Al XX-lea Congres SNPCAR,

Băile Felix, 18-21.09.2019

Detalii privind
al XX-lea Congres SNPCAR: noutati, informatii, program, inregistrare, taxe, rezumate, cazare, sponsori, contact

A 42-a Conferinta Nationala de Neurologie − Psihiatrie si Profesiuni Asociate a Copilului si Adolescentului cu participare internationala


ERUPŢIA CUTANATĂ MEDICAMENTOASĂ CU EOZINOFILIE ŞI SIMPTOME SISTEMICE ASOCIATE CU MEDICAŢIA ANTIEPILEPTICĂ

Autor: Marija Knežević-Pogančev Danka Filipović Vesna Ivetić Jelena Tomić Gordana Vijatov-Djurić Andrea Djuretić Aleksandra Stojadinović M. Pavlović T. Redżek-Mudrinić

Rezumat:

Erupţiile  cutanate  medicamentoase  cu eozinofilie  şi simptome  sistemice  reprezintă o reacţie gravă de hipersensibilitate faţă de medicamentele antiepileptice. În cele ce urmează este descris cazul unei fete cu o erupţie cutanată foarte rară cu eozinofilie  şi simptome sistemice asociate cu ethosuximid. Ethosuximid este un medicament care a fost introdus ca terapie pentru epilepsia tip absenţă. Semnele clinice şi simptomele reacţiilor adverse ale medicamentelor trebuie suspectate în cazul tuturor pacienţilor care prezintă o manifestare neobişnuită după tratamentul cu oricare dintre medicamentele antiepileptice. Recunoaşterea precoce a reacţiilor de hipersensibilitate şi retragerea imediată a medicamentului respectiv sunt necesare pentru a preveni boli grave şi potenţial letale.

 


 

INTRODUCERE

Ethosuximid (sucinamida) este considerat  a fi me-dicamentul de primă elecţie pentru tratarea crizelor epileptice  tip absenţă, în parte, pentru că îi lipseşte hepatotoxicitatea idiosincratică a medicamentului anti-absenţă alternativ, acidul valproic. Cu ethosuximid sunt descrise efecte hematopoetice adverse rare (pancitopenie, agranulocitoză, leucopenie, eozinofilie), cu sau fără pierdere de măduvă osoasă şi efecte adverse asupra sistemului tegumentar ca urticarie, lupus eritematos sistemic, sindrom Stevens-Johnson. De asemenea, sunt descrise hirsutism şi erupţii pruriginoase eritematoase. Sook Jung Yun a descris erupţii cutanate provocate de medicamente cu eozinofilie şi simptome sistemice (sindromul DRESS), datorate valproatului la un pacient care lua în acelaşi timp ethosuximid (1). Tadashi descris cazul unui copil de 16 luni, de sex masculin, cu sindrom Down, la care febra a apărut la 16 zile de la începerea administrării de ethosuximid şi apoi a dezvoltat o pneumonie severă, cu agranulocitoză severă şi limite normale ale hematiilor şi trombocitelor (2).

Sindromul de hipersensibilitate la antiepileptice (SHA) apare după consumul de medicamente antiepileptice (AED), ca o reacţie rară şi severă de hipersensibilitate la medicamente inclusă în erupţiile cutanate medicamentoase cu eozinofilie  şi simptome sistemice (DRESS) (3,4). De obicei, SHA este cauzat de AED aromatice (phenitoin, carbamazepin sau fenobarbi- tal), precum şi de lamotrigin  (5). Fiecare dintre AED poate provoca SHA (6,7).

Caracteristicile  clinice ale SHA  includ reacţii cu- tanate (în cea mai mare parte erupţii cutanate maculopapulare, care progresează spre dermatită exfoliativă), edem facial, febră, limfadenopatie, şi opţional eozinofilie. Alte organe (ficat, rinichi, plămâni, inima şi sistemul nervos central) pot fi  şi ele implicate. SHA are un prognostic bun după excluderea AED. Sindromul DRESS are o rată ridicată a mortalităţii (5,8,9,10). Am prezentat cazul unei fete cu sindrom DRESS sever cauzat de ethosuximid.

 

PREZENTARE DE CAZ

O fetiţă de şase ani şi 8 luni a fost adusă la Institutul de Asistenţă Medicală pentru Copii şi Adolescenţi din Voivodina (Novi Sad, Serbia), cu febră axilară ridicată, de până la 40° C, pe parcursul a trei zile, cu dureri în gât, erupţie maculară fină pe piept, şi pneumonie. I s-a administrat Kleromycin începând cu două zile înainte. A fost folosit Ibuprofen. Febra a continuat, erupţiile cutanate au evoluat în două zile, transformându-se în erupţii cutanate exfoliative, limfadenopatie inghinală, hepatosplenomegalie şi a apărut edem non-pitting la nivelul extremităţilor.

Analizele de laborator au arătat anemie (Er 3×1012 / l, 96g Hgb / l, HTC 28%), leucocitoză cu eozinofilie uşoară (Le 12×109 / l, SEG  38%, Ly 45%, monocite 4%, eozinofile 12%), trombocitopenie severă (TRC 30×109 / l) şi rata ridicată de sedimentare a hematiilor (SE 50/80). Radiografia pulmonară a evidenţiat apariţia unui infiltrat parahilar.

Suspectând o reacţie adversă la kleromycin, medicaţia a fost oprită. Ibuprofenul, de asemenea, a fost oprit şi s-a folosit în schimb paracetamol. S-a introdus Ceftriaxon parenteral. Febra şi erupţiile cutanate au progresat, cu hepatosplenomegalie şi dispnee moderată. Fata a refuzat administrarea orală. S-a introdus hidratarea parenterală.

Istoricul medical a arătat că fata se afla sub tratament cu acid valproic 30 mg / kg / zi, divizate în trei doze de trei luni, şi cu ethosuximid 25 mg / kg / zi de 9 săptămâni pentru crizele epileptice tip absenţă. Ea nu a mai prezentat crize de 6 săptămâni. Tratamentul cu Ethosuximid a fost oprit. Ea a primit imunoglobulină intravenos 400 mg / kg / zi timp de  trei zile şi a avut un răspuns  bun la tratament. Febra şi dispneea au dispărut în trei zile, erupţiile cutanate într-o săptămână, infiltrarea pulmonară în două săptămâni, şi limfadenopatia şi hepatosplenomegalia în timp  de şase săptămâni. Toate simptomele au dispărut şi testele hematologice s-au apropiat de nivelurile normale după intervalul de şase săptămâni. Convulsiile  au apărut  la două  zile după retragerea suxinuthin-ului. S-a introdus Clobazam 1,5 mg / kg / zi, divizat în trei doze, dar nu s-a obţinut controlul convulsiilor. Testul TTL a fost negativ la ethosuximid după 3 luni. Testul epicutan efectuat după după 12 luni a fost pozitiv pentru ethosuximid.

 

DISCUŢIE

Hipersensibilitatea indusă de medicamente, de obicei, se referă la erupţii cutanate severe, asociate cu implicaţii sistemice şi rezultatul este potenţial  letal (11). Manifestările clinice ale SHA sunt  foarte variate şi includ sindromul Stevens-Johnson, necroliza epidermică toxică, erupţie cutanată asociată cu febră, limfadenopatie şi o formă severă de SHA, cum ar fi sindromul DRESS (12,13).

Manifestarea clinică a pacientei noastre a fost în totalitate compatibilă cu sindromul  DRESS. Ea a răspuns la retragerea ethosuximidului  şi la tratamentul cu imunoglobuline. Terapia cu valproat a continuat, în contradicţie cu Conilleau, care a descris sindromul de hipersensibilitate la un copil tunisian de 6 ani tratat pentru crize epileptice tip absenţă cu valproat de sodiu şi ethosuximid (14).

Întrucât manifestările clinice ale reacţiilor adverse la AED sunt foarte variabile, hipersensibilitatea faţă de AED trebuie să fie luată în considerare nu numai în cazul în care ne putem aştepta la ea (carbamazepină, fenobarbital, lamotrigina), dar şi în utilizarea tuturor AED, la orice pacient care dezvoltă orice fel de manifestare neobişnuită. Sunt descrise SHA şi sindromul DRESS la copii cauzate de alte AED  (5). Povestirile despre DRESS şi SHA sunt de obicei similare. Pacienta noastră a prezentat o reacţie idiosincratică neaşteptat de severă şi foarte rar descrisă  cauzată de un AED utilizat pe scară largă în epilepsie pentru tratarea epilepsiei cu criză tip absenţă din copilărie.

BIBLIOGRAFIE

  1. Sook Jung Yun, Jee-Bum Lee, Eun Jung Kim, Gen Quan, Seong-Jin  Kim, Young-Ho Won   and Seung-Chul  Lee. (May 2006) Drug  Rash  with  Eosinophilia   and Systemic Symptoms Induced by Valproate and Carbamazepine: For- mation of Circulating  Auto-antibody  Against 190-k. Da Antigen, Vol 86, Iss. 3, pp. 241-4.
  2. Tadashi   Imai,  Hitoshi Okada, Masanori Nanba, Kou Kawada, Takashi Kusaka and Susu Itoh. (2003) Ethosuxi- mide induced agranulocytosis Brain  and Development Vol 25, Issue 7, 522-4.
  3. Handfeld-Jones SE, Jenkins RE, Whittaker SJ, Besse CP, McGibbon DH.  (1993)  The anticonvulsant hypersensitiv- ity syndrome. Br Jr Dermatol, 129, 175-7.
  4. Bocquet H, Bagot M, Roujeau JC. (1996) Drug inducer pseudolymphoma and drug hypersensitivity syndrome (Drug Rash with Eosinophilia  and Systemic Symptoms). Semin Cutan Med Surg, 15, 250-7.
  5. Armin S, Chavoshzadeh Z, Mohkam M, Rezaei N. (2009) Antiepileptic  hypersensitivity and DRESS syndrome due to phenytoin in two pediatric cases. Turk J Pediatr, 51, 76-77.
  6. Kaur S, Sarkar R, Thami GP, Kanwar AJ. (2002) Anticonvul- sant hypersensitivity syndrome. Pediatr Dermatol, 19, 142-5.
  7. Seitz CS, Pfeuffer P, Raith P, Brocker EB, Trautmann  A. (2006)  Anticonvulsant hypersensitivity syndrome: crossre- activity  with  tricyclic  antidepressant agents. Ann Allergy Asthma Immunol, 97, 698-702
  8. Bavdekar   SB,  Muranjan   MN,   Gogtay NJ,  Kantharia V, Kshirsagar  NA.  (2004) Anticonvulsant  hypersensitivity  syn- drome: lymphocyte toxicity assay for the confirmation of diagnosis and risk assessment. Ann Pharmacotherapy, 38, 1648-50.
  9. Allam JP, Paus T, Reichel C, Bieber T, Novak N. (2004) DRESS  syndrome   associated   with carbamazepine   and phenytoin. Eur J Dermatol, 14, 339-42.
  10. Syn WK, Naisbitt DJ, Holt AP, Pirmohamed M, Mutimer DJ. (2005) Carbamazepine-induced   acute liver  failure  as part of the DRESS syndrome. Int J Clin Pract, 59, 988-91.
  11. Galindo PA, Borja J, Gomez E, et al. (2002) Anticonvulsant drug hypersensitivity. J Investig Allergol  Clin Immunol, 12,299-304.
  12. Mockenhaupt M, Messenheimer J, Tennis P, Schlingmann J. (2005) Risk of Stevens-Johnson syndrome and toxic epi- dermal necrolysis in new users of antiepileptics. Neurology, 64, 1134-8.
  13. Gaig P, Garcia-Ortega P, Baltasar M, Bartra J.(2006) Drug neosensitization during anticonvulsant hypersensitivity syn- drome. J  Investig Allergol  Clin Immunol, Vol 16(5), 321-6.
  14. Conilleau V, Dompmartin A, Verneuil L, Michel M, Leroy D. (Sep 1999) Contact Dermatitis. Hypersensitivity syn- drome due to 2 anticonvulsant drugs. 41(3), 141-4.

 

Adresa de corespondenta:
Knežević-Pogančev Marija Institutul de Asistenţă Medicală pentru Copii şi Tineret din Voivodina Departmentul de Dezvoltare Neurologică şi Epileptologie, Novi Sad, Hajduk Veljkova 10, 21000, Serbia godipo@eunet.rs