IMPORTANT!

Având în vedere situația epidemiologică cu care ne confruntăm, Cel de-Al XXI-lea Congres şi Cea de-a 43-a Conferinţă Naţională de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului şi Profesiuni Asociate din România cu participare internaţională, programate să se desfășurare în perioada 23-26 septembrie 2020, la Iași vor fi reprogramate pentru anul 2021 cu respectarea reglementările și recomandările autorităților competente cu privire la pandemie.


Particularitățile evolutive ale meningitei tuberculoase la copii

Autor: Cornelia Călcîi Svetlana Hadjiu Calistru Iulia Nadejda Lupușor Ludmila Feghiu Corina Grîu Ludmila Cuzneț Mariana Sprincean Revenco Ninel

REZUMAT
Meningita tuberculoasă (MTB) este o afecțiune meningeală subacută, care reprezintă o problemă majoră printre copii, în special în țările cu un nivel economic precar. Deseori se asociază cu invaliditate și deces. Scopul lucrării este de a prezenta criteriile de diagnostic și particularitățile evolutive ale meningitei tuberculoase în populația pediatrică pornind de la descrierea a două cazuri clinice. Material și metodă: Sunt relatate două cazuri clinice de meningită tuberculoasă cu evoluție pozitivă, într-un caz și cu deces, în cel de-al doilea caz. Pacienții au fost spitalizați în secția neurologie a IMSP Institutul Mamei și Copilului (IMșiC) în anul 2019, cu diagnosticul inițial de meningoencefalită de etiologie nedeterminată complicată cu hidrocefalie ocluzantă. Rezultate: Rezultatele examenului prin tomografi e computerizată (CT) cerebrală au confi rmat asocierea precoce a hidrocefaliei ocluzante, în ambele cazuri, iar CT pulmonar – calcifi cări multiple în ganglionii limfatici, ceea ce a sugerat diagnosticul de meningită tuberculoasă, confi rmat prin tehnica GeneXpert. Concluzii: Meningita tuberculoasă reprezintă cea mai frecventă formă a tuberculozei sistemului nervos central. Simptomele cardinale ale meningitei tuberculoase sunt febra și cefaleea, acestea întâlnindu-se și în alte neuroinfecții, ceea ce necesită o vigilență maximă din partea medicilor în stabilirea corectă a diagnosticului.
Cuvinte cheie: meningită, tuberculoză, meningită tuberculoasă

INTRODUCERE
Meningita tuberculoasă (MTB) reprezintă o problemă majoră printre copii. Deseori se asociază cu invaliditate și deces. La nivel mondial, MTB reprezintă majoritatea deceselor cauzate de TB. Se estimează că TB la copii reprezintă 10-20% din totalul cazurilor de TB în țările cu o economie slab dezvoltată, reprezentând 8-20% din decesele legate de tuberculoză. Aproximativ 25% din cazuri de TB la copii sunt extrapulmonare, meningita tuberculoasă (MTB) fiind cea mai gravă formă [1].
Meningita tuberculoasă (MTB) este o afecțiune meningeală subacută, care se prezintă în diferite etape. Prima etapă se caracterizează prin simptome nespecifice: subfebrilitate, dureri de cap, iritabilitate, somnolență, stare generală de rău, vărsături, fotofobie, apatie și greutate redusă/pierdere în greutate. La sugari, poate fi prezentă stagnarea/pierderea reperelor în dezvoltare, extinderea fontanelei anterioare, febră, tuse, conștiență modificată și convulsii. Rigiditatea gâtului este în mod caracteristic absentă. Aceasta durează aproximativ 1-2 săptămâni. Prezența semnelor și simptomelor nespecifice face dificilă suspectarea și diagnosticarea TBM în prima etapă. Un istoric de contact cu un pacient activ de tuberculoză la copii (~ 50% cazuri) poate fi, de asemenea, important. A doua etapă se caracterizează, de obicei, printr-un debut brusc, cu următoarele semne: letargie, rigiditatea gâtului, semne pozitive meningeale, hipertonie, convulsii, vărsături și deficit neurologic focal. Pe parcurs are loc dezvoltarea hidrocefaliei, creșterea presiunii intracraniene, a encefalitei cu tulburări de orientare/de mișcare/de vorbire, implicarea nervilor cranieni (30% -50% cazuri), cel mai frecvent – al VIlea nerv, și pierderea vederii. Majoritatea pacienților sunt diagnosticați clinic în această etapă. Aceasta este urmată de cea de-a treia etapă, în care are loc asocierea posturii de decorticare/decerebrare, hemiplegie, comă și, eventual, deces [1].
SCOPUL LUCRĂRII Este de a prezenta criteriile de diagnostic și particularitățile evolutive ale meningitei tuberculoase în populația pediatrică pornind de la descrierea a două cazuri clinice. MATERIAL ȘI METODĂ Sunt relatate două cazuri clinice de meningită tuberculoasă cu evoluție pozitivă, într-un caz și cu deces, în cel de-al doilea caz. Pacienții au fost spitalizați în secția de neurologie al IMSP Institutul Mamei și Copilului (IMșiC) în anul 2019, cu diagnosticul inițial de meningoencefalită de etiologie nedeterminată complicată cu hidrocefalie ocluzantă.
REZULTATE:
PREZENTAREA CAZURILOR CLINICE.
Caz clinic 1. O pacientă cu vârstă de 9 luni s-a prezentat la instituția noastră cu febră de 2 săptămâni, vome repetate, neliniște, strabism convergent pe stânga apărut cu 14 zile în urmă, bombarea fontanelei anterioare. Cu o săptămână înainte de internare, copilul a fost internat în spitalul raional, cu simptome de febră, vomă și regurgitații, strabism convergent, țipăt cerebral. Deoarece nu survenea nici o ameliorare în tabloul clinic, nerăspunzând la terapia administrată, copilul a fost transferat la IMșiC cu suspiciunea unui proces de volum intracerebral. Anamneză: copilul provine din sarcina a IV-a, nașterea a IV-a, sarcină nedispensarizată, născut la 39 săptămâni de gestație, cu greutatea 2224 g., talia 45 cm, fiind transferat în a 8-a zi la un centru de plasament. Parametrii vitali la internare: t- 38,0°C, pulsul (Ps) 155/min, frecvența respirației (FR)  44/min, tensiunea arterială (TA) 94/52 mmHg, saturația cu oxigen (SpO2)-92%, TRC- 3 sec., tegumentele palide-surii, calde, moderat marmorate, cianoză periorală și periorbitală, mucoasele de aspect normal, istmul faringian ușor hiperemiat, ganglionii limfatici periferici nu se palpează, elasticitatea și turgorul țesuturilor  scăzute, plica cutanată revine ușor la normal, respirația aspră diminuată bilateral, raluri uscate, dispnee mixtă moderată cu tiraj intercostal cu participarea mușchilor auxiliari, zgomotele cardiace  ritmice, atenuate, suflu sistolic la apex, abdomenul  moale, ficatul și splina la rebordul costal. Examen neurologic: copilul conștient, deschide ochii spontan, urmărește, strabism convergent pe stânga, pupilele (stânga=dreapta) OS=OD, fotoreacția prezentă, tonusul muscular normoton, redoare cefalică prezentă, ROT prezente, semne meningiene pozitive, fontanela anterioară (FA) 3,0 x 3,0 centimetri (cm), este bombată, tensionată, pulsează. Investigațiile inițiale au arătat anemie ușoară, hemoglobina (Hg) 109 g/l, eritrocite 3,3×106/l, numărul de leucocite la limita de sus a normei 9,7x 109 /l. Probele pentru aprecierea funcției renale, electroliții și probele hepatice – în limite normale. Viteza de sedimentare a hematiilor – 8 mm/oră. Examenul lichidului cefalo-rahidian (LCR) a relatat o disociație celulo-proteică: 69 celule/mcl, proteina 1,2 g/l, glucoza 1,0 mmol/l, cloruri 92 mmol/l, limfocite 46. La examenul prin neurosonografie s-a constatat o ventriculomegalie și arhitectonică a creierului de ecogenitate ștearsă, sporită, iar CT cerebral – hidrocefalie tetraventriculară de grad pronunțat (decompensată, posibil obstructivă), asociată cu edem periventricular cu îngustarea difuză a spațiilor cefalorahidiene extraaxiale, otită medie pe dreapta, mastoidită pe dreapta (fig. 1). CT al toracelui – calcifieri în ganglionii limfatici paraaortali, subcarinali, parahilari bilateral (care indicau indirect originea tuberculoasă), calcinate pulmonare în S1, S9 pe dreapta și în S9, S10 pe stânga (fig. 2). A fost stabilit diagnosticul: Tuberculoza ganglionilor intratoracici. Meningită tuberculoasă secundară. Hidrocefalie tetraventriculară de grad pronunțat, posibil obstructivă. Alte anemii prin carență de fier. Malnutriție proteino-energetică moderată.

Copilul a fost transferat la spitalul de ftiziopneumologie pentru tratament specific. Evoluția cazului – cu ameliorare. Concluzii la cazul clinic 1. Prezentarea clinică specifică unei meningite, de comun cu rezultatele examinărilor clinico-paraclinice sugestive unei meningite tuberculoase, în cadrul unui proces pulmonar specific, a condiționat argumentarea corectă a diagnosticului și efectuarea unui tratament specific, ceea ce s-a soldat cu o evoluție pozitivă a bolii. Caz clinic 2. O pacientă cu vârsta de 17 ani, s-a prezentat cu neliniște, hipersalivație, vome repetate, cefalee difuză, deviația gurii și a limbii spre stânga, dereglări de vorbire tranzitorii, dureri în abdomen – difuze, apatie, febră până la 40°C. Cu 2 săptămâni înainte de adresare pacienta a primit tratament ambulator, având semne catarale, tuse, dureri în gât. Peste 7 zile starea se agravează prin intensificarea cefaleei și obstrucție nazală. Este internată în spitalul raional, unde se efectuează puncția lombară, iar în LCR se constată o deviație celulo-proteică cu citoză – 24 celule pe contul limfocitelor, proteinorahie – 1,8 g/l , reacția Pandi +++, nivelul de glucoză – 1,85 mmol/l. A fost inițiat tratamentul cu Ceftriaxon, însă, nu s-a apreciat o ameliorare în starea pacientei, după ce, ulterior, a fost transferată în secția neurologie a IMșiC.
Examenul prin CT cerebral nu a relatat iniţial semne de afectare cerebrală. Antecedente: timp de 6 luni pacienta prezenta un sindrom psihastenic, pentru care a fost consultată de psihiatru, iar cu 4 luni înainte de apariția simptomelor sus numite pacienta a fost internată în secția de terapie intensivă a IMșiC cu acuze de dureri abdominale, subfebrilitate, slăbiciuni generale, inapetență, grețuri, vome repetate, abdomenul mărit în dimensiuni. Cu scop de diagnostic, a fost efectuată laparoscopia. S-au eliminat 3 litri de lichid seros.
S-a efectuat adezioliza aderențelor intestinale. Rezultatul examenului histopatologic: fragmente de țesut muscular și țesut conjunctiv cu congestie venulară, hemoragii focale prin diapedeză și necroză miliară cu reacție celulară discretă macrofagală. Cu regret, prezența elementelor de necroză miliară, nu a atenționat medicul chirurg spre o examinare mai detaliată a pacientei. Statusul neurologic la internare: tulburări de conștiență, orientare slabă în timp și spațiu, periodic – excitație. Din partea nervilor cranieni – fără semne patologice, deficit motor – absent, reflexele osteotendinoase (ROT): D=S, exagerate, prezent clonusul plantar bilateral, cu accent pe dreapta, prezente semne meningiene pronunțate, astazie, instabilitate în poziția Romberg, tremor intenționat la îndeplinirea probei indice-nas. La radiografia toracică s-au determinat semne de boală respiratorie acută. Peste o zi starea pacientei se agravează: conștiența se deteriorează până la nivel de obnubilare – sopor, Scala Glasgow – 9-10 puncte, se constată cefalee pronunțată, sindrom febril, sindrom toxic, redoarea cefei pronunțată, semne meningiene pozitive; obiectiv: tegumentele curate, pale; mucoasele umede, curate; istmul faringian hiperemiat, fără depuneri patologice; în plămâni respirație veziculară, raluri absente, zgomotele cardiace ritmice, atenuate, abdomenul moale, accesibil la palparea profundă, ficatul +2,0 cm de la rebordul costal; splina – în limite normale, actele fiziologice în limitele normale. A fost stabilit un diagnostic prezumtiv: meningoencefalită acută de etiologie neidentificată. Au fost efectuate următoarele examinări: probele gripale – negative; LCR: citoza 77, neutrofile – 56, proteina – 1,68 g/l, glucoza – 0,6 mmol/l.
A fost indicat tratament antibacterian cu Cefatoxim și terapie antiedem (în conformitate cu protocolul clinic național). Cu toate acestea, starea pacientei se agraveaza în continuare. Luând în considerație că, în LCR se determină nivelul crescut al proteinei și nivelul scăzut al glucozei, se indică consultarea ftiziatrului, care exclude diagnosticul de meningită tuberculoasă (prin examinări specifice la tuberculoză). Se sugerează – meningită virală.
S-a recomandat tratament cu Aciclovir. Cu toate acestea, starea pacientei continuă să se agraveze. Se efectuează a 3-a puncție lombară (peste 8 zile de la internare):  Reacția Pandi +++, citoza – 605 (neutrofile – 560, limf. – 45), proteina – 2g/l, glucoza – 0,8mmol/l. Este efectuată analiza repetată pentru identificarea tuberculozei (GeneXpert), care s-a dovedit a fi pozitivă. La examenul prin CT al toracelui se determină prezența ariilor fibroatelectatice în S3, S5 pe dreapta, S3, S5, S10 pe stânga, asociată cu prezența bronșiectaziilor; calcinat solitar în proiecția ganglionilor limfatici subcarinali. CT abdominal: hepatosplenomegalie de grad moderat și semne de colecistită acută. CT cerebral (fig. 3) repetat: dinamică negativă, cu evoluție spre hidrocefalie decompensată, obstructivă. Consultaţia ftiziatrului repetată: se constată diagnosticul de meningită tuberculoasă și se inițiază tratamentul specific antituberculos. Nerăspunzând la tratamentul intensiv, starea pacientei se agravează până la comă. Peste 15 zile de la spitalizare s-a instalat brusc un stop cardiorespirator. S-au inițiat măsurile de resuscitare cardio-pulmonară care au durat 60 minute, dar fără efect, constatându-se moartea biologică.

Epicriza clinico-anatomopatologică: În baza necropsiei, examenului histologic și bacteriologic a materialului necroscopic a defunctului, s-a constatat că pacienta suferea de o tuberculoză, formă generalizată cu afectarea plămânilor, ficatului, rinichilor, intestinelor, ganglionilor limfatici și a encefalului, care a adus la o intoxicație tuberculoasă severă, urmată de insuficiență cardio-respiratorie și edem cerebral.
Concluziile cazului clinic
1. Prezentarea clinică cu tulburări psihice timp de 6 luni, subfebrilitatea și manifestările gastro-intestinale (cu 4 luni anterior), simptomele unei meningite cu tulburări LCR (proteinrahie marcată, glucorahie scăzură), au fost sugestive pentru o infecție cu tuberculoză, care inițial n-a fost confirmată prin examinări specifice. Întârzierea diagnosticului și tratamentului specific s-a soldat cu o evoluție nefavorabilă a bolii. DISCUȚII În absența unor criterii standardizate de diagnosticare, în 2010, a fost propusă o definiție de consens pentru meningita tuberculoasă (MTB), cu scopul de a fi utilizată în cercetarea clinică viitoare. Criteriile pentru definirea MTB sunt aplicabile indiferent de vârsta pacienților, de starea infecției cu virusul imunodeficienței umane (HIV) sau de resursele disponibile în cadrul cercetării. Pacienții sunt stratificați ca fiind definiți, probabili și posibili pentru diagnosticarea MTB conform acestor criterii [2]. 1. Criteriile Clinice includ: z Durata simptomelor > 5 zile (scor: 4)
z Simptomele sistemice sugestive pentru TB (> 1 din următoarele):
– scădere în greutate / creștere redusă în greutate;
– transpirații nocturne;
– tuse > 2 săptămâni (1 an); – un contact apropiat;
– testul de sensibilitate la tuberculină pulmonară sau testul de sensibilitate la tuberculină sau interferon (IFN) pozitiv, numai la copii <10 ani (scor 2); – deficit neurologic focal (excluzând paraliziile nervului cranian) (scor: 1); – paralizie (scor: 1) și conștiență modificată (scor: 1). Scorul maxim al categoriei este 6. 2. Criteriile pentru lichidul cefalorahidian, includ: – aspect clar (scor: 1); – celulele 10-500 / μL (scor: 1); – predominanța limfocitelor > 50% (scor: 1);
– concentrația proteinelor > 1g / l;
– raportul glucozei plasmatice <50% sau glucoză absolută a LCR < 2,2 mmol / L (scor: 1). Scorul maxim al categoriei – 4. 3. Criteriile imagistice cerebrale, includ: – hidrocefalie (scor: 1); – afectarea (sporire) meningeală bazală (scor: 2); – tuberculom (scor: 2); – infarct (scor: 1) și pre-contrast: hiperdensitate bazală. Scorul maxim al categoriei – 6. 4. Dovadă a tuberculozei în altă parte, include: – radiografia toracică sugerând semne de TB activă = 2; – miliar TB = 4 (scor: 2/4); – tomografie computerizată (CT) / imagistică prin rezonanță magnetică (RMN) / ultrasunete pentru TB în afara sistemului nervos central (SNC) (scor: 2); – bacili rapid identificați sau Mycobacterium tuberculosis cultivat dintr-o altă sursă (ex.: spută, ganglioni, lavaj gastric, urină și culturi de sânge) (scor 4) și amplificare cu acid nucleic pozitiv M. tuberculosis (NAAT) extra neural (scor: 4). Scorul maxim al categoriei – 4. Pacientul este etichetat ca fiind un caz de MTB definitiv atunci când sunt îndeplinite criteriile clinice de comun cu unul sau mai multe din următoarele criterii: 1. MTB clasică: LCR – pânza de fibrină, numită „pânză de păianjen”, Mycelium (M.) tuberculosis cultivat din LCR sau M. tuberculosis LCR pozitiv de la un pacient care prezintă simptome sau semne sugestive pentru meningită – TB în creier sau măduva spinării, împreună cu simptome sau semne sugestive și modificări ale LCR; sau meningită vizibilă (la autopsie). 2. Diagnostic de MTB probabil: este etichetat atunci când sunt prezente criteriile de intrare clinică plus un punctaj total de diagnosticare de 10 sau mai multe puncte (când imagistica cerebrală nu este disponibilă) sau 12 sau mai multe puncte (când imagistica cerebrală este disponibilă) plus excluderea diagnosticelor alternative. Cel puțin 2 puncte ar trebui să provină fie din LCR, fie din criterii imagistice cerebrale. 3. Diagnostic de MTB posibil: Criteriile de intrare clinică plus un scor total de diagnosticare de 6-9 puncte (când imagistica cerebrală nu este disponibilă), sau 6-11 puncte (când este disponibilă imagistica cerebrală) plus excluderea diagnosticelor alternative [3]. Un caz clasic de MTB prezintă, de obicei, un LCR cu 10-500 celule/μL care sunt polimonucleare inițial și limfocite mai târziu [3]. O rată scăzută de glucoză < 40 mg/dl (rar < 20 mg/dl), sau un raport de glucoză < 50% în LCR / plasma, sau un conținut ridicat de proteine (400 - 5000 mg/dl), este sugestiv pentru diagnosticarea MTB. Nivelul lactatului în LCR este, de obicei, ridicat la 5-10 mmol / l (interval normal, 1,2-2,1 mmol/L). Constatările LCR menționate mai sus nu sunt specifice pentru MTB și pot fi văzute în alte condiții, incluzând meningita bacteriană nonmycobacteriană tuberculoasă (MTB), meningita fungică, Cryptococcus neoformans, meningita carcinomatoasă și hemoragia subarahnoidiană [4,5]. Examinările LCR trebuie efectuate cu colorații specifice. Randamentul examinării LCR poate fi mărit prin unele măsuri simple, cum ar fi prelevarea a cel puțin 10 ml de probă LCR, efectuarea unei examinări repetate a eșantionului și efectuarea unei puncții lombare înainte sau imediat după începerea tratamentului. De asemenea, trebuie centrifugat la o forță de centrifugare mare timp de 20 de minute, urmată de o examinare atentă timp de cel puțin 20 de minute [6, 7]. Cel mai performant parametru biochimic pentru „controlul în” TBM a fost adenozin deaminaza (ADA), cu o specificitate de 95% [8]. Activitatea medie ADA [9,10,11,12] la pacienții cu TBM a fost semnificativ mai mare decât pacienții din grupul non-MTB cu P <0,01, demonstrând rolul său de adjuvant rapid și accesibil în diferențierea TBM de cea non-TBM. Măsurătorile ADA s-au dovedit a fi utile în prezicerea rezultatelor neurologice slabe în cazurile de MTB pediatrică [13]. Un avans recent de diagnostic este Xpert MTB / rifampicina (RIF), un test automatizat de amplificare a acidului nucleic pentru MTB, aprobat de OMS (WHO) în decembrie 2010 [14]. Aceste metode moleculare sunt mai utile atunci când medicamentele împotriva tuberculozei au fost deja inițiate. Câteva studii relevă scăderea numărului leucocitelor LCR și a nivelului proteic la pacienții HIV-pozitivi. Examinarea LCR poate fi chiar normală la 5% dintre pacienții cu HIV pozitivi cu TBM. Alte teste de diagnostic în MTB. Acestea includ testele auxiliare care ne ajută să ajungem la un diagnostic de TBM. Testul cutanat cu tuberculină (test Mantoux): poate fi nereactiv în 50% cazuri de TB la nivelul SNC. De aceea, este utilă susținerea diagnosticului de TBM atunci când acesta este pozitiv, dar un Mantoux pozitiv izolat nu poate fi folosit pentru a marca un caz de TBM, deoarece reacțiile fals pozitive / fals negative sunt cunoscute. Radiografia toracică: ajută la localizarea semnelor de TB activă, dar poate fi normală în 20% -50% din cazurile de TBM [15,16]. Măsurarea IFN-γ eliberată de limfocite: este un test specific (70% -90%), dar cu o sensibilitate scăzută (50% -70%). Este disponibil pentru diagnosticarea TB latentă. În prezent, utilizarea acestor teste este limitată în țările în curs de dezvoltare datorită costului ridicat [17]. În diferite studii efectuate pe o perioadă lungă de timp, s-a demonstrat că IRM are o sensibilitate mai mare decât o scanare CT. O scanare CT poate fi normală inițial în aproape 30% din cazuri, ceea ce nu exclude inițial posibilitatea unei TBM [17]. Constatările obișnuite privind neuroimaginile observate în TBM sunt prezentate mai jos: – Hidrocefalie comunicantă – 80%; – Sporire meningeală bazală – 75%; – Infarcte cerebrale ; 8-44%; – Tuberculoame – 8-31%. TRATAMENTUL În conformitate cu orientările recent revizuite privind programul național de control al tuberculozei (2016), a fost propus un regim zilnic cu combinație de doze fixe de medicamente antituberculoase de primă linie. Pentru cazurile de TB nou diagnosticate, tratamentul în faza intensivă va consta în 8 săptămâni de: izoniazid, RIF, pirazinamidă și etambutol în doze zilnice, conform celor patru categorii de bandă de greutate. Nu va fi necesară extinderea fazei intense. Numai pirazinamida va fi oprită în faza de continuare, în timp ce restul vor fi continuate ca doze zilnice. Potrivit recomandărilor Societății Americane de TUB/ Centrul pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC) / Societății de Boli Infecțioase din America (2003), se recomandă un regim de 9-12 luni. Recomandările Societății Britanice de Infecție (2009) sugerează un minim de 12 luni, în timp ce recomandările OMS (2010) justifică tratamentul de 9-12 luni, pentru a reduce riscul de invaliditate și de mortalitate. Dozele recomandate ale preparatelor într-un caz de TBM, sunt următoarele: z Rifampicină: 10-15 mg / kg / zi (maxim 600 mg) z Isoniazid: 10-15 mg / kg / zi (maxim 300 mg) z Pirazinamidă: 30-35 mg / kg / zi (maxim 2 g) z Ethambutol: 20 mg / kg / zi (maxim 1 g) z Prednisolon: 2-4 mg / kg / zi timp de 4-6 săptămâni, urmată de reducerea în următoarele 2-3 săptămâni. Urmărirea clinică trebuie efectuată cel puțin o dată pe lună. Ameliorarea simptomelor, creșterea în greutate și monitorizarea oricărei reacții adverse la tratamentul antituberculos (TAT), trebuie efectuată. Pentru cazurile de tuberculoză pulmonară asociată, trebuie efectuată o examinare a frotiului sputei la sfârșitul fazei intense și la sfârșitul tratamentului. În caz de agravare clinică, aceasta poate fi efectuată oricând, chiar și în timpul fazei continue. O radiografie toracică ar trebui să fie oferită oricând este necesar. Testul funcției hepatice trebuie obținut la momentul inițial, 2, 4, 6 și 8 săptămâni și apoi lunar pentru primele câteva luni de tratament. Testarea HIV trebuie efectuată în toate cazurile de tuberculoză. Se recomandă o urmărire pe termen lung la sfârșitul perioadei de 6, 12, 18 și 24 luni. În timpul tratamentului TAT, copilul trebuie monitorizat pentru reacții adverse ale TAT [1]. Complicațiile întâlnite frecvent în timpul tratamentului: din cauza prezenței inițial a semnelor și simptomelor nespecifice, a lipsei anumitor criterii de diagnosticare și a sensibilității scăzute a diferitelor teste, majoritatea cazurilor de TBM sunt diagnosticate foarte târziu. Ca urmare, acestea au fost asociate cu un risc crescut de complicații ulterioare. Complicații imediate: – Tulburări electrolitice: Hiponatremia este cea mai frecventă (35%-65% cazuri)/sindromului de secreție inadecvată a hormonului anti-diuretic (ADH)/sensibilității renale la ADH. – Convulsii: Aproape 50% din copiii - crize convulsive. Acestea pot fi tonico-clonice focale sau generalizate, în funcție de implicarea SNC. Fenitoina rămâne cel mai frecvent medicament antiepileptic de alegere. Altele, inclusiv valproatul, trebuie evitate din cauza riscului crescut de hepatotoxicitate. Alte medicamente antiepileptice pot afecta metabolismul medicamentelor TAT. – Tensiunea intracraniană crescută: Trebuie monitorizată, cu măsuri de presiune intracraniană antirezistentă. – Vasculita: datorită vasospasmului cerebral sau inflamației meningelor sau vasculopatiei obliterative. Artera carotidă interioară distală, artera cerebrală mijlocie proximală și ramurile sale perforante rămân cele mai comune locații implicate. Complicaţii pe termen scurt: – Hidrocefalie comunicantă: Aproximativ 80% din cazurile de TBM, mai frecvente decât cele non-comunicative (acetazolamida și furosemidul). O intervenție chirurgicală și o manevrare ventriculoperitoneală (VP): trebuie luată în considerare și posibilitatea meningitei piogenice. – Paralizia nervilor cranieni – Diabet insipid – Tensiunea intracraniană crescută (HIC) Complicaţii pe termen lung: – Incapacitate cognitivă – Epilepsie – Accident vascular cerebral – Hidrocefalie – Mieloradiculopatie – Implicarea hipotalamică: obezitatea, pubertatea precoce, diabetul insipid, sindromul Frohlich (adipozogenital) și întârzierea creșterii. Sechele: – Defecte cognitive / dizabilități intelectuale – Efectele emoţionale: nefericit și anxios, scurttemperat, perseverent și agresiv – Limitări fizice – Cefalee – Epilepsie – Deficit neurologic – Probleme de comportament – Salivație – Orbire – Surditate – Nespecifice PROGNOSTIC Stadiul clinic și vârsta la care este inițiat tratamentul este cel mai important determinant pentru supraviețuire și sechele. Vârsta tinerilor, malnutriția, hidrocefalia, prezența deficiențelor neurologice focale, boala miliară, boala debilitantă care stă la bază sau infecția HIV, sunt asociate cu prognosticul sărac. Aproape 10% -85% din toate cazurile dezvoltă sechele maxim în etapa a 3-a. Recurența sau apariția simptomelor noi, a semnelor fizice și radiologice (expansiune neobișnuită sau formarea unei noi leziuni tuberculoase) la un pacient care a prezentat anterior o ameliorare cu TAT adecvată, este numită reacție paradoxală. Mai frecvent observată la persoanele coinfectate cu HIV, poate afecta de asemenea 2% -15% din populația HIV-negativă. CONCLUZII Tuberculoza la copii este o problemă majoră de sănătate publică în țările cu un nivel economic precar, meningita tuberculoasă, cea mai frecventă formă a tuberculozei sistemului nervos central, fiind o complicație gravă cu mortalitate și morbiditate ridicată. Simptomele cardinale ale meningitei tuberculoase sunt febra și cefaleea, acestea întâlninduse și în alte neuroinfecții, ceea ce necesită o vigilență maximă din partea medicilor în stabilirea corectă a diagnosticului. Majoritatea cazurilor de MTB sunt diagnosticate cu întârziere, astfel că, în ciuda terapiei adecvate, morbiditatea și mortalitatea continuă să rămână ridicate. BIBLIOGRAFIE / BIBLIOGRAPHY 1. Israni A, Dave D, Mandal A, Singh A, Sahi P, Das R, et al. Tubercular meningitis in children: clinical, pathological, and radiological profi le and factors associated with mortality. J Neurosci Rural Pract. 2016 Jul-Sep; 7(3): 400–404. 2. Marais S, Th waites G, Schoeman JF, Torok ME, Misra UK, Prasad K, et al. Tuberculous meningitis: A uniform case defi nition for use in clinical research. Lancet Infect Dis. 2010; 10:803–12. 3. Kurien R, Sudarsanam TD, Th omas K, Samantha S. Tuberculous meningitis: a comparison of scoring systems for diagnosis. Oman Med J. 2013; 28:163–6. 4. Holbrook I, Beetham R, Cruickshank A, Egner W, Fahie-Wilson M, Keir G, et al. National audit of cerebrospinal fl uid testing. Ann Clin Biochem. 2007; 44:443–8 5. Hwaites G, Macmullen-Price J, Tran T, Pham P, Nguyen T, Simmons C, et al. Serial MRI to determine the eff ect of dexamethasone on the cerebral pathology of tuberculous meningitis: an observational study. Lancet Neurol. 2007; 6:230–6.  6. Th waites G, Fisher M, Hemingway C, Scott G, Solomon T, Innes J. British Infection Society. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. J Infect. 2009;59:167–87. 7. Garg R, Sinha M. Tuberculous meningitis in patients infected with human immunodefi ciency virus. Journal of Neurology. 2011; 258:3–13 8. Solari L, Soto A, Agapito JC, Acurio V, Vargas D, Battaglioli T, et al. Th e validity of cerebrospinal fl uid parameters for the diagnosis of tuberculous meningitis. Int J Infect Dis. 2013; 17:e1111–5 9. Bindu TH, Reddy RM. Role of cerebrospinal fl uid adenosine deaminase activity in the diagnosis of tuberculous meningitis in children. Int J Contemp Pediatr. 2017; 4:411–4 10. RNTCP 2016. Revised National Tuberculosis Programme NSP2012-2017. Available at https://www.tbfacts.org 11. Schoeman J, Janse van Rensburg A, Laubscher J, Springer P. Th e role of aspirin in childhood tuberculous meningitis. J Child Neurol. 2011; 26:956–62 12. Schoeman J, Wait J, Burger M, van Zyl F, Fertig G, van Rensburg AJ, et al. Long-term follow up of childhood tuberculous meningitis. Dev Med Child Neurol. 2002; 44:522–6 13. Jakka S, Veena S, Rao AR, Eisenhut M. Cerebrospinal fl uid adenosine deaminase levels and adverse neurological outcome in pediatric tuberculous meningitis. Infection. 2005; 33:264–6 14. World Health Organization (WHO)  Global Tuberculosis Report 2013.  Geneva: WHO; 2013.  [Last accessed on 2015 Dec 15]. Available from:  http://www.apps.who.int/iris/bitstre am/10665/91355/1/9789241564656_eng.pdf 15. Th waites G, Chau T, Farrar J. Improving the bacteriological diagnosis of tuberculous meningitis. J Clin Microbiol. 2004; 42:378–9 16. Th waites G, Tran T. Tuberculous meningitis: Many questions, too few answers. Lancet Neurology. 2005;4:160–70. 17. Aulakh R, Chopra S. Pediatric Tubercular Meningitis: A Review. J Pediatr Neurosci. 2018;13(4):373–382.