Al XX-lea Congres SNPCAR,

Băile Felix, 18-21.09.2019

Detalii privind
al XX-lea Congres SNPCAR: noutati, informatii, program, inregistrare, taxe, rezumate, cazare, sponsori, contact

A 42-a Conferinta Nationala de Neurologie − Psihiatrie si Profesiuni Asociate a Copilului si Adolescentului cu participare internationala


OBSTACOLE ÎN CONSILIEREA PSIHOLOGICĂ MULTIFOCALĂ A ADOLESCENTULUI CU TULBURARE DE CONDUITĂ

Autor: Radiana Marcu

Consilierea psihologică multifocală a adolescentului cu tulburare de conduită se dorește a fi o formă de suport social, prin implicarea persoanelor semnificative pentru adolescent și respectarea nevoilor participanților. Implicarea familiei și a profesorilor, alături de adolescentul cu tulburare de conduită, într-un program de consiliere psihologică, poate suplimenta reducerea comportamentelor disfuncționale ale acestuia; de asemenea, prin această implicare și ceilalți participanți pot dobândi beneficii în planul dezvoltării personale.
Sunt puse în evidență obstacolele întâlnite în acest proces: numărul mare de refuzuri ale profesorilor, părinților și adolescenților. Refuzurile au fost exprimate imediat la propunerea integrării în studiu, sau pe parcurs prin amânarea, nerespectarea întâlnirilor, implicarea superficială în etapa de evaluare cu invalidarea rezultatelor sau neimplicarea în programul de consiliere psihologică stabilit.
Rezultatele cercetării confirmă și completează unele asumpții corespunzătoare mediului sociocultural românesc vis a vis de oferta de servicii psihologice, chiar și în condiții de gratuitate.

Introducere

Susținem că, o asemenea cercetare este necesară în România, date fiind dificultățile întâmpinate în abordarea acestor cazuri, implicarea lor într-un proces terapeutic și monitorizarea pe termen lung, dar și cunoașterea și valorificarea insuficientă, a unor instrumente de evaluare psihologica și a unor intervenții psihologice, validate științific pentru tulburarea de conduită.
Această patologie, considerată refractară la intervențiile terapeutice, se prezintă ca și cazuri dificile, greu modificabile cu o scădere semnificativă a disponibilității acestora pentru schimbare, odată cu fixarea comportamentelor disfuncționale în patternuri de personalitate (Beck și colab., 2011/ 2004; Dlugos și Friedlander, 2001).
Motivația persoanelor cu comportamente inacceptabile și relații proaste cu ceilalți de a cere ajutor specializat, este determinată de obicei, din exterior, de cei care-i solicită schimbarea (familie, școală, sistemul judiciar). Acești indivizi consideră că problemele lor rezultă din incapacitatea celorlalți de a-i accepta, și, că le este limitată libertatea (Beck și colab., 2011/ 2004, pp 164).
Pornim în acest demers de la premisa că schimbarea este posibilă, și așa cum Rogers (2008/ 1961) susținea, terapia are rolul de-a elibera și favoriza tendința înnăscută a persoanei de a se îndrepta spre dezvoltare sau maturitate psihică atunci cînd această tendință a fost blocată. Susținem că o abordare multifocală în procesul de ameliorare a comportamentului disfuncţional al adolescentului cu tulburare de conduită este un predictor al succesului consilierii psihologice în timp.

Influențele mediului şcolar

Conform studiilor realizate s-a stabilit că persoanele cu comportament antisocial frecventează de obicei o şcoală în care există un nivel ridicat de neîncredere între profesori şi elevi, angajamente slabe din partea celor din urmă față de şcoală şi reguli neclare şi inconsistente. De asemenea se arată că în şcolile cu reguli consistente, corecte şi clare numărul elevilor cu comportamente inadecvate şi antisociale tinde să fie mai mic (Graham, 1988; Gottfredson, 2001; Herrenkohl și colab., 2001).
Școala este mediul social și cultural în care este format adolescentul, dar, totodată, mediul la care se resimte în primul rând impactul negativ al tulburării de conduită. În același timp studiile realizate de Achenbach și colab. (2008) indică că implicarea reprezentanților școlii în programe de intervenție psihologică specifice problemelor adolescenților constituie un suport real pentru aceștia.

Familia ca instrument terapeutic pentru adolescentul cu tulburare de conduită

După cum se știe familia are un impact major asupra dezvoltării copilului, rezultatul putând fi unul pozitiv, ceea ce asigură devenirea unui adult autonom, responsabil și adaptat social, dar și unul negativ, care să ducă la o dezvoltare dizarmonică. Chiar și în situațiile în care copilul/adolescentul ajunge să dezvolte anumite comportamente indezirabile sau anumite forme de patologie, familia reprezentând unul dintre factorii declanșatori, de menținere sau favorizanți, acesteia din urmă îi revine rolul important în recuperarea lui.
Considerăm că rolul familiei în rezolvarea problemelor adolescenților poate fi exprimat prin: (1) o percepție corectă a problemelor, (2) solicitarea ajutorului specializat, (3) oferirea de sprijin afectiv și social, (4) implicarea ca și coterapeut în intervențiile adresate adolescenților.
Credem că implicarea părinților, alături de adolescenți în programele terapeutice, le permite înțelegerea modului specific al simțirii, gândirii și acțiunii copiilor lor, dar în același timp, le deschide perspectiva unei noi optici, a unei reevaluări a valorilor, a unei reașezări în viața lor.

Consilierea psihologică ca mijloc terapeutic la adolescentul cu tulburare de conduită

Multe intervenții psihologice par justificate conceptual pentru tratarea tulburării de conduită, dar cele mai eficiente modele aplicative pentru tulburări de comportament, prezentate în publicațiile de specialitate se bazează pe modelare comportamentală, creșterea sentimentului de comuniune socială, restructurare cognitivă, dezvoltarea abilităților de rezolvare de probleme, modificarea credințelor iraționale, analiza personală, abilități de parenting.
Literatura de specialitate susține experiența și eficiența mai multor abordări terapeutice (terapia cognitiv-comportamentală, terapia dezactivării modulului, terapia funcțională de familie, terapia multisistemică) pentru comportamentul antisocial al adolescenților, în alte socio-culturi, unde sunt organizate intervenții multiple, cu implicarea reprezentativă a familiei, școlii, practicienilor din mai multe domenii, contribuabililor și comunității (Carr, 2006; Henggeler și colab, 1993; Alexander și colab., 1994;).
Intervențiile asupra tulburărilor de comportament au ca scop reducerea simptomatologiei, modificarea factorilor de risc variabili, întărirea factorilor protectivi, și în funcție de acestea se constituie ca și demersuri preventive sau curative.
Credem în utilitatea consilierii psihologice, și considerăm că perfecționarea metodelor și tehnicilor de intervenție pentru tulburarea de conduită la adolescenți poate duce la îmbunătățirea factorilor protectivi personali și totodată la reducerea comportamentelor antisociale.

Metodă și material

Obiective
Obiectivul principal al acestei lucrări este de a evidenția obstacolele întâlnite într-un program de consiliere psihologică destinat adolescentului cu tulburare de conduită prin includerea familiei și a școlii alături de minor, în contextul sociocultural românesc.

Procedura de selecție a loturilor
Pentru desfășurarea cercetării ne-am adresat mai multor licee din zona de Vest a României, cabinete psihologice, cabinete de psihiatrie infantilă din Arad, Serviciului de Probațiune de pe lângă Tribunalul Arad, care au fost informate în detaliu despre oferta de servicii psihologice.
Pentru realizarea psihodiagnosticului clinic și profilului psihologic al adolescentului cu ajutorul Sistemul Achenbach al Evaluării Bazate Empiric-ASEBA este necesară o abordare circulară, autoevaluarea (completarea chestionarului YSR), evaluarea adolescentului de către părinte (completarea chestionarului CBCL) și evaluarea adolescentului de către un profesor care îl cunoaște (completarea chestionarului TRF). În acest sens la cercetare au fost invitați să participe profesorii diriginți și alți profesori care cunosc adolescenții implicați. Profesorii au fost solicitați să faciliteze relația cu familia adolescenților, să completeze chestionarul de evaluare a elevului (TRF)-ASEBA pentru creșterea acurateții diagnosticului, și, de asemenea, să se implice în programul de consiliere. Familiile adolescenților au fost informate detaliat despre obiectivele și modul de desfășurare a cercetării și li s-a oferit consimțământul pentru participare.

Criterii de selecție
Pentru adolescenți: (a)vârsta cuprinsă între 15-17 ani; (b)identificarea problemelor de conduită cel puțin la nivel subclinic; (c)fără deficit de intelect; (d)semnarea consimțământului; (e) acordul scris al părintelui
Pentru părinți: (a)semnarea consimțământului; (b)fără deficit de intelect sau alte tulburări mentale
Pentru profesori:(a)semnarea consimțământului
Criterii de excludere
Invalidarea, completarea incorectă sau incompletă a instrumentelor psihologice.

Caracteristicile loturilor
Cercetarea a cuprins un număr total de 317 adolescenţi cu vârsta între 15 şi 17 ani (medie=16,73; Abatere standard=,49), băieţi 212 (66,9%) şi fete 105 (33,1%). Ca nivel de școlarizare adolescenții făceau parte din clasa IX-a (16; 5%), a X-a (79; 24,9%) şi a XI-a (222; 70%).
Prin aplicarea A.S.E.B.A./Y.S.R. pentru diagnosticarea psihologică a problemelor de conduită s-au format trei eşantioane de adolescenți în funcție de nivelul problemelor de conduită ale acestora, şi anume: lotul non clinic (116; 36,6%), lotul sub clinic (109; 34,4%) şi clinic (92; 29%).
Participanţi adulţi-părinţi. Studiul a cuprins un număr de 172 părinţi ai adolescenţilor prezentaţi anterior care au acceptat să participe la cercetare. Părinţii (N=172) au avut vârsta între 39 şi 59 ani (medie=46,31; Abatere Standard=4,63), 33 (19,2%) de gen masculin şi 139 (80,8%) de gen feminin. Menționăm că la cercetare a participat pentru fiecare adolescent un părinte, mama sau tata deși a fost invitată familia.
Participanţi adulți-profesori. Numărul participan­ților adulți-profesori implicați în aceast demers experimental a fost redus, nereprezentativ statistic pentru rigorile impuse de cercetare.

Instrumente de evaluare
Evaluarea psihodiagnostică a adolescentului cu tulburare de conduită, a fost realizată prin utilizarea mai multor surse, alegerea acelor observatori care să ofere cele mai fidele și valide date, respectiv, a mai multor instrumente de evaluare care să întrunească criteriile validității, fidelității și utilității practice, respectând standardele recomandate de specialiști în domeniu (Fischer J.,Concoran K., 2007; Hunsley J., Mash E.,2010). A fost utilizat ASEBA și încă șapte scale psihometrice.

Procedura de lucru
Programul de consiliere psihologică a fost reorganizat, datorită neimplicării cadrelor didactice, fiind redus astfel la o abordare bifocală(adolescent-familie). Consilierea s-a particularizat în funcție de profilul psihologic al adolescentului și al familiei acestuia și s-a realizat în mai multe etape pe baza unor tehnici de orientare cognitiv-comportamentală (Dryden, 1993, apud. Marcu 2013; Kazdin, 2000; Ellis, 2001, 2002). S-au organizat 14 şedinţe, câte o ședință pe săptămână cu durata de o oră. Participanții care au urmat şedinţele de consiliere, au fost evaluaţi în faza pretest, după şapte şedinţe şi post consiliere.

Prezentarea rezultatelor
În recrutarea loturilor am întâmpinat dificultăți legate de numărul mare de refuzuri ale adolescenților, părinților și profesorilor. Refuzurile au fost exprimate imediat la propunerea integrării în studiu, sau pe parcurs prin amânarea, nerespectarea întâlnirilor, implicarea superficială în etapa de evaluare cu invalidarea rezultatelor sau neimplicarea în programul de consiliere psihologică stabilit.
Cele mai frecvente motive ale refuzului au fost lipsa timpului, lipsa informațiilor despre serviciile psihologice, neîncrederea în beneficiile consilierii psihologice, preocuparea pentru alte probleme sau chiar fără niciun motiv.

(1) Dificultăți întâlnite în raport cu școala
Au fost contactate 6 licee, în vederea propunerii unui parteneriat. Doar pentru 4 licee s-a acceptat propunerea de participare la cercetare, și s-a semnat contractul de colaborare. Dintre cele 20 de clase de elevi vizate de noi, din cele 4 licee care au acceptat participarea, doar 11 clase considerate cu un nivel mai ridicat al abaterilor comportamentale au fost propuse de profesori.
(2) Dificultăți întâlnite în raport cu familiile adolescenților
În cazul familiilor, dintre cele 431 care au primit consimțământul informat, 236 (54,76%) nu au acceptat participarea, 24 (5,57%) renunță în etapa de evaluare, 23 (5,34%) au fost excluși după evaluarea inițială, pentru invalidarea probelor (Fig.nr.1.1).
Din totalul de 92 părinți ai adolescenților cu probleme de conduită la nivel clinic, acceptați la cercetare, 36 (5,57%) nu s-au implicat în programul de intervenție alături de copii, iar 17 (3,94%) părinți (s-au implicat doar la prima parte a programului de consiliere, la primele 7 ședințe). În total doar 39 părinți (42,39%) participă la tot programul de consiliere alături de minori (Fig.nr.1.1; 1.2). Menționăm că fiecare familie a fost reprezentată de un singur părinte.

Rezistențele familiilor la implicarea în programul de consiliere alături de minori, se datorează unor particularități ale acestora și a modului de a percepe acest tip de servicii (Figura nr. 1.3). Rezultate similare în acest sens sunt întâlnite și în alte studii (Palada, 2012). O parte dintre părinții adolescenților cu tulburare de conduită la nivel clinic, (29) se percep victime ale problemelor copiilor lor, sau ale altor probleme existențiale, neavând forța necesară de a se angaja într-un proces de consiliere, ca și coterapeuți. Alții (37), recunosc nevoia de suport social, dar se așteaptă la reducerea problemelor adolescentului cu sprijinul consilierului, a profesorilor și altor specialiști fără implicarea lor. Pe de altă parte, întâlnim la părinți o lipsă de cunoaștere a specificului consilierii psihologice și de încredere în acest tip de servicii (19).
Pentru organizarea procesului de consiliere psihologică a fost important tipul de susținere oferit de familii: de informare, de evaluare, sau instrumentală, prin implicare efectivă.
(3)Dificultăți întâmpinate cu adolescenții
Din totalul de 431 adolescenți la care ne-am adresat, un număr de 71 (16,94 %) nu au acceptat participarea la cercetare, 41 (9,51%) au fost eliminați după evaluarea primară, pentru teste invalide, incomplete, rezultate neconcordante(Fig.nr. 1.4)
Dintre cei 92 adolescenți cu tulburare de conduită la nivel clinic, participanți în prima etapă a cercetării, un număr de 7 (7,61%) sunt eliminați, și 5 (5,43%) renunță să participe la intervenție; un număr de 24 (26,09%) adolescenți refuză participarea la consiliere, dar acceptă includerea în lotul clinic de control; 56 (60.87%) adolescenți clinici participă la programul de consiliere psihologică (14 săptămâni), dar doar pentru 39 (42,39%) dintre aceștia, părinții participă la întreg programul, iar pentru 17 (18,48%), doar în prima etapă – primele șapte săptămâni (Figura nr.1.4, 1.5).
(4) Dificultăți întâmpinate cu profesorii
Profesorii recunosc numărul mare al adolescenților cu probleme de conduită și totodată, necesitatea unor programe de intervenție destinate reducerii comportamentelor disfuncționale, dar nu au disponibilitatea de a se implica pe termen lung, alături de aceștia în demersurile organizate de noi.Implicarea profesorilor a fost nereprezentativă statistic chiar și în procesul de evaluare a adolescentului.

Concluzii

Analiza datelor evidențiază că în sociocultura teritoriului abordat întâlnim o deschidere relativ redusă față de oferta de servicii psihologice destinate adolescenților cu tulburare de conduită, chiar și în condiții de gratuitate, aspecte menționate și în alte studii și socioculturi (Palada, 2012). Constatările realizate în urma cercetării sunt următoarele:
Din 6 licee cooptate, doar 4 au acceptat cooperarea pentru programul cercetării.
Doar pentru 39 (42,39%) dintre adolescenții cu probleme de conduită la nivel clinic, părinții participă la tot programul de consiliere psihologică (14 săptămâni), iar pentru 17 (18,48%), părinții participă doar la prima etapă a consilierii (fig. nr.1.1 și 1.2); pentru fiecare adolescent a participat doar un părinte (după caz mama sau tata), deși a fost invitată familia.
Părinții în multe cazuri se percep victime ale acestor situații; de multe ori problemele adolescenților se suprapun peste alte situații existențiale dificile cu care se confruntă familia, ceea ce duce fie la fenomene de neglijare, negare, fie de copleșire.
7 (7,61%) dintre adolescenții diagnosticați cu tulburare de conduită la nivel clinic refuză de la început implicarea în programul de intervenție, iar 5 (5,43%) sunt eliminați. La întreg programul de consiliere psihologică de 14 săptămâni participă 56 (60,86%) dintre adolescenți (fig. nr 1.4 și 1.5)
Rezistența participanților adolescenți pentru un proces terapeutic pe termen lung ne-a determinat să optăm pentru utilizarea unor metode și tehnici de consiliere, pe termen scurt și prezent, țintite asupra unor probleme specifice la nivel cognitiv, comportamental și social.
Nu am beneficiat de o implicare reprezentativă a profesorilor, pentru evaluarea adolescenților și pentru programul de consiliere; profesorii au facilitat doar stabilirea relației cu familiile adolescenților pentru transmiterea consimțământului informat, ceea ce a determinat ca demersul trifocal adolescent – familie – profesori propus să fie limitat la o abordare bifocală adolescent – familie. Considerăm că implicarea profesorilor ar fi suplimentat rezultatele cercetării de față.

BIBLIOGRAFIE

  1. Achenbach, T.M., Becker, A., Dopfner, M., Heiervang, E., Roessner,V., Steinhausen,.H.C., and Rothenberger, A.(2008), Multicultural assessment of child and adolescent psychopatology with ASEBA and SDQ instruments: research findings, applications, and future directions. The Journal of Child Psychology and Psychiatry 49:3 (2008) pp.251-275.
  2. Achenbach, T. M., and Rescorla, L. A. (2001). Manual for the ASEBA School-Age Forms & Profiles. Burlington, VT: University of Vermont, Research Center for Children, Youth, & Families.
  3. Alexander, J. F., Holtzworth-Munroe, A., and Jameson, P. B. (1994). The process and outcome of marital and family therapy research: Review and evaluation. In A. E. Bergin, & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change 4th Edition. New York: John Wiley & Sons.
  4. Beck, A.T, Freeman, A., Davis, D.D. și colab. Terapia cognitivă a tulburărilor de personalitate (2004/2011), Editura ASCR, Cluj- Napoca.
  5. Carr, A. (2006). Family Therapy. Concepts, Process, and Practice. 2nd Edition. New York: John Wiley & Sons, Ltd.
  6. Dlugos, R. F. și Friedlander, M. L. (2001). Passionately committed psychotherapists. A qualitative study of their experience. Professional Psychology: Research and Practice, 32(3), 298-304.
  7. Ellis, A. (2002). Rational emotive behavioral therapy. In M. Hersen & W. Sladge (Eds.), Encyclopedia of psychotherapy. USA: Elsevier Science.
  8. Ellis, A. (2001). Feeling better, getting better, staying better. Atascadero: Impact Publishers.
  9. Fischer J.,Concoran K. Measures for Clinical Practice and Research:A Sourcebook. Fourth Edition.vol 1: Couples, Families, and Children. Oxford University Press; 2007
  10. Gottfredson, D. C. (2001). Schools and delinquency. Cambridge, England: Cambridge University Press.
  11. Graham, J. (1988). Schools, disruptive behaviour and delinquency. London: Her Majesty’s Stationery Office.
  12. Henggeler, S. W., Melton, G. B., Smith, L. A., Schoenwald, S. K., and Hanley, J. H. (1993). Family preservation using multisystemic treatment: Long-term follow-up to a clinical trial with serious juvenile offenders. Journal of Child and Family Studies, 2, 283-293.
  13. Herrenkohl, T. I., Hawkins, J. D., Chung, I-J., Hill, K. G., and Battin-Pearson, S. (2001). School and community risk factors and interventions. In R. Loeber & D. P. Farrington (Eds.), Child delinquents: Development, intervention and service needs (pp. 211–246). Thousand Oaks, C.A.: Sage.
  14. Hunsley J, Mash E. (2010).The role of Assessment in evidence -Based Practice. In Antony MM, Barlow DH.(eds.). Handbook of Assessment and Treatment Planning for Psychological Disorders.2nd.ed.New-York: Guilford Press.pp.3-2
  15. Kazdin, A. E. (2000). Treatments for aggressive and antisocial children. Juvenile Violence, 9, 841-858.
  16. Marcu, R.(2013e). Modification of dysfunctional patterns by the means of counseling in the case of teenagers facing behavior problems. The role of the family in maintaining the results. International Journal of Education and Psychology in the Community. 3(2), July, 64-93.
  17. Palada, F. (2012). Strategii de coping ale familiei în cazul îmbolnăvirii unui părinte de traumatism cranio-cerebral sever sau mediu ca punct de pornire în orientarea intervenţiei psihologice psihoprofilactice, Revista de Neurologie si Psihiatrie a copilului si adolescentului din Romania, Vol.XV(2)
  18. Rogers, C.R,(2008/1961). A deveni o persoană. Perspectiva unui psihoterapeut. București: Editura Trei.