Al XX-lea Congres SNPCAR,

Băile Felix, 18-21.09.2019

Detalii privind
al XX-lea Congres SNPCAR: noutati, informatii, program, inregistrare, taxe, rezumate, cazare, sponsori, contact

A 42-a Conferinta Nationala de Neurologie − Psihiatrie si Profesiuni Asociate a Copilului si Adolescentului cu participare internationala


Importanța factorilor cognitivi la creșterea riscului pentru a dezvolta și menține jocul patologic de noroc la adolescenți. Implicații în terapie

Autor: Viorel Lupu Laura Nussbaum Izabela Ramona Lupu

Jocul patologic de noroc este la ora actuală una dintre problemele cele mai serioase cu care sunt confruntaţi tinerii. Acesta este caracterizat printr-un discontrol impulsiv asociat cu compulsivitate, manifestat prin recurgerea la comportamentul de joc care duce la dezadaptare în viaţa personală, familială, școlară și/ sau profesională. Debutul acestei afecțiuni este în adolescenţă.

Dependenţa circumscrie modificări comportamentale cum ar fi nevoia de creștere a mizei jocului de noroc pentru satisfacerea căutării de senzații, rezistenţă asociată cu iritabilitate și anxietate, preocupare faţă de joc și sustragerea faţă de probleme prin jocul de noroc [1,2].

Copiii și adolescenții reprezintă segmentul de populaţie cu cel mai mare risc de a dezvolta tulburarea de control al impulsului. Aceasta poate avea consecinţe devastatoare pentru cei în cauză datorită creșterii disponibilităţii, accesibilităţii și diversităţii jocurilor de noroc în societatea actuală. Jocul patologic de noroc este la ora actuală una dintre problemele cele mai serioase cu care sunt confruntaţi copiii și adolescenţii.

Este evident faptul că adolescenţii și copiii joacă tot mai mult și datorită disponibilităţii, accesibilităţii și diversităţii jocurilor în ambient. Studiile efectuate în ultimii ani pe plan mondial au indicat faptul că aproximativ 10% dintre adolescenţi prezintă probleme legate de practicarea jocurilor de noroc, cum ar fi: minciuni în legătură cu jocurile, afectarea relaţiilor sociale, preocuparea excesivă cu imposibilitatea de a se detașa de acestea și de a se opri din practicarea lor, împrumuturile repetate și/sau furtul de bani pentru a putea continua jocul, absenteism școlar din cauza jocurilor [3].

Jocul patologic este definit în DSM-IV(APA, 1994) și în DSM-IV-TR (APA, 2000), ca o „practicare inadaptată, persistentă și repetată a jocului,
satisfăcând cel puţin 5 manifestări din cele 10 propuse ca și criterii de includere, cu condiţia ca acestea să nu apară în cadrul unui episod maniacal [4]. În DSM 5 (2013) jocul patologic de noroc a fost
introdus ca singură tulburare în categoria „tulburărilor adictive și legate de consumul de substanţe”, subcategoria „tulburare fără substanţă”, 4 criterii
întrunite din 9 fiind suficiente pentru diagnostic [5]. S-a renunțat la itemul: „comiterea de fapte ilegale pentru continuarea jocului”.

Consecinţele sociale pot fi la fel de severe ca și în cazul toxicomaniilor (alcool sau heroină):
-Exmatricularea
-Pierderea familiei sau a relaţiilor cu prietenii și colegii
-Dificultăţile financiare

Numeroase studii au ajuns la concluzia că expunerea precoce, în copilărie și adolescenţă la jocurile de noroc, reprezintă un factor de risc major pentru jocul de noroc patologic la vârsta adultă (Burge și colab., 2006).

Exista jocuri care prezintă un risc crescut, cum ar fi: pariurile sportive, jocurile de cărţi (de exemplu black-jack, poker), precum și utilizarea mașinilor electronice de joc care le creează tinerilor jucători iluzia controlului și a stăpânirii jocului ceea ce duce la implicarea exagerată în joc. Credinţele și atitudinile pe care le au tinerii în legătură cu jocul sunt importante pentru înţelegerea mecanismelor implicate în ceea ce privește jocul persistent. Există 2 tipuri de control:
a) iluzia controlului;
b) controlul intern al “locusului of control”.

Copiii și adolescenţii cred că îndemânarea și
norocul au un rol important în câștigul la jocurile de noroc. Segmentele acestea de vârstă sunt de două ori mai vulnerabile pentru că pe de o parte prezintă abilităţi dezvoltate în utilizarea tehnologiei ce permite accesul la toate tipurile de joc de noroc, iar pe de altă parte pentru că, fiind în dezvoltare, au o vulnerabilitate psihică. Având în vedere aceste considerente și faptul că studiile de prevalenţă prezintă o creștere alarmantă a ratei jocului patologic de noroc în rândul grupei de vârstă 11-19 ani, se impun măsuri de profilaxie primară [6].

Jucătorii dezvoltă o percepţie a controlului iluzoriu în privinţa jocului de noroc și pe bani, supraestimând posibilităţile de câștig. Factorii cognitivi care conduc la creșterea riscului pentru a dezvolta joc patologic de noroc sunt:
– Percepţia eronată a îndemânării și a norocului în joc;
– Iluzia controlului [7,8,9];
– Superstiţiile și ritualurile – atribuirea greșită a relaţiei cauză-efect între două evenimente care survin întâmplător [10,11,12];
– Legătura eronată dintre ședinţe independente de joc.
Un exemplu relevant în acest sens îl constituie
următorul caz:

„George” în vârstă de 24 de ani, student în ultimul an la o facultate din Cluj-Napoca, avea probleme cu pariurile și un comportament sexual de risc, făcând cunoștinţă cu diferite persoane de sex feminin, pe Internet, cu care apoi se întâlnea, cheltuind sume mari de bani. În acest context, își neglija aproape în totalitate obligaţiile legate de facultate, în ciuda faptului că avea un potenţial cognitiv foarte bun. A răspuns afirmativ la 16 din cele 20 de întrebări ale jucătorilor anonimi din S.UA. şi satisfăcea și criteriile DSM-IV-TR și ICD-10 pentru jocul patologic de noroc. La el, apărea foarte evident ideea controlului iluzoriu asupra jocului, în sensul că, deși era foarte inteligent, el nu făcea distincția între ”şedinţele de pariuri”. Astfel, la un moment dat, a pariat pe o sumă foarte mare: 10.000 RON, pentru 14 rezultate sportive, dintre care i s-au potrivit 13. Ultimul rezultat pe care-l aştepta online, pe Internet, se referea la un meci de baschet din N.B.A. El mizase pe o echipă, care a condus scorul până în ultimele secunde, dar fusese egalată de echipa adversă, urmând prelungiri. Aceste prelungiri au fost câştigate de echipa pe care mizase el, dar în domeniul pariurilor sportive, acest rezultat era consemnat ca fiind de egalitate, astfel că el a pierdut câştigul cel mare cu care, afirmativ, şiar fi putut plăti toate datoriile acumulate. În ciuda acestei situaţii, el era foarte încântat și sigur că data viitoare va câștiga ”potul cel mare”, deoarece a fost atât de aproape.

În cadrul psihoterapiei cognitiv-comportamentale, care s-a desfăşurat pe parcursul a 12 şedinţe, am insistat foarte mult pe cogniţiile iraţionale legate de joc şi mai ales pe iluzia posibilității de corelare a rezultatelor a 2 şedinţe succesive de joc. De fapt, cele 2 ședinţe nu au nici o legătură și de fiecare dată teoretic există aceleași șanse de câștig. În paralel, a urmat și terapia cu Carbamazepin, tb. 200 mg., 3×1 tb/zi, 6 luni. De asemenea, am abordat și problema comportamentului sexual de risc, discutând toate implicaţiile acestuia [1].

Un alt exemplu semnificativ l-am observat la un alt caz care a pierdut în timp de 2 luni 60000 de Euro și care considera că pierderea s-ar fi datorat unei broaște care ar fi sărit în fața lui în momentul intrării în localul de joc și care i-a anulat norocul.

Importanţa și specificitatea tulburărilor cognitive este un domeniu foarte actual de investigare.
Ladouceur și col. (1996) au fost primii care au studiat gândurile disfuncţionale ale jucătorilor prin metoda „verbalizării”, în care jucătorul își exprima cu voce tare toate gândurile care îi treceau prin minte în cursul jocului. Bazându-se pe clasificarea gândurilor iraţionale propusă de către Ladouceur și colab. (2004), mai mulţi autori, ca Walker (1992), Griffiths (1994), Coventry și Norman (1998), Delfabbro și Winefield (2000), au găsit mai mult de 70% gânduri iraţionale [10,14,15,16].

Printre acestea, se notează unele superstiţii sau unele ritualuri care erau considerate de jucători că ar putea crește șansele de câștig, cum ar fi frecarea mașinii sau suflarea pe manetă (des), atribuirea greșită a unei relaţii de “cauză-efect” între două evenimente care survin din întâmplare [10,11,12,13], iluzia controlului (supraestimarea gradului de contingenţă între acţiuni și rezultate), [7,8,9], minimalizarea hazardului, certitudinea câștigului de bani fără a se ţine seama de pierderi, certitudinea că prin continuarea jocului s-ar crește șansele de câștig.

Copiii și adolescenţii cred că îndemânarea și norocul joacă un rol în câștigul la joc.

Am efectuat un studiu pe 1032 participanţi, judeţele Cluj și Harghita, 65.57% de sex masculin și 34.43% de sex feminin selectaţi pe criteriul convenienţei. Participanţii au avut vârste cuprinse între 11 și 19 ani [17].

Adolescenţii au completat 20 GA-RA (Gamblers Anonymous-Revised for Adolescents) și alte 20 de întrebări. Primele 20 de întrebări din 20 GA-RA se referă la comportamentul de joc de noroc și la consecinţele acestuia, iar celelalte 20 de întrebări se referă la vârstă, sex, descrierea familiei, veniturile pe familie, școala, clasa, rezultatele școlare, absenteismul, motivul pentru care joacă jocuri de noroc, consumul de droguri, jocurile de noroc favorite și frecventate, suma maximă pariată la o ședinţă de joc de noroc [17].

Dintre toţi participanţii 72.96% joacă ocazional, fără a prezenta probleme. Diferenţa pe sexe s-a
manifestat așa cum ne-am așteptat, sexul masculin fiind mai implicat în jocul patologic (91.66% dintre jucătorii patologici de noroc) mai mult decât sexul feminin (8.33% dintre jucătorii patologici de noroc).

Studiul a făcut posibilă împărţirea eșantionului în 3 grupe potrivit rezultatelor obţinute la 20 GA-RA (Tabel I):
– Nivelul 1 – 0-1 puncte – non-jucători/jucători ocazionali
– Nivelul 2 – 2-6 puncte – jucători problemă de noroc
– Nivelul 3 – ≥ 7 puncte – jucători patologici de noroc


După cum se vede, jumătate dintre adolescenții chestionați în privința percepţiei controlului în joc afirmă ca pot controla rezultatele jocului și tot atâția că şansa nu are nicio importanţă în joc.

Într-un alt studiu am analizat factorii de risc pentru jocul patologic de noroc la adolescenții din România, pe un lot de 231 de elevi de liceu şi de şcoală profesională, cu vârste cuprinse între 14-18 ani, din judeţele Cluj, Satu-Mare şi Argeş [18].

Designul cercetării a fost reprezentat de un chestionar anonim care a inclus factorii de risc: mediu familial nefavorabil (abuz fizic, neglijare fizică și/ sau educaţională), mobilitate socială (resurse și/sau relații sociale), situaţie familială (număr de frați, coeziune familială: divorţ, conflictualitate, nivel de educaţie al părinților), traume fizice, psihice sau
accidente grave în familie, traume fizice, psihice sau accidente grave suferite de subiect, factori afectivi (ruperea recentă a unei relații amoroase), precum și „Cele 20 de întrebări ale jucătorilor anonimi”, pentru stabilirea diagnosticului. A fost operată o modificare asupra cotării itemilor, prin includerea unor categorii de diagnostic subclinic, mai informative pentru frecvenţa și amploarea comportamentului dezadaptativ de joc.

Cei mai semnificativi factori de risc pentru acest tip de adicție, au fost: divorţul /separarea părinților, o boală fizică gravă a unui membru al familiei, decesul unui membru al familiei, întreruperea unei relații afective, o boală psihică gravă a unui membru al familiei, prezenţa în antecedente a unui accident grav. La 14% dintre jucătorii patologici, s-a constatat comorbiditatea cu utilizarea de droguri ilegale. De asemenea, s-a constatat că abuzul sexual asupra puberilor și adolescenţilor pare a fi un factor important de risc pentru jocul patologic. Există două portrete-robot ale jucătorilor patologici adolescenţi:

1) Adolescent de 15-16 ani provenit din mediu
familial și social nefavorabil, în care se confruntă cu diverși stimuli stresogeni și traumatizanţi, variind de la neglijare până la abuz fizic și sexual. În acest context, putem interpreta dependenţa de joc ca mecanism de coping la stresul cronic;
2) Adolescent de 15-16 ani provenit din mediu familial și social favorabil, cu un venit mediu spre mare, în care motivul neglijării adolescentului este cel mai frecvent programul încărcat al părinților. În acest caz, jocul de noroc pare a fi o manieră de a-şi umple timpul liber şi de a atrage atenţia asupra lor [19].

Rezultatele au arătat că 34% dintre subiecţi nu frecventează jocurile sau le frecventează ocazionalnivel 1; 54% sunt jucători problemă-nivel 2; iar 12% sunt jucători patologici-nivel 3.

În cazul jocului-problemă-nivelul 2, cei mai importanţi factori de risc au fost: schimbarea domiciliului (61%), prezenţa în antecedentele unui membru al familiei a unei boli psihice (60%), sau fizice grave (59%), decesul unui membru al familiei (57%), prezenţa unei boli fizice grave (55%), situaţia de copil unic la părinți (50%).

Pentru jocul patologic-nivel 3, cei mai importanţi factori de risc au fost: prezenţa în antecedente a unui accident grav, boala psihică sau somatică a unui membru al familiei, încheierea unei relații afective, respectiv decesul unui membru al familiei sau divorţul părinților. Subiecţii identificaţi ca jucători patologici erau în număr semnificativ mai mare (29%) între cei care au suferit un accident grav, faţă de cei care nu au cunoscut un asemenea eveniment (10%), sau chiar faţă de media eșantionului (12%).

Abuzul sexual a fost de 3 ori mai frecvent la jucătorii patologici decât la jucătorii problemă și semnificativ mai frecvent decât la non-jucători .

În ceea ce priveşte comorbiditatea cu alte tipuri de dependenţă, cea mai importantă a fost corelația dintre jocul patologic și utilizarea de substanţe ilegale: 3% dintre non-jucători au declarat că au folosit cel puțin o dată astfel de substanţe faţă de 14% în cazul jucătorilor patologici, date ce au confirmat tendinţa descrisă în literatură [20,21].

Cele mai importante consecinţe identificate ale frecventării jocurilor de noroc au implicat deteriorarea relației cu părinții. Într-o proporţie semnificativ mai mare, jucătorii patologici aveau certuri frecvente cu părinții din cauza jocului de noroc, jocul fiindu-le interzis de către aceștia.

Pentru a realiza un studiu de prevalenţă naţională am realizat un eșantion reprezentativ pentru populaţia ţintă – populaţia școlară cu vârste cuprinse între 11 și 19 ani cărora li s-au aplicat chestionare ( N=2006), 48.3% au fost de sex masculin și 51.7% de sex feminin, iar 21.2% au provenit din mediul rural.Vârsta medie a participanţilor la studiu a fost de 15.04 ani cu o abatere standard de 2.33 ani.

PERCEPŢIA JOCURILOR DE NOROC

79% dintre jucătorii aflaţi la nivelul jocului problemă sau patologic de noroc consideră că în ultimele 12 luni au jucat jocuri de noroc mai mult decât și-au propus.

La întrebarea „Consideri că hazardul sau că tu influenţezi în mai mare măsură rezultatul jocului de noroc?” 3.8% (76) dintre respondenţi au considerat că de cele mai multe ori ei sunt cei care determină rezultatul jocului de noroc. Aceasta este, de fapt, una dintre cele mai puternice cogniţii iraţionale care determină continuarea jocului de noroc în mod patologic chiar dacă pierde sau câștigă și motivul pentru care se întoarce cel mai adesea pentru a recupera suma pierdută.

Dintre jucătorii aflaţi la risc 55.0% consideră că ei controlează rezultatul jocului de noroc. Acest procent devine îngrijorător mai ales dacă această cogniţie rămâne nemodificată.

Se recomandă psihoterapia cognitiv-comportamentală a jocului patologic, prin asocierea unei terapii individuale și de grup. Un aspect important al terapiei este reprezentat de corecţia credinţelor eronate privind posibilitatea de control al jocului;

Intervenţia se bazează pe corectarea concepţiei greșite a subiecţilor în ceea ce privește întâmplarea. Această terapie are patru componente:

1. Înţelegerea conceptului de întâmplare.
Subliniind faptul că fiecare rundă este independentă și că nu există strategii de control al rezultatului, fiind imposibil de controlat jocul.

2. Înţelegerea credințelor iraţionale pe care le are jucătorul.
Se explică cum iluzia controlului contribuie la menţinerea obiceiurilor relaţionate cu jocul de noroc și corectează credinţele iraţionale pe care le are jucătorul.

3. Conștientizarea percepţiilor eronate.
Jucătorul este informat de faptul că în timpul jocului predomină percepţiile eronate și este explicată distincţia dintre verbalizările adecvate și inadecvate.

4. Corecţia cognitivă a percepţiilor greșite.
Terapeutul corectează verbalizările inadecvate și credinţele iraţionale. Jucătorii încearcă să controleze și să prezică rezultatele jocurilor care sunt, din punct de vedere obiectiv, incontrolabile. Iluzia controlului îi motivează să elaboreze strategii să câștige mai mulţi bani.

Autorii canadieni cu mare experienţă în acest domeniu, recomandă psihoterapia cognitiv-comportamentală a jocului patologic, prin asocierea unei terapii individuale și de grup [22]. Conform autorilor citaţi, terapia cuprinde 5 etape:
1) informarea asupra jocului;
2) corecţia credinţelor eronate privind posibilitatea de control al jocului;
3) ”training-ul” pentru soluţionarea problemei cu privire la joc;
4) ”training-ul” competenţelor sociale;
5) prevenirea recidivelor.

1. Informare asupra jocului
Această fază iniţială vizează informarea jucătorului despre ceea ce înseamnă un joc de șansă şi pe bani. Acest lucru poate părea surprinzător pentru majoritatea clinicienilor, dar cei mai mulţi jucători cunosc relativ puţine lucruri despre substratul acestor jocuri. Trebuie indicat faptul că hazardul este singurul lucru care guvernează jocul, că diferitele ture sunt total
indepedente, că nu există nici o strategie care să-l
favorizeze pe jucător pe termen lung, că jocul poate declanșa percepţii iluzorii asupra controlului, și că jocul este perceput întotdeauna pentru beneficiul
cazinoului (stabilimentului). În această fază, psihoterapeutul îşi va nota concepţiile eronate ale jucătorului.

2. Corecţia concepţiilor eronate
Subiectul va fi invitat să utilizeze metoda gândirii cu voce tare, care constă în a spune cu voce tare tot ceea ce-și spune în sinea lui [23]. În continuare, clinicianul își însoţeşte clientul la o ședinţă de joc și îi înregistrează verbalizările. Dacă experienţa in vivo nu este posibilă, se poate utiliza imageria dirijată, așa cum se procedează în desensibilizările sistematice. Psihoterapeutul îi atrage atenţia pacientului asupra convingerilor sale greșite, asupra predominanţei verbalizărilor inadecvate legate de joc. Pacientul va trebui să identifice cel puţin 80% din verbalizările
inadecvate. Apoi, urmează corecţia și restructurarea cognitivă uzuală [24].

3. Antrenamentul pentru soluţionarea problemei jocului patologic
Reprezintă o fază extrem de importantă care comportă 5etape:
a) orientarea generală asupra jocului;
b) definirea și formularea problemei;
c) enumerarea soluţiilor potenţiale;
d) aplicarea unei soluţii;
e) verificarea eficacităţii.
Pacientul este învăţat să-și aplice acest demers când este în situaţii delicate (D’Zurilla, 1986).

4. Antrenarea competenţelor sociale
Jucătorul învaţă sub forma jocului de roluri, să refuze cererile care-i sunt adresate, să facă unele comentarii negative și defavorabile la adresa egalilor săi și să-și dezvolte o reţea socială convenabilă.

5. Prevenirea recăderilor
Majoritatea terapeuţilor susţin că faza cea mai importantă în tot acest demers este etapa de menţinere a abstinenţei și de luptă contra problemelor de dependenţă psihică faţă de joc.

Adolescentul este informat asupra posibilităţii recăderii la practicarea excesivă a jocului, după o anumită perioadă de timp. Terapeutul trebuie să-l înveţe pe jucător să recunoască situaţiile de risc, să-l încurajeze, spunându-i că o recădere nu reprezintă o greșeală ireparabilă, ci că reprezintă o dificultate surmontabilă.
În concluzie, factorii cognitivi contribuie esențial la creșterea riscului pentru a dezvolta și menține jocul patologic de noroc la adolescenți, fapt care are implicații majore în terapie.

BIBLIOGRAFIE :

1. Lupu, V. (2008). Jocul patologic de noroc la adolescenţi, Editura Risoprint, Cluj-Napoca.
2. Todirita (Lupu) Izabela Ramona(2014) Pathological gambling in children and adolescents measuring instruments, prevalence and prevention – summary – PhD Th esis. Babeș-Bolyai University Faculty of Psychology and Educational Sciences Department of Psychology Cluj-Napoca
3. Gupta R., Derevensky J.L., și Martin I.(2006). Clean Break, produced by International Centre for Youth gambling Problems&High – Risk Behaviors,McGill University,Montreal, Quebec,Canada).
4. Diagnostic and Statistical Manual of Mintal Disorders. 4th Edition (DSM-IV), (1994). American Psychiatric Association, Washington, DC.
5. Diagnostic and Statistical Manual of Mintal Disorders, DSM-5, 5th edition, (2013). Washington, DC, London, England.
6. Todiriţă, I.R., și Lupu, V. (2011). Profi laxie și intervenţie în jocul patologic de noroc, În A.I. Grădinaru (Coord.), De la intervenţie în psihologie, II, (pp. 102-118), București, România: Editura Universitară.
7. Langer, E. (1975). Th e illusion of control, Journal of Personality and Social Psychology, 32, 311-328.
8. Langer, E.J., și Roth J. (1975). Heads you win, tails it’s chance: the illusion of control as a function of the sequence of outcomes in a purely chance task, Journal of Personality and Social Psychology, 32, 951-955.
9. Delfabbro, P. (2004). Th e stubborn logic of regular gamblers: obstacles and dilemmas in cognitive gambling research, Journal of Gambling Studies, 20 (1), 1-21.
10. Walker, M. B. (1992). Irrational thinking among slot machine players. Journal of Gambling Studies, 8, 245-288.
11. Ladouceur, R., și Walker M. (1996). A cognitive perspective on gambling. In P. M. Salkovskis (Ed.), Trends in cognitive and behavioural therapies, 89-120. New York: John Wiley și Sons.
12. Toneatto T., Blitz-Miller T., Calderwood K., Dragonetti R., și Tsanos A. (1997). Cognitive distortion in heavy gambling. Journal of Gambling Studies,13, 253-266.
13. Joukhador, J., Blaszczynski, A., și Maccallum F. (2004). Superstitious beliefs in gambling among problem and non-problem gamblers: preliminary data, Journal of Gambling Studies, 20 (2), 171-180.
14. Griffi ths M.D.(1994): Th e role of cognitive bias and skill in fruit machine gambling. Br. J . Psychol.; 85: 351-369.
15. Coventry K., Norman.(1998): Arousal, erroneous verbalizations and the illusion of control during a computer-generated gambling task. Br. J. Psychol.89: 629-645.
16. Delfabbro P.H., Winefi eld A.H. (2000): Predictors of irrational thinking in slot-machine gambling.J. Psychol.134: 17-28.
17. Lupu V.,Todiriţã I.R. Updates of the Prevalence of Problem Gambling in Romanian Teenagers. J.Gambl. Stud.2013,29,1, 2936.
18. Lupu, V., Boros, S., Miu, A., Iftene, F. și Geru, A. (2001). Factori de risc pentru jocul patologic de noroc la adolescentii români. Revista SNPCAR, [Risk factors in pathological gambling in Romanian adolescents], SNPCAR Magazine, 4 (4), 33-38.
19. Lupu, V. (2009). Romania. In: G. Meyer, T. Hayer, M. Griffi ths, (Eds.): Problem Gambling in Europe. Challenges, Prevention, and Interventions. Editura Springer, New-York , 229-241.
20. Saiz-Ruiz, J., Moreno Oliver, I., Lopez-Ibor Alino, J.J. (2001). Pathological gambling: A clinical and therapeutic-evolutive study of a group of pathological gamblers. Actas Luso-Espanolas de Neurologia Psiquiatria y Ciencias Afi nes, 20, 189-197.
21. Lesieur H.R, Blume S.B.(1991): Evaluation of patients treated for pathological gambling in a combined alcohol,substance abuse and pathological gambling treatment unit using the Addiction Severity Index. Br. J.Addict.86(8):1017-1028.
22. Ladouceur, R., Ferland, F., Roy, C., Pelletier, O., Bussieres, E.-L., Auclair, A. (2004). Prévention du jeu excessif chez les adolescents : une approche cognitive. Journal de Th érapie Comportementale et Cognitive, 14, 3, 124-130.
23. Gaboury A., Ladouceur R. (1989): Erroneous perceptions and gambling. J. Soc. Behav. Pers., 4:411-420.
24. Blackburn I., Cottraux J., (1988): Th erapie cognitive de la depression. Masson, Paris.