MANIFESTĂRI NEUROLOGICE ÎN GUŞA SPORADICĂ CU EUTIROIDIE

INTRODUCERE

Guşa sporadică sau tiromegalia simplă, eutiroidiană este caracterizată de mărirea de volum globală, moderată a tiroidei, fără semne accentuate de hipo- sau hipertiroidism sau de proliferare inflamatorie sau neoplazică [1].

Guşa sporadică apare în orice zonă geografică, confundându-se frecvent cu guşa oligosimptomatică endemică [2].

Etiologia sa este neclară, putând apare şi în zone cu aport iodat normal, dar iodul pe gram de glandă şi gradul de iodare al tireoglobulinei sunt diminuate.

Sunt presupuse defecte în metabolizarea intratiroidiană a iodului [3]. TSH este crescut, ceea ce explică hipertrofia tiroidei. Poate fi mai frecventă la membrii unei familii, ceea ce ar implica factori genetici care reduc rezistenţa la agresiunile capabile să modifice captarea iodului şi biosinteza hormonilor tiroidieni.

Semiologic, se prezintă sub forma unei hipertrofii globale a tiroidei, predominant în lobul drept, cu consistenţă renitentă, cu suprafaţa regulată, neaderentă la structurile subiacente[4]. Nu este dureroasă, nu are adenopatii şi nici modificări histopatologice. Formele voluminoase creează disconfort estetic, determinând fenomene compresive[5].

Apare la femei tinere, în situaţii de stres, alăptare prelungită, pubertate, sarcină. Sunt incriminate, de asemenea, substanţe guşogene care pot bloca intrarea iodului în tiroida, prezente în unele alimente, în tratamente cu contraceptive, fluor, antitiroidiene de sinteză, estrogeni sau în afecţiuni de tip sindrom diareic,sindrom nefrotic[1].

În evoluţie, pot apare forme plurinodulare.

SCOPUL STUDIULUI

Am efectuat un studiu clinic, susţinut de examinări de laborator, care a avut drept scop să determine manifestările neurologice în guşa sporadică cu eutiroidie, urmărindu-se frecvenţa acestor manifestări, răspunsul la tratament al suferinţelor neurologice în acest tip de patologie tiroidiană şi, totodată, să determinăm dificultăţile de diagnostic al afectării sistemului nervos central în acest tip de tiroidopatie.

MATERIAL ŞI METODĂ

1. Tipul studiului:

2. Studiul a urmat metodologia studiilor clinicoepidemiologice.

3. Alegerea subiecţilor:

Studiul a vizat un grup de 160 pacienţi, diagnosticaţi cu guşă sporadică cu eutiroidie, care au fost examinaţi în secţiile de neurologie şi endocrinologie ale Spitalului Clinic de Urgenţă, Galaţi, pe o durată de 5 ani. Pacienţii au fost examinaţi clinic şi paraclinic la un interval de trei luni. Examinarea clinică a fost completată cu examene paraclinice. Datele paraclinice au fost consemnate în foile de observaţie.

4. Culegerea datelor:

Pentru diagnosticul clinic al hipertiroidiei, s-a folosit indicele Newcastle, iar pentru cel al hipotiroidiei indicele Billewicz.

Pentru diagnosticul paraclinic, s-au utilizat: dozări hormonale T3, T4, FT3, FT4, TSH; ecografie tiroidiană, scintigrafie tiroidiană cu 99mTcO4, în doză de 2 mCi, biopsie tiroidiană, radiografie de şa turcească, CT cerebral sau mediastin, MRI cerebral, teste biochimice de sânge şi urină, EKG.

Pentru determinarea afectării neurologice, s-au folosit: electromiografia, VCM, VCS, examenul fundului de ochi, EEG, biopsie musculară şi de nerv periferic, examen anatomopatologic al pieselor bioptice, radiografie pulmonară, radiografie de os, examinare Doppler-ECD,TCD, studiu LCR.

5. Analiza statistică a datelor:

Procesarea şi interpretarea statistică a datelor s-a efectuat folosind un soft adecvat. S-au calculat indicatori de tendinţă, structurali şi de frecvenţă.

Obiectivele specifice ale studiului clinic al bolnavilor cu guşă sporadică cu eutiroidie au urmărit:

– decelarea principalelor manifestări neurologice;

– evaluarea frecvenţei acestor cazuri;

– răspunsul modificărilor neurologice la tratamentul tiroidopatiei cauzale.

În lotul studiat am urmărit 160 de cazuri de bolnavi cu guşă care prezentau tireomegalie cu eutiroidie clinică.

Studiul clinic al cazurilor de guşă sporadică cu eutiroidie şi-a propus următoarele obiective specifice:

– identificarea afectării neurologice;

– determinarea frecvenţei manifestărilor neuropsihice;

– stabilirea tipului de afectare neurologică.

În toate cazurile, guşa s-a asociat cu valori normale ale hormonilor tiroidieni T3, T4, TSH.

6. REZULTATE. DISCUŢII

Structura pe sexe a lotului studiat (fig.1) a fost următoarea: – 1,25 % – sex masculin (2 cazuri); – 98,75 % – la feminin (158 cazuri). Prevalenţa guşei sporadic cu eutiroidie la sexul feminin este semnificativ statistic mai mare (p < 0,001) faţă de sexul masculin.

Fig. 1. Structura pe sexe a lotului cazurilor de guşă sporadică.

Structura lotului studiat – pe medii de reşedinţă rural/urban a fost următoarea: mediul rural – 18,75 % (30 cazuri), iar mediul urban 81,25% din bolnavi (130 cazuri) – fig. 2.

Fig. 2. Structura pe medii de reşedinţă urban/rural a bolnavilor cu guşă sporadică din lotul studiat.

Prevalenţa tabagismului în lotul studiat era de 13,75%, 22 bolnavi fiind fumători.

Structura pe grupe de vârstă a lotului de bolnavi cu guşă sporadică a fost următoarea (fig. 3):

– sub 20 ani – 2 cazuri – 1,25%;

– între 20-29 ani – 24 cazuri – 15%;

– între 30-39 ani – 26 cazuri – 16,25%

– între 40-49 ani – 44 cazuri – 27,5%;

– între 50-59 ani – 28 cazuri – 17,5%;

– între 60- 69ani – 30 cazuri – 18,75%;

– 70 ani – şi peste – 6 cazuri – 3,75%.

Fig. 3. Structura lotului studiat (bolnavi cu guşă sporadică) – pe grupe de vârstă.

Asocierile guşii sporadice cu alte afecţiuni au cuprins:

– artrită reumatoidă seropozitivă – 6 cazuri;

– acrocianoză – 2 cazuri;

– osteopenie – 2 cazuri;

– insuficienţă corticosuprarenală – 2 cazuri;

– tetanie manifestă – 56 cazuri;

– hipercolesterolemie -16 cazuri;

– tumori – 36 cazuri, din care:

– hemangiom cutanat – 2 cazuri;

– displazie mamară bilaterală – 14 cazuri;

– limfom malign cu predominenţă limfocitară

– 2 cazuri;

– fibrom uterin – 10 cazuri;

– cancer de col uterin – 2 cazuri;

– chist ovarian – 2 cazuri;

– papilom intraductal mamar -2 cazuri;

– hemangiom hepatic – 2 cazuri;

– obezitate – 2 cazuri;

– anemie feriprivă – 4 cazuri;

– ciroză hepatică – 2 cazuri;

– hiperprolactinemie – 2 cazuri;

– tuberculoză pulmonară – 2 cazuri.

Diagnosticul clinic endocrinologic s-a stabilit pe baza tiromegaliei şi a statusului eutiroidian.

Manifestările neuropsihice întâlnite la bolnavii cu guşă din lotul investigat au inclus:

1. acuze de ordin psihiatric: 63 cazuri – 39,37% (fig. 4).

Tulburările psihice întâlnite la lotul studiat au inclus tulburări de somatizare cu simptome disociative, tulburări somatiforme, tulburări conversive, sindroame anxios-depresive, relativ frecvente la bolnavele cu guşă cu eutiroidie.

Fig. 4. Nr. cazurilor cu tulburări psihice din totalul cazurilor de guşă cu eutiroidie.

Au fost des întâlnite şi sindroamele parestezice

stângi tranzitorii, de natură funcţională:

– tulburare conversivă – 4 cazuri – 2,5%;

– tulburare anxioasă – 4 cazuri – 2,5%;

– tulburare de somatizare cu simptome disociative

– 2 cazuri – 1,25%;

– episod depresiv- 4 cazuri – 2,5%;

– tulburări de somn: somnolenţă- 8 cazuri – 5%, insomnii – 11 cazuri – 6,87%;

– adinamie, fatigabilitate – 10 cazuri – 6,25%;

– senzaţie de sufocare, „nod în gât” – 24 cazuri – 15%;

– astenie fizică – 34 cazuri – 21,25%;

– irascibilitate, nervozitate, agitaţie psihomotorie, labilitate emoţională – 10 cazuri – 6,25%;

– parestezii hemicorp stâng repetate, care au impus efectuarea de examene Doppler – ECD şi TCD, precum şi CT cerebral, cu rezultate în limite normale, interpretate ca fiind funcţionale şi ameliorate sub anxiolitice: 4 cazuri, 2,5%.

2. cefalalgii: 52 cazuri – 32,5%;

– cefalee difuză – 50 cazuri – 31,25% – din care 10 cazuri rebele la tratament au impus evaluarea CT cerebral, care a fost, în toate cazurile, în limite normale;

– migrenă clasică- 2 cazuri – 1,25%;

3. vertij- 38 cazuri – 23,75% şi tulburări de echilibru nesistematizate – 8 cazuri – 5%;

4. lipotimii – 6 cazuri – 3,75% şi sincope – 4 cazuri – 2,5%;

Bolnavele cu sincope s-au adresat iniţial serviciului de neurologie pentru pierderea de conştienţă, examenul clinic decelând guşă, iar evaluarea endocrinologică- confirmând guşă cu eutiroidie şi spasmofilie.

5. tremor: 6 cazuri- 3,75%;

– tremor de tip esenţial, la membrele superioare – 4 cazuri- 2,5%;

– tremor de tip extrapiramidal – 2 cazuri – 1,25%;

6. tulburări de compresiune la nivelul pachetului vasculo- nervos cervical, precum şi trahee, esofag, cu disfonie, dispnee, vertij, cefalee, tulburări de echilibru, tulburări de deglutiţie, „nod în gât”, sufocare – 10 cazuri, 6,25%;

7. crampe musculare – 2 cazuri – 1,25%;

8. hiperreflectivitate osteotendinoasă- 2 cazuri – 1,25%;

9. nevralgie trigeminală esenţială – 1 caz- 0,625%;

10. neuropatie senzitivă confirmată clinic, prin tulburări de sensibilitate superficială şi profundă la membrele inferioare – 2 cazuri – 1,25%;

11. accident vascular cerebral – 9 cazuri – 5,62% (fig. 5);

– hemoragic- 3 cazuri – 1,875%;

– ischemic constituit – 5 cazuri -3,125%;

– ischemic tranzitor – 3 cazuri – 1,875%;

– pseudobulbarism- 2 cazuri – 1,25%;

Fig. 5. Prevalenţa accidentului vascular cerebral în lotul bolnavilor cu guşă cu eutiroidie.

12. neurofibromatoză – 1 caz – 0,625%

13. miastenia gravis, formă oculară – 2 cazuri -1,25%: paciente internate cu diplopie, tireomegalie si exoftalmie bilaterala, cunoscute cu miastenia gravis- forma oculară.

14. guşă cu eutiroidie asociată cu scleroză multiplă, formă recurent-remitentă –1 caz – 0,625%.

15. asociere guşă cu eutiroidie, miastenia gravis, artrită reumatoidă, vasculită sistemică cu neuropatie secundară – 1 caz – 0,625%:

16. Din totalul de 160 de cazuri de guşă, în lotul studiat am întâlnit 4 cazuri de tiromegalie voluminoasă, din care:

– 2 cazuri de guşă cervico-toracică;

– 2 cazuri de guşă retrosternală.

Am constatat că, în toate cele 4 cazuri, bolnavele s-au prezentat iniţial în serviciul de neurologie, pentru fenomene compresive care au determinat vertij, dispnee, tulburări de echilibru, disfonie, senzaţia de sufocare şi „nod în gât”.

– 1 caz de guşă plonjantă endotoracică recidivată.

Diagnosticul acestora a fost stabilit clinic şi paraclinic, prin radiografie de mediastin, CT de mediastin, scintigramă tiroidiană. Dintre bolnave, patru au fost supuse intervenţiei chirurgicale, urmată de tratament de substituţie cu hormoni tiroidieni (în cazul cu recidivă bolnava refuzând reintervenţia).

La controalele ulterioare, la 3 luni interval, evoluţia a fost favorabilă în toate cele 4 cazuri, semnele şi simptomele iniţiale dispărând în totalitate.

• Bolnava S.M., 46 ani:

Motivele internării: vertij, cefalee, tulburări de echilibru, tulburări de deglutiţie, sufocare, senzaţie de „nod în gât”.

Antecedente personale: fără importanţă.

Examen clinic: coborârea vălului palatin de partea dreaptă; tiromegalie gradul II.

Paraclinic: T3- 78,9 ng/dl, T4- 10,2 mg/ml, TSH- 2,12 microm/ml.

Ecografia tiroidiană: ambii lobi tiroidieni de dimensiuni crescute, structură omogenă.

Scintigrafie tiroidiană (fig. 6):

Fig.6. Scintigrafie tiroidiană- bolnava S.M., 46 ani- Zone „reci” la nivelul polului inferior a ariei de proiecţie a lobului tiroidian drept.

CT toraco-mediastinal (fig. 7):

Fig. 7.CT toraco-mediastinal – bolnava S.M., 46 ani – Formaţiune intratoracică de 7 cm, cu structură polinodulară, situată paratraheal drept, ce comprimă extrinsec traheea.Nu se evidenţiază adenopatii mediastinale sau în hilurile pulmonare.

Examenul histopatologic al piesei de exereză chirurgicală:

Biopsie tiroidiană, OC x 10, OB x 40, coloraţie H.E. fig.8:

Fig. 8. Aspect microscopic tiroidian, OC x 10, OB x 40, coloraţie H.E.

Aspect microscopic anizofolicular, se evidenţiază hiperactivitate epitelială, cu utilizare maximă a coloidului; foliculii au dimensiuni diferite, unii fiind dilataţi chistic; veziculele tiroidiene sunt mult lărgite, iar tireocitele aplatizate, coloidul este omogen, intens colorat.

Diagnosticul paraclinic endocrinologic de guşă sporadică cu eutiroidie s-a stabilit prin:

– dozări hormonale;

– ecografie tiroidiană (fig. 9):

Fig.9. Ecografie tiroidiană – bolnava S.F. – 46 ani.

Lobul stâng tiroidian cu dimensiuni 36/28 mm, ocupat în totalitate de o formaţiune omogenă, echogenic cu aspect de conglomerat multichistic, multiseptat. Istmul are dimensiune de 7 mm. Lobul drept tiroidian este ocupat de structuri nodulare, cea mai mare situată median, cu diametrul de 14 mm.

– scintigrafie tiroidiană: exemple fig.10,11,12.

Fig. 10. Scintigramă tiroidiană – bolnava D.A., 55 ani- Ariile de proiecţie ale lobilor tiroidieni mărite, cu zonă de hipocaptare (nodul „rece”) în 1/3 inferioară a lobului stâng. Captare neomogenă pe aria de proiecţie a lobului tiroidian drept.

Fig. 11. Scintigramă tiroidiană – bolnava S.F., 46 ani – Ariile de proiecţie ale lobilor tiroidieni mult mărite, mai ales în dreapta, neregulat conturate. Captare tiroidiană foarte neomogenă, cu delimitarea mai multor zone de hipocaptare (noduli „reci”), cea mai mare în porţiunea medie a lobului drept.

Fig. 12. Scintigramă tiroidiană – bolnava C.V., 43 ani- Aria de proiecţie a lobului tiroidian stâng moderat mărită. Captare neomogenă în ambii lobi, schiţând o zonă de hipocaptare în lobul stâng, infero-extern şi o mică zonă de hipocaptare la nivelul polului inferior al lobului drept.

– examen histopatologic al pieselor de exereză chirurgicală la bolnavele la care s-a practicat tiroidectomie. Aceste investigaţii au fost exemplificate anterior.

Diagnosticul paraclinic neurologic a inclus:

– examen FO;

– examen electromiografic;

– examinare neuroimagistică prin computer tomografie.

În lotul studiat s-au întâlnit asocieri ale semnelor de hiperprolactinemie (galactoree), cu valori ale prolactinei PRL-52,2 ng/dl, cu cefalee rebelă la tratament şi guşă voluminoasă, care au ridicat suspiciunea de adenom hipofizar. Examenul CT cerebral a infirmat diagnosticul.

În 6 din cazurile cu vertij persistent şi tulburări de echilibru fără răspuns terapeutic s-a efectuat CT cerebral, care a decelat atrofie cerebrală şi cerebeloasă difuză.

Cazurile de cefalee trenantă, asociată cu vertij şi tireomegalie, au fost evaluate prin CT cerebral, fără a se decela modificări cerebrale.

De asemenea, s-a efectuat evaluarea CT cerebrală şi pentru sindroame senzitive într-un hemicorp cu evoluţie prelungită, decelându-se numai atrofie corticală.

Evaluarea neuroimagistică s-a impus şi pentru asocierea insuficienţă tireo-ovariană, cefalee trenantă, galactoree şi lipotimii, cu suspiciunea de adenom hipofizar, care însă nu a fost confirmată de examenul CT cerebral. În unul din cazuri, cu prolactină normală, cefalee, guşă şi galactoree s-a diagnosticat, în final, un papilom intraductal al glandei mamare.

Pentru cazurile cu miastenie şi guşă plonjantă intratoracică s-a practicat CT mediastinal.

De asemenea, evaluarea CT s-a practicat în cazurile cu accident vascular cerebral şi în cele care au necesitat studierea orbitei şi exoftalmometrie.

CONCLUZII

O serie din pacienţii cu guşă cu eutiroidie s-au adresat iniţial serviciului de neurologie, în special pacienţi cu crize de pierdere a conştienţei, cefalee cronică sau vertij, iar examinarea lor a dus la continuarea investigaţiilor pe linie endocrinologică.

Guşa cu eutiroidie nu s-a asociat cu o semiologie neurologică specifică, modificările fiind predominant de ordin subiectiv, acuzele de ordin psihiatric fiind predominante.

Persistenţa unor acuze subiective de genul vertijului şi cefaleei au necesitat investigaţii neuroimagistice.

Simptomele clinice, neobiectivate prin modificări paraclinice, s-au ameliorat după tratamentul cu iodură de potasiu şi tratament simptomatic.

În cazurile cu guşă voluminoasă sau endotoracică s-au întâlnit fenomene de compresiune ale structurilor mediastinale sau ale pachetului vasculo-nervos cervical.

În unele situaţii s-au înregistrat cazuri de diplopie cu etiologie neclară, apartenenţa acesteia la o cauză neurologică sau endocrinologică neputând fi stabilită cu certitudine. Reamintim că o diplopie poate precede cu câţiva ani instalarea unei afecţiuni tiroidiene. Fără a putea stabili o relaţie directă de cauzalitate între cele două afecţiuni, am întâlnit asocierea guşii eutiroidiene cu miastenia gravis, scleroza multiplă, neurofibromatoză, accident vascular cerebral.

ABREVIERI

CPK-creatinphosphokinaza

FT3-triiodotironina liberă

FT4-tiroxină liberă

H.E.-coloraţie hemoatoxilin eosina

LCR- lichid cefalorahidian

T3- triiodotironina

T4- tiroxina

TcO- izotop technetium

TSH-hormonul tireotrop hipofizar

VCM -viteza de conducere motorie

VCS -viteza de conducere senzitivă

Adresa de corespondenta:
–