IMPORTANT!

Având în vedere situația epidemiologică cu care ne confruntăm, Cel de-Al XXI-lea Congres şi Cea de-a 43-a Conferinţă Naţională de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului şi Profesiuni Asociate din România cu participare internaţională, programate să se desfășurare în perioada 23-26 septembrie 2020, la Iași vor fi reprogramate pentru anul 2021 cu respectarea reglementările și recomandările autorităților competente cu privire la pandemie.


FAMILIA COPIILOR CU ADHD. TIPOLOGII FAMILIALE ŞL STILURI DE MANAGEMENT AL COMPORTAMENTULUI

Autor: Anda Maria Jurma

Rezumat:

Majoritatea studiilor sugerează că prezenţa unui copil cu ADHD este asociată cu grade diferite de perturbare a familiei, relaţii conflictuale părinţi-copii cu pierderea controlului din partea părinţilor, nivele crescute de stress parental şi chiar psihopatologie parentală, în special când sunt prezente tulburările de conduită. Deşi în etiologia ADHD sunt implicaţi numeroşi factori neurobiochimici şi genetici, interacţiunea părinte-copil, gradul stabilităţii familiale, reţeaua de suport social contribuie adesea la exacerbarea sau remisiunea simptomelor.

în unele studii au fost identificate 4 tipologii familiale întâlnite în familia copilului cu ADHD, în relaţie cu modul în care membrii familiei percep, răspund şi controlează comportamentul disruptiv al copilului: familia haotică, familia controlată de ADHD, familia supravieţuitoare şi familia reinvestită.

 


 

I. Introducere

Tulburarea hiperkinetică cu deficit de atenţie (ADHD) este o tulburare neurobiolo-gică ce se caracterizează printr-un nivel de­velopmental necorespunzător de neatenţie (concentrare, distractibilitate), hiperactivitate şi impulsivitate, simptome care pot să apa­ră în orice combinaţie, la şcoală, acasă şi în alte situaţii (1).

Copiii cu ADHD sunt afectaţi adesea în funcţiile adaptative, în mare măsură şi dato­rită co-existenţei tulburărilor afective, anxie­tăţii, tulburărilor de învăţare şi de conduită. Ei au un risc crescut de a dezvolta numeroa­se probleme emoţionale şi sociale, incluzând depresie, dificultăţi interpersonal, achiziţii academice scăzute, consum de substanţe, comportament suicidar, violenţă, criminalita­te. Comportamentele disruptive şi opoziţio­niste sunt unele dintre cele mai stresante efecte ale handicapului „invizibil” al copilului cu ADHD. Prezenţa acestor comportamente la aproximativ 70% din aceşti copii şi persis­tenţa lor şi în adolescenţă fac ca ei să fie o adevărată provocare pentru familii, chiar şi pentru cele funcţionale (7).

Deşi la început se credea că ADHD este o tulburare ale cărei manifestări se remit la adolescenţă (2), cercetările din ultimul de­ceniu arată că manifestările persistă şi după adolescenţă, la vârsta adultă. Alături de cronicitate, există o semnificativă frecvenţă a tulburărilor comorbide, în special a tulbu­rărilor de conduită, fapt care îi sporeşte se­veritatea^). Majoritatea studiilor efectuate sugerează că prezenţa unui copil cu ADHD este asociată cu grade diferite de perturbare a familiei, relaţii conflictuale păhnţi-copii cu pierderea controlului din partea părinţilor, ni­vele crescute de stress parental şi chiar psi­hopatologie parentală, în special când sunt prezente tulburările de conduită (2,5,7,8).

II. Contextul familial

Familia joacă un rol vital în îngrijirea co­piilor şi adolescenţilor cu ADHD. Deşi în eti­ologia ADHD sunt implicaţi numeroşi factori neurobiochimici şi genetici, interacţiunea pă-rinte-copil, gradul stabilităţii familiale, reţea­ua de suport social contribuie adesea la ex­acerbarea sau remisiunea simptomelor (7). Din această cauză tulburarea hiperchinetică a fost considerată o tulburare dependentă de mediu, cu simptome mai accentuate sau di­minuate în relaţie cu cererile şi expectanţele mediului.

Evidenţele sugerează că prezenţaADHD la copil este asociată cu grade variate de perturbare în familie şi cuplul marital, relaţii tensionate părinte-copil, control parental ine­ficient, creşterea stresului parental şi psiho­patologie parentală în special când ADHD se asociază cu tulburarea de conduită(5). Gra­dul de dificultate pe care îl au aceste familii în ce priveşte relaţiile intrefamiliale şi adap­tarea parentală sunt mai puţin cunoscute.

în cadrul psihopatologiei developmen-tale este descris modul în care caracteris­ticile ADHD se developează în timp şi cum o multitudine de factori de risc şi protectivi incluzând factori biologici şi de mediu au un impact asupra dezvoltării. La o extremă pot exista copii la care ADHD apare timpu­riu în copilărie ca urmare a unor factori de risc biologici, cu o contribuţie minimă a fac­torilor de mediu sau familiali. La cealaltă extremă sunt copiii al căror mediu familial reprezintă factorul determinant al simpto­melor ADHD în combinaţie cu o predispo­ziţie minimă a copilului. în ambele instanţe, copilul şi mediul familial exercită influenţe interactive. Caracteristicile individuale şi cir­cumstanţele fiecărui copil vor rezulta într-un pattern unic ce poate influenţa simptomato­logia ADHD.

Chiar dacă dificultăţile în familie apar doar ca o consecinţă a ADHD sau ca rezultat al unei vulnerabilităţi genetice, este inevitabil ca familia să nu interacţioneze într-o manie­ră în strânsă legătură cu caracteristicile co­pilului.

O posibilă rută de dezvoltare este ace­ea în care disfuncţia familiei să fie un factor de risc care să interacţioneze cu predispo­ziţia copilului şi să exacerbeze simptomele ADHD. în acest context, factorul familie devi­ne strâns legat de ADHD, nu ca şi cauză de origine ci, ca un factor care amplifică şi îşi menţine influenţa pe parcursul dezvoltării.

în alte cazuri copilul poate avea o pre­dispoziţie scăzută pentru tulburare dar, un mediu familial haotic şi nonresponsiv poate accentua inatenţia, impulsivitatea şi compor­tamentul hiperactiv, acestea ajungând la un nivel clinic semnificativ.

Pe de altă parte, un mediu familial sensi­bil, responsiv la nevoile copilului poate servi ca factor protectiv care să faciliteze autocon­trolul şi poate atenua simptomele ADHD.

în ce priveşte interacţiunea părinte-co­pil, au fost observate dificultăţi în special în interacţiunea mamă-copil, şi mai ales la vâr­ste mai mici ale copilului. Mamele acestor copii sunt mai directive şi negative, mai puţin interactive social, mai frecvent au simptome depresive şi de auto-vinovăţie. Ele sunt criti­ce, inafective şi aplică pedepse severe aces­tor copii (4,5). Faptul că dificultăţile de inter­acţiune sunt mai frecvente la vârste mici şi diminua odată cu vârsta îşi au explicaţia fie în diminuarea impulsivităţii şi hiperactivităţii odată cu vârsta, fie în faptul că părinţii devin dezangajaţi în eforturile lor de a-şi controla copilul, strategie cu un impact imediat apa­rent benefic dar, cu consecinţe negative pe termen lung atât asupra copilului cât şi asu­pra părintelui.

Părinţii copiilor cu o tulburare psihiatri­că suferă adesea şi ei probleme de sănătate mentală, acestea având impact asupra pa-rentingului şi abilităţilor parentale. De exem­plu s-a sugerat că aproximativ 25% din copiii cu ADHD au cel puţin un părinte cu ADHD (3). Acesta va avea dificultăţi în parenting iar inatenţia, impulsivitatea şi hiperactivitatea vor atrage după sine un stil parental inconsis­tent. Ei vor avea dificultăţi organizarea vieţii în viaţa de zi cu zi. Aceste simptome fac difi­cilă adaptarea acestor părinţi la împovărarea ce vine din îngrijirea unui copil cu ADHD şi poate compromite abilitatea lor de a se impli­ca în tratamentul tulburării copilului.(3)

Trainingul comportamental parental, con­silierea parentală şi suportul sunt modalităţi de intervenţie oferă părinţilor şansa de a reflecta la procesele de parenting şi să-şi exploreze sentimentele faţă de copil. Când părintele face parte integrantă din tratamentul copilului este important să se ţină cont de factorii fa­miliali care pot avea impact asupra eficienţei tratamentului. Snouga-Barke et al. (10) a eva­luat nivelul simtomelor de ADHD al mamelor copiilor cu ADHD, implicate într-un program de training parental. Rezulatatele studiului au arătat că acolo unde nivelul simptomatologiei ADHD al mamei a fost ridicat, efectele trainin-gului parental asupra simptomelor copilului au fost aproape nule. La fel şi în ce privesc competenţele parentale.

Uneori, în creşterea unui copil cu ADHD pot apărea şi aspecte pozitive, în special lega­te de relaţiile din fratrie. Kendall (6) a efectuat un studiu calitativ cu fraţii copiilor cu ADHD şi a găsit că unii fraţi au sentimente pozitive şi de mândrie în legătură cu fratele bolnav, în spe­cial în ce priveşte îngrijirea lui. Alte studii arată că fraţii copiilor cu ADHD, implicaţi în creşte­rea şi îngrijirea fratelui bolnav, au competenţe crescute în relaţiile cu cei de aceeaşi vârstă şi o adaptare mai bună în şcoală, atunci când pertubările comportamentale ale fratelui lor se manifestă acasă. (9)

III. Tipologii familiale şi stiluri de mana­gement al comportamentului

într-un studiu efectuat de Kendall în 2003 (7) s-au analizat câteva stiluri de ma­nagement al comportamentului, în funcţie de tipologiile familiale întâlnite în familia copilu­lui cu ADHD, identificate în relaţie cu modul în care membrii familiei percep, răspund şi controlează comportamentul disruptiv al co­pilului: familia haotică, familia controlată de ADHD, familia supravieţuitoare şi familia re-investită.

1. Familia haotică

Principala caracteristică a acestei familii este lipsa responsivităţii părinţilor, în special a mamei în faţa nevoilor emoţionale ale co­pilului şi ale simptomelor ADHD. Strategiile parentale în aceste familii variază de la stilul „laissez-faire” la o rigiditate maladaptativă, încluzând chiar pedepse corporale.

Abordarea „laissez-faire” este prezentă când nivelul de stres în familie este atât de mare încât părintele nu mai are resurse să facă faţă copilului. Când părintele răspunde, o face într-o manieră rigidă, strictă, utilizând pedepse corporale, reguli rigide şi învinovăţi­rea celorlalţi pentru problemele copilului.

Aceste răspunsuri parentale sunt comu­ne atunci când părinţii nu sunt capabili să-şi identifice propriile nevoi sau pună pe primul plan nevoile copiilor. Adesea aceşti părinţi au un istoric de violenţă, abuz de substanţe, tulburări psihice sau dificultăţi financiare în propria copilărie. Copilul cu ADHD crescut în asemenea familii are simptome severe care cresc stresul şi haosul în familie, accentu­ând în continuare severitatea simptomelor şi în viitor.

Recomandări pentru intervenţie

Adesea familiile haotice frecventează numeroase servicii psihoterapeutice pentru copii şi cursuri de management al furiei şi agresivităţii pentru părinţi. Se pare însă că o intervenţie mai potrivită în cazul acestor familii este aceea centrată pe stabilizarea familiei prin oferirea de servicii de suport de bază (îngrijirea sănătăţii, ajutor material) şi la domiciliu, care să ajute părinţii să-şi identi­fice propriile nevoi, să-şi mânuiască propriul stres şi simptomele copilului în contextul în care ele se produc.

2. Familia controlată de ADHD

Principala caracteristică a acestei familii este faptul că simptomele ADHD reprezintă componenta centrală a vieţii de familie. Ca rezultat ADHD devine trăsătura centrală în aceste familii, în care simptomele ADHD sau copilul au cea mai mare putere.

în familia controlată de ADHD iau naş­tere nişte procese care mai degrabă accen­tuează decât să diminueze gradul şi intensi­tatea dificultăţilor datorate comportamentului copilului:

  • ntărirea comportamentelor negati­ve ale copilului

Mamele dezvoltă anumite strategii de parenting care întăresc comportamentul ne­gativ al copilului lor. în aceste familii mamele par să se supraidentifice cu problemele co­pilului, găsindu-i şi justificări ale comporta­mentului negativ în loc să se confrunte cu el. Aceste comportamente parentale sunt de fapt expreia lipsei de putere şi speranţă. Mamele simt că nimeni altcineva nu observă calităţile fiului lor şi simt că fiul lor este ne­dreptăţit şi lipsit de apărare, având astfel mai multă nevoie de protecţie. Deşi majoritatea mamelor apără sau minimalizează compor­tamentul copilului, în familiile controlate de ADHD mamele tind să exagereze nevoia de a face asta şi adesea scuză, minimalizează şi justifică mult prea mult comportamentul copilului. Acest răspuns sau strategie paren­tală pare să fie pentru moment mai eficientă şi mai uşoară decât confruntarea cu copilul.

  • Epuizarea

Părinţii se simt epuizaţi fizic, psihic, emo­ţional şi nu în ultimul rând financiar, devenind astfel din ce în ce mai ineficienţi în faţa nevo­ilor copilului. Majoritatea acestor familii de­scriu epuizarea resurselor în termeni de bani, timp, energie, abilităţi, opţiuni, speranţă şi în­credere. Ei sunt pur şi simplu obosiţi. Deşi părinţii copiilor cu disabilităţi fizice sau alte tulburări cum sunt retardul mintal sau autis­mul sunt de asemenea epuizaţi, majoritatea oamenilor îi înţeleg şi le arată compasiune şi suport. „lnvizibilitatea”ADHD face însă difici­lă pentru părinţii acestor copii căutarea înţe­legerii şi suportului de care ei au nevoie, ma­joritatea oamenilor neînţelegând de ce viaţa lor de familie este aşa de afectată. Copilul cu ADHD arată „normal”şi adesea se com­portă normal. Hiperactivitatea, dezinhibiţia, impulsivitatea şi inatenţia sunt însă mult mai accentuate decât e normal, cauzând scăde­rea performanţelor şi apariţia unor comporta­mente extreme imprevizibile.

  • Victimizarea

Toţi membrii acestor familii se simt într-o oarecare măsură victimizate şi controlate de ADHD. în special fraţii sănătoşi ai copilului cu ADHD se simt victimizaţi fizic şi emoţional în faţa agresivităţii fratelui cu ADHD(6). în afara agresivităţii, membrii familiei sunt afectaţi şi de alte aspecte legate de prezenţa simpto­matologiei: lipsa intimităţii, nivelul de zgomot sau absenţa calmului în mediul familial, izo­larea de către ceilalţi care nu doresc să-şi petreacă timpul cu familia lor, acuzaţii pentru strategiile parentale, permanenta percepţie şi înţelegere greşită a problemelor copilului de către cei din mediile frecventate de copii.

  • Dezangajarea

în aceste familiii mamele tind să fie su-praimplicate şi taţii subimplicaţi în rolul lor de părinte. Această dezangajare implică 2 pro­cese:

  • Izolarea, în care un membru al fami­liei stă deoparte sau separat de ceilalţi, de obicei tata sau un frate
  • Alianţa, când doi membrii ai familiei se aliază, de obicei mama şi copilul cu ADHD sau tata şi copilul care nu are ADHD.

Adesea taţii se simt atât de frustraţi că nu îşi pot controla copilul cu ADHD, că le este mai uşor să se dezangajeze ca o mo-daliate de coping cu sentimentele lor de fu­rie, inadecvare sau lipsă de speranţă şi să lase toată responsabilitatea în mâna soţiei, în fond însă ei dezvoltă sentimente de vino­văţie şi regret pentru disfuncţionalitatea fa­miliei şi absenţa abilităţilor de a face ceva în legătură cu asta.

Recomandări pentru intervenţie în fami­lia controlată de ADHD

Familiiie controlate de ADHD sunt epu­izate în efortul lor de fi deasupra crizelor frecvente generate de simptomele ADHD. Aceste familii au nevoie de ajutor în alegerea priorităţilor în ce privesc nevoile în viaţa de familie, în diminuarea aspectelor de control al ADHD şi învăţarea strategiilor de paren­ting astfel încât părinţii să preia controlul în familie.

Mamele acestor copii, care găsesc per­manent justificări şi minimalizează compor­tamentul negativ al copilului lor au nevoie de ajutor în înţelegerea a cât de destructiva poate fi o asemenea strategie de parenting, cum poate ea să întreţină imaturitatea soci­ală, egocentrismul şi nu în ultimul rând scă­derea stimei de sine a copilului. Părinţii care nu-şi ajută copiii să-şi controleze comporta­mentul întăresc ideea că este acceptabil să-i răneşti pe ceilalţi şi să ignori anumite reguli de comportament, devenind mai târziu ina-daptaţi social.

Paşii intervenţiei în aceste familii în­cep cu obţinerea controlului asupra com­portamentului copilului, apoi îmbunătăţirea interacţiunii mamă-copil şi a strategiilor de parenting utilizate de părinţi. Aceste familii au nevoie de ajutor în controlul agresivităţii copilului, alegerea de strategii proactive şi implicarea fraţilor sănătoţi. Se recomandă şi utilizarea terapiei familiale pentru a reangaja familia într-o viaţă de familie pozitivă şi echi­librată.

3. Familia supravieţuitoare

Spre deosebire de familia controlată de ADHD, unde viaţa familială se centra pe simptomele disruptive ale afecţiunii, în fami­lia supravieţuitoare se pune accentul pe alte aspecte ale vieţii familiale, cum ar fi starea de bine emoţional, planuri de viitor şi cău­tarea de suport. Membrii ei se implică în în­cercarea de a găsi o cale de a supravieţui cât se poate de bine în ciuda tulburării. Deşi simptomele ADHD rămân prezente, aceste familii recunosc nevoia de a face faţă altor lucruri, dincolo de ADHD, cum ar fi nevoile individuale ale fiecărui membru şi alte as­pecte emoţionale ale vieţii de familie. Părinţii utilizează mai puţin strategiile de mascare a simptomelor ADHD, sunt mai puţin epuizaţi şi victimizaţi, sunt mai implicaţi emoţional în relaţia cu ceilalţi în eforturile lor de a face faţă comportamentelor disruptive ale copilului.

Membrii familiei supravieţuitoare au în­văţat să creeze un cămin centrat pe fami­lie mai degrabă decât un cămin centrat pe ADHD. Ei au învăţat să caute ajutor şi să câştige instrumente, abilităţi în a face faţă situaţiei. Aceste familii şi-au câştigat abilităţi să îmbunătăţească tonusul emoţional al fa­miliei şi să supravieţuiască, în ciuda ADHD. Chiar dacă tehnicile lor şi interacţiunea de zi cu zi nu sunt perfecte întotdeauna, aceşti pă­rinţi au încercat să aplice strategii sănătoase ori de câte ori a fost posibil, cum ar fi evita­rea concursurilor de putere, utilizarea unor liste sau grafice pentru a motiva copilul, mo­nitorizarea progreselor împreună cu cadrele didactice, utilizarea serviciilor de consiliere, evaluarea comportamentelor dificile, utiliza­rea rutinelorîn periodele de criză.

Este vorba de fapt de creşterea conşti­entizării faptului cu cei cu ADHD sunt diferiţi de alţi copii şi au nevoi specifice tulburării. Părinţii recunosc necesitatea dezvoltării unui repertoriu mai larg de răspunsuri nu numai în faţa copilului dar, şi în faţa profesorilor, prie­tenilor, familiei lărgite. Ei trebuie să găseas­că o cale să explice situaţia lor înşişi înainte de a fi capabili să-i ajute pe alţi să înţeleagă cum să interacţioneze şi să răspundă copi­lului lor. Aceasta înseamnă că mai întâi ei trebuie să înţeleagă diferenţa între copilul lor cu ADHD şi ceilalţi copii. Aceasta înclu-de informarea despre ADHD, ce înseamnă acest diagnostic pentru familia lor şi recadra-jul semnificaţiei diagnosticului într-o manieră acceptabilă pentru crediniţele şi aşteptările familiei, conştientizând faptul că, comporta­mentul copilului nu este legat neapărat de tehnici parentale inadecvate, dar că o abor­dare parentală diferită poate duce la diminu­area dificultăţilor copilului. Aceste familii cred în necesitatea intervenţiei multimodale inclu­zând medicaţia, terapiile comportamentale, educarea părinţilor şi consilierea şcolară.

Recomandări pentru intervenţie în familia supravieţuitoare, principala nevoie este de suport. Aceste familii de obi­cei fac ce trebuie, utilizează o varietate de strategii pentru controlul comportamentelor disruptive şi menţinerea coeziunii familiei, dar adesea ele nu beneficiază de suportul adecvat. Eforturile lor nu sunt pe deplin re­cunoscute familia lărgită, profesori, vecini, astfel că părinţii se simt deseori descurajaţi şi nu sunt conştienţi de competenţele lor re­ale, întervenţia în aceste familii se bazează tocmai pe accentuarea acestor competenţe şi scoaterea în evidenţă a cât de bine funcţi­onează familia cu ajutorul strategiilor utiliza­te de părinţi.

4. Familia reinvestită

în aceste familii ia naştere un proces de reinvestire a energiei în viaţa lor de familie, cu recâştigarea controlului în ciuda simpto-melor disruptive ale tulburării. Părinţii sunt capabili să meargă dincolo de vinovăţie şi angoasă, capabili să-şi ia rolul de părinţi ai unui copil cu dificultăţi de comportament. Ei acceptă că ADHD este o condiţie cronică şi dificultăţile în comportamentul copilului nu dispar cu timpul, ci doar se schimbă odată cu dezvoltarea.

Acceptarea realităţii că un copil are o condiţie neurobiologică manifestată prin di­ficultăţi comportamentale este punctul cel mai important al procesului de reinvestire a familiei. Părinţii utilizează procese de coping prin care ei devin capabili să reinvestească în ei înşişi, în relaţia de cuplu, în ceilalţi copii, în carieră. Ei ajung să realizeze că nu este vorba de un eşec al lor ca părinţi în educarea şi strategiile de parenting ci, că tulburarea în sine este sursa dificultăţilor copilului. Ei ştiu că au făcut tot ce le-a stat în putiinţă.

De obicei părinţii ajung la această fază de reinvestire atunci când copilul ajunge la adolescenţă, ei putând la rândul lor să treacă prin perioade caracteristice familiei contro­late de ADHD sau familiei supravieţuitoare, ceea ce sugerează că procesul de reinves­tire pare să fie mai degrabă un moment în traiectoria evoluţiei parentingului în familia copilului cu ADHD decât un stil de manage­ment diferit.

Recomandări pentru intervenţie Intervenţia clinică în aceste familii impli­că abordarea familiei ca întreg dar şi distinct, pentru nevoile fiecărui membru. Familiile ne­cesită suport în procesul de transfer a res­ponsabilităţii pentru controlul comportamen­tului asupra copilului sau adolescentului şi sprijinirea lui în dezvoltarea achiziţiilor aca­demice, evoluţia profesională şi provocările sociale la care copilul trebuie să le facă faţă.

Familia copilului şi adolescentului cu ADHD are un risc crescut la conflicte inter­personal, separare, divorţ, stimă de sine scăzută a părinţilor, nivele ridicate de depre­sie şi un sentiment accentuat de izolare so­cială. Creşterea stabilităţii în familie şi utiliza­rea intervenţiilor pentru a ajuta membrii ei să facă faţă dificultăţilor este foarte importantă pentru a îmbunătăţi evoluţia atât a copilului cât şi familiei. Copiii cu ADHD care cresc în medii familiale stabile, cu părinţi competenţi, bine adaptaţi, cu statut socio-economic ridi­cat şi cu incidenţă scăzută a agresivităţii în copilărie au o evoluţie bună şi la adolescen­ţă.

în prezent există destul de puţine studii despre felul în care familiile copiilor cu diver­se tulburări psihologice, şi în mod special familiile copiilor cu ADHD fac faţă afecţiunii copilului. (7)

Bibliografie

  1. 1. American Psychiatric Association (2004). Manual de diagnostic şi statistică a tulburărilor mentale, Ediţia a patra revizuită – DSM-IV-TR 2000. Asociaţia Psihiatrilor Li­beri din România, Bucureşti
  2. 2.  Chi T.C., Hinshaw S.P.,(2002). Mo- ther-child relationships of children with ADHD: The role of maternal depressive symptoms and depression-related distortions. Journal of Abnormal Child Psychology, Vol.30, No.4, 387-400
  3. Gowers S.G., Bryan C, (2005). Fa­milies of children with a mental disorder, in “Families and mental disorders: from burden and empowerment”, edited by Norman Sar-torius et.al, John Wiley&Sons, Ltd. ISBN: 0-470-02382-1
  4. Hechtman L., (1996). Families of children with ADHD: A Review. Canadian Jo­urnal of Psychiatry, Vol.41, 350-350
  5. Johnston C, Mash E.J., (2001). Fa­milies of children with ADHD: review and re­commendations for future research. Clinical Child and Family Psychology Review, Vol.4, No.3, 183-207
  6. Kendall J.,(1999). Siblings accounts of ADHD. Family Process, 38,117-136
  7. Kendall, J., Shelton, K., (2003) A Ty­pology of management styles m families with children with ADHD. Journal of Family Nur­sing, 9(3), 257-280,
  8. Jones, K.B. et al (2006). Psycholo­gical functioning in siblings of children with Attention Deficit/Hyperactivity Disorder. Jo­urnal of Child Family Studies – original pa­per. Springer science and Business media, lnc.2006 ‘
  9. Smith A.J. et all, (2002) Psychosocial adjustment and peer competence of siblings of children with ADHD. Journal Attention Di­sorder, 5,165-177
  10. 10 Snouga-Barke E.J.S., Daley D., Thomson M., (2002). Does maternal ADHD reduce effectiveness of parent training for preschool children’s ADHD? Journal Ameri­can Academy of Child and Adolescents Psy­chiatry, 41, 696-702