IMPORTANT!

Având în vedere situația epidemiologică cu care ne confruntăm, Cel de-Al XXI-lea Congres şi Cea de-a 43-a Conferinţă Naţională de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului şi Profesiuni Asociate din România cu participare internaţională, programate să se desfășurare în perioada 23-26 septembrie 2020, la Iași vor fi reprogramate pentru anul 2021 cu respectarea reglementările și recomandările autorităților competente cu privire la pandemie.


Factori de risc şi rezilienţa la copiii cu înalt grad de risc pentru psihoză

Autor: Adriana Cojocaru Andreea Șiclovan Luminiţa Ageu Daniela Părău Liliana Nussbaum Laura Nussbaum

Rezilienţa la tineri reprezintă o noţiune complexă și poate fi definită ca o capacitate a copiilor și adolescenţilor de a se adapta cu success în faţa unui stres major sau a unor evenimente de viaţă stresante [1]. Luthar si Zelazo ( 2003) ne îndeamnă să folosim conceptul de rezilienţă ca un “proces” și nu ca o caracteristică a personalităţii [2]. Această calitate dobândită este un proces dinamic de adaptare în condiţii nefavorabile. Astfel, este important de menţionat faptul că unii autori consideră că rezilienţa nu este un proces static, nu este o trăsătură și nu poate fi măsurată direct [3].

S-a discutat, de asemenea, despre faptul că polimorfismele genetice asociate cu vulnerabilitate crescută la un mediu de viaţă nefavorabil pot fi asociate cu o resposivitate crescută la un mediu pozitiv, neconflictual, cu ajutorul intervenţiilor terapeutice [4].

Printre factorii care influenţează heterogenitatea rezilienţei se numără și legătura dintre influenţa genetică în raport cu mediul de viaţă (o formă de interacţiune între gene și mediu, GxE –
gene-environment interactions) [5].

Din punct de vedere al factorilor de risc care cresc riscul dezvoltării unei tulburări mintale sau a unei tulburări de adaptare menţionăm: statutul economic scăzut, pierderea unui membru al familiei, abuzul, atașamentul nesigur sau alte evenimente de viaţă traumatizante. De asemenea, menţionăm factori non-psihologici cum ar fi: traumatisme prenatale și postnatale, agenţi infecţioși sau alţi agenţi patogeni ce pot interveni în dezvoltarea normală a copilului [6].

Au fost examinaţi în special 6 predictori în psihopatologia dezvoltării copilului: conflicte intrafamiliale severe, statusul economic scăzut,
familie numeroasă, criminalitatea în familie, statusul mental al mamei, insituţionalizarea. Prezenţa a doi factori de risc, au mărit de patru ori efectele negative asupra dezvoltării psihice ale copilului. Acest lucru demonstrează faptul că asocierea între factorii de risc cumulativi și adaptare are implicaţii directe asupra gradului de rezilienţă al individului [5].

Cu ajutorul datelor din literatura de specialitate, am analizat relaţia dintre factori de risc, rezilienţă și riscul de a dezvolta un episod psihotic.

Prodromul psihozei sau perioada de declin clinic și funcţional, oferă o oportunitate unică pentru a identifica mecanismele psihozei și de a implementa strategii de intervenţie precoce. În practică, prodromul se referă la simptomele precoce și semnele de boală care preced manifestările clinice caracteristice ale psihozei [6].

La copiii și adolescenţii cu înalt grad de risc pentru a dezvolta psihoză apare un declin în: funcţionarea socială și școlară, modificări ale gândirii, emoţiilor și percepţiilor, simptome psihotice subclinice (scurte, limitate, intermitente), retragere socială, pierderea interesului și a iniţiativei [7].

CRITERIILE SINDROAMELOR PRODROMALE CONFORM SIPS (INTERVIU STRUCTURAT PENTRU SINDROAME PRODOMALE) [8]

1. Sindromul simptomelor pozitive atenuate
1.1 Rata de severitate moderată (3), moderat severă (4) sau severă, dar nu psihotică (5) la oricare din cele 5 simptomele pozitive SIPS.
1.2 Simptomele apar peste nivelul de severitate la o frecvenţă moderată pentru cel puţin o dată pe săptămână în ultima lună.
1.3 Simptomele trebuie să fi început în ultimul an sau în prezent trebuie să întrunească cel puţin cu un punct mai mult decât cu 12 luni înainte.
2. Sindromul de risc genetic și de deteriorare
2.1 Rudă de gradul I cu psihoză sau pacientul să întrunească criteriile DSM pentru Tulburare de personalitate de tip schizotipal.
2.2 30% scădere a scorului GAF comparativ cu ultimul an și prezentă în ultima lună.
3. Sindrom psihotic scurt intermitent
3.1 Scor de 6 pe scala intensităţii psihozei la oricare dintre cele 5 simptome pozitive din SIPS
3.2 Simptomele sunt prezente cel puţin câteva minute pe zi cu o frecvenţă de cel puţin o dată pe lună.
3.3 Simptomul trebuie să fi atins intensitate psihotică în ultimele 3 luni.
3.4 Simptomele nu sunt serios dezorganizate sau periculoase.
3.5 Simptomele nu durează mai mult de o oră pe zi cu o frecvenţă medie de 4 zile pe săptămână, pe parcursul a unei luni.

În ceea ce privește premorbidităţile psihiatrice și neurologice amintim: Tulburări de anxietate, Depresie, Tulburarea obsesiv-compulsivă, ADHD, Tentativa suicidară, Tulburări de comportament, Tulburări alimentare, Enurezis și ecoprezis, Tulburări alimentare, Tulburări de atașament, Tulburări emoționale, PTSD, consum de substanțe psihoactive, Epilepsie, Tulburări neurologice soft [9].

Un rol important îl rezervăm factorilor de risc și factorilor protectivi pentru a dezvolta un prim episod psihotic.

Factorii de risc pentru a dezvolta psihoză se pot împărţi în factori de risc de mediu, familiali și individuali.

Factori de risc individuali sunt: predispoziţia genetică, leziunile perinatale și postnatale, întârzierea în dezvoltare, deficitul cognitiv, atașament dezorganizat, temperament dificil, evenimente traumatice, stres, lipsa abilităților sociale și școlare, stima de sine scăzută, probleme de sănătate fizică și psihică, lipsa recunoașterii și gestionării emoțiilor, autoreglarea deficientă a comportamentelor, abuzul emoţional, fizic, sexual, neglijarea.

Factori de risc familiali pot fi: plasamentul în afara familiei, abandonul, emigrarea, părinți prea tineri sau copil nedorit, părinți cu stimă de sine scăzută sau maltratați, părinţii cu o tulburare somatică sau mentală, criminalitatea parentală, violență conjugală, familiile numeroase, pierderea unui membru din familie prin divorț sau deces, consum de substanțe psihoactive sau alcool, dificultăți parentale asociate școlii, lipsa rutinei educative structurate și pedepse inadecvate, probleme financiare și organizaționale, absența activității profesionale sau probleme socioprofesionale, hiperprotejarea copilului.

Factori de mediu: agenții biochimici, infecțioși, schimbarea frecventă a mediului, mass-media, statutul socio-economic precar, locuință sau școală în cartiere defavorizate, absența unui model educativ adecvat, utilizarea inadecvată a internetului, modele de educație inadecvate care consideră normale neglijarea,maltratarea, neglijența, lipsa rețelei de suport, anturaj cu tulburări de comportament și consum de substanțe, relații dizarmonice cu colegii și cu mediul școlar, inclusiv bullying-ul [10].

Acești factorii de risc pot modifica structura creierului și pot asocia anomalii cognitive asociate cu bolile psihice, astfel tulburările psihotice reprezintă etapa finală a tulburărilor anormale neurodevelopmentale, care începe cu mulți ani înainte de debutul bolii. Acest lucru ne demonstreză importanţa în identificarea copiilor și adolescenților cu risc crescut de a dezvolta psihoză și faptul că acest lucru poate împiedica apariţia tulburării prin intervențiile terapeutice precoce.

La polul opus, divizăm factorii protectivi în: individuali, familiali, environmentali. Acești factori protectivi au o deosebită importanţă în scăderea impactului factorilor de risc, iar unul dintre acești factori protectivi important la pacienţii cu istoric familial pozitiv sau cu diferiţi factori de risc pentru tulburările psihiatrice este reprezentat de rezilienţă.

Factori protectivi individuali sunt: bună capacitate de rezolvare a problemelor, o capacitate bună de autocontrol și de anticipare a evenimentelor, strategii adecvate de adaptare, stimă de sine crescută, absența adicțiilor, sarcină și naștere cu evoluție fiziologică, neuroplasticitatea, sănătate fizică, inteligență medie sau superioară, trăsături de temperament bune, atașament sigur, abilități sociale.

Factori protectivi familiali: relație bună părintecopil și frate-frate, afectuasă, înțelegătoare, cu încredere, atmosferă plăcută în familie, familie tradițională, familia lărgită prezentă și eficientă, lipsa afecțiunilor somatice în familie, îngrijire, educație corespunzătoare, așteptări realiste de la potențialul copilului, susținerea emoțională și practică a copilului, nivel socio-economic și intelectual al familiei bun, credințe religioase, valori spirituale, buna gestionare a “crizelor”, capacitatea de a solicita și a căuta ajutor.

Factori protectivi de mediu: rețea de suport social prezentă care răspunde nevoilor copilului (vecini, profesori, prieteni), norme sociale adecvate, anturaj cu influiențe pozitive, mediul de locuit și mediul școlar bune, activități extrașcolare, valori culturale, sociale, religioase transmise, relații pozitive bune cu alți adulții din afara familiei, modele bune de dezvoltare și urmare, frecventarea unei colectivități, a unei școli.

Copiii și adolescenţii rezilienţi, în timpul și după evenimentul “stresant” au o funcţionare bună și de durată în ciuda vulnerabilităţilor și a unui grad înalt de risc, nu prezintă scădere în nivelul lor de funcţionare și nu convertesc sub efectul stresului. Aceștia își restructureză cogniţiile, credinţele și comportamentul astfel încât să se adapteze la evenimentul traumatic și să aibă rezistenţă faţă de eventualele traume din viitor [10].

INSTRUMENTE STANDARDIZATE
Ca și instrumentele standardizate de măsurare a rezilienței putem folosi: CD-RISC-ConnorDavidson Resilience Scale; CBCL pentru părinţi; Axa V DSM-IV.

CD-RISC-CONNOR-DAVIDSON RESILIENCE SCALE este formată din 25 de itemi, măsoară capacitatea de a face față stresului și adversităţii, fiecare element este evaluat pe o scară de 5 puncte (04), scoruri mai mari reflectând o mai mare rezistență. Această scală identifică 5 factori care se află în spatele rezilienţei: competenţa personală, toleranţa faţă de efectele negative ca și consolidarea în faţa efectelor stresante, legături interpersonale sigure, performanţa crescută și relaţiile interpersonale pozitive în perioada copilăriei și adolescenţei [11].

INTERVENŢIILE PSIHOSOCIALE
Intervențiile psihosociale au rolul de a scădea factorii de risc și a crește rezilienţa, iar în acest sens, programele de prevenţie și intervenţie focalizate pe rezilienţă au ca scop: dezvoltarea competenţelor cu îmbunătăţirea abilităţilor de comunicare, rezolvarea problemelor, scăderea riscului abuzului de substanţe, creșterea stimei de sine, managementul stresului, abilitățile de asertivitate.

Intervențiile psihosociale sunt direct responsabile de creșterea calității vieții și acționează diminuând nivelul de stres la care este supusă persoana și crescându-i acesteia capacitatea de a face față diferitelor situații sociale și evenimentelor cu potențial stresant, și de a procura persoanei bolnave un suport social eficace. Acestea trebuie să se focuseze pe pacient, familie și pe caracteristicile comune care iau parte la procesul de a înțelege și crește reziliența.

Se recomandă: Terapie cognitiv-comportamentală, Terapie de grup, Terapie familială, Psihanaliză Artterapie, Zooterapie, Terapia prin joc, Terapia bazată pe punctele forte [12,13].

REZILIENŢA ASISTATĂ

Rezilienţa asistată poate fi primară (prevenirea tulburărilor), secundară (identificarea precoce a primelor manifestări, evitarea instalării simptomelor), sau terţiară (împiedicarea agravării sau reapariţia tulburării, reducerea duratei și consecinţelor tulburărilor). Această metodă de intervenţie identifică resursele existente în comunitate și le utilizează, este inspirată din “Intervenţia bazată pe puncte forte” și se focalizează pe constituirea rezilienţei urmărind dezvoltarea punctelor forte și abilităţilor pentru a preveni apariţia problemelor. Promovează sănătatea și starea de bine, se centrează pe emoţii, gânduri și comportamente pozitive si astfel crește calitatea vieţii, valorizează reţeaua de suport , utilizează punctele forte ale copiilor, ale cadrelor didactice și ale comunităţii în care trăiesc, dezvoltă abilităţile personale [14].

OBIECTIVE ALE INTERVENȚIILOR
Cultivarea rezilienței (adaptarea la schimbare și la evenimentele stresante prin metode sănătoase și adaptative) și promovarea competențor morale, dezvoltarea competențelor cognitive, eliminarea comportamentelor dezirabile și a adicțiilor, dezvoltarea abilităților sociale și școlare, învățarea strategiilor de rezolvare a problemelor, ameliorarea stimei de sine, promovarea spiritualității, a culturii și religiei, dezvoltarea autodeterminării și autoeficacității, învățarea recunoașterii emoțiilor proprii și ale altora, exprimarea și controlul lor, diminuarea anxietății, impulsivității și agresivității, îmbunătățirea relațiilor interpersonale si dezvoltarea asertivitatii, dezvoltarea unui plan de viitor [15].

CONCLUZII
În concluzie, unii copii și adolescenți reușesc în mod natural să fie rezilenți, în schimb alții devin vulnerabili, având nevoie de ajutorul profesioniștilor din domeniul sănătății mentale pentru restabilirea balanței dintre “factorii de risc” și “factorii de protecție” și dobândirea rezilienței.

Rezilienţa poate fi crescută cu ajutorul factorilor care o influenţează. Este important să cunoaștem factorii de risc și protectivi care ne ajută în intervenţiile
la grupul “ultra high-risk”. Astfel vom preveni apariţia psihozelor la copiii și adolescenţii cu înalt grad de risc pentru tulburările mentale.

BIBLIOGRAFIE

1. Tyrone Donnon, Understanding relationship between resilience and bullying in adolescence, 2009
2. Luthar, Zelazo, Research on resilience: An integrative review, 2003
3. Julia Kim-Cohen, Resilience and developmental Psychopathology, Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America 16(2):271-83, May 2007
4. Anita Th apar, Daniel S. Pine, James F. Leckman et al. , Rutter’s Child and Adolescent Psychiatry, 6th Edition, 2015
5. Fisher HL, Cohen-Woods S, Hosang GM, et al. Stressful life events and the serotonin transporter gene (5-HTT) in recurrent clinical depression. J Aff ect Disord. 2012;136(12):189–193. doi:10.1016/j.jad.2011.09.016
6. Laura Nussbaum, Liliana Nussbaum , Managementul psihozelor la copil și adolescent, Editura Artpress, 2012
7. Woodberry, Kristen A et al. “Progress and Future Directions in Research on the Psychosis Prodrome: A Review for Clinicians.” Harvard review of psychiatry24.2 (2016): 87–103.
8. Addington J, Cadenhead KS, Cannon TD, et al. North American Prodrome Longitudinal Study: A Collaborative Multi
site Approach to Prodromal Schizophrenia Research. Schizophrenia Bulletin. 2007
9. Liliana Nussbaum, Andreea Șiclovan, Laura Nussbaum, Prodromul – direcţii în cercetarea prodromului psihozei, Revista de neurologie și psihiatrie a copilului și adolescentului din România, Vol. 24 Nr. 2/iunie 2018
10. Relisience. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, Normand Carrey, MD, FRCP(C), ABPN, Michael Ungur PhD
11. American Academy Of Child & Adolescent Psychiatry S286 Volume 55 Number 10s October 2016
12. Laura Nussbaum, Abilitarea și reabilitarea psihiatrică la copil și adolescent, Editura Artpress, 2011
13. Impact of Mental Health Services on Resilience in Youth with First Episode Psychosis: A Qualitative Study S. Lal, M. Ungar, A. Malla, C. Leggo, M. Suto
14. Șerban Ionescu, Tratat de reziliență asistată, Editura Trei, 2013
15. Christina Bernt, Reziliența. Secretul puterii psihice, Editura All, 2014