IMPORTANT!

Având în vedere situația epidemiologică cu care ne confruntăm, Cel de-Al XXI-lea Congres şi Cea de-a 43-a Conferinţă Naţională de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului şi Profesiuni Asociate din România cu participare internaţională, programate să se desfășurare în perioada 23-26 septembrie 2020, la Iași vor fi reprogramate pentru anul 2021 cu respectarea reglementările și recomandările autorităților competente cu privire la pandemie.


PSIHODINAMICA REZILIENȚEI

Autor: Alexandru Trifan

Rezilienţa apare ca o arie conceptuală în care psihiatria este înlocuită de psihologie, sociologie şi explicaţii psihodinamice. Acestea din urmă includ derularea tulburărilor de poststress traumatic, teoria coping-ului şi procesul atribuirii de sens. Articolul urmăreşte să dea unele răspunsuri la trei întrebări: cum evenimente existenţiale speciale afectează indivizii? cum un individ cooperează cu experienţa traumatică ce factori influenţează consecinţele evenimentelor traumatice şi procesul de cooperare cu acestea?

O definiţie a psihotraumei este cea dedusă din psihanaliză şi anume conflictul între tendinţă sau pulsiune şi principiul realităţii. Situaţiile care produc efecte psihotraumatice sunt: neputinţa, erupţia în existenţa unei conjuncturi dramatice, disconfortul psihosomatic extrem [1,6]. Toate acestea bombardează creierul atât de puternic încât înfrâng bariera stimulilor cerebrali postulată de Sigmund Freud şi generează două categorii de manifestări.

A. Manifestări de negare: perplexitate, lipsa de răspuns la incitaţii; imposibilitatea de concentrare, amnezie, ideație constrânsă, platisare afectivă, cecitate emotivă,retrofixarea în roluri vechi (regresie),negarea evenimentului traumatic cu refularea sa în profunzimea inconştientului, pierderea simţului realităţii, pierderea controlului, fuga în activităţi.

B. Manifestări intruzive: tensiune şi comportament hipervigilent, gânduri recurente despre evenimentul traumatizant, atât în stare de veghe, cât şi în somn, imaginarea revenirii repetitive a producerii evenimentului, imposibilitatea de ce a-l alunga din minte, erupţii angoasante ideo-afective, coşmaruri, căutarea pentru regăsire a pierderilor, tresăriri frecvente [1,7].
Derularea acestor manifestări este modelată şi influenţată de rezilienţa psihică a victimei, dar se petrece în mare conform unei scheme propusă de Kleber şi Brown [1].

FIG 1

Evaluarea cantitativă a dezvoltării posttraumatice se face (Serban Ionescu: Traité de resilience assistee) [3] cu ajutorul a trei instrumente psihologice: EDRS (Échelle de développment en relation avec le stress) IDPT (Inventaire de développement posttraumatique) şi EDB (Échelle visant a déceler les benefices).
Nucleul procesării interioare este atribuirea de sens evenimentului psihotraumatic. În urmă cu mai mulţi ani am studiat procesul atribuirii de sens la un şi 18 ani, clasificaţi ca martori, adică subiecţi ce au asistat la violenţe – atât fizice, cât şi mentale – exercitate asupra părinţilor, persecutaţi pentru convingerile politice. Tulburările psihodinamice înregistrate în perioada imediat următoare au fost: vinovăţie pentru nonintervenţie, prăbuşirea stimei de sine, confuzie în aprecierea valorilor morale, manifestări de insecuritate, dezangajare a ataşamentelor.

Evoluţia instalării rezilienţei posttraumatice a arătat că atribuirea de sens a urmat trei etape:

l respingerea justificării violenţei şi vinovăţiei cu schiţarea unui adevăr propriu
l evaluarea consecinţelor pe termen lung a discriminărilor
l decantarea acestei evaluări de anxietatea legată de eventualele consecinţe infauste.
Desigur că în procesul de prelucrare psihodinamică un rol important îl are vulnerabilitatea concretizată de „debilitatea“ Eului, coeziunea redusă a Sinelui şi un ataşament lax [2,6]. În procesarea interioară, intră în joc şi ceea ce Bion a numit: instinctul adevărului. În cursul procesării victima îşi pune în mod repetat întrebări obsedante: de ce mi se întâmplă tocmai mie? de ce anume mă fac vinovat? prin ce este justificată pedeapsa? Aceste întrebări generează o stare de perplexitate, care conduce la o descalificare a Eului, concept descris de Recamier. Răspunsul la aceste întrebări este în funcţie de tipul personologic devolopmental determinat de existenţa unui Sine fals, self coerent, self incoerent, self neadeziv [6].

FIG 2

Procesul de coping începe cu restructurarea schemelor. Acestea (Gestalt) reprezintă un concept-umbrelă care ocupă un loc important în psihologia cognitivă definind configuraţii ideo-afective stocate în memorie ce constau în elemente ale experinţelor şi reacţiilor trecute. Deşi sunt constructe abstracte, Landman şi Manis consideră că ele oferă bazele comportamentului [1].
Procesul de coping este privit ca o schimbare a configuraţiilor vechi cu unele noi. Deoarece realitatea evenimentelor traumatice nu poate fi schimbată, modelele schemelor şi configuraţiilor interioare trebuie revizuite şi aduse să fie conforme realităţilor victimizante. Una din cele mai importante scheme psihice ale personalităţii este stima de sine. Puternic zdruncinată în cazul agresiunilor, ea se reface treptat. Momentul când se termină această refacere este denumit „desăvârşire“ (în engleză completion). O traumă, înregistrată în memoria activă are, conform teoriei freudiene, o compulsie la repetare. Amintirea este retrăită în mod repetat, până când este trecută din memoria activă în acea pasivă, marcând astfel „desăvârşirea“. Coping-ul nu este complect până când memoria activă nu este controlată şi blocată împotriva repetării amintirilor intruzive cărora li se interzice ieşirea din memoria pasivă. Fenomenul de control şi încetarea apariţiei intruziilor indică apariţia copigului rezilient. Mecanismele de control sunt omologate de psihanaliză ca defense [4,6]. Refularea este transferul sectorului memoriei active în cel al memoriei pasive [5,6]. Dar spre deosebire de refulare, fenomenul de control are efecte mai nuanţate. Astfel hipercontrolul pătrunderii intruziilor în memoria actuală împiedică, prin intensitatea sa, prelucrarea configuraţională. Pe de altă parte un control ineficient produce invazia angoasei în memoria activă şi insuficienta înscriere în memoria pasivă a evenimentului traumatic. Horowitz propune o schemă simplă a copingului posttraumatic [1].

FIG 3

În psihodinamica rezilienţei este instructivă schema funcţionării psihodinamice a conştiinţei care intervine în dezvoltarea perioadei posttraumatice, imaginată tot de Horowitz.

FIG 4

Elaborarea unei scări de coping rezilient are ca punct de plecare modelul conceput de Laura Polk (citată de Şerban Ionescu şi colab.) [3] compus din 26 variabile grupate în patru părţi: l paternul dispoziţiilor (inteligenţa, stima de sine, încrederea şi eficacitatea personală) l paternul relaţional (susţinerea socială) l paternul filozofic (credinţa care facilitează atribuirea de sens, definirea scopurilor şi perspectiva echilibrată a vieţii) l paternul situaţional (capacitatea de testare a realităţii, de rezolvare a problemelor de acţiune şi analiză a consecinţelor). Prezenţa acestor paterne corespund criteriilor unui coping rezilient. Schematizarea grafică a funcţionării reziliente este formalizată într-un model al scenariului psihotraumatic (după Kleber şi Brom, modificat)

FIG 5

Copingul rezilient se instalează odată cu revenirea modulării normale a imput-ului stimulilor. Este cunoscută teoria lui Sigmund Freud cu privire la bariera stimulilor (pe care Horowitz o numeşte mecanism de modulare al stimulilor). Conform acestei teorii, o stimulare psihică exagerată activează un fenomen de blocaj, bariera nemailăsând să intre în conştienţă stimulii excesivi. Ori, anxietatea care însoţeşte starea posttraumatică reprezintă o astfel de intensă stimulare care, declanşează punerea barierei şi oprind fluxul normal input-output cu afectarea testării realităţii [1].
Perioada posttraumatică se structurează în anumite cazuri în sindromul de post-stres traumatic (Posttraumatic stress syndrome, PTSD). În manualul de diagnostic şi statistică a tulburărilor mintale (DSM) se evidenţiază că pentru a stabili diagnosticul de ptsd sunt necesare următoarele criterii: cel puţin un simptom de reexperienţă (intruzii);trei simptome de evitare şi;două manifestări de hipervigilenţă (hyperarousal). Simptomele trebuie să persiste cel puţin o lună de zile şi să cauzeze suferinţe semnificative funcţionale.
Psihodinamica tulburărilor de stres posttraumatic la adolescent este figurată într-o evoluţie stadiată.

FIG 6

Dacă la adolescenţi criteriile de diagnostic sunt similare adultului, la copilul mic există două limitări majore. Mai întâi capacitatea de exprimare verbală a suferinţei nu este complect formată, de aceea clinicianul trebuie să facă educţii derivate din comportament şi din relatările părinţilor şi institutorilor. Nimic nu poate înlocui observaţia clinică directă. În al doilea rând copiii pot prezenta manifestări neincluse în DSM, cum sunt pierderea unor abilităţi recent achiziţionate (regresie/apariţia de noi temeri şi angoase sau reactivarea unora vechi, anxietatea de separare care poate merge până la clinging (agăţare şi manifestări psihosomatice ca greţuri şi cefacee). În plus, anxietatea posttraumatică poate lua forma distractibilităţii, hiperactivităţii şi impulsivităţii. Depresia îşi face apariţia în cazul acumulării adversităţilor posttraumatice.

Bibliografie:

  1. Kleber Rolf J. şi Bromm Danny. Coping with Trauma (Theart, Prevention and Treatment), Ed. Swets şi Zeittinger, Amsterdam, 1990.
  2. Fischer, Gottfried, Riedsesser Peter, Tratat de Psihotraumatologie, Editura Trei, 2001
  3. Ionescu Şerban (sub red.), Traite de resilience asistee, Ed. Puf, 2011.
  4. Mertens Wolfgang: Introducere în terapia psihanalitică, Editura Trei, 2003.
  5. Toma, Helmuth, Kächele, Horst, Tratat de psihanaliză contemporană vol. I – Fundamente, Ed. Trei, 1999, vol. II, Practică, Ed. Trei, 2009.
  6. Trifan, Alexandru: Psihanaliza pentru medici, Ed. Viaţa Medicală Românească, 2001.
  7. Traifan Alexandru: personlogie marginală şi psihotraumatică, Ed. Trei, 2006.