” actului şi organizează grupul, fie sunt participanţi pasivi sau „turmentaţi” neştiind „de ce” şi „cu cine votează”, incapabili să exprime o motivaţie a situaţiei infracţionale în care se trezesc!).

Vom ilustra datele etiopatogenice prezentate prin câteva exemple de subiecţi, adolescenţi, analizaţi în cadrul Comisiei de expertiză Medico – Legală a Minorilor.

  • P.G., 15 ani, dintr-o familie destrămată (părinţi despărţiţi), cu 3 copii, crescut de bunici şi ulterior protejat într-un Centru de plasament, cu dificultăţi progresive de acomodare şi adaptare, ataşat de un grup de tineri marginali (ce au abandonat şcoala, fără ocupaţie), acuzat de furt din autoturism, în grup
  • G.I., 15 ani, copil unic, părinţi despărţiţi, locuieşte cu mama, cu care s-a mutat la sat, aceasta face naveta la serviciu. Tânărul nu a putut face naveta, nu s-a adaptat la şcoala din sat, a fugit de acasă, devenind „copil al străzii”, după 2 ani de repetenţie. Nu a mai fost în legătură cu tatăl. S-a ataşat de minor delicvenţi motivând că „este lipsit de importanţă pentru părinţi”. Acuzat de furt, în grup de minori.
  • T.C., 16 ani, tatăl decedat, mama lucrează în străinătate, este îngrijit de către bunica maternă. S-a mutat în satul bunicii după plecarea mamei (de circa 2 ani). Copil unic, nu s-a acomodat în noul mediu de viaţă. Absenteism şcolar, sentiment de plictiseală şi inutilitate. Acuzat de furt la inducţia unui adult.
  • S.A., 16 ani, absolvent al 8 clase, fără ocupaţie, părinţii şomeri, în prezent dependenţi de consumul etanolic, o soră căsătorită, situaţie materială dezastruoasă, neglijat. Acuzat de furt, solitar, de hrană şi bunuri materiale dintr-o gospodărie. Dispoziţie evident depresivă, cu trăiri de frustrare şi non – valoare.
  • M.E., 14 ani, absenteism şcolar, îngrijit de un bunic, în condiţiile în care tatăl este în detenţie şi mama a traversat 2 -3 relaţii de concubinaj (îngrijeşte alţi 3 copii). Caracterizare şcolară: coleric, conflictual, frecventează centrele de jocuri pe calculator, absenteism, indiferent faţă de sarcinile şcolare. Amator de filme de ficţiune, iubeşte câinii, asociere conjucturală cu copii din cartier. Nu pare ataşat de cineva. Adesea sentimente de vid interior, de plictiseală. Acuzat de furtul unui telefon mobil, în grup. Pe parcursul internării pare surprins, nedumerit şi ulterior încântat că cineva se interesează de el, devenind adeziv.
  • T.S., 16 ani, elev în clasa a 8-a, lucrează şi ca zidar, părinţi divorţaţi, tatăl în Olanda, mama recăsătorită, relaţie dificilă cu tatăl vitreg, protejat de către bunica maternă. Acuzat de furt de bunuri, împreună cu un adult, motivând că avea nevoie de bani pentru a-şi cumpăra „dulciuri şi alcool”. Solitar, cu sentimente de aparentă indiferenţă, de plictiseală, atitudine de rezervă şi inhibiţie. Copil unic.
  • M.I., 14 ani, a abandonat şcoala din clasa a Vl-a, părinţii divorţaţi, mama la a doua căsătorie, cu copii din ambele mariaje. Copilul a pendulat între casa bunicilor şi a părinţilor. Descris ca revendicativ, coleric, a fugit de acasă, doarme în scările blocurilor, împreună cu alţi copii de pe stradă. Declară că se simte „în plus” în casa mamei sau a bunicilor. S-a împrietenit cu un copil aflat într-o situaţie similară şi au furat o unealtă pe care au vândut-o.
  • C.S., 15 ani, a absolvit 8 clase, 2 fraţi majori, lucrează în străinătate. Tatăl şomer, mama plecată în Spania. După plecarea mamei, tatăl devine consumator abuziv de băuturi alcoolice, tânărul lipseşte de acasă, hoinăreşte fără scop. Este acuzat de furt de bunuri dintr-o biserică, în grup.
  • PA.., 16 ani, absolvent a 7 clase, părinţii şomeri, 4 copii strămutaţi la ţară, în locuinţa bunicilor. Tânărul are absenţe şcolare (repetent de două ori), lipseşte de acasă, a vizitat alte oraşe împreună cu alţi tineri, lipsit de proiecţie ocupaţională, revendicativ, adesea ostil. Acuzat de furt de bunuri, în grup de minori. Analiza situaţiei socio – familiale şi şcolare, a datelor biografice, observaţia clinică şi testele psihologice obiectivat aspectele etiopatogenice ale unor stări depresive cu cu expresie comportamentală cu caracter infracţional.

Coroborarea datelor clinice cu caracteristicile actului infracţional permite conturarea unor aspecte etiopatogenice importante privind dezvoltarea stărilor depresive la adolescenţi şi structurarea unor măsuri preventive, în scopul promovării sănătăţii mintale şi a ameliorării strategiilor terapeutice.

Bibliografie:

  1. Milea, St., Tratat de Pediatrie, voi. 6, Ed. Medicală, Bucureşti, 1988
  2. Ph. Mazet, D. Houzel, Psychiatrie de TEnfant et de F Adolescent, Ed. Maloine, 1996
  3. Lebovici, S., Diatkine, R., Soûle, M., Nouveau Traite de psychiatrie de r enfant et de radolescent, Quadrige/Presses Universitaires de France, 1999
  4. Winnicott, D.W., Processus de maturation chez Tentant. Deeloppment affectif et environnement, Sciene de l’homme Payot, 1989
  5. Winnicott, D.W., Lenfantetsa famille, Petite Bibliothèque Payot, 2002
  6. Winnicott, D.W., Deprivation et délinquance, Payot, 1994
  7. Pommereau, X., M.D., Quand radolescent va mal, Ed. J.C. Lattes, 1997
  8. Cosnier, J., introducere în psihologia emoţiilor şi a sentimentelor, Ed. Polirom, 2002