IMPORTANT!

Având în vedere situația epidemiologică cu care ne confruntăm, Cel de-Al XXI-lea Congres şi Cea de-a 43-a Conferinţă Naţională de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului şi Profesiuni Asociate din România cu participare internaţională, programate să se desfășurare în perioada 23-26 septembrie 2020, la Iași vor fi reprogramate pentru anul 2021 cu respectarea reglementările și recomandările autorităților competente cu privire la pandemie.


DSM 5 (2013) ȘI PSIHOPATOLOGIA INFANTO-JUVENILĂ

Autor: Ştefan Milea

Sunt prezentate şi comentate noutăţile cu caracter general şi punctual oferite de DSM-5 in cadrul domeniului restructurat a ceea ce anterior purta numele de „Tulburări diagnosticate de regulă pentru prima dată în perioada de sugar, în copilărie sau în adolescenţă” şi denumite acum „Neurodevelopmental disorders”.

După cum bine se ştie toate clasificările şi codificările tulburărilor psihice propuse de-a lungul timpului au trebuit revizuite şi nu numai pentru a asimila progresul ştiinţific acumulat pe parcurs. Nici tentativa americană demarată după cel de al doilea război mondial şi finalizată în 1952 sub numele de „Diagnostic and Statistical Manual” (DSM I) nu a făcut excepţie astfel că pe parcursul a 61 de ani au avut loc 7 revizuiri din care patru numai în ultimii 33 de ani. Dintre ele DSM III şi DSM V sunt considerate revizuiri radicale (Vraşti-2011).

Opţiuni şi soluţii noi promovate de DSM-v.

Unele au caracter general, cele mai multe vizează aspecte relativ punctuale. Între argumente reţinem:

  • adecvarea la realitate prin eliminarea a ceea ce practica nu a confirmat,
  • asimilarea progresului ştiinţific realizat în domeniu,
  • facilitarea capacităţii de a absorbi descoperirile viitoare,
  • trasarea unor graniţe mai riguroase între diferitele entităţi şi între acestea şi normalitate,
  • alinierea la nozografia promovată de OMS,
  • nevoia de a facilita capacitatea de a anticipa evoluţia tulburărilor şi de a aprecia severitatea şi nevoile pacientului,
  • reducerea numărului de false comorbidităţi şi a excesului de cazuri neclasificate în altă parte şi fireşte,
  • destigmatizarea.

Opţiuni şi soluţii noi cu caracter general.
În DSM V pot fi identificate patru opţiuni metodologice noi cu caracter general şi anume:

1. Renunţarea la sistemul explicit multiaxial de clasificare.

El a fost introdus în 1980 odată cu DSM-III. Au fost nominalizate cinci axe şi anume: axa 1, cuprinde tulburările clinice cu excepţia celor din axa II destinată tulburărilor de personalitate şi retardului mintal. Axa III vizează condiţiile medicale generale; axa IV se referă la problemele psihosociale şi de mediu prezente; şi axa V,destinată evaluării globale a funcţionalităţii.
Desigur că până la varianta actuală a DSM-ului, se sublinia avantajul că este vorba de o clasificare multiaxială explicită care răspunde nevoii de discriminare a realităţii clinice prin suplimentul de informaţii oferit. S-a minimalizat însă faptul că în realitate diagnosticul scos în faţă era doar biaxial. Mai trebuie spus că şi clasificările clasice sunt multiaxiale ,dar cu caracter implicit deoarece axele (evoluţie, ipotezele cauzale, pronostic) sunt direct incluse în diagnostic fapt care din punctul de vedere al semnificaţiei clinice oferite de diagnostic, consider că reprezintă un plus, chiar dacă limitat şi uneori discutabil ca urmare a disputelor teoretice legate, de exemplu, de etiopatogenie. De fapt, aşa cum vom vedea, DSM V se simte dator să compenseze renunţarea la sistemul multiaxial explicit prin adoptarea unei forme proprii de multiaxialitate, de această dată implicită deoarece ea se bazează pe valorificarea a ceea ce, cu un termen general, au fost numiţi specificanţi.

2. Trecerea de la o clasificarea categorială la una dublată de criterii cantitative.

Este cea de a doua opţiune metodologică nouă. Ea completează diagnosticul bazat doar pe elemente fenomenologice respectiv pe seturi minime necesare de simptome considerate reprezentative ,cu date cantitative oferite de scale cu trei, respectiv patru trepte valorice, care apreciază severitatea principalelor elemente constitutive ale acestuia sau dimensiunea suportului necesar. Este un câştig important deoarece, de această dată, severitatea se înscrie ca o axă implicită care permite sublinierea a ce trebuie tratat cu prioritate, trasarea unui nivel minim al intensităţii manifestărilor de la care ele pot fi luate în consideraţie şi deci eliminarea falşilor pozitivi, ca şi un suport pentru aprecieri evolutive şi prognostice.

3. Diversificarea substanţială a tipurilor de specificanţi.

Este cea de a treia opţiune metodologică la care recurge DSM V. Este vorba de o creştere semnificativă a numărului de parametrii diagnostici şi de implicarea lor în individualizarea în cadrul fiecărei categorii de tulburări mintale în parte a cât mai multor entităţi diagnostice, cât mai bine conturate şi cât mai riguros delimitate, particularizate şi nuanţate. Din numărul mare al specificanţilor, diferiţi de la o grupă diagnostică la alta, vom exemplifica cu cei care privesc: durata în timp; starea de diagnostic principal, de remisie parțială sau totală, caracterul tranzitor, de episod acut, unic sau recurent, detalii semnificative privind vârsta, sexul, situaţii ambientale sau culturale, particularităţi ale unora din simptome, etc. În fapt, aceşti semnificanţi, împreună cu cel de severitate se înscriu ca axe interne destinate să diversifice foarte mult entităţile diagnostice, să delimiteze ferm tipuri, subtipuri, forme aparte de manifestare şi normalul de patologic şi astfel să reducă falsele comorbidităţi ca şi numărul cazurilor anterior incluse în categoria diagnosticelor fără altă specificaţie.

4. Opțiuni noi terminologice și diagnostice.

Este cea de a patra schimbare. Ea constă în extinderea procesului început anterior pe de o parte, de marginalizare şi chiar de eliminare din limbajul psihiatric a unor noţiuni, denumiri de clase, grupe sau diagnostice şi chiar a unor entităţi clinice consacrate iar, pe de altă parte, de introducere a unora noi.
Se ştie, de exemplu, că de-a lungul timpului s-a renunţat la noţiuni clasice ca cea de nevroză (DSM III), endogen, tulburare mentală organică (DSM IV) în timp ce altele au apărut ca noutăţi. De această dată se trec pe un plan secundar noţiunile de demenţă sau de psihoză şi aşa cum vom exemplifica cu domeniul tulburărilor psihice ale copilului şi adolescentului, se renunţă la denumiri şi entităţi diagnostice, unele cu tradiţie și se introduc unele noi.

De la început precizăm că ne vom limita doar la patologia psihică inclusă în marea grupă diagnostică acum intitulată „Tulburări neurodevelopmentale” care în DSM 5 o înlocuieşte în mare parte pe cea introdusă în 1980 de DSM III şi numită „Tulburări diagnosticate de regulă prima dată în perioada de sugar în copilărie sau în adolescenţă”. Aşa cum vom detalia, aceasta, împreună cu conţinutul său, este supusă unui amplu proces de restructurare. Trebuie subliniat că această grupă diagnostică, deşi este destinată să cuprindă tulburări psihice prezente la copil şi adolescent, nu le acoperă pe toate. Mai mult, DSM V extinde numărul tulburărilor psihice întâlnite la copil şi adolescent plasate alături de cele ale adultului. E drept , unele ( Tab. 1) sunt clar delimitate cu ajutorul unui specificant care atestă apartenenţa lor la vârsta infanto-juvenilă.

Tabel 1
Tulburări psihice ale copilului și adolescentului plasate împreună cu cele ale adultului și delimitate prin intermediul unui specificant

1 Tulburare posttraumaticăă pentru copii de 6 ani și mai tineri
2 Pica la copii
3 Disforie de gen la copii
4 Tulburări de comportament la copii – sfat debut
5 Tulburări de comportament la adolescent – sfat debut
6 Copil afectați de relații parentale abusive
7 Abuzul fizic la copil
8 Child sexual abuse – 718
9 Neglijența copilului
10 Abuzul emoțional la copilului
11 Comportamentul antisocial la copil sau adolescent

Modificări şi soluţii punctuale noi care au în vedere procesul de constituire şi conţinutul grupei diagnostice intitulată ”Tulburări neurodevelopmentale”.

A- Scoaterea din cadrul grupei intitulată în DSM-III, DSM-III-R, DSM IVTM şi DSM IV-TRTM) „Tulburări diagnosticate de regulă pentru prima dată în perioada de sugar, în copilărie sau în adolescenţă” a unor clase diagnostice şi transferul lor laolaltă cu cele ale adultului. Avem în vedere:

  • a. „Tulburările de alimentare şi de comportament alimentar ale perioadei de sugar sau ale micii copilării”prezente înDSM IVTM și DSM IV-TRTM;
  • b „Tulburările de eliminare” prezente înDSM IVTM și DSM IV-TRTM;
  • c „Tulburările de conduită”, „Opoziţionismul provocator” şi „Tulburarea de comportament disruptiv fără altă specificaţie” sunt scoase din cadrul grupei diagnostice intitulată „Tulburările de deficit de atenţie şi de comportament disruptiv” prezentă înDSM IVTM și DSM IV-TRTM;
  • d ”Anxietatea de separare”, „Mutismul selectiv” şi „Tulburarea reactivă de ataşament a sugarului şi micii copilării”sunt scoase din cadrul grupei diagnostice intitulată ”Alte tulburări ale perioadei de sugar, ale copilăriei sau adolescenţei”prezentă în DSM IVTM și DSM IV-TRTM.

Astfel au fost dezmembrate şi eliminate două clase diagnostice anterioare intitulate:

  • „Tulburările de deficit de atenţie şi de comportament disruptiv” din care a fost reţinută doar componenta care reprezintă ceea ce numim ADHD;
  • ”Alte tulburări ale perioadei de sugar, ale copilăriei sau adolescenţei” din care au fost reţinute doar „Stereotipiile motorii”.

B- Înfiinţarea de noi denumiri, clase şi entităţi diagnostice prin:

  1. Introducerea de specificanţi cu ajutorul cărora, aşa cum vom vedea, are loc individualizarea de forme clinice şi transformarea lor în noi entităţi diagnostice.
  2. Constituirea grupei diagnostice numită „Tulburări motorii” destinată să subordoneze trei entităţi diagnostice anterioare şi anume: „Tulburarea de coordonare”, anterior (DSM III-R, DSM IVTM , DSM IV-TRTM) entitate distinctă „Ticurile” anterior (DSM IVTM , DSM IV-TRTM) şi ea entitate distinctă şi „Stereotipile motorii”, anterior (DSM III-R, DSM IVTM , DSM IV-TRTM) entitate inclusă în grupa ”Alte tulburări ale perioadei de sugar, ale copilăriei sau adolescenţei”. La acest nivel, ca specificanţi care determină forme clinice distincte nou individualizate operează: în cazul stereotipiilor motorii, trei grade de severitate (uşor moderat şi sever), prezenţa sau absenţa manifestărilor autoagresive, a unor afecţiuni medicale, genetice sau neurodevelopmentale cunoscute sau a unor factori ambientali; iar în cazul ticurilor cronice prezenţa de ticuri doar vocale sau doar motorii.
  3. Atribuirea unui statut independent „Tulburării de deficit a atenţiei/hiperactivitate”. Pentru aceasta ea a fost scoasă din grupa diagnostică anterior (DSM IVTM , DSM IV-TRTM) numită „Tulburarea de deficit a atenţiei şi de comportament disruptiv”. În plus, în cadrul acestei clase diagnostice este înfiinţată o nouă entitate clinică intitulată „Altă tulburare specifică de deficit de atenţie şi hiperactivitate” destinată cazurilor care deşi suferă din această cauză nu întrunesc criteriile minim necesare diagnosticului. Mai mult, prin implicarea unor specificanţi sunt delimitate noi forme clinice în funcţie de gradul de severitate (uşor, moderat şi sever) şi starea de remisie parţială.
  4. Înfiinţarea unei noi entităţi diagnostice în cadrul dizabilităţilor intelectuale numită „Întârziere globală a dezvoltării” (CIM 10 –F 88). Ea este rezervată copiilor sub cinci ani la care din diferite motive severitatea dizabilităţii intelectuale nu poate fi precizată. Aceştia vor trebui ulterior reevaluaţi.
  5. Înfiinţarea unei noi entităţi diagnostice în cadrul „Tulburărilor de comunicare” intitulată „Tulburări de comunicare socială (pragmatică)” destinată dificultăţilor de comunicare verbală şi nonverbală a conţinuturilor sociale ale mesajelor. O considerăm o opţiune importantă deoarece ea pune un obstacol real în calea riscului, astăzi posibil, ca respectivele cazuri să fie confundate cu cele care aparţin spectrului autist.

C- Schimbarea denumirii unor grupe, clase şi entităţi diagnostice şi/sau restructurări ale conţinutului lor. Este de la sine înţeles că denumirile substituite sunt scoase din uz.

  1. Denumirea „Dizabilităţi intelectuale” o înlocuieşte pe cea de „Retard Mintal” prezentă în DSM III, DSM III-R, DSM IVTM, DSM IV-TRTMși CIM- 10 F 70-79. La rândul lor şi formele clinice ( uşoară, medie, severă, profundă şi de severitate nespecificată) devin şi ele dizabilităţi intelectuale. Se precizează că debutul este anterior vârstei de 18 ani. Mai mult, la acest nivel este introdus un specificant suplimentar cu trei grade de severitate care se referă la nivelul funcţiei adaptative şi al suportului necesar şi aşa cum am menţionat mai sus, o nouă formă clinică denumită „Întârziere globală a dezvoltării”. Prin aceasta, numărul formelor clinice recunoscute a crescut de la cinci la şaisprezece.
  2. Denumirea de „Tulburare de spectru autist” ia locul celei de „Tulburări pervazive de dezvoltare” (DSM III, DSM III-R, DSM IVTM, DSM IV-TRTM). Noua denumire nu numai că nu se mulţumeşte doar să acopere conţinutul categoriei diagnostice substituite reprezentat de entităţi diagnostice până acum considerate distincte (Tulburarea autistă, Tulburarea Rett, Tulburarea dezintegrativă a copilărie, Tulburare Asperger şi Tulburare de dezvoltare pervazivă fără alte specificaţii) ci o restructurează profund. O restructurează şi nu doar o acoperă deoarece ea este expresia unei opţiuni radicale care pleacă de la ideea că, exceptând tulburarea Rett (DSM IVTM DSM IV TRTM) pe care, fără a o desfiinţa o exclude dintre tulburările psihice, toate celelalte entităţi reprezintă de fapt o realitate clinică relativ unitară. Se pleacă de la convingerea că, în acest caz, avem de a face cu aceeaşi realitate clinică a cărei diversitate de manifestare este determinată de: absenţa sau prezenţa afectării intelectuale sau a limbajului, severitatea afectării acestora şi a celorlalte manifestări, vârstă, factori ambientali sau afecţiuni asociate, şi desigur de modul în care aceşti parametri se combină între ei. Prin aceasta, pe de o parte, dispar ca diagnostice fiind transformate în simple variante clinice ale unui trunchi comun entităţi, anterior bine individualizate ca cea de „Tulburare autistă” (DSM III, DSM III-R DSM IVTM DSM IV TRTM), „Tulburare dezintegrativă a copilăriei” (DSM IVTM DSM IV TRTM), „Tulburare Asperger” (DSM IVTM DSM IV TRTM) şi „Tulburare de dezvoltare pervazivă fără alte specificaţii” (DSM III-R DSM IVTM DSM IV TRTM). Pe de altă parte, între numeroasele forme de manifestare expresie a implicării specificanţilor menţionaţi este posibilă recunoaşterea, de către cei care deja le ştiu, a entităţilor clinice excluse, dar numai ca grup simptomatologic fără identitate, limite clar formulate şi diagnostic explicit.
  3. Denumirea de „Tulburări specifice de învăţare” ia locul celei de „Tulburări de învăţare” (DSM IVTM, DSM IV-TRTM). De această dată, fără nici o explicaţie în text, reapare vechea subliniere (CIM 10, DSM III şi DSM III-R) a caracterului specific al acestor manifestări clinice. Este un detaliu la care DSM IVTM şi DSM IV-TRTM au renunţat şi pe care şi noi în 2012 l-am apreciat ca lipsit de suport. Dispare forma clinică intitulată „Tulburări de învăţare fără altă specificaţie” dar de această dată, prin implicarea a 10 specificanţi la care se adaugă, pentru fiecare, câte trei grade de severitate (uşor, moderat şi sever) numărul formelor clinice individualizate creşte de la 4 la treizeci.
  4. Tulburările de comunicare (DSM IVTM DSM IV TRTM ) rămân cu aceeaşi denumire. Conţinutul este marcat însă de: – comasarea tulburărilor limbajului receptiv şi mixt sub numele de „Tulburare de limbaj”. – schimbarea numelui „Tulburare fonologică” cu cea de „Tulburare a pronunţării sunetelor” – şi aşa cum s-a menţionat mai sus, a fost introdusă o nouă formă clinică intitulată „Tulburări de comunicare socială (pragmatică)” D- În DSM V, întregul context restructurat a ceea ce anterior purta numele de „Tulburări diagnosticate de regulă pentru prima dată în perioada de sugar, în copilărie sau în adolescenţă” este denumit „Tulburări neurodevelopmentale”. De menţionat faptul că în DSM III-R o componentă a sa a fost denumită „Tulburări de dezvoltare”, denumire la care revizia DSM IV a renunţat pentru ca de această dată, să se revină şi să se valorifice din nou în mod explicit idea raportării respectivelor tulburări la procesul dezvoltării.

Comentarii

1. Considerăm că noua denumire de „Tulburări neurodevelopmentale”destinată tulburărilor psihice ale copilului și adolescentului reprezintă un mare câştig deoarece ea subliniază că boala, purtătorul ei şi interacţiunea dintre cele două părţi poartă amprenta specifică a caracterului lor evolutiv şi a dependenţei de vârstă, ceea ce e bine să fie subliniat. Trebuie menţionate însă şi două constatări care nu pot fi omise. Prima se referă la faptul că denumirea pune accentul exclusiv pe particula neuro deşi este vorba de o clasificare a tulburărilor psihice. Cea de a doua constatare are în vedere faptul că de această dată, aşa cum s-a menţionat mai sus, domeniul a fost restrâns fiind privat chiar şi de entităţi clinice cum sunt de exemplu tulburările de conduită, tulburarea reactivă de ataşament, enurezisul, encoprezisul şi nu numai, care la copil reprezintă cu totul altceva decât la adult.

2. Din serialul de 6 ediţii revizuite de-a lungul timpului ale DSM-ului nici una nu a fost şi nu şi-a propus să reprezinte o biblie a psihiatriei aşa cum în mod eronat şi periculos au considerat cei care n-au înţeles ceea ce este cu adevărat bolnavul psihic şi o carte de psihiatrie pentru care un diagnostic nu poate fi separat de aprecieri cauzale, mecanisme patogene, evoluţie, prognostic și specific individual.
DSM-ul nu poate substitui realitatea clinică şi manualele de psihiatrie aspect subliniat şi de autorii DSM III (1980). Aceast fapt este consecința:

    • caracterului ateoretic şi aetiologic;
    • a mutării accentului de pe bolnav pe tulburare şi de pe explicarea bolii pe descrierea acesteia;
    • a simplificării diagnosticului redus la o schemă cadru, instantaneu, formulă prea generală, abstractă, laconică, nivelatoare, simplă descriere şi grupare a unui minim de simptome şi acestea la vedere, singurele considerate definitoare şi suficiente pentru diagnostic;
    • a lipsei de nuanţe sau a posibilităţi de a-l individualiza şi reprezenta pe pacient în ceea ce priveşte drepturile sale, conduita terapeutică şi costul acesteia deşi, de regulă şi pentru aceasta este din plin folosit, pe scurt, a ignorării principiului hipocratic, nu există boală ci numai bolnav sau a ceea ce astăzi este de o mare actualitate, a nevoii de a personaliza intervenţia, cerinţă căreia boala psihică i-a fost dintotdeauna subordonată. Nici excesul de tulburări neclasificate în altă parte nu poate fi minimalizat. Făcând o sinteză a limitelor DSM IV, Lăzărescu (2010) remarcă insuficienta clarificare a problemelor ridicate de: abuzul de comorbidităţi şi de tipuri clinice, de noţiunile de cluster, de cele de tulburare subclinică sau de spectru maladiv ca şi de cea de episod şi de tulburare.De fapt, nu numai nevoia racordării la progresele cunoaşterii din domeniu ci şi multe din neîmpliniri au impus cele 6 revizii ale DSM-ului. Trebuie subliniat în mod deosebit și faptul că limitarea la DSM este sursă de importante riscuri şi consecinţe negative. Avem în vedere plasarea pe un plan secundar:
    • a gândirii cauzale şi a practicii clinice limitate la culegerea şi confruntarea datelor observabile cu tabele standard
    • ca și a psihoprofilaxiei primare bazată pe identificarea, evaluarea şi combaterea factorilor psihopatogeni. Este drept, în DSM sunt valorificate un număr de circumstanţe cauzale (Tabel 2) ele sunt departe de numărul lor real.

Tabel Nr.2

Tulburări psihice delimitate etiologic în DSM 5

1 Induse de substanțe/medicamente: tulburări psihotice, tulburări bipolare, tulburări osesiv-compulsive tulburări asociate, tulburar de anxietate, tulburări de somn, disfuncții sexuale
2 Afecțiuni induse: tulburări psihotice, tulburări bipolare și tulburări asociate, tulburări obsesiv compulsive și tulburări asociate, tulburări de anxietate, tulburări de somn.
3 Anxietatea de separare
4 Traume și tulburarie legate de stres
5 Substanțe- tulburări relaționate
6 Tulburări neurocognitive datorită: leziuni cerebrale traumatice, stare vasculară, infecâție cu HIV, boala prion, substanțe/ medicamente.
7 Medicație – tulburări de mișcare induse și alte efecte adverse a medicației
8 Probleme sociale și economice

Există și mențiuni de felul: Asociat cu … sau mai direct Cu ..-exemplu o condiție medicală- care nu pot fi echivalate cu afirmația: Determinate de…..

3- DSM-ul un instrument necesar şi valoros al psihiatriei administrative.

Aşa cum am mai spus (Milea 2009), psihiatria administrativă este o realitate absolut necesară, dar diferită de psihiatria clinică. Având rol de complementaritate și nu de substitut al psihiatriei clinice ea serveşte unor scopuri proprii absolut necesare şi se bazează pe sisteme de diagnostic şi clasificare a suferinţei psihice motiv pentru care a găsit în ofertele periodic revizuite ale DSM-ului un instrument deosebit de important. Valoarea acestuia decurge din faptul că:

  • permite identificarea, denumirea, sistematizarea şi clasificare tulburărilor psihice;
  • facilitează cercetarea ştiinţifică, studiile privind morbiditatea şi comunicarea între specialişti;
  • oferă un limbaj comun şi adevăruri bazate pe media statistic semnificativă a datelor,
  • minimalizează disputele contradictorii generate de orientări doctrinare;
  • pune în drepturile sale semiologia şi obligă la cunoaşterea ei;
  • se bazează pe dovezi ● reduce ponderea subiectivităţii (Lăzărescu -2010);
  • permite realizarea de instrumente standardizate de diagnostic şi tratament şi ;
  • protejează pe psihiatru de false acuze de malpraxis.

Sunt toate argumente care susţin acceptarea şi recunoaştere sa. Numai că sunt de reținut și două aspecte foarte importante și anume:
a. la consultaţie, atunci când suntem obligați să aplicăm instrumentele standardizate de diagnostic dar mai ales de tratament bazate pe adevăruri statistic semnificative, nimic nu ne spune dacă în faţa noastră se află un caz care face parte din excepții care sumate pot ajunge uneori la aproape 49 la sută din ceea ce realitatea ne poate oferi și
b. faptul că nu de puține ori la suprafață, clinica oferă aparențe, respectiv dovezi care pot înșela, suntem obligați să învățăm să căutăm și să identificăm adevărata realitate. Trebuie însă recunoscut că nici psihiatria administrativă și nici DSM-ul nu ne ajută în acest sens. Dăm ca exemplu faptul că tulburarea hiperchinetică s-a substituit zeci de ani diagnosticului actual de ADHD și că aceasta este considerat deficit de atenție și nu ceea ce credem că este în realitate, o hiperprosexie involuntară (Milea 2010 ), ca și numeroasele entităţi clinice atestate de-a lungul timpului de diferitele variante ale DSM-ului la care pe parcurs s-a renunțat.
Indiscutabil că în intenția de a rezolva unele din neajunsuri, DSM V a făcut paşi importanţi, rămâne de văzut dacă suficienți și cât de valizi.

Bibliografie:

  1. American Psyichiatric Association: Diagnostic andStatistical Manual ofMental Disorders. ThirdEdition. DSM III (1980)Washington, DC
  2. American Psyichiatric Association: Diagnostic andStatistical Manual ofMental Disorders. ThirdEdition, Revised. DSM III-R (1987) Washington, DC
  3. American Psyichiatric Association: Diagnostic andstatistical manual ofmental disorders. FourthEdition DSM-IVTM (1994)Washington, DC
  4. American Psyichiatric Association: Diagnostic andstatistical manual ofmental disorders. FourthEdition Text Revision. DSM-IVTRTM (2000) Washington, DC
  5. Lăzărescu M (2010). Noile frontiere ale nosologiei. Psihiatru ro. Anul VI. Nr. 23. 4:24-27
  6. Milea St. (2010)Attention Deficit/HyperactivityDisorder (AD/HD) o formulare diagnostică imprecisă cu consecinţe care nu pot fi minimalizate. Revista SNPCARVol 13. Nr 1 pg: 9-16
  7. Milea Şt (2012) Tulburări Specifice de Dezvoltare- o clasă diagnostică depăşită. Revista SNPCAR nr. 1 pg.: 7-14
  8. Milea Şt. (2009) Psihiatrie clinică şi/sau administrativă. Orientări şi perspective în gândirea psihiatrică românească actuală. Vol III Sub redacţia: G Cornuţiu, D Marinescu. Pg: 78-98
  9. Vraşti R (2011) DSM-5, riscurile unei sarcini suprapurtate (depăşite) sau o sinteză rapidă asupra dezvoltării lui.Psihiatru ro. Anul VII. Nr. 24. 1: 42-49