ISSN (print): 2068-8040



prepress / press / postpress

Revista de Neurologie si Psihiatrie a Copilului si Adolescentului din Romania

< Inapoi la lista articole

TEHNICI DE EXAMINARE A MEMBRULUI SUPERIOR LA COPIII CU PARALIZIE CEREBRALĂ (P.C.)


Autori: Cristina Bojan, Ligia Robănescu, Mirela Stoicescu



Cititi INTREGUL articolul in format .PDF


Rezumat: (Ascunde rezumatul)

La debutul unei examinări a copilului cu P.C. este prezentă o stare de contractură. Această va necesita aplicarea unor tehnici manuale de decontracturare automată pentru a distinge în forţa care se opune mobilizării pasive, ce parte revine stării de contractură şi ce parte revine forţei elastice, ca urmare a insuficienţei posibilităţii de alungire a muşchiului.



 

Examinarea membrului superior are două com­ponente:

  1. evaluarea tulburărilor cerebro-motorii şi a consecinţelor lor funcţionale
  2. evaluarea elementelor senzoriale care participă la reprezentarea şi ajustarea gestuală, greu de rea­lizat la copiii mici.

Va fi necesar un examen calitativ pentru stabilirea tehnicilor specifice de recuperare, tratament medica­mentos, ortopedic sau chirurgical.

Ulterior se va face şi un examen calitativ pe baza unor probe etalonate pe vârste pentru a aprecia nivelul de autonomie funcţională.

în cadrul examenului calitativ se apreciază întreg membrul superior, dar şi axa trunchiului şi alte părţi ale corpului, în funcţie de activităţile momentului şi de deplasările mâinii în spaţiu.

PROPRIETĂŢILE FIZICE ALE MUŞCHIULUI:

în interiorul unui sector articular, posibilităţile de alungire ale fiecărui muşchi determină sectorul de mobilitate, sau amplitudinea mişcării. în cadrul aces­tui sector sunt posibile mişcări pasive sau active.

în general, mobilitatea pasivă e limitată de către forţa elastică a muşchiului alungit, înainte de a atinge limita extremă (cu excepţia articulaţiei cotului).

Practic, în cursul mobilizării pasive, nu se poate trece dincolo de amplitudinea unde muşchiul dezvoltă o forţă maximală, opunându-se elongaţiei. Dacă s-ar insista, s-ar produce leziuni aponevrotice sau tendinoase.

în cadrul evaluării clinice, unghiul în cadrul căruia forţa elastică este minimă se notează Ao. Apoi se va nota unghiul de elongaţie maximă Ax.

De multe ori aceste unghiuri sunt dificil de eva­luat din cauza contracturilor permanente, de aceea este necesară, în prealabil, decontracturarea muşchilor respectivi şi aceasta se realizează prin manevre spe­ciale de decontracturare automată descrise de autorii francezi Gagnard L.,Grenier A., Le Metayer M.

Se conturează câteva reguli în contextul clinic:

  1. în locul alungirii lente a muşchilor contractaţi, se alungesc antagoniştii lor, foarte lent şi pro­gresiv, fără să se atingă pragul durerii.
  2. decontracturarea unui muşchi se realizează lucrând întreaga grupă musculară din care acesta face parte, deci urmărim o decontracturare globală.
  3. uneori se poate interveni şi prin presiuni loca­lizate asupra unui muşchi sau prin reacţii auto­mate antigravitaţionale.

 

DESCRIEREA MANEVRELOR:

Pacientul va fi aşezat confortabil, în şezând cu spa­tele la examinator, sau în decubit lateral.

 

Timpul I: decontracturarea flexorilor degetelor, a muşchilor intrinseci ai mâinii şi a antebraţului.

Examinatorul va prinde mâna pacientului cu mâna să de aceiaşi parte, exercitând progresiv o forţă moderată cu indexul asupra extremităţii distale a metacarpianului II a copilului, în timp ce cu policele şi degetul V va oferi un contrasprijin în jurul articulaţiei pumnului, (fig. la şi lb)

Va urma o mişcare de pronaţie şi o înclinare cubitală a mâinii pacientului şi o decontracturare automată a flexorilor. (fig. Ic)

După contactul progresiv cu mâna copilului, forţa va trebui diminuată din momentul în care rezistenţa muşchilor radiali scade.

După familiarizarea copilului cu prima manevră, pronaţia şi flexia mâinii se pot executa, în timp ce braţul este în rotaţie internă şi cotul extins, mâna orientată spre umărul opus, cu degetele libere, (fig. ld)

Se revine la poziţia iniţială.

 

Timpul II: Mâna copilului menţinută în flexie va fi ridicată la nivelul sternului acestuia; braţul şi umărul vor fi orientate în rotaţie internă, (fig. 2)

Timpul III: Menţinându-se starea de decontrac-turare, mâna va fi dirijată printr-o traiectorie curbă în axilă; humerusul se rotează intern, iar cotul este plasat la orizontală, puţin anterior planului frontal ce trece prin umeri. (fig. 3 a şi 3 b)

 

Timpul IV: întreg membrul superior este antrenat într-o mişcare de rotaţie internă, mâna coboară în lungul toracelui,braţul în retroducţie şi abducţie, mâna în pronaţie şi flexie (atenţie, a nu se trage mâna în jos), (fig. 4)

în timpul acestei manevre, mâna este menţinută în stare de decontracturare, fără să fie strânsă de exa­minator. Din această postură, în pronaţie şi rotaţie internă, se pot executa mişcări ale membrului superior în sus şi în jos, ceea ce antrenează o decontracturare completă până la muşchii umărului.

 

Timpul V: Evaluarea posibilităţilor de elongaţie a muşchilor.

înainte de a orienta membrul superior spre planul anterior, se va palpa porţiunea proeminentă a capului humeral, pentru a se verifica dacă acesta va aluneca posterior în momentul antepulsiei.

Pumnul copilului va fi ridicat la nivelul mijlocului toracelui: examinatorul efectuează o extensie progresivă a degetelor, ceea ce va produce o decontracturare automată a palmarilor. De menţionat faptul că se va executa simultan şi abducţia policelui. (fig. 5 a şi 5 b)

Se vor executa apoi mişcări pendulare dirijând cotul flectat al copilului înainte şi înapoi. La fiecare balansare înainte, mâna copilului e orientată într-o poziţie asemănătoare celui ce susţine o tavă, deci cu extensia pumnului şi degetelor, (fig. 6)

Apoi copilul va fi înclinat uşor spre partea opusă membrului examinat, pentru a profita de efectul de-contracturant produs de reacţia de echilibrare "în balanţă" a membrului superior.

Va urma abducţia umărului, extensia cotului, mâna în supinaţie completă, fără înclinare cubitală. De no­tat faptul că membrul superior e orientat ceva mai anterior faţă de planul frontal, (fig. 7)

în cursul manevrei, copilul va fi înclinat uşor spre partea opusă membrului examinat, folosind automa­tismul antigravitaţional de echilibrare, pentru a fa­voriza decontracturarea.

Poziţia terminală este extensia întregului membru superior, în abducţie de aprox. 90 grade, cu supinaţia antebraţului, extensia pumnului şi degetelor.

Această manevră de elongaţie şi supinaţie per­mite evaluarea posibilităţilor de alungire a tuturor muşchilor membrului respectiv, (fig. 8)

Timpul VI. Membrul superior va fi orientat în retroducţie, abducţie, rotat extern, examinatorul menţinând omoplatul copilului cu marginea cubitală a mâinii sale, pentru a limita reculul scapulei şi rotaţia toracelui, (fig. 9)

Această manevră urmăreşte elongaţia pectoralului, în special la copiii mai mari.

Manevrele descrise mai sus au ca scop elongaţia muşchilor menţinuţi în situaţie de scurtare timp în­delungat.

Unghiurile de plecare de la care forţa de rezistenţă a muşchiului începe să se manifeste (Ao) se pot eva­lua la nivelul radialilor, flexorilor degetelor, palmarii, flexorul şi adductorul policelui, cubitalul anterior.

 

  • Pentru aprecierea gradului de extensie a cotului, se va palpa bicepsul, pentru a ne asigura că limitarea ex­tensiei nu se datorează brahialului anterior Când se ajunge la un maximum de extensie a cotului, se va face o manevră diferenţiată unde limitarea mişcării (dacă există), e măsurată fără pronaţia antebraţului, apoi în pronaţie completă.
  • Dacă unghiul de extensie al cotului creşte odată cu pronaţia pumnului, deducem că limitarea mişcării se datorează rotundului pronator.

 

Altă manevră diferenţiată:

  • Dacă supinaţia pumnului şi mâinii nu este completă, adică la 90 grade (cotul fiind extins), manevra se reia cu cotul flectat la 90 grade.
  • Dacă supinaţia pumnului va fi identică, înseamnă că pătratul pronator este cel scurtat.
  • Dacă supinaţia este completă, rotundul pro­nator este spastic.
  • în caz că limitarea unghiului de supinaţie a diminuat, dar persistă o oarecare limi­tare, primul unghi măsurat cu cotul extins incriminează rotundul pronator, cel de al 2-lea măsurat cu cotul flectat indică spastici-tatea pătratului pronator.

Aceste manevre ne sunt de mare ajutor pentru stabilirea muşchilor ce trebuesc infiltraţi cu toxina botulinică.

Este important de ştiut că de la vârsta de câteva luni trebuesc supravegheate posibilităţile de elongaţie a pronatorilor, scurtarea acestora instalându-se foarte precoce.

La această vârstă poate exista o scădere cu 10 grade a posibilităţii de alungire, ajungându-se la 20-30 grade în 6-9 luni, de aceea recuperarea trebue începută precoce. Atenţie, la o diminuare de 20-30 grade a supinaţiei, nu se mai poate spera la o recupe­rare completă.

în concluzie, examenul clinic calitativ al membru­lui superior oferă date importante asupra contracţiilor musculare ce parazitează execuţia mişcărilor, dar con­stituie şi un complex de manevre foarte utile în cadrul programului de recuperare al copilului spastic.

BIBLIOGRAFIE:

  1. Barry V., Bourrelis C, Lacert P., D'Heilly N., 1995, Dys-praxie constructive de l'ancien premature IMC. Résultats thérapeutiques au long cours à propos de 13 enfants. Mo­tricité cérébrale; 16:128-34.
  2. Berges J., Lezine J., 1972. Le test d'imitation de gestes. Techniques d'exploration du schema corporel et des praxies chez l'enfant de 3 à 6 ans. Paris, Masson.
  3. Capute A. J., Accordo P. J., 1996. Developmental Disabilities în Infancy and Childhood. 2nd ed. Paul Broo­kes Baltimore.
  4. Gagnard L. 1986. Evaluation des gnosis manuelles. Motri­cité cérébrale 7:113-8.
  5. Grenier A. 1995. Prévention des raccourcissements muscu­laires et déformations ostéo-cartilagineuses chez les nou­veau-nés à cerveau lésé dans l'unité de soins intensifs neona-tals. In: Amiel Tison C. et Stewart A. L'enfant nouveau-né: un cerveau pour la vie. Les éditions Inserm, Paris, 146-154.
  6. Jeanin-Carjaval C. 1991. Valeur pronostique de l'examen des stéréo-gnosis pour l'autonomie. Motricité cérébrale; 12: 68-76.
  7. Le Métayer M. 1999. Rééducation cérébromotrice du jeune enfant. Pris. Masson.
  8. Le Métayer M. 2001. Evaluation clinique factorielle de l'enfant IMC. Motricité cérébrale 22: 97-112.
  9. Le Métayer M. 2005. L'examen des membres supérieurs chez les sujets IMC. 26:167-176.
  10. Pitard M. 2000. Les activités motrices en groupe: activités intégrantes de l'éducation thérapeutiques. Motricité céré­brale 21: 89-98.
  11. Tabary J.C. 1980. Influence sur la rééducation des IMC des nouvelles connaissances de l'organisation neurologique innée et des processus d'apprentissage. Motricité cérébrale. 1:77-82.
  12. Tardieu G. 1984. Le dossier clinique de l'IMC. 3-e édition entièrement refondue. CDI ed.
  13. Vaivre-Douret L. 1995. Evaluation de la motricité gnoso-praxique distale. Les Editions du Centre de psychologie appliquée