Importanţa investigaţiilor neuroimagistice în diagnosticarea malformaţiilor cerebrale la adult
REZUMAT
Malformaţiile congenitale cerebrale ale adultului pot fi diagnosticate tardiv în cazuri numeroase, atunci cand pacienţii neinvestigaţi, cu semne și simptome neurologice manifeste de la naștere sau din copilărie ajung la neurologie, cel mai adesea cu crize comiţiale, defi cite motorii spastice, retard mental, dismorfi sme ale cutii craniene și altele. În cele ce urmează, exemplifi căm câteva situaţii clinice din baza de date personală, la care confi rmarea malformaţiilor cerebrale s-a facut la vârsta adultă, prin investigaţii neuroimagistice. Cuvinte cheie: malformaţii cerebrale, investigaţii neuroimagistice
INTRODUCERE
O multitudine de malformaţii cerebrale, asimptomatice sau manifeste de la naștere ori din copilărie, cu semiologie neurologică variată (care poate include, cel mai adesea, crize comiţiale parţiale sau generalizate, dar și deficite motorii spastice, retard mental, cofoza, dismorfism cranian, pareze de nervi oculomotori, sindroame coreo-atetozice, tulburări de limbaj de tip afazic sau dizartric ș.a.) sunt diagnosticate tardiv, la pacienţi adulţi neinvestigaţi anterior, cu ajutorul investigaţiilor neuroimagistice: computer tomografie cerebrală și imagerie prin rezonanţă magnetică.
O explicaţie pentru această situaţie ar putea fi accesul extrem de limitat la acest grup de investigaţii în anii anteriori. Odată cu creșterea accesibilităţii la CT și IRM cerebral, un număr tot mai mare de pacienţi adulţi au fost diagnosticaţi cu heterotopie nodulară sau în bandă, hipo/agenezie de corp calos, schizenecefalie cu/fară polimicrogirie, care au putut astfel explica etiologia suferinţei neurologice cronice. În cele ce urmează, exemplificăm, din baza de date personală, câteva situaţii clinice în care examinarea CT cerebrală sau IRM cerebrală a permis stabilirea diagnosticului de malformaţii cerebrale la adulţi.
Schizencefalia este o malformaţie rară la nivelul scoarţei cerebrale, definită de Yakovlev și Wadsworth ca fiind o alterare în formarea scizurilor cerebrale, cu apariţia unei despicături cu conţinut LCR (cleft), delimitată de substanţa cenușie, care se poate întinde de la ependimul ventricular până la învelișul pial cerebral.
În apariţia acestui tip de malformaţie, ar fi implicate tulburări de migrare neuronală (apariţia tulburărilor de formare a girusurilor şi scizurilor cerebrale pare a fi cauzată de faptul că, în timpul formării neocortexului, neuronii nu pot migra de-a lungul proiecţiilor gliale, pentru a ajunge spre straturile superficial corticale), distrugeri focale precoce ale substanţei cenuşii înainte de formarea completă a creierului, factori genetici (gena Homebox EMX2), factori metabolici, vasculari, toxici, infecţiosi sau factori de mediu, leziuni ischemice în primele săptămâni de sarcină, când migrarea neuronală este incompletă. Schizencefalia poate prezenta margini fuzate- tip I sau deschise- tip II și poate fi unilaterală sau bilaterală, simetrică sau asimetrică. Cu predilecţie, modificările se produc în regiunea perisilviană. Poate fi sporadică (cel mai adesea), dar există și cazuri familiale, cu transmitere autosomal dominantă [1].
Simptomatologia clinică depinde de mărimea defectului scoarţei cerebrale, manifestarea cea mai frecventă fiind crizele epileptice: focale sau generalizate (convulsive tonico-clonice), refractare la tratament. De asemenea, pot fi întâlnite deficite motorii spastice (hemipareze), retard mental. Schizencefalia poate fi o manifestare malformativă unică sau se poate asocia cu alte tipuri de malformaţii ale scoarţei cerebrale, spre exemplu polimicrogiria [2], absenţa septului pellucid, heterotopii, agenezie de corp calos, microcefalie, ventriculomegalie, diagnosticabile prin neuroimagistică [3]. Pacienţii cu forme ușoare, de tip I, ating vârsta adultă. Polimicrogiria desemnează o malformatie cerebrală în care girusurile corticale sunt anormale, îngustate, aglomerate, cu apariţia unui model circumvoluţional anormal.
Polimicrogiria poate afecta întregul cortex sau poate fi localizată, în special în regiunea silviană. Poate fi asociată cu alte tipuri de malformaţii: heterotopii, agenezie de corp calos. Polimicrogiria se explică prin mai multe mecanisme, unul dintre acestea fiind afectarea genetică. Peste 30 de gene au fost identificate în asociere cu polimicrogiria: BiCD2, LIS-1, NDE s.a. Sunt implicate, de asemenea, alterări ale sistemului citoscheletal care guvernează migrarea neuronală și tulburări ale sistemului peroximal. Alte ipoteze ar viza rolul virusului rubeolic sau citomegalic [4]. Manifestările clinice sunt nespecifice și depind de întinderea și localizarea polimicrogiriei, precum și de existenţa altor tipuri de malformaţii asociate.
Polimicrogiria se poate asocia și cu malformaţii ale altor organe interne. Heterotopiile sunt malformaţii cerebrale cauzate de tulburări de migrare neuronală, care apar prin oprirea unor grupuri de neuroni în substanța albă, în drumul lor spre scoarţa cerebrală, astfel încât rezultă insule de substanţă cenușie localizate în substanţa albă, cu aspect în bandă sau nodular. Neuronii eșuează în migrarea lor din vecinatatea ventriculilor spre cortexul cerebral. Astfel, ei formează noduli sau benzi situate periventricular: neuroni normali în poziţie anormală. Clasic, heterotopiile sunt transmise X-lincat, dominant.
Heterotopia periventriculară este legată de cromozomul 5, prin mutaţii ARFGEF2 și FLNA [5]. De asemenea, sunt presupuse mecanisme traumatice și infecţioase. Heterotopiile au mecanism de apariţie încă neclar și sunt considerate focare epileptogene. Clinic, pot fi prezente intelect border-line sau retard mental, epilepsie, malformaţii cardiace, coagulopatii, patologie aortică. Agenezia de corp calos apare în lunile 2-3 de viaţă intrauterină. Absenţa completă definește agenezia totală de corp calos, iar formele parţiale pe cea de agenezie parţială. Cel mai frecvent lipsește partea posterioară, deoarece dezvoltarea corpului calos se face dinspre anterior spre posterior. Apare la 3/1000 nașteri, datorită unor afectări genetice, anomalii cromozomiale, factori toxici (alcool, hiperglicemie maternă), infecţii (rubeolă).
Poate asocia retard mental, întârziere în dezvoltarea motorie, malformaţii ale calotei craniene, dar și anomalii cardiace și ale aparatului urinar, ale limbii, degetelor, oculare, endocrinopatii, precum și alte anomalii cerebrale.
Diagnosticul acestor malformaţii cerebrale, unice sau multiple, se stabilește prin neuroimagistică- computer tomografie cerebrală sau, de preferat, imagerie prin rezonanţa magnetică, care stabilesc tipul de malformaţie, localizarea, întinderea, asocierea cu alte malformaţii, ceea ce permite corelarea datelor imagistice cu datele clinice. Se pot astfel elucida diagnostice de malformaţii cerebrale, inclusiv la persoane adulte până atunci neinvestigate.
CAZURI CLINICE
Schizencefalie cu polimicrogirie: Caz clinic 1: O pacientă de 61 ani, fără antecedente personale patologice, a fost internată în clinica noastră pentru două crize comiţiale convulsive generalizate, survenite în contextul unei traume psihice familiale. Prima criză convulsivă a fost urmată după 24 ore, de o a două criză. Examinarea clinică generală, precum și examinarea neurologică au fost în limite normale. Examinarea prin IRM cerebral a arătat un aspect de schizencefalie în regiunea parietală dreaptă, asociată cu polimicrogirie parasilviană dreaptă, care ar fi putut explica existenţa unui focar epileptogen, care s-a manifestat tardiv (fig.1-3).
Pacienta a primit tratament anticonvulsivant și nu a mai repetat crizele. A rămas în dispensarizare neurologică. Heterotopie gigantă nodulară cu agenezie posterioară de corp calos Caz clinic 2: Un pacient în vârstă de 40 de ani a fost internat în clinica noastră pentru crize epileptice convulsive tonico-clonice generalizate recurente, asociate cu hemipareză stângă spastică- MRC 3/5 și retard mental. Anamnestic, crizele debutaseră la vârsta de 20 de ani, având aspect focal motor și senzitiv stâng. Crizele au avut frecvenţă crescândă, cu 6 episoade pe săptămână. S-a efectuat o examinare imagistica prin IRM, care a decelat un aspect de heterotopie nodulară în lobul parietal stâng, cu giraţii subdezvoltate și subţiate în cortexul din zona respectivă. Asociat, s-a decelat și agenezie posterioară de corp calos (fig. 4-11).
Concluzie: heterotopie nodulară gigantă temporo-parietală dreaptă cu agenezie posterioară de corp calos. Pacientul este în triplă asociere de anticonvulsivante în doză maximă admisibilă, ceea ce a permis o reducere a frecvenţei crizelor, dar fără a le controla în totalitate, epilepsia fiind încadrată ca refractară la tratament. Schizencefalie cu heterotopie: Caz clinic 3: Pacient în vârstă de 21 ani, diagnosticat cu encefalopatie infantilă, prezentând hemipareză stângă spastică de la naștere, neevaluată, cu intelect normal și școlarizare până la nivel de studii liceale, se internează în neurologie pentru un episod acut de cefalee. Evaluarea neuroimagistică prin angio-IRM decelează parietal dreapta scizură supranumerară, marginită de substanţă cenușie heterotopică. Peretele ventricular drept este tracţionat. Nu se decelează modificări arteriale sau venoase cerebrale (fig.12-15). Evaluarea imagistica a permis stabilirea etiologiei hemiparezei stângi spastică, neelucidată până la vârsta adultă a pacientului. Heterotopie nodulară periventriculară cu chist arahnoidian frontal Caz clinic 4: Pacientă în vârstă de 55 ani, care prezintă crize epileptice polimorfe din adolescenţă, de tip temporal și convulsive tonico-clonice generalizate, asociate cu cofoza bilateral este investigată neuroimagistic prin IRM cerebral și se decelează heterotopie nodulară de substanţă cenuşie la nivelul peretelui ventriculului lateral temporooccipital de partea stângă, asociată cu o leziune sechelară (etiologie incertă) parenchimatoasă frontotemporală dreaptă și cu un mic chist arahnoidian frontal stâng (fig.16-17).
DISCUŢII
Malformaţiile cerebrale descrise anterior, întâlnite în practica medicală cu o frecvenţă mai mare, ex. agenezia parţială de corp calos sau mai mică (heterotopiile și schizencefaliile) pot explica apariţia deficitelor neurologice de focar sau a crizelor epileptice, uneori refractare la tratament la copil. Diagnosticul lor la adult, după o perioadă îndelungată în care pacientul are manifestări neurologice este mai puţin obișnuită și nu poate fi justificată decât de lipsa accesibilităţii la asistenţa medicală sau la investigaţiile imagistice. Posibilitatea de a efectua evaluări prin IRM și CT cerebral au dus la diagnosticarea unui număr mare de cazuri în clinica noastră în ultimii ani.
CONCLUZII Investigaţia imagistică a unui adult cu suferinţă neurologică cronică este indispensabilă în stabilirea etiologiei unor manifestări neurologice prezente de la naștere sau din copilărie. IRM cerebral sau CT cerebral permit decelarea malformaţiilor cerebrale care explică deficite motorii
spastice, retard mental, epilepsie refractară la tratament.
ABREVIERI CT- computer tomografie IRM- imagistică prin rezonanţă magnetică MRC- Medical Research Scale Consimţământul informat pentru publicarea datelor medicale ale pacienţilor s-a obţinut și s-a consemnat în scris în foile de observaţie. Toti autorii au contribuţie egală în redactarea acestui articol. Autorii nu au beneficiat de sponsorizări în publicarea acestui articol.
Bibliografie:
1. Hosley MA, Abroms IF, Ragland RL. Schizencephaly: case report of familial incidence. Pediat. Neurol. 1992; 8:148-150
2. Lungu M, Romila A, Hangan LT, Caraban BM. Schizencefalie asociata cu polimicrogirie-cauza de epilepsie cu debut tardiv la adult. Prezentare de caz. Ars Medica Tomitana, 2016; 4(22): 228231.
3. Ken R Close. Schizencephaly Imaging. Medscape; November 2013, http://emedicine.medscape.com/article/413051-overview
4. Mirzaa GM, Conti V, Timms AE et al. Characterisation of mutations of the phosphoinositide-3-kinase regulatory subunit, PIK3R2 in perisylvian polymicrogyria: a next generation sequencing study. Lancet Neurol. 14(12), 1182-1195, 2015. 5. 5.Stutterd CA, Leventer RJ. Polymicrogyria: a common and heterogenous malformation of cortical development. Am J Med Genet C Semin Med Genet, 166C(2), 227-239. 2014