GHID DE BUNE PRACTICI ÎN GESTIONAREA TRAUMELOR PSIHICE LA COPII ȘI ADOLESCENȚI

În ultimii 20 de ani s-a acordat o atenţie sporită maltratării psihice a copilului, dar cu toate acestea problematica necesită încă aportul profesioniştilor în sănătate mintală din întreaga lume.

Am analizat  articole şi ghiduri internaţionale referitoare la gestionarea traumelor psihice în rândul copiilor şi tinerilor cu scopul de a identifica practicile cu cele mai promiţătoare rezultate clinice.

Am observat  că expunerea la un eveniment traumatic va cauza, în general, distress emoţional pe termen scurt urmat de posibila afectare psihică pe termen lung şi că datorită mediului cultural divers şi a percepţiei individuale asupra evenimentului, terapiile cognitiv-comportamentale ar trebui sa fie prima linie de tratament cu pliere pe structura culturală a pacientului.

Terapii precum desensibilizarea şi reprocesarea evenimentului traumatic se oferă pacientului în sesiuni de terapie individuală, iar calitatea actului psihoterapeutic depinde de relaţia dintre terapeut, pacient şi familie, acestea fiind punctul de plecare pentru o recuperare de succes.

Introducere

Una dintre primele cercetări referitoare la modul de manifestare al traumelor psihice la copii a fost coordonată de Anna Freud în timpul celui de-al doilea război mondial, care a observat modul în care copiii făceau faţă situaţiei de război. Echipa coordonată de ea a constatat că, pentru copiii mici, rămânerea lângă o figură parentală stabilă este mai puțin traumatizantă, în ciuda bombardamentelor, decât situaţia în care copilului i se asigura securitatea fizică în condițiile unui șoc de despărțire sau ale unei traume de separare.
Trauma este descrisă ca o reacție normală la un eveniment extrem. Este important de amintit că nu este neapărat evenimentul în sine cel care provoacă traume, cât gândurile unei persoane, sentimente, convingeri și experiența din jurul acestui eveniment (Boscarino, 2004). Impactul unui eveniment traumatic diferă în funcţie de tipul traumei, de intensitatea cu care acesta a avut loc, de durata expunerii, precum şi de reţeaua de suport social, experienţele din trecut şi mediul cultural din care provine copilul, fiecare  experimentând evenimentul traumatic diferit, neavând nici o modalitate de a prezice câţi vor dezvolta probleme de sănătate mintală (Eckes & Radunovich, 2012).

În SUA până la vârsta de 16 ani mai mult de două treimi din adolescenţi suferă un eveniment traumatic (Presidential Task Force on Posttraumatic Stress Disorder and Trauma in Children and Adolescents, APA, 2008). Bineînţeles, estimările ratelor de expunere la traume și sechelele psihologice ulterioare în randul copiilor şi adolescenţilor variază în funcție de eșantion, modalitatea de măsurare ale acestora și de alți factori.

Obiectivul lucrării

Identificarea celor mai bune practici la care un profesionist în sănătatea mintală trebuie să adere în prezent pentru a promova bunăstarea, demnitatea şi autonomia celor ce au manifestat o psihotraumă.

Material şi metodă

Am analizat articole şi ghiduri internaţionale publicate în perioada 2003-2013 referitoare la gestionarea traumelor psihice.

Rezultate

După expunerea la un eveniment traumatic, distressul emoțional pe termen scurt este aproape universal. Aproape toţi copiii şi adolescenţi exprimă în faza acută post-expunere schimbări de comportament, însă nu toate răspunsurile pe termen scurt sunt problematice (unele dintre ele pot reflecta încercări adaptative de copping la o situaţie dificilă). Se pot regăsi dezvoltarea de simptome din sfera anxietăţii, tulburărilor de somn şi coşmarurilor, tristeţei, furiei, iritabilităţii, lipsei intereselor pentru activităţi normale, hipoprosexie de concentrare, eşec şcolar, acuze somatice.

Cea mai mare parte a copiilor şi adolescenţilor dezvoltă rezilienţă în urma experienţelor traumatice (în special cei care au fost expuşi la un singur incident). La cei care au existat traume repetate, care au avut manifestări din sfera anxietăţii anterior expunerii şi care provin din familii adversive, riscul de posibilă afectare pshică pe termen lung este mai ridicat.

Sistemele de terapie focusate pe traumă ar trebui să includă (Ellis et al, 2011):

Profesionistul în sănătatea mintală are un rol crucial în facilitarea recuperării copiilor, adolescenţilor şi familiilor în care a apărut un eveniment traumatic. Acesta are responsabilitatea de a respecta cele mai bune practici clinice curente şi de a cunoaşte gold standardul în terapie post-traumă, iar prin furnizarea de informaţii profesioniştilor din alte domenii în care este implicat lucrul cu copiii (cadrele didactice, alte ramuri ale serviciilor de sănătate, persoane care fac parte din comunitatea religioasă) ajută la depistarea cât mai precoce şi reintegrarea acestor pacienţi. Aceste informaţii sunt cu atât mai folositoare dacă sunt oferite anterior producerii evenimentului traumatic, sub formatul educaţiei preventive. Este important ca profesionistul în sănătate mintală să poată comunica la nivelul developmental al aparţinătorilor pentru a-i asigura că acest comportament este format din reacţii normale la evenimente anormale (Moroz, 2009).

Instruirea familiei de a păstra rolurile normale ale copilului şi de a-i asigura acestuia rutina neschimbată este o prioritate în vederea restabilirii sentimentului de siguranţă al acestuia. Mesele regulate, frecventarea colectivităţii, jocul într-un mediu securizat, etc., pot ajuta in această privinţă (Packard, 2008).

Asigurarea terapiei necesare bazată pe nevoile actuale ale copilului şi respectarea dorinţei familiei privind acordarea/neacordarea terapiei –politica “uşii deschise”- sunt două dintre provocările cu care se confruntă specialistul în sănătate mintală implicat în terapia psihotraumelor.
Un caz particular îl constituie copii ce provin din familii de altă etnie sau din grupuri minoritare, în cazul acestora existând bariere adiţionale de tipul accesului limitat la serviciile de sănătate mintală şi considerente rasiale.  Încercarea de a înţelege experienţa trăită din punctul de vedere al copilului, al familiei şi al comunităţii, poate duce la o ghidare a eforturilor terapeutice, de aceea este imperios ca specialistul sa îşi orienteze atenţia spre mediul cultural, politic, demografic şi religios al copilului (American Psychiatric Association, 2011).

Terapia cognitiv comportamentală (TCC) centrată pe traumă

 Într-o metaanaliză a tratamentelor psihosociale bazate pe dovezi Terapia Cognitiv Comportamentală (TCC) centrată pe traumă a fost singura intervenţie care a intrunit criteriile de eficacitate terapeutică Silverman et al (Silverman et al, 2008) cât şi Kauffman Best Practices Project (Kauffman Best Practices Project, 2004) care au fost folosite in aceste două studii separate pentru a evalua tratamentele psihosociale oferite copiilor şi adolescenţilor expuşi unor evenimente traumatice, fiind şi singura formă de terapie cu un rating ştiinţific de 1 (forma de terapie bine susţinută de dovezi ştiintţifice Child Welfare System Relevance Level: High).

TCC centrată pe traumă a fost susţinută de un intens efort de cercetare ce a permis validarea ei in multiple cazuri ca fiind una din primele linii de tratament ce poate fi administrat în cazuri de traumă exceptând cazurile de depresie severă, ideaţie sucidară sau consumul activ de substanţe psiho-active, care necesită tratament specific. (National Child Traumatic Stress Network – NCTSN, 2004, 2008).

TCC centrată pe traumă reprezintă un model terapeutic unit între părinte şi copil oferit copiilor care prezintă tulburări emoţionale şi comportamentale semnificative după experimentarea unor situaţii de viată traumatice. Sistemul de terapie înglobează intervenţii asupra traumei cu modele de terapie comportamentale, familiale şi principii umanistice oferite într-un mod unic şi adresându-se specific fiecărui pacient şi familiei sale. Deşi inţial această formă de terapie a fost dezvoltată pentru tratarea victimelor abuzului sexual, recent a fost adaptată pentru a putea fi administrată copiilor cu o gamă largă de experienţe traumatice (NCTSN, 2004, 2008).

Pentru o bună colaborare între terapeut, copil şi familia acestuia înaintea începerii programului, ghidurile de implementare a acestei forme de tratament recomandă ca părinţii şi copilul să fie informaţi că: TCC centrată pe traumă a fost dovedită ca o metodă eficientă de tratament, de obicei necesită între 12-16 şedinţe de terapie oferite individual (Villalba J A, Lewis L, 2007), şi că discuţia despre evenimentul traumatic, deşi dureroasă, este un element cheie în succesul terapeutic. Acest ultim aspect al terapiei se va desfăşura în mod progresiv, fără a forţa copilul să vorbească despre acest aspect, şi în completa colaborare cu familia pacientului (NCTSN 2004, 2008).
TCC centrată pe traumă este eficientă în mod primar pentru reducerea reacţiilor traumatice, de tipul stress-ului post-traumatic (gânduri intrusive, amintiri supăratoare, reacţii fizice de tipul hiperactivării, probleme de concentare sau iritabilitate) şi în acelaşi timp se adresează simptomelor depresive, anxietaţii, tulburărilor de comportament, tulburărilor de sexualizare (în special în urma traumelor de natură sexuală), ruşinea legată de experimentarea traumei, probleme legate de încredere şi competenţa socială post-traumatică. Totodată ghidurile de implementare a TCC centrate pe traumă recomandă implicarea familială prin intermediul părintelui sau al persoanei de îngrijire, însă dacă acesta nu este disponibil copiii nu ar trebui excluşi din această formă de tratament. (NCTSN 2004, 2008). Totuşi TCC centrată pe traumă nu este un model unic de terapie, pentru ca aceasta să fie folosită este nevoie de dovezi clare că probemele experimentate la momentul începerii terapiei sunt legate clar de un eveniment traumatic (PTSD, depresie, anxietate) şi că orice altă tulburare psihiatrică comorbidă (avută înaintea evenimentului traumatic) este sub control pentru ca terapeutul să poată începe un proces terapeutic fără a fi constant împiedicat să progreseze.

Componentele sistemului de TCC centrată pe traumă: (Cohen and Mannarino, 2008).

1. Psihoeducaţia – reprezintă o componentă esenţială pentru angajarea copilului şi a familiei în planul de tratament. Terapeutul explică acestora importanţa problematicii, a comportmentului post-traumă şi normalizează aceste reacţii, de exemplu se pot oferi date statistice despre evenimentele post-traumă, despre durata simptomatologiei, despre cum se vor desfăşura şedinţele, despre planul terapeutic pe care copilul îl va începe. Aceste date ajută la reducerea sentimentului de stigmă şi la o scădere a nivelului de îngrijorare din partea părinţilor şi a familiei pacientului. Psihoeducaţia este o componentă cheie a sistemului TCC centrat pe traumă şi se va oferi la orice etapă a tratamentului în funcţie de cerinţele informative ale participanţilor (părinte, copil, familie largită).
2. Parenting – o a 2-a componentă cu rol major o reprezintă şedinţele paralele ale părinţilor care primesc informaţii esenţiale în legatură cu abilităţile de parenting necesare pentru a face faţă comportamentelor diverse care pot apărea după o situaţie traumatică: agresivitate, schimbări bruşte de dispoziţie, sau enurezis. În plus aceştia sunt sfătuiţi să nu devină hiperprotectivi sau să tolereze comportamente care pe termen lung pot fi dăunătoare copilului. Toate aceste sfaturi trebuie individualizate, terapeutul trebuind să ţină cont şi de mediul cultural din care provine fiecare familie şi să se adaptaze credinţelor acestora.
3. Tehnici de relaxare –sunt esenţiale pentru a modula afectele copilului şi să îi permită acestuia să revină la un status emoţional adecvat fiecărei situaţii în care se găseşte: la şcoală, la gradiniţă, la locul de joacă sau în interacţiunea cu prietenii. Aceste seturi de exerciţii sunt adresate restabilirii unui sentiment de calm si relaxare pe care copilul l-a pierdut în urma experimentării traumei. Acestea pot include tehnici de relaxare musculară progresivă, tehnici de respiraţie, tehnici de mentalizare sau yoga (în cazul adolescenţilor), sau orice alt lucru care aduce plăcere şi calm copilului. Terapeutul în colaborare cu părintele şi copilul trebuie să evalueze fiecare tehnică din “setul de urgență” pentru a putea testa eficacitatea acestora şi a schimba sau întări o anumită practică care este de ajutor. Tehnicile de relaxare trebuie să aducă atât confort fizic cât şi psihologic şi trebuie să poată fi utilizate indiferent de locul în care se află copilul.
4. Tehnici de modulare a afectului – folosite la fel ca şi tehnicile de relaxare între sesiunile de terapie permit copilului să înveţe cum să reacţioneze la evenimentele pozitive sau negative care apar după traumă. Unii copii devin extrem de activaţi la cel mai mic distress iar alţii devin neresponsivi chiar şi în cazul unor evenimente pozitive ulterioare. Acest set permite îmbunătaţiri substanţiale în interacţiunile cu familia şi chiar şi în momentul socializării cu cei de aceeaşi vârstă.
5. Tehnicile cognitive – permit copilului şi familiei acestuia să recunoască legătura dintre emoţie, gânduri şi comportamente. Copilul este încurajat de terapeut să înţeleagă legătura dintre aceste trei părţi legate de evenimentul traumatic suferit, să identifice gândurile şi emoţiile asociate acestuia şi să decidă dacă acestea sunt de ajutor în vreun fel sau dacă sunt reale. Apoi copilul poate fi îndrumat să găsească gânduri alternative care să se potrivească mult mai bine experienţei trăite, explorând ce noi emoţii şi trăiri generează acestea, şi dacă aceste noi emoţii sunt mai benefice decât cele avute anterior. În acest fel copilul poate identifica că are complet control asupra gândurilor sale şi în consecinţă asupra emoţiilor pe care le trăieşte şi ale comportamentelor care derivă.
6. Nararea traumei şi reprocesarea cognitivă a evenimentului traumatic – după ce au fost parcuse etapele care oferă copilului setul de tehnici cu care se poate ajuta, terapeutul trece la un model de lucru centrat pe traumă. Copilul este astfel încurajat să nareze trauma prin modul dorit (eseu, poezie,cântec sau altă formă scrisă) pentru a putea să înlăture evitarea amintirilor traumatice, pentru a identifica distorsiunile cognitive care pot apărea şi pentru a pune evenimetul traumatic în contextul întregii vieţi de până atunci, înlăturând sentimentul de victimizare. Această naraţiune este împărtăşită şi părintelui pentru a îl pregăti pentru şedinţe unite părinte-copil. Analizând textul împreună cu terapeutul copilul poate să îşi înlăture eventualele distorsiuni cognitive apărute: auto-învinovăţire, ruşine, stimă de sine scăzută în relaţie cu trăirea evenimentului traumatizant. Acest lucru se realizează cu setul de tehnici învăţat în etapele anterioare.
7. Şedinţe unite părinte-copil –în timpul acestor şedinţe comunicarea se schimbă părintele fiind în prim plan adresând şi comunicând direct cu copilul despre evenimentul traumatic şi permite corectarea oricăror distorsiuni cognitive de tipul fricii copilului de o reacţie parentală negativă şi permite copilului să înţeleagă că părintele reprezintă şi el o sursă de informaţie în legătură cu înţelegerea şi reprocesarea evenimentului traumatic.

Modelul terapeutic centrat pe traumă este unul flexibil şi permite aplicarea lui în situaţii traumatice variate având în cercetare 70 de studii şi metaanalize care certifică eficiența atât pe termen lung cât şi scurt a acestui tip de intervenţie cu beneficii în reducerea simptomatologiei post-traumatice asociat cu un nivel mai redus de apariţie a tulburărilor comorbide (Bisson, 2013).

Serviciile sociale. Cei mai mulţi dintre copiii şi adolescenţii care au experimentat expuneri traumatice nu sunt identificaţi şi, prin urmare, nu primesc tratament de specialitate. Nu rare sunt cazurile în care, chiar dacă sunt identificaţi, aceştia nu primesc serviciile prefesioniştilor în sănătate mintală (acest lucru este valabil în special pentru grupurile minoritare etnice care au acces mai redus la serviciile de sănătate mintală). Numărul îngrijorător de copii şi adolescenţi care se află în această situaţie poate fi modulat pozitiv de către un serviciu social ce conţine echipe specializate pe recunoaşterea şi intervenţia în criză în cazul copiilor expuşi psihotraumelor.

Medicaţia psihotropă tratamentul medicamentos pentru pacienţii expuşi la evenimente traumatice reprezintă o provocare pentru medicul psihiatru datorită modalităţilor reduse de tratament psihofarmacologic existente. Kaplan & Sadock citează utilizarea SSRI (sertraline şi paroxetine) ca cea mai eficientă terapie medicamentoasă care se adresează unei zone simptomatologice largi în tulburarea de stress post-traumatic fiind eficace nu doar în cuparea simptomelor depresive. Thomas în 2014 (Thomas, 2014)  aduce în discuţie utilizarea Prazosinului pentru tratarea coşmarurilor şi a flashback-urilor din cadrul tulburării de stress post-traumatic în doză unică seara la culcare (18 mg pentru femei si 25 mg pentru bărbați). Simptomele intrusive PTSD pot răspunde şi la administrarea de doză mică de antipsihotice atipice, iar neurolepticele clasice de tipul Haloperidol ar trebui rezervate pentru tratamentul acut al stărilor de agitaţie psihomotorie extremă (Lowenstein et al, 2008). Propranololul poate ajuta la diminuarea simptomelor legate de hiperactivarea la stimuli externi care sunt percepuţi mai pronunţat în perioadele de după expunerile la evenimentele traumatice (Vaiva et al, 2012). Benzodiazepinele de tipul clonazepam si lorazepam se pot prescrie atunci când simptomele legate de anxietate sau atacuri de panică sunt prezente sub rezervă ca PTSD-ul determină apariţia terorii şi nu neapărat a anxietăţii din acest motiv simptomatologia trebuie evaluată riguros (Foa, 2009)

Terapia de desensibilizare şi reprocesare prin mişcări oculare rapide (EMDR) tehnica cunoscută încă din anul 1987 priveşte legătura dintre imaginile traumatice şi cogniţiile negative asociate acestora precum şi a emoţiilor negative care apar în acele momente (Korn and Leeds, 2010). Scopul este desensibilizarea şi reprocesarea treptată a individului şi înlocuire în final a imaginilor şi afectelor negative cu  imagini pozitive prin stimularea rapidă şi bilaterală a unor imagini de către terapeut care sunt sacadate extrem de rapid. Acest proces se repetă până când evocarea evenimetului traumatic nu mai este asociat cu reacţii de distress fizic sau psihic. Efectul este similar cu cel al somului REM care este responsabil de integrarea evenimentelor episodice şi ca terapie induce pacientului o stare asemănătoare somnului REM, iar în acest fel evenimentele traumatice sunt reintegrate în memoria semantică, fără a mai induce efecte mediate hipocampic cu consecinţele negative ale acestora mediate de amigdală (Kaslow,2002). O serie de studii printre care şi Van der Kolk et al, 2007 arată eficienţa terapeutică a EMDR comparative cu administrarea de fluoxetina, timp de 8 săptămâni, observându-se că grupul supus terapiei EMDR prezintă o rată de responsivitate de 81 %. Totuşi Ghidul International Society for Traumatic Stress Studies, citat de Foa în 2009, avertizează că utilizarea prea rapidă a EMDR asupra pacienţilor cu tulburare din spectrul disociativ se asociază cu evenimente clinice psihiatrice adverse. Van der Hart et al (2006) aduce in lumină aceeaşi situaţie, riscul imminent atunci când EMDR se foloseşte în tratarea pacienţilor expuşi la evenimente traumatizante cronic este acela de reactivare a “prea multă amintire” traumatică prea devreme înainte ca pacientul să fie consolidat. Deşi este o unealtă terapeutică eficientă un studiu din 2008 realizat de Elofsson şi colaboratorii săi, arată că doar 50% din pacienţii trataţi sunt ajutaţi cu adevărat.

Aderarea la protocoale stricte de interviu psihiatric asigură o identificare corectă a traumei. Dintre acestea, CBC  (Child Behavior Checklist)- un instrument adaptat pe vârstă ce este completat de către părinţi, profesori etc., măsoară schimbările de comportament de tipul hiperactivităţii, agresiunii, violenţei- şi CAFAS (Child & Adolescent Functional  Assessment  Scale) – evidenţiază comportamentele problematice pe baza comportamentelor în mediul familial şi în colectivitate, comportamentului faţă de ceilalţi şi de sine, consumului de substanţe, emoţiilor- fiind două dintre cele mai folosite instrumente de evaluare.

Concluzii

• Pentru a ajuta copilul să proceseze evenimetul traumatic şi să revină la funcţionalitatea anterioară sunt elaborate în lume numeroase seturi de bune practici, girate de asociaţiile mondiale şi naţionale de psihiatrie;
• Aderarea la standardele relevante de îngrijire psihiatrică asigură uniformitatea în cadrul terapiei, risc scăzut de evoluţie nefavorabilă şi protecţia psihiatrului în faţa malpraxisului;
• Dezvoltarea şi consolidarea parteneriatelor dintre diverse instituţii care asigură screening-ul şi identificarea corectă a copiilor şi adolescenţilor care au fost supuşi unor evenimente traumatice;
• Sistemul de terapie cognitiv comportamentală centrată pe traumă aduce împreună o intervenţie asupra traumei cu modele de terapie comportamentală. Acest model este oferit individual şi în sesiuni unite cu părintele, terapeutul fiind atent la nevoile acestuia şi la validarea din punct de vedere cultural a terapiei
• Identificarea necesităţii terapiei psiho-farmacologice;
• Încorporarea unei strategii holistice şi developmentale de tipul minte-suflet-corp care asigură o îngrijire adecvată atât a copilului cât şi a familiei din care provine;
• Investirea în programe de prevenţie, intervenţie şi educare a publicului larg de natura epidemică a traumei. Aceste programe ar îmbunătăţi nu numai calitatea vieţii individului cât şi a familiei şi societăţii şi ar asigura reducerea costurilor economice.

Bibliografie