IMPORTANT!

Având în vedere situația epidemiologică cu care ne confruntăm, Cel de-Al XXI-lea Congres şi Cea de-a 43-a Conferinţă Naţională de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului şi Profesiuni Asociate din România cu participare internaţională, programate să se desfășurare în perioada 23-26 septembrie 2020, la Iași vor fi reprogramate pentru anul 2021 cu respectarea reglementările și recomandările autorităților competente cu privire la pandemie.


PSIHOTRAUMA (PT) LA COPIL ȘI ADOLESCENT, UN AGRESOR APARTE

Autor: Ştefan Milea

Sunt prezentate definiţii proprii ale factorilor psihopatogeni şi ale psihotraumei şi conceptul de factori cu potenţial psihotraumatogen (nu psihopatogen). De asemenea sunt identificate şi descrise şapte particularităţii care fac din psihotraumă un agresor aparte şi anume:

  1. Faptul că este produs al subiectivităţii individului şi al unicităţii acesteia.
  2. Natura subiectivă.
  3. Caracterul strict personalizat.
  4. Implicarea gândirii, memoriei şi afectivităţii.
  5. Implicarea unei dimensiuni socio-culturale.
  6. Neconcordanţe temporale între momentul prezenţei factorului potenţial psihotraumatogen şi cel al constituirii psihotraumei şi al începutului acţiunii acesteia – temporizare, persistenţă în timp şi anticipare.
  7. Implicarea unor mecanisme autogenetice, destinate constituirii de psihotraume.

De la început trebuie spus că noţiunea de psihotraumă (PT) nu este suficient de clar individualizată ea fiind adesea, în mod eronat, sinonimă cu conceptul mai general de factor, context sau eveniment psihopatogen, respectiv de distresor psihic.

Factor, context sau eveniment psihopatogen, respectiv distresor psihic. Sunt noţiuni sinonime.

Definiţie. Deşi este foarte larg utilizată, în mod surprinzător, noţiunea de factor psihopatogen lipseşte atât din DEX (1984) cât şi din dicţionarele de specialitate accesibile. Considerăm că ea cuprinde tot ceea ce, prin intermediul unor mecanisme psihologice, determină disfuncţii psihobiologice 1. Desigur că se poate lua în discuţie şi un sens mai larg în care sunt incluşi şi factorii care pot agresa direct creierul ca de exemplu agenţii fizici, chimici, biologici etc. Aceştia constituie însă o categorie de agresori foarte diferită de cea a celor care acţionează prin intermediul unor mecanisme psihologice.

Aşa cum vom vedea, unii factori externi sau interni:

  • pot reprezenta un pericol real, doar potenţial, sau pot fi apreciaţi în mod eronat ca nocivi;
  • pot fi recunoscuţi ca patogeni atât de către victimă cât şi de către anturaj sau numai de către una din părţi;
  • deşi real patogeni, unii din ei pot fi ignoraţi de către victimă şi ca atare pot rămâne neutri sau, dimpotrivă, pot fi activi;
  • pot fi la vedere atât pentru victimă cât şi pentru comunitate, doar pentru victimă, doar pentru cei din jur sau nici pentru unii nici pentru ceilalţi;
  • pot fi contracaraţi fie prin asimilare fie prin refulare în inconştient;
  • pot acţiona patogen, fie prin implicarea subiectivităţii individului şi transformarea lor în psihotraume, fie prin alte mecanisme psihologice. În acest context, un loc aparte îl ocupă factorii autentic psihopatogeni (ca de exemplu educaţia hiperprotectoare) care, deşi acţionează nociv, în loc să fie renegaţi sunt dimpotrivă agreaţi de subiectivitatea individului şi adesea şi de anturajul acestuia.Factori cu potenţial psihotraumatogen. Subliniem, nu psihopatogen. O noţiune nouă pe care o propunem fiind destinată să delimiteze acei factori ai mediului extern sau intern care nu acţionează nociv nici automat şi nici direct ci numai după ce sunt trecuţi prin filtrul subiectivităţii individului şi numai dacă aceasta îi metamorfozează în psihotraumă. Diferită de la un individ la altul subiectivitatea este cea care, în urma prelucrării şi evaluării realităţii externe sau interne, atribuie unora din componentele acesteia statut de ameninţare. De aici se înţelege că subiectivitatea individului este cea care identifică factorii cu potenţial psihopatogen. O face, desigur în primul rând din cadrul larg al factorilor psihopatogeni. În plus, deoarece subiectivitatea individului, nu de puţine ori se poate înşela şi vedea pericole inevitabile şi inacceptabile şi acolo unde acestea lipsesc (copiii oferă numeroase exemple), cadrul factorilor cu potenţial psihotraumatogen depăşeşte larg pe cel al factorilor psihopatogeni deoarece include şi situaţiile care prin natura lor nu au un caracter advers.Psihotraumă, factor psihotraumatic, traumă sau traumatism psihic. Nici termenul de psihotraumă nu-şi găseşte loc în dicţionare fiind preferate denumirile de: traumatism psihic (Lafon -1973, Laplanche şi Pontalis -1988, C Barrois – 1997); traumă psihică (Talaban Andrucovici -1992); sau simplificat, traumă sau traumatism ( Popescu-Neveanu -1978, DEX –
    1984, Sillamy -1996, Chemama 1997).

    Definiţiile, atunci când sunt formulate şi nu substituite cu descrieri sau exemplificări, pun accentul pe: emoţie deosebit de intensă care determină o modificare cu caracter permanent a personalităţii (Popescu-Neveanu -1978); emoţie violentă care modifică personalitatea (DEX-1984); eveniment intens care produce şoc (Talaban Andrucovici -1992) sau pe caracterul de şoc violent susceptibil de declanşarea unor tulburări psihice (Sillamy -1996). În literatura cu orientare psihanalitică, în funcţie de context, accentul este pus pe suprasolicitarea energetică, pe perturbarea echilibrului afectiv, pe frustrări, pe fantasmele sexuale din diferitele stadii ale libidoului, pe deprivare, pe dorinţe şi impulsuri pulsionale inacceptabile sau insuportabil de intense.

    În mod obişnuit sunt vizate evenimentele cu care se confruntă individul şi sunt subliniate caracterul brutal, neaşteptat sau violent. În acest sens, Kammerer
    (1974), un cunoscut psihiatru francez, consideră că lipsa acestor caracteristici exclude ideea de traumă psihică.

    Preferăm să o denumim psihotraumă (PT) şi o definim ca: Trăire (psihică) negativă generatoare de tulburări, construită prin prelucrarea subiectivă a realităţii externe sau interne prezente sau viitoare şi percepută ca sursă a unui prejudiciu apreciat ca inevitabil şi de neacceptat.

    Aceasta deoarece ea:

  • Este o formulare mai directă.
  • Constă într-o suferinţă psihică, respectiv, o rană sufletească. Nu este vorba de o situaţie simplă ci de una apreciată ca fără ieşire şi inacceptabilă.
  • Este un produs al subiectivităţii individului, retorta care, în urma evaluării şi prelucrării factorilor mediului intern sau extern le conferă sau nu acestora semnificaţii generatoare de răni sufleteşti. Înseamnă că ea nu este evenimentul cu care s-a confruntat individul ci doar ceea ce şi cât, în urma prelucrării şi evaluării atât a acestuia cât şi a mijloacelor de ai face faţă, subiectivitatea individului apreciază că este. Astfel că PT şi factorii cu potenţial psihotraumatogen care o iniţiază sunt două realităţi distincte, interactive, dependente una de cealaltă. Aceasta deoarece prima realitate o iniţiază, dar numai prin intermediul subiectivităţii individului, pe cea de a doua. Cum pe filiera mediu- psihotraumă- tulburare, aceasta din urmă are ultimul cuvânt înseamnă că ea, respectiv reprezentanta lor mentală investită subiectiv cu statut de PT şi nu factorii mediului intern sau externi care o generează este cea care determină tulburări.
  • Este o trăire şi deci ea însăşi este o structură subiectivă.
  • Subiectivitatea individului este diferită de la un individ la altul şi ca atare şi semnificaţia care se atribuie factorilor interni sau externi. Aşa se şi explică de ce realităţi externe sau interne autentic psihopatogene pot rămâne neutre sau dimpotrivă, de ce altele, lipsite de pericol, capătă semnificaţia unei drame. Aici, nu este vorba doar de trăiri care se remarcă prin brutalitate, intensitate deosebită, incomprehensibilitate, caracter dramatic sau neaşteptat, cum în mod obişnuit se consideră ci şi de imensul număr al celor care, deşi aparent modeste şi chiar subliminale, se disting prin: persistenţă în timp, caracter repetitiv şi acţiune cumulativă, capacitate de a se asocia între ele, de a se potenţa reciproc sau de a fi influenţate de vulnerabilităţi, de anumite perioade de vârstă, de particularităţi individuale sau de situaţii conjuncturale care le conferă sau le amplifică semnificaţia negativă sau dimpotrivă, de factori protectivi care le atenuează semnificaţia. Este meritul lui Kahn (1963) -citat de Fischer şi Riedesser (1998/2001) – de a fi introdus conceptul de traumă cumulativă a evenimentelor sau a circumstanţelor subliminale.
  • Nu considerăm că afectarea personalităţii trebuie să constituie o condiţie definitorie, ea putând fi o posibilă consecinţă ulterioară şi nu o caracteristică constitutivă.
  • Ea subliniază ca necesară grija pentru a rezerva formula „traumă psihică” respectiv PT, doar pentru reprezentarea mentală generatoare de suferinţă, respectiv de rană psihică. Ea nu trebuie confundată cu factorii cu potenţial psihotraumatogen care au iniţiat-o şi cu atât mai puţin cu toţi cei care:
  1. deşi implică subiectivitatea individului şi-l pune la încercare acesta le poate face faţă. Aceasta înseamnă că în anumite limite, e drept, individuale, respectiv în cazul că pot fi într-un fel sau altul depăşiţi, confruntarea cu factorii cu potenţial psihotraumatogen este lipsită de riscuri. Mai mult, ea este chiar necesară având, pe multiple planuri, un rol maturativ. Este şi motivul pentru care suntem de părere că este necesar să acceptăm să facem, de exemplu, distincţie clară între eustres şi distres sau între agresivitate şi combativitate, formulare eronată substituită adesea cu expresia aproximativă de „agresivitate în sensul bun al cuvântului”;
  2. pentru a determina disfuncţii psihobiologice angajează alte mecanisme psihopatogene decât cele ale subiectivităţii aşa cum este cazul, în primul rând, cu noxele fizice, chimice sau biologice;
  3. deşi acţionează patogen prin intermediul subiectivităţii individului aceasta, din indiferent care motive, nu le recunoaşte caracterul nociv. Aici, un loc aparte îl ocupă acei factori psihotraumatogeni pe care, în ciuda nocivităţii lor indiscutabile şi a tulburărilor psihice pe care le determină, subiectivitatea individului nu numai că nu-i transformă în psihotraumă ci, dimpotrivă îi agreează. Spre exemplificare, din numărul lor mare, pentru importanţa lor deosebită din punctul de vedere al psihiatriei copilului şi adolescentului deoarece sunt obişnuit întâlniţi şi foarte dificil de contracarat, menţionăm tot ceea ce reprezintă educaţia hiperprotectoare şi efectele sale nocive (Vezi şi Milea -2006 pg. 140). Aceasta, fără a fi conştientizată ca pericol şi cu atât mai puţin inevbitabil şi de neacceptat de către copil şi nu de puţine ori şi de către cei din jurul său, distorsionează încetul cu încetul imaginea de sine, modul de a percepe realitatea şi în final personalitatea marcând întreaga viaţă a individului. Mai mult, copilul nu numai că nu-i realizează nocivitatea ci o preferă fiind interesat şi satisfăcut pe deplin de avantajele ei imediate.

 

Şapte particularităţi care fac din psihotraumă (PT) un agresor cu totul aparte. Desigur că PT poartă şi amprente ale parametrilor cantitativi şi calitativi pe care factorii mediului extern sau intern îi au în comun cu celelalte tipuri de agresori (psihici, biologici, fizici sau chimici) ca de exemplu: natură, intensitate, număr, durata acţiunii, caracter acut, subacut sau cronic, acţiune directă sau indirectă, afectare primară sau secundară. Numai că toate acestea sunt lăsate în umbră de faptul că ea este expresia implicării subiectivităţii individului şi a caracterul său unic ce fac ca PT să se remarce prin:

 

1. Faptul că este produs al subiectivităţii individului şi al unicităţii acesteia.

Într-adevăr, aşa cum am menţionat mai sus, subiectivitatea individului este cea care atribuie unora din factorii mediului extern sau intern semnificaţia unor pericole sau obstacole prezente sau viitoare cu consecinţe inevitabile şi inacceptabile. Aceasta înseamnă că, oricare ar fi natura factorului intern sau extern sau forma sub care acesta se prezintă subiectului, aceştia nu devin PT atâta timp cât nu li se conferă o semnificaţie ameninţătoare apreciată ca fără ieşire. Subiectivitatea individului este şi cea care poate „vedea” o ameninţare mai mare, sau chiar şi acolo unde nu există nici un temei real şi transformă astfel în psihotraume şi ceea ce pentru alţi indivizi nu are un astfel de caracter. Şi invers, tot ea este cea care diminuă semnificaţiile, care ignoră reale pericole sau care acceptă conştient riscuri plecând, de exemplu, de la anumite convingeri sau de la speranţa unor avantaje fie şi numai într-o viaţă viitoare.

Implicarea subiectivităţii este de departe cea mai importantă particularitate a acestui tip de agresor. Într-adevăr, ea:

  • conferă PT un caracter inedit, de trăire subiectivă,
  • modulează semnificaţii şi modalităţile de răspuns conferindu-le un caracter individual,
  • contribuie la constituirea unor serioase obstacole în cale celui care caută să-i descifreze întreaga semnificaţie şi
  • aşa cum vom vedea, îşi pune amprenta şi asupra celorlalte particularităţi.

 

2. Natura subiectivă. Produs al subiectivităţii individului, PT este ea însăşi o structură subiectivă. Ca atare, ea nu este reprezentată direct de factorii externi sau interni cu factorii cu potenţial psihotraumatogen aşa cum nu de puţine ori se consideră, ci de semnificaţia de pericol sau obstacol cu consecinţe inevitabile şi inacceptabile atribuită acestora de către subiectivitatea individului şi trăită în plan mintal de acesta. Este un aspect deosebit de important de reţinut. El nu este o noutate absolută fiind sugerat de: formulările din unele definiţii privind caracterul de şoc, sau de emoţie intensă sau violentă; de C Barrois (1997) care între rândurile a peste cinci pagini în care se referă la traumatismul psihic face o precizare foarte scurtă (pg.638) privind faptul că are în vedere un proces care răspunde în interiorul subiectului la o situaţie traumatizantă; ca şi de Fischer şi Riedesser (1998/2001). Menţionăm că aceştia din urmă, scot în evidenţă faptul că trauma nu este un eveniment ca atare şi nici o calitate sigură a unui proces obiectiv exterior. Ei subliniază faptul că esenţială este recunoaşterea faptului că PT reflectă interacţiunea dintre perspectiva externă şi cea internă. Ca atare, pentru a acoperi tandemul constituit din componenta obiectivă şi din cea subiectivă, respectiv dintre factorii cu potenţial psihotraumatogen şi desemnările subiective ale acestora, ei adoptă denumirea de situaţie traumatică. Considerând-o sinteza perspectivei subiective şi obiective şi unitatea elementară de observaţie a psihotraumatologiei o definesc (Pg. 77) ca: ” experienţă vitală de discrepanţă între factori situaţionali ameninţători şi capacităţile individului de stăpânire, care este însoţită de sentimente de neajutorare şi abandonare lipsită de apărare şi care duce astfel la o prăbuşire de durată a înţelegerii de sine şi de lume”.

 

3. Psihotrauma o agresiune strict personalizată. Este de la sine înţeles că trecută prin filtrul subiectivităţii individului şi expresie a acesteia, PT are un caracter pregnant individual. Subiectivitatea este nu numai cea care plasează la originea unei PT o anumită situaţie ci şi cea care o face unică şi-i dictează dimensiunile. Ea face ca ceea ce pentru un anumit individ constituie o dramă pentru o alta să reprezinte o simplă întâmplare nefericită, hazlie sau chiar benefică. Spre exemplu, moartea unui părinte, pentru unul din membrii familiei poate fi o dramă în timp ce pentru alţi, şansa de a-l moş#351;teni. Mai mult, aşa cum am subliniat mai sus, personalizarea poate merge până acolo unde individul poate percepe o ameninţare insurmontabilă chiar şi acolo unde aceasta nu are nici un temei real sau dimpotrivă, să o excludă acolo unde este evidentă pentru altcineva sau, şi mai mult, să o accepte ca pe o pedeapsă meritată sau ca pe ceva necesar sau justificat. Faptul reprezintă un obstacol redutabil pentru clinicianul, cercetătorul sau cei apropiaţi care vor să înţeleagă situaţia, s-o evalueze, să o compare sau să-i anticipeze evoluţia şi în anumite situaţii chiar să o identifice. Este ceea ce foarte plastic subliniază Adam Mickiewicz în poezia sa „Corăbierul” în care remarcă riscul de a fi considerat zănatic cel care, împins de propria-i deznădejde, preferă să se arunce în valuri:

„Ce simt eu când trăsneşte, sub lancea-i nemiloasă,
Nu-i chip să simtă altul ! Chemat nu este nime
Să judece, afară de Domnul, ce ne-apasă,
Cel ce judecător vrea să-mi fie, se cuvine
Să nu fie alături de mine, ci în mine.
Eu-mi văd de drum nainte, voi mergeţi către casă.”

Desigur că şi mai mari sunt dificultăţile înţelegerii, evaluării şi chiar a identificării psihotraumelor la copil care, se ştie, operează cu instrumente proprii, diferite de cele ale adultului. Imaturitatea cognitivă şi emoţională, gândirea concretă şi în acelaşi timp impregnată afectiv şi magic, îi marchează copilului subiectivitatea şi-l fac nu numai să înţeleagă diferit de adult realitatea ci şi să reacţioneze în manieră proprie în faţa diferitelor ameninţări. Mai mult, copilul are şi tipuri proprii de psihotraume. Cel mai important din ele are în vedere neasigurarea complexului suport psihologic indispensabil dezvoltării psihice şi transformării noului născut în adultul adaptat vieţii sociale. Este vorba de nevoia de a avea de cine să se ataşeze, de afecţiune, de susţinere, de protecţie, de intervenţie mediatoare şi în acelaşi timp formatoare, de modele pozitive şi aici avem în vedere rolul pato- sau sanogen al mamei sau a substitutului valabil al acesteia, al tatălui şi al familiei ca întreg, al educaţiei, al grădiniţei şi al şcolii, al anturajului, al comunităţii ş#351;i al factorilor economici şi culturali şi desigur al interacţiunii tuturor acestora cu personalitatea copilului. Să fie învăţat să împartă, să aştepte, să merite, să iubească, să aibă milă sau că unele lucruri care i se cer (ca de exemplu să mănânce), le face doar pentru el şi că are şi obligaţii şi nu numai drepturi. Iată câteva din nevoile elementare şi precoce ale copilului.

Copilul are nu numai tipuri proprii de PT ci şi perioade cu vulnerabilitate naturală şi selectiv crescută dar şi o dinamică care-i transformă continuu capacitatea de a evalua şi de a reacţiona în faţa pericolelor.

 

4. Implicarea unei dimensiuni socio-culturale. Subiectivitatea individului face ca el să perceapă semnificaţia realităţii înconjurătoare şi să reacţioneze la factorii cu potenţial psihotraumatogen angajând nu numai prezentul şi întreaga sa personalitate ci şi experienţa sa de viaţă, calitatea relaţiei de ataşament, normele morale şi valorile sociale la care aderă. Aici sunt angajate cel puţin şase paliere şi anume:

Primul palier are în vedere opinia celor din jur asupra situaţiei cu care se confruntă, oferta sau lipsa unui suport al acestora, a comunităţii sau a legislaţiei, sentimentul de milă, de compasiune, de vinovăţie sau dimpotrivă de dispreţ sau, de exemplu, de satisfacţie a acelora care consideră că există un Dumnezeu şi că i-a venit rândul să plătească pentru faptele sale.

Cel de al doilea palier se referă la sentimentul de vinovăţie sau de ruşine pentru ceea ce i se întâmplă, la conştiinţa care nu-i dă pace, la mila şi chiar la durerea pricinuită de suferinţa sa celor apropiaţi.

Al treilea palier vizează situaţiile percepute ca stigmatizante – apartenenţa la un anumit grup social, prezenţa unei infirmităţi, situaţia de fi copil din flori, orfan, inegalitatea socială etc.

Un al patrulea este constituit de ameninţarea propriilor convingeri, certitudini, aşteptări sau valori morale şi chiar de prezenţa sau doar luarea la cunoştinţă cu privire la violenţe sau nedreptăţi pricinuite lui sau celor din jur.

Al cincilea palier e reprezentat de ruşinea sau suferinţa pricinuită de faptele părinţilor sau ale celor apropiaţi.

În al şaselea rând, se plasează situaţiile în care copilul realizează pericolul doar prin intermediul reacţiilor adultului.

Toate acestea atestă faptul că PT nu are doar o faţetă individuală ci şi una socială, culturală, morală şi chiar economică de care nu se poate face abstracţie.

 

5. Implicarea gândirii, a memoriei şi a afectivităţii. Şi aceasta este un aspect care deosebeşte fundamental PT de alte tipuri de agresori. Gândirea, încărcătura emoţională care a însoţit experienţele anterioare traumatizante sau nu şi amintirea lor contribuie direct la trierea şi evaluarea adecvată sau nu a aferenţelor prezente şi a consecinţelor lor. Tot cu ajutorul lor sunt alese soluţiile disponibile de rezolvare a situaţiilor şi evaluată capacitatea lor de a le face faţă, proces finalizat cu transformarea sau nu a acestora, în mod corect sau eronat, în psihotraume. Aşa cum subliniam în 2012, anxietatea normală şi conotaţiile ei (reacţia de alertă la stimuli neaşteptaţi sau noi ca şi atitudinea de prudenţă) derivate din instinctul de apărare, constituie suportul principal a ceea ce numim sentimentul prezenţei iminente a unei ameninţări chiar şi înaintea existenţei clar definite a obiectului acesteia. În plus, tot ea este şi declanşatorul stării de alertă şi al mobilizării mijloacelor de apărare. Mai mult, Teodorescu (1999) subliniază şi posibilitatea intervenţiei unei distorsiuni interpretative din partea gândirii. Aceasta poate anticipa un pericol chiar şi acolo unde nu este şi chiar să aprecieze eronat situaţia ca imposibil de controlat. Aceasta nu înseamnă că anxietatea, la rândul ei, nu poate împiedica gândirea să fie pe deplin raţională, în timp ce amintirea unor experienţe anterioare nu poate să exagereze sau să reducă semnificaţia pericolului. Să adăugăm încă fenomenele de distorsiune a amintirii evenimentelor, prezente frecvent în contextul stărilor psihotrumatice. Toate acestea, sunt aspecte care individualizează şi complică şi mai mult situaţia contribuind la dramatizarea sau la atenuarea subiectivă a dimensiunii ameninţării şi a evaluării capacităţi de a o depăşi. În acest context sunt de subliniat încă două aspecte:

Primul aspect se referă la fenomenul de traumatizare secvenţială descris de Keilson (1979 – citat de Fischer şi Riedesser – 1998/2001), respectiv de deschidere a rănilor anterioare în cazul experienţelor psihotraumatice actuale (fapt care dovedeşte că ele nu au fost complet uitate), fac ca regula clasică formulată de Jaspers (utilă diagnosticului clinic) privind legătura inteligibilă intre conţinutul PT şi cel al tabloului clinic să nu fie totdeauna riguros respectată.

Cel de al doilea aspect, consecinţă a celor de mai sus şi mai ales a caracterului personalizat al PT, au importante implicaţii şi pe plan medico-legal, în cazul agresiunilor psihice. În aceste cazuri, instanţa de judecată este datoare să aprecieze dacă vina agresorului este proporţională cu dimensiunea consecinţelor sau este necesar să se ia în calcul, nu fără dificultăţi şi contribuţia vulnerabilităţilor preexistente, a psihotraumelor anterioare, a dramatizării voite sau nu a situaţiei sau a erorilor mnestice.

 

6. Neconcordanţe temporale între momentul prezenţei factorilor cu potenţial psihotraumatogen şi cel al constituirii PT şi al începutului acţiunii acesteia. Implicarea subiectivităţii individului, a gândirii, a afectivităţii şi a memoriei acestuia determină multiple tipuri de neconcordanţe temporale între momentul prezenţei factorilor cu potenţial psihotraumatogen, cel al constituirii PT şi declanşării acţiunii acesteia, unele cu totul inedite.

a. Temporizarea transformării factorii cu potenţial psihotraumatogen în PT şi a debutului tulburărilor. Desigur că existenţa unei perioade de incubaţie, respectiv a unui decalaj, între momentul prezenţei factorului patogen şi apariţia tulburărilor, este un fapt comun în medicină şi deci şi în cazul agresiunii psihice. Sunt bine cunoscute şi noţiunile de rezistenţă şi rezilienţă. De această dată însă, trebuie luate în calcul şi cel puţin două situaţii aparte, proprii psihotraumatologiei.

În primul rând este cazul cu toţi factorii cu potenţial psihotraumatogen a căror nocivitate, din diferite motive, nu este conştientizată, recunoscută sau acceptată de către individ o perioadă mai lungă sau mai scurtă de timp. Se ştie că identificarea unei ameninţări reale ca şi evaluarea capacităţii de a-i fac faţă nu este totdeauna la îndemână oricând şi oricui. Aici îşi spun cuvântul: vârsta calendaristică şi cea mintală, experienţa de viaţă, educaţia, anturajul, contextul, sau diferiţi factori conjuncturali. Aşa este cazul cu unele evenimente inedite, subtile sau prea complexe pentru capacitatea copilului şi chiar a adolescenţilor de a le aprecia corect şi cu atât mai puţin de a le anticipa consecinţele, perioade uneori foarte lungi de timp. Ele sunt inoperante atâta timp cât nu se constituie în PT sau nu uzează de alte mecanisme patogene. Exemplificăm cu abuzul sexual şi diferitele sale ipostaze: copilul mic, cel care se confruntă cu forme bine disimulate sub masca afecţiunii şi chiar cele consimţite din indiferent care motive. În toate aceste cazuri, PT se constituie, se amplifică şi începe să acţioneze uneori abia la adolescentă şi chiar după. În plus, în cazul abuzului sexual, trauma psihică este ulterior amplificată de sentimentul de vinovăţie, mai ales la cei care au consimţit dar şi ca urmarea consecinţelor asupra familiei generate de măsurile dictate de instanţa de judecată în cazul abuzului sexual incestuos.

Un al doilea mecanism angajat în temporizarea efectului nociv al psihotraumelor este reprezentat de procesul bine cunoscut subliniat de concepţia psihanalitică al protejării prin refulare respectiv prin ceea ce Sillamy (1996) numeşte „mecanism psihologic inconştient de apărare al Eului, prin care sentimentele, amintirile şi impulsiile neplăcute sau în dezacord cu persoana socială sunt menţinute în afara câmpului conştiinţei”. Aici ele, pe de o parte slăbesc capacitatea individului de a face faţă la noi încercări iar pe de altă parte, stau în aşteptarea, chiar şi până la vârsta adultă, a unor momente prielnice de rezolvare sau de afirmare prin exteriorizare sub formă de manifestări patologice.

b. Caracterul remanent respectiv, prelungirea acţiunii patogene a PT mult după ce factori care au iniţiat-o au încetat să mai existe. Nu este vorba doar de confruntarea obişnuită cu efectele negative directe urmare a dramei deja depăşite. De această dată sunt angajate o serie de mecanisme complexe conştiente şi inconştiente de auto întreţinere şi reactivare psihologică care uneori pot fi prezente întreaga viaţă. Sunt implicate în primul rând, memoria, gândirea, sfera emoţională şi norme morale. După ce agresiunea s-a consumat, tot ceea ce înconjoară şi menţine vie amintirea evenimentelor, reîntâlnirea cu persoane, obiecte, locuri, cuvinte, gesturi sau întâmplări asemănătoare povestite, amintirile care generează retrăiri intruzive chinuitoare şi chiar grija protectoare cu care victima este adesea înconjurată menţin treaz trecutul de suferinţă. Se adaugă visele care pot deveni adevărate coşmaruri. Este evident că, de la caz la caz, se adaugă şi alţi factori: orgoliul propriu, reproşurile, sentimentul de vinovăţie fie că este justificat sau doar eronat asumat, ruşinea, pierderea stimei de sine, teama că totul se poate repeta, de a nu fi făcute publice aspecte sensibile, sau de a nu pierde încrederea celorlalţi. În funcţie de situaţie, dimensiunea morală, socială şi economică a consecinţelor sunt şi ele de menţionat. Toate acestea reprezintă construcţii psihologice asociate care, favorizate şi de fundalul anxios-depresiv care face parte din consecinţele obişnuite ale oricărei experienţe psihotraumatizante contribuie la construirea unor cercuri vicioase care contribuie din plin la prelungirea suferinţei şi reprezintă obstacole redutabile în calea uitării. De aceea, este insuficient să li se spună şi chiar să-şi repete „Acum totul a trecut”, „Bine că a fost doar atât şi n-a fost mai rău”, „A fost doar o spaimă” sau” trebuie să uiţi (uit) totul”.

c. Caracter anticipativ. Este un aspect aparte, specific psihotraumatologiei. El acoperă atât zona patologicului cât şi pe cea a normalităţii. Se ştie, subiectivitatea individului bazată pe caracterul prospectiv al gândirii, pe instinctul de apărare şi pe memorie este capabilă să prevadă pericole şi capacitatea de a le face faţă şi să impună adoptarea unui comportament de apărare. Numai că o astfel de capacitate anticipativă reprezintă o sabie cu două tăişuri. Aceasta deoarece pe de o parte, ea este un factor protectiv de importanţă majoră deoarece oferă timpul necesar pregătirii unor comportamente marcate de prudenţă, şi angajării unor soluţii de apărare. Pe de altă parte, evaluarea atât a dimensiunii riscurilor care ne pândesc sau aşteaptă cât şi pe cea a capacităţii de a le controla nu este totdeauna adecvată. Astfel că sunt numeroase şi situaţiile în care pericolul este supradimensionat sau capacitatea de a le face faţă subevaluată ceea ce înseamnă că subiectivitatea individului poate să exagereze şi să confere caracter de ameninţări viitoare de necontrolat unor situaţii pe deplin rezolvabile şi chiar puţin probabile. De fapt, uneori simpla aşteptare a unui eveniment neplăcut sau a unei pedepse, incertitudinea privind viitorul sau doar gândul privind necesitatea sau doar posibilitatea asumării unui risc fără certitudinea succesului sunt suficiente pentru a transforma artificial în psihotraume, a perturba echilibrul psihologic, a determina frământări şi chiar suferinţă, plecând de la evenimente puţin semnificative şi chiar necesare. Ca urmare, de teama eşecului, pot fi luate măsuri exagerate sau total neadecvate de apărare, pot fi blocate fără temei real atât acţiuni al căror risc ar merita asumat cât şi comportamente destinate însuşirii diferitelor abilităţi sau a probării capacităţii de a depăşi obstacole şi afirmării de sine. Aici se încadrează firile exagerat de prudente, evitante, demisive, excesiv de orgolioase, prea fricoase, temătoare de eşec, de blam public, incapabile să-şi asume riscuri fie ele şi puţin importante. Tot aici se încadrează şi părinţii hiperprotectori care interzic copiilor lor să-şi asume şi cele mai banale riscuri şi în fapt să se afirme şi să se cunoască pe sine. De asemenea sunt bine cunoscute comportamentele adolescenţilor care de teama pedepsei pe care presupun că-i aşteaptă acasă ca urmare a unei note mici, de exemplu, amână să se întoarcă acasă agravându-şi şi mai mult situaţia.

 

7. Implicarea unor mecanisme autogenetice specifice, destinate constituirii de psihotraume. Acest aspect nu este singular în medicină şi pe acest plan patologia autoimună este un exemplu. Aici sunt însă prezente mecanisme cu totul aparte.

Un prim mecanism, foarte activ, este cel deja menţionat. El se referă la faptul că subiectivitatea individului, se poate înşela şi atribui statut de psihotraumă unor realităţi controlabile. În plus, gândirea prospectivă este în măsură să se înşele şi atunci când se referă la evenimente ulterioare şi aici cunoscuta poveste cu drobul de sare este un exemplu grăitor.

Mai mult, nu trebuie ignorată nici capacitatea gândirii de a anticipa şi lua în calcul posibilitatea fals motivată a apariţiei în viitor a unor pericole insurmontabile ipotetice.

Un al doilea mecanism implică domeniul complex al conflictelor intrapsihice, respectiv al opoziţiei dintre ceea ce Laplanche şi Pontalis (1988) numesc exigenţe interne contrarii. Acestea, aşa cum subliniază şi Chemama (1997) sunt de două feluri manifeste şi latente.

Desigur că, aşa cum subliniază şi Houzel (1998) conflictele sunt nu numai inevitabile ci şi necesare şi structurante. Doar cele nerezolvate se constituie ca adevărate psihotraume.

La originea unor conflicte intrapsihice se află capacitatea specific umană de a judeca, nu numai pe alţii ci şi pe sine şi de a intra în conflict nu numai cu cei dintâi ci şi cu o parte a forului său interior. Ea generează mustrări ale conştiinţei, sentimente de ruşine, de vinovăţie, de pierdere a stimei de sine sau a prestigiului social care împreună sau fiecare în parte reprezintă psihotraume autentice.

De asemenea, este meritul concepţiei psihanalitice de a fi descris şi insistat atât asupra opoziţiei dintre diferitele instanţe ale personalităţii cât şi a existenţei unor dorinţe, motivaţii şi impulsuri pulsionale total sau parţial incompatibile, inacceptabile sau insuportabile. Pentru Jung, conflictele au loc între conştient şi componenta refulată a inconştientului. În acest context au fost identificate bine cunoscutele complexe. Nerezolvate, şi ele se constituie ca adevărate psihotraume. Să adăugăm şi faptul, de la sine înţeles că, pe parcursul creşterii şi dezvoltării, copilul şi mai apoi adultul, învaţă, în permanenţă, nu numai să deosebească ceea ce constituie un pericol real şi de asemenea, modalităţi de a se apăra şi depăşi o situaţie fapt care-l încurajează, îi satisface orgolii şi-l căleşte. Există însă şi un revers reprezentat de învăţarea, respectiv condiţionarea unor prelucrări negative ale realităţii.

Toate cele de mai sus sunt destinate a sublinia că dacă medicina modernă este astăzi preocupată mai ales de generalizări şi de sistematizări, de construirea de ghiduri diagnostice şi terapeutice şi de simplificări pentru a face informaţia cât mai uşor de asimilat şi utilizarea ei cât mai acoperită de norme, nu trebuie uitat că pentru a nu exagera şi a simplifica excesiv realitatea, acest aspect trebuie dublat de grija pentru aprofundarea cunoaşterii şi a înţelegerii detaliilor, pentru rigurozitatea definiţiilor şi a conţinutului acestora. Aceasta, cu atât mai mult cu cât preceptul hipocratic „ Nu există boală ci numai bolnav” este cu atât mai adevărat cu cât vorbim de tulburări psihice şi desigur, cu cât astăzi, genetica modernă şi practica medicinii personalizate îl susţin cu tot mai multe argumente. Altfel riscăm, spre exemplu, să acceptăm prea uşor DSM-ul, un instrument util al psihiatriei administrative (Milea -2009) drept substitut al manualelor de psihiatrie clinică cu toate impedimentele acestui fapt. Or, fie şi numai faptul că DSM-ul are un declarat caracter aetiologic îi subliniază limitele. Dintre riscuri, să amintim doar: simplificare în conţinut şi formă a semnificaţiei diagnosticului; limitarea gândirii cauzale şi prin aceasta şi marginalizarea psihoprofilaxiei primare centrată, cum bine se ştie, pe identificarea şi combaterea factorilor psihopatogni; facilitarea transformării diferitelor complicaţii ale unor afecţiuni în adevărate entităţi comorbide. Să menţionăm aici şi firescul cu care, în clinică, şi-a făcut loc noţiunea de tulburare de spectru autist. În realitate, nu se ştie bine ce este de fapt tulburarea autistă, sau poate tocmai pentru acest fapt, se preferă o formulă generală, a toate cuprinzătoare dar în fapt, heterogenă şi lipsită de limite clar conturate. De fapt, în acest din urmă caz, consecinţele negative nu s-au lăsat mult timp aşteptate afirmaţia fiind susţinută de diferenţele supărătoare şi valorile exagerat de mari a datelor care vizează prevalenţa tulburării autiste în populaţia zilelor noastre.

 

Bibliografie

 

  1. Barrois C (1997) Traumatisme Psychique . In: Dictionnaire de Concepts. Les Obijects de la Psychiatrie, pg. 637-643, Sub Red. Pelicier Y Ed. L`esprit du Temps
  2. Chemama R (1997) Conflict psihic. In: Larousse. Dicţionar de Psihanaliză. Ed. Univers Enciclopedic. Bucureşti.
  3. Fischer G, Riedesser P. (2001/1998) Tratat de Psihotraumatologie. Editura Trei
  4. Houzel D (1998) La valeur structurante du conflit. Neuropsihiatr. Enfance Adolesc. (7-8): 361-365
  5. Kammerer Th. (1974) Traumatisme et réaction . In vol. La notion de réaction en psychopathologie. Confrontation Psychiatriques. Nr 12 pg. 81-91
  6. Khan M (1977) The concept of cumulative trauma. In: Khan, The privacy of the the self. Hogarth, London
  7. Lafon R. (1973) Vocabulaire de Psychopédagogie et de Psychiatrie de L`Enfant
  8. Laplanche J., Pontalis J-B (1988) Vocabulaire de la Psychanalyse. PUF
  9. Milea Şt (2006) Psihoprofilaxia Primară a tulburărilor psihice la copil şi adolescent. Vol. 1. Educaţia neadecvată. 136-148
  10. Milea Şt. (2009) Psihiatrie Clinică şi/sau Administrativă. Pg :78-98 În vol III: Orientări şi Perspective în Gândirea Psihiatrică Românească Actuală. Sub redacţia: Cornuţiu şi Marinescu. Ed. Un iversităţii din Oradea
  11. Milea Şt. (2011) Anxietatea şi faţetele sale inconsecvent delimitate. Revista de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului. vol 14, nr 3, 17-25
  12. Popescu-Neveanu P, (1978) Dicţionar de Psihologie. Ed Albatros, Bucureşti
  13. Sillamy N. (1996) Dicţionar de Psihologie. Universul Enciclopedic, Bucureşti
  14. Talaban Andrucovici I. (1992) Traumă psihică In: Dicţionar Enciclopedic de Psihiatrie. Sub red. : C Gorgos, Ed. Medicală, Bucureşti.
  15. Teodorescu R (1999) Un model cognitiv al anxietăţii. In vol: Actualităţi în tulburările anxioase . Sub red. R Teodorescu. Ed. Cris.

1. Vorbim de disfuncţii psihobiologice şi nu de tulburări psihice deoarece acestora le sunt asociate şi manifestări patologice somatice, neurologice senzoriale endocrine sau neurovegetative ce nu pot fi minimalizate. Aceasta cu atât mai mult cu cât, mai ales la copii şi adolescenţi, adesea ele se situează în prim planul tabloului clinic sau chiar maschează tulburările psihice, aspect deosebit de important pentru diagnostic şi evaluarea consecinţelor pe care factorii PSPG le determină. Pe scurt, este vorba de întreaga patologie acoperită de noţiunea clasică, din păcate aproape uitată, de psihogenii.