Al XX-lea Congres SNPCAR,

Băile Felix, 18-21.09.2019

Detalii privind
al XX-lea Congres SNPCAR: noutati, informatii, program, inregistrare, taxe, rezumate, cazare, sponsori, contact

A 42-a Conferinta Nationala de Neurologie − Psihiatrie si Profesiuni Asociate a Copilului si Adolescentului cu participare internationala


FRACTURA DEPRESIVĂ A CALVARIEI ÎN MINGE DE “PING-PONG”

Autor: Ionuț Luca Husti A. Mohan Vicențiu Săceleanu A. V. Ciurea

Fractura în minge de “ping-pong” reprezintă un tip particular de fractură craniană, întâlnit la nou-născuţi şi la sugari. In acest tip de fractură cu înfundare, mai rar întâlnit, calvaria este împinsă către interior, fără vizualizarea prin metode imagistice a unui traiect de fractură. Este un tip de fractură caracteristic nou-născutului şi sugarului mic şi apariţia sa se datorează caracterului maleabil şi, totodată elastic al oaselor la această vârstă. Este corespondentul fractu­rilor “în lemn verde” întâlnite la nivelul diafizei oaselor lungi.

Simptomatologia neurologica este de obicei absentă în condiţiile unui examen clinic concludent cu evidenţierea unei deformări evidentcrae la palpare a craniului. Investigaţiile imagistice diagnostice sunt radiografia craniană simplă şi, de elecţie, examnenul CT cerebral nativ cu fereastră de os şi reconstrucţie 3D. Deşi există descrise şi cazuri de redresări spontane (aproape exclusiv în unele dintre cazurile de etiologie obstetricală), soluţiile terapeutice adresate acestor tipuri particulare de fracturi ale craniului sunt de tip chirurgical sau alternative instrumentale, non-chirurgicale de tipul aplicării la nivelul invaginărilor a unor pompe care creeaza presiune negativă de tipul pompelor pentru lactaţie sau a vacuum-extractoarelor de uz obsterical.

Introducere

Naşterea unui copil reprezintă, credem, pentru toată populaţia, unul dintre cele mai importante şi mai pline de bucurie evenimente din viaţă. Nou-născutul şi ulterior copilul, pe parcursul creşterii acestuia, este protejat de părinţi şi de familie, pentru a nu periclita existenţa acestuia, cunoscându-se caracterul fragil al copilului la această etapă de vârstă. De aceea evenimentele traumatice, în special în perioada imediat post-natală şi de sugar sunt o entitate patologica cu incidenţă rară. De o raritate încă şi mai mare o reprezintă traumatismele craniene, extremitatea cefalică fiind în mod unanim considerată ca fiind cea mai importantă şi în consecinţă cea mai protejată.

Aşa cum această perioadă de viaţă este una specială, la fel şi leziunile traumatice au o caracteristică aparte care nu este întâlnită la alte vârste. In cadrul patologiei traumatice cranio-cerebrale întâlnite la populaţia de vârstă pediatrică, un tip deosebit de leziune traumatică este reprezentat de fractura în minge de “ping-pong”. Aceasta este un tip particular de fractură craniană, întâlnit la nou-născuţi şi la sugari. Această entitate patologică, mai rar întâlnită, poate fi încadrată în categoria fracturilor cu înfundare, având ca particularitate aspectul calvariei care este împinsă către interior, fără vizualizarea prin metode imagistice a unui traiect de fractură. [1]

Apariţia acestui tip de fractură se datorează caracterului maleabil şi, totodată elastic al oaselor la această vârstă. Se poate considera că este corespondentul fracturilor “în lemn verde” întâlnite la nivelul diafizei oaselor lungi. Denumirea acestui tip de fractură provine de la asemănarea dintre aspectul craniului şi aspectul unei “mingi de ping-pong” atunci când este deformată prin împingerea peretelui acesteia cu un deget [2].

Material şi metodă

Principalele tipuri de fracturi la 0-1 an sunt cele liniare (Fig. 1) şi diastatice (Fig. 2), cu menţiunea că structura calvariei la această vârstă permite o elasticitate deosebită şi fracturile craniene sunt extrem de rare. Fractura craniană liniară nu are niciun tratament medicamentos sau chirurgical. Fractura diastatică trebuie urmarită în timp (clinic şi imagistic CT) pentru că poate duce la crearea unei fracturi craniene progresive, specifică acestei grupe de vârstă.

Etiologia leziunilor a fost majoritar de cauză obstetricală (5 dintre cazuri), doar 2 astfel de leziuni fiind secundare unor traume minore survenite postnatal.

Din punct de vedere al prezentării clinice în toate cazurile a fost remarcată la palparea craniului copilului o denivelare către interior a calvariei. Cel mai frecvent apariţia acestui tip de fractură nu este însoţită şi de o simptomatologie neurologică obiectivă. Dintre cazurile analizate doar în unul singur a fost înregistrată o stare de agitaţie psihomotorie accentuată şi prelungită a copilului, instalată posttraumatic.

Din punctul de vedere al soluţiilor terapeutice adoptate în cazurile analizate la toate a fost necesară intervenţie chirurgicală de redresare a deformării calvariei.

Toate cazurile au fost externate fără deficite neurologice obiective, cu evoluţie ulterioară favorabilă fără sechele de ordin neurologic.

Între 1 ianuarie 1999 şi 31 decembrie 2014 (16 ani) în serviciul de Neurochirurgie Pediatrică din cadrul Spitalului Clinic de Urgenţă “Bagdasar-Arseni” şi, din ianuarie 2013 în cadrul Spitalului Sanador din Bucureşti s-au prezentat şi au fost internate 111 cazuri de traumatisme cranio-cerebrale la copii cu vârste sub 1 an. Dintre acestea 7 cazuri(6,3%) au întrunit caracteristicile unei fracturi “în minge de ping-pong”.

Fig. 1 – Fractură liniara temporală dreaptă sugar 3 luni

Fig. 2 – Fractură diastatică fronto-parietală la sugar 11 luni

Discuţii

Din punct de vedere anatomic, în cazul acestui tip de fractură atât periostul, cât şi dura mater sunt intacte. [3]

Aspectul minim lezional al structurilor din imediata vecinătate a suprafeţei osului (periost, dura mater, etc.) face ca acest tip de fractură să fie asimilat fracturii “în lemn verde” care se întâlneşte, la aceeaşi categorie de vârstă, la nivelul diafizei oaselor lungi. Aceste aspecte particulare de fractură sunt datorate în principal caracterului maleabil al osului în această perioadă precoce a vieţii şi caracterului periostului care are rol osteogenic şi, prin grosimea sa, protector, în această fază de dezvoltare a ţesutului osos.

Cele mai importante cauze care conduc la apariţia acestui tip de fractură sunt traumatismele obstetricale în cursul naşterii, dar şi traumatisme craniene minore survenite postnatal. Cea mai frecventă cauză este reprezentată de trauma în cursul delivrenţei prin traumatizarea craniului nou-născutului, care are o consistenţă moale, în momentul în care vine în contact cu relieful osos de duritate crescută al bazinului mamei. O altă cauză o poate reprezenta şi trauma în cursul naşterii instrumentale cu aplicaţie de forceps sau vacuum-extractor[4]. În afara cauzelor obstetricale, etiologia traumatică postnatală poate fi şi ea incriminată, însă extrem de rar, în apariţia fracturilor “ping-pong”. Este vorba de traume prin precipitare de la înălţime mică cu lovire a craniului de un obiect dur cu suprafaţă mică de contact.

Odată cu avansarea în vârstă craniul capătă o consistenţă mai fermă, motiv pentru care această entitate particulară de fractură, fractura în minge de “ping-pong” are o incidenţă din ce în ce mai scăzută. Consistenţa de o duritate mai mare face ca oasele craniului la solicitare mecanică să devină mai rigide şi mai puţin elastice, astfel încât acţiunea agentului traumatic va conduce la apariţia liniilor de fractură.[5]

Investigaţiile radiologice efectuate în cazurile cu fracturi de tip “ping-pong” decelează invaginarea calvariei, cu un aspect de cele mai multe ori rotunjit, fără a putea evidenţia un traiect de fractură cert individualizat.

Investigaţiile imagistice cuprind de obicei examene de tip radiografie simplă de craniu (Fig. 3) şi examene CT cerebral cu fereastră de os (Fig. 4) şi reconstrucţii tridimensionale ale craniului, aceasta din urmă fiind şi investigaţia de elecţie. Examinări de tip RMN necesită un consum mare de timp şi resurse, prin nevoia de a seda pacienţii, fără a aduce informaţii suplimentare.

Din punctul de vedere al soluţiilor teraputice, ca în cazul oricărei leziuni traumatice, se pot adopta atât atitudini de tip conservator cât şi terapii de tip chirurgical, fiecare având riscurile şi indicaţiile sale specifice[6]

Fig. 3- Aspect Rx. (radiografie de craniu în incidenţă antero-posterioară)

Fig 4 – Aspect CT nativ (fereastră de os) – fractură “ping-pong” parietală stânga

Există descrise şi cazuri cu redresări spontane ale invaginărilor calvariei, cu o incidenţă redusă. Această modalitate de evoluţie este aproape exclusiv întâlnită la cazurile cu determinism obstetrical, fiind extrem de rară în cazurile cu o altă etiologie traumatică survenită postnatal.

Tratamentul chirurgical are dezavantajul necesităţii unei anestezii generale, dar permite o rezolvare rapidă, completă şi eficientă a leziunii. Tratamentul chirurgical permite inspectarea durei mater pentru eventuale leziuni durale şi a corticalei osoase pentru a evita interpunerea durei mater între fragmentele osoase (dacă există totuşi o discontinuitate neobiectivabilă imagistic la nivelul corticalei) şi previne astfel dezvoltarea unei fracturi progresive[7].

Tratamentul chirurgical constă în practicarea unei găuri de trepan la distanţă de focarul de invaginare şi redresarea acestuia cu ajutorul unui elevator introdus prin spaţiul epidural (Fig. 5).

Fig. 5 – Reprezentare schematică a intervenţiei chirurgicale pentru fractura “ping-pong”

Indicaţia de tratament chirurgical este dată în principal de gradul de extensie al invaginării calvariei, de numărul oaselor implicate (localizarea poate implica sau traversa suturile) şi de gradul de compresie al ţesutului cerebral adiacent. Afectarea cerebrală prin compresia exercitată de deformarea calotei craniene în lipsa redresării acesteia, nu poate fi estimată în mod corect din punct de vedere al potenţialului evolutiv către leziuni cerebrale cu deficite neurologice secundare sau sechele lezionale cu caracter epileptogen, cu atât mai mult cu cât simptomatologia neurologică de însoţire a leziunii traumatice osoase este practic inexistentă[8].

Alternativele tratamentului chirurgical sunt reprezentate de utilizarea unui extractor cu vid sau a unei pompe pentru lactaţie, care prin presiunea negativă pe care o induc pot redresa calvaria denivelată[9].

Din punct de vedere prognostic, majoritatea cazurilor sunt fără o simptomatologie neurologică obiectivă instalată secundar episodului traumatic, astfel încât riscul de dezvoltare ulterioară a unor sechele neurologice este minor, având în vedere caracterul lezional redus asupra structurilor adiacente osului.

Concluzii

În final putem spune că deşi este o leziune cu o simptomatologie neurologică asociată redusă, indicaţia pentru a adopta o metodă de refacere a aspectului normal al cutiei şi bolţii craniene în lipsa obţinerii spontane a acestuia trebuie să fie reprezentată nu doar de considerente referitoare la aspectul cosmetic.

Trebuie avută în vedere la alegerea unei soluţii de tratament de tip intervenţional şi posibilitatea teoretică a instalării tardive a unor sechele neurologice de tipul crizelor comiţiale sau a unor tulburări de dezvoltare ale ţesutului cerebral afectat (comprimat), cu deficite neurologice obiectivabile ulterior.

Aspectul cosmetic nu este nici el de neglijat în aceste cazuri, având în vedere vârsta de apariţie a leziunii la copii mai mici de 1 an şi grija părinţilor şi a altor membri ai familiei pentru pacientul în cauză, care, nu de puţine ori reprezintă rodul unor eforturi de a obţine un copil, care trebuie să fie perfect din toate punctele de vedere.

BIBLIOGRAFIE

  1. Fantacci C., Massimi L., Capozzi D., Romano V., Ferrara P., Chia- retti A.”Spontaneous” ping-pong fracture in newborns: case report and review of the literature, Signa Vitae 2015; 10(1): 103 – 109
  2. Davidescu H.B., Ciurea A.V.: Traumatismele cranio-cerebrale ale copilului în Tratat de Neurochirurgie vol. I sub redacţia A.V. Ciu­rea, Ed. Medicală, 2010, pag. 198 – 203
  3. Arseni C., Horvath L., Ciurea A.V. Afecţiunile neurochirurgicale ale sugarului si copilului mic (0-3 ani), Ed. Didactică si Pedagogică, Bucureşti, 1978, pag. 162-163
  4. Sorar M., Fesli R., Gurer B. et all Spontaneous elevation of a ping-pong fracture: case report and review of the literature, Pediatric Neurosurg. 2012;48 (5):324-6.
  5. Zia Z., Morris A.M., Paw R., Ping-pong fracture, Emerg Med. J. 2007; 24 (10): 731 – 734.
  6. Zalatimo O., Ranasinghe M., Dias M. et all, Treatment of depre­ssed skull fractures in neonates using percutaneous microscrew ele­vation, J. Neurosurg. Pediatr. 2012;9 (6): 676-9.
  7. Carole Jenny et all Child abuse and neglect: diagnosis, treatment, and evidence Elsevier-Saunders, Philadelphia, 2010, pag 291-292
  8. Arseni C., Horvath L., Ciurea A.V., Patologie neurochirurgicală infantilă, Ed. Academiei Republicii Socialiste România, 1980, pag. 264-265.
  9. Mohan A., Luca-Husti I.,Ciurea A.V., Abordare terapeutică a unei patologii deosebite: Traumatismele cranio-cerebrale la co­pii cu vârste între 0 şi 3 ani. Revista de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului din România 2015;21(2):5-18

[6] Fractură depresivă în ping-pong
[7] Aplicarea elevatorului
[8] Dispunerea elevatorului oblică sub gaura de trepan
[9] Gaura de trepan adiacentă strict la fractura de­presivă
[10] Vârful elevatorului sub fractura depresivă
[11] Element de susţinere a elevatorului pentru a nu leza calvaria
[12] Aspectul durei mater, arahnoidei şi encefalului nelezate

 

Adresa de corespondenta:
prof.avciurea@gmail.com