ISSN (print): 2068-8040



prepress / press / postpress

Revista de Neurologie si Psihiatrie a Copilului si Adolescentului din Romania

< Inapoi la lista articole

IMPORTANŢA TRATAMENTULUI KINETIC INSTITUIT PRECOCE ÎN CAZUL COPILULUI NĂSCUT PREMATUR


Autori: Cristina Bojan, Mirela Stoicescu, Ligia Robănescu, Elena Cosac



Cititi INTREGUL articolul in format .PDF


Rezumat: (Ascunde rezumatul)

Lucrarea noastră prezintă 4 cazuri de copii născuţi prematur (sarcină gemelară).
Ei au fost trataţi, exclusiv, prin metoda Vojta.
Acest studiu a urmărit ameliorarea motricităţii şi poziţionarea fi ziologică a coloanei.



 

Prematur este orice copil, care la naştere are greutatea egală sau mai mică de 2500 g, iar după alţii prematur este nou-născutul cu vârsta gestaţională sub 37 de săptămâni. (6)

Ţinând cont, atât de greutatea la naştere, cât şi de vârsta gestaţională, prematurii sunt: (6)

— prematuri adevăraţi: a căror greutate la naştere este în concordanţă cu vârsta gestaţională (mai mică de 2500g, vârsta gestaţională sub 37 săptămâni);

— dismaturi sau întârziaţi în creşterea intrauterină, cu greutate la naştere sub 2500 g şi care nu este în concordanţă cu vârsta de gestaţie;

— prematuri cu greutate mai mare de 2500 g la naştere dar cu vârsta gestaţională sub 37 săptămâni (copii din mame diabetice).

După greutatea de la naştere, prematurii se împart în (6):

— prematuri de gradul I, cu greutate între 2000- 2500 g;

— prematuri de gradul II, cu greutate între 1500-2000 g;

— prematuri de gradul III, cu greutate între 1000-1500 g;

— prematuri de gradul IV, cu greutate sub 1000 g.

Nou născutul prematur pune o serie de probleme legate de difi cultatea de adaptare la viaţa extrauterină, secundară, imaturităţii diferitelor organe. Prematurii au manifestări clinice predominant respiratorii dar substratul lezional este preponderent cerebral.


NOU-NĂSCUTUL PREMATUR (3)

Starea de sănătate a unui prematur la naştere depinde de numeroşi factori, printre care:

— vârsta gestaţională la momentul naşterii

— greutatea la naştere

— boli ale mamei sau tratamentele în timpul sarcinii care ar fi putut afecta fătul

— defecte congenitale ale nou-născutului.


AFECŢIUNI ALE PREMATURULUI (6)

Mulţi prematuri sunt energici şi surprind pe toată lumea printr-o recuperare spectaculoasă. Dar totuşi ei sunt vulnerabili la infecţii şi la diferite complicaţii legate de dezvoltarea incompletă a anumitor organe. Este posibil să existe un progres continuu în evoluţia copilului pentru câteva zile, urmat de perioade de recădere.

Orice nou-născut înainte de termen (înainte de 37 săptămâni de gestaţie) poate avea un risc crescut de a dezvolta ulterioare complicaţii medicale:

— nou-născutii la 32 de săptămâni sau mai mult au cel mai puţin probabil risc de a dezvolta complicaţii

— fiecare săptămână în minus creşte dramatic riscul complicaţiilor; nou-născutii de 22-26 săptămâni au o dezvoltare minimă şi au un risc foarte mare de a muri sau a avea deficienţe severe. Este probabil ca părinţii să se confrunte cu decizii medicale difi cile de viaţă sau moarte.


ÎNTÂRZIERI SEVERE ŞI INVALIDITĂŢI (1, 6)

Majoritatea prematurilor nu ajung să aibă întârzieri grave în dezvoltare şi invalidităţi. În general, cu cât nou născutul este mai mic, cu un grad mai mare de prematuritate sau mai bolnav, cu atât creşte riscul de a avea retard în dezvoltare sau invalidităţi. Dacă nou născutul a fost cu grad III-IV de prematuritate (înainte de 26 de săptămâni de gestaţie) sau a fost foarte mic (mai mic de 800 de grame) are un risc foarte mare de a avea probleme severe. Dintre acestea, cele mai frecvente sunt:

— retard mintal 14%

— hemoragie cerebrală 8-12%

— cecitate 8%

— surditate 3%.

Nou născuţii între 1500 şi 2500 de grame pot avea diferenţe ale coefi cientului de inteligenţă faţă de un nou născut la termen, dar acestea sunt mici. Nou născuţii ce cântăresc peste 2500 de grame au un risc foarte mic de apariţie a unui retard în dezvoltare. Acei copii care prezintă semne ale unui retard în dezvoltare este foarte probabil să-şi îmbunătăţească starea întrun mediu familial primitor şi cu o îngrijire atentă.

Stimularea precoce a prematurului – o necesitate (2)

Prematurul afl at în incubator poate fi considerat ca un copil cu risc în privinţa dezvoltării biologice şi psihologice; el trebuie să benefi cieze de o intervenţie precoce a părinţilor şi a kinetoterapeutului.

În ultimii ani, în vestul Europei, părinţii sunt încurajaţi să-şi îngrijească personal copilul câteva ore pe zi, acesta este culcat pe pieptul mamei sau al tatălui, îndată ce starea copilului permite acest lucru. Astfel copilul percepe stimulări umane, tactile, normale. Sistemele vestibular, proprioceptiv beneficiază de aceste stimulări, copilul este posibil să recunoască bătăile cordului mamei sale (De Groot).

Numeroşi prematuri pun diverse probleme tinerilor părinţi: anomalii de reglare posturală, ale ritmului veghe-somn, ei plâng mai mult.

Desigur, orice intervenţie trebuie să fi e individualizată, adaptată nevoilor specifice fiecărui copil (Berard).

În perioada intrauterină, copilul se mişcă în lichidul amniotic, sistemul său tactil este stimulat precoce prin contactele cu peretele uterin.

Spre sfârşitul gestaţiei, spaţiul se micşorează, percepţiile tactile diferă, stimulările proprioceptive sunt numeroase. Copilul recepţionează stimuli auditivi: zgomote cardiace ale mamei, vocea mamei, zgomote intestinale.

În orice caz, în uter sistemul de stimulare permite fătului să benefi cieze de experienţe tactilo-kinestezice adaptate maturităţii sistemului nervos în acel moment (Gosselin).

După naştere, prematurul este asistat în incubator, eventual supus terapiei intensive, însemnând durere, lumină intensă, zgomot.

În privinţa durerii, perceperea ei a fost constată prin EKG modifi cată la prematurul mai mic de 30 săptămâni prin ritm cardiac accelerat, tensiune arterială mărită, transpiraţie la nivelul palmelor (Escobark).

După perioada terapiei intensive, este necesară încurajarea relaţiei între copil şi părinţi, sfătuindu-i pe aceştia în privinţa posturării copilului în timpul alimentaţiei, îmbăierii, deasemeni în instalarea în pătuţ pe o saltea moale, eventual pe o blăniţă de miel, indicată pentru o ameliorare a integrării tactile. Uneori este indicată plasarea într-un hamac când hipotonia este persistentă şi prelungită sau apare hipertonia în extensie (De Groot).

Odată prematurul ajuns la domiciliu părinţii trebuiesc susţinuţi în continuare cu sfaturi privind alimentaţia, poziţionarea, stimularea, mai ales dacă sugarul are o extensie exagerată a zonei cervicale, retracţia umerilor, cu tendinţă la hipertonie.

În această perioadă este imperios necesară intervenţia unui kinetoterapeut specializat în tratamentul noilor născuţi, la curent cu dezvoltarea neuromotorie a copilului şi metodele neurologice de reeducare.

Desigur, ideal ar fi ca şedinţele de terapie să aibă loc la domiciliul copilului (ceea ce la noi în ţară nu este prevăzut în legislaţie), dar oricum tratamentul kinetic este absolut necesar.

La noi în ţară mai există şi un defi cit de cadre specializate în kinetoterapia sugarului. Din păcate, facultăţile nu oferă nici un fel de practică serioasă în acest domeniu şi nici o bază teoretică.

Ori, responsabilitatea este imensă, o intervenţie abuzivă sau greşită poate avea repercursiuni importante asupra dezvoltării ulterioare a copilului.

Diagnosticul precoce (Prof. Dr. Václav Vojta) are 3 componente: (11, 12)

A. Motricitatea spontană (ontogeneza posturală) (11, 12). Este vorba de ontogeneza posturală a copilului care depinde de:

— dezvoltarea fiecărui individ

— determinarea genetică

— are un program specific

— se obţine fără un antrenament special

— se obţine în mod automat.

B. Activitatea posturală (reacţiile de postură) (11, 12 ):

1. Reacţia de tracţiune 

execuţie: copilul este în decubit dorsal; kinetoterapeutul îl apucă de încheietura mâinilor (mai sus de podul palmei) şi îl trage încet până ce trunchiul ajunge la 45°.

se apreciază: poziţia capului şi a membrelor inferioare (MI) la nivelul şoldului şi genunchiului.

reacţii normale: – la n.n. capul este în retroducţie, membrele inferioare (MI) flectate şi abduse, călcâiele inerte pe sol.

după 3 luni, capul este în prelungirea coloanei, MI se orientează în fl exie activă.

— în trimestrul II capul este în flexie ant., MI flectate, grasping reflex plantar.

din trimestrul III MI încep să se extindă, în uşoară abducţie şi rotaţie externă, picioarele în pronaţie şi fl exie dorsală. (fi g. 1 – Reacţia de tracţiune la un copil născut prematur – vârsta cronologică – 3 luni; vârsta corectată – 2 luni).

  — vârstă cronologică

– 3 luni vârstă corectată

– 2 luni

Fig. 1. Reacţia de tracţiune la un copil născut prematur

2. Reacţia Landau

execuţie: copilul este susţinut strict la orizontală în suspensie ventrală pe mâna examinatorului.

se apreciază: poziţia capului, a trunchiului şi a membrelor.

reacţii normale: în primele 6 săpt., încercări de ridicare a capului, trunchiul atârnă pe palmă, MI atârnă inerte.

la 3 luni, capul în prelungirea coloanei, MI semiflectate.

la 6 luni creşte extensia toraco-lombară şi lombo-sacrată, spatele e drept, coapsele la 90° faţă de abdomen, gambele la 90° faţă de coapse. MS încep să se extindă.

trimestrul III şi IV – capul în prelungirea trunchiului, MS orientate ca pentru reflexul paraşută, coapsele la 90°, genunchii extinşi, MI tind să se sprijine pe masă, MS cu cotul în semiflexie. (fig. 2 – Reacţia Landau la un copil născut prematur – vârsta cronologică – 3 luni; vârsta corectată – 2 luni)

— vârsta cronologică – 3 luni

— vârsta corectată – 2 luni



Fig. 2. Reacţia Landau la un copil născut prematur



3. Reacţia de suspensie subaxilară

execuţie: copilul este susţinut cu spatele la examinator, la nivelul toracelui.

se apreciază: poziţia MI

reacţii normale: la n.n. e o flexie uşoară a MI

în trimestrul I – flexie activă a MI

în trimestrul III începe extensia MI

în trimestrul IV – extensia MI – reacţia pozitivă de sprijin (fi g. 3 – Reacţia de suspensie subaxilară la un copil născut prematur – vârsta cronologică – 3 luni; vârsta corectată – 2 luni).

— vârsta cronologică – 3 luni

— vârsta corectată – 2 luni

Fig. 3. Reacţia de suspensie subaxilară la un copil născut prematur

4. Reacţia de răsturnare laterală Vojta

execuţie: copilul este ţinut la nivelul toracelui, cu spatele la examinator; brusc este orientat în poziţie orizontală spre dreapta, apoi este lăsat 2-3 secunde pe masă în decubit ventral, apoi este ridicat şi poziţionat spre stânga

se apreciază: poziţia membrelor superioare (MS) situat cranial; poziţia MI situat cranial;

— poziţia trunchiului

reacţii normalela n.n. se produce reflexul Moro, MI în triplă flexie

după 4 luni dispare reflexul Moro

în trimestrul II este o flexie activă a MI

— în trimestrul III şi IV, MI cranial se abduce, MS cranial se extinde. (fig. 4 – Reacţia de răsturnare laterală Vojta la un copil născut prematur – vârsta cronologică – 3 luni; vârsta corectată – 2 luni)

— vârsta cronologică – 3 luni

— vârsta corectată – 2 luni

Fig. 4. Reacţia de răsturnare laterală Vojta la un copil născut prematur

5. Reacţia Collis orizontal

execuţie: copilul este poziţionat pe masă în decubit lateral cu spatele la examinator, care îi cuprinde braţul şi coapsa situate cranial

se apreciază: poziţia braţului, mâinii şi membrului inferior libere

reacţii normale – la n.n. MS se orientează ca în refl exul Moro, mâna deschisă, MI iniţial se extinde, apoi se flectează

până la sfârşitul trimestrul I e faza tipică de flexie

din luna a-4-a mâna este în pronaţie

la 6 luni mâna tinde să ia sprijin pe planul mesei, MI este flectat după 6 luni mâna se sprijină pe masă, MI se extinde cu tendinţa de a se sprijini pe masă

de la 9 luni sprijinul pe masă al plantei.(fig. 5 – Reacţia Collis orizontal la un copil născut prematur – vârsta cronologică – 3 luni; vârsta corectată – 2 luni)

— vârsta cronologică – 3 luni

— vârsta corectată – 2 luni

Fig. 5. Reacţia Collis orizontal la un copil născut prematur

6. Reacţia Collis vertical

execuţie: examinatorul cuprinde una din coapsele copilului aflat în decubit dorsal şi-l suspendă la verticală

se apreciază: poziţia MI liber

reacţii normale: există 2 modele 0 – 6 luni şi de la 6 luni
0 – 6 luni: MI după o scurtă extensie se orientează în triplă flexie

din luna a-7-a genunchiul se va extinde din ce în ce mai mult, coapsa rămânând la 90° faţă de abdomen. (fi g. 6 – Reacţia Collis vertical la un copil născut prematur – vârsta cronologică – 3 luni; vârsta corectată – 2 luni)

— vârsta cronologică – 3 luni

— vârsta corectată – 2 luni

Fig. 6. Reacţia Collis vertical la un copil născut prematur



7. Reacţia Peiper-Ispert

execuţie: examinatorul cuprinde cu mâinile coapsele copilului, răsturnându-l cu capul în jos

se apreciază: poziţia capului si coloanei vertebrale, poziţia umerilor, braţelor, mâinilor

reacţii normale – n.n. scurt timp există extensia cefei şi refl exul Moro

6 săpt. – 3 luni abducţie a MS şi extensia coloanei cervicale şi dorsal sup. 3 – 7 luni se extinde toată coloana, MS se orientează în reflexul paraşută

în trimestrul IV reacţia nu mai e concludentă, căci copilul se agaţă cu mâinile de examinator. (fi g. 7 – Reacţia Peiper-Ispert la un copil născut prematur – vârsta cronologică – 3 luni; vârsta corectată – 2 luni)

— vârsta cronologică – 3

— luni vârsta corectată – 2 luni

Fig. 7. Reacţia Peiper-Ispert la un copil născut prematur


APRECIEREA REACŢIILOR DE POSTURĂ (11, 12)

1 – 3 reacţii de postură anormale = Tulburare de coordonare centrală (TCC) foarte uşoară – control după 6 săpt.

4 – 5 reacţii de postură anormale = Tulburare de coordonare centrală (TCC) uşoară – control după 4 săpt. apoi se începe terapia

6 – 7 reacţii de postură anormale = Tulburare de coordonare centrală (TCC) medie – terapie imediat

7 reacţii de postură anormale cu tulburări mari de tonus muscular = Tulburare de coordonare centrală (TCC gravă) – terapie imediat

Tulburarea de coordonare centrală (TCC) este descrierea unei stări momentane a capacităţii de coordonare.

C. Dinamica refl exelor arhaice (11, 12)

— putem vorbi de paralizie cerebrală de abia de la 7 luni

— dacă 6 reacţii de postură sunt anormale, nu mai este vorba de TCC, ci se poate stabili un diagnostic, este vorba de patologie neurologică

— din trimestrul II dacă persistă reacţia de extensie + refl exul calcanean + refl exele tonice (suprapubian, extensie încrucişată) = spasticitate

— dacă persistă grasping plantar, Galant, mers automat, RTCA = diskinezie (Tabel 1).


PREZENTARE DE CAZ

CAZUL 1 – I.D.

Date legate de naştere – data naşterii – 27.07.2009

— durata sarcinei – 30 săptămâni

— durata travaliului – 10 ore (primul născut)

— greutate la naştere – 1600 grame

— prezentare – craniană

— tip naştere – naturală

— scor APGAR – 3, apoi 5

— a stat 1 lună la incubator

 

DIAGNOSTIC– Tulburare de coordonare centrală (sarcină gemelară, prematuritate)

A. Examenul neurologic la vârsta de 3 luni – vârstă cronologică, vârstă corectată – 2 săptămâni

— FA = 4/3

— capul înclinat spre dreapta

— PC – 35,5 cm.

— reacţia de redresare absentă

— ROT vii cu câteva clonii la reflexul achilian

— reacţiile de postură de aspect neonatal

— RTCA

— Moro

— Grasping ++

— suspensie subaxilară absentă

— se menţine uşor în ghemuit fără reacţie antigravitaţională

— reacţia Grenier absentă

— menţine pumnii strânşi, policele addus palmar

— orientat în decubit lateral, apare extensia coloanei cervicale

— în suspensie laterală nu abduce coapsele

— la tracţiune capul balant

— reflexul de păşire absent, astazie

— Galant schiţat.

Începe terapia Vojta – 4 şedinţe pe zi.

B. Examenul neurologic la vârsta de 4 ½ luni vârstă cronologică, vârstă corectată – 2 luni

— PC – 38,5 cm.

— FA = 3/3

— ROT vii

— reacţia de redresare absentă

— la tracţiune, capul nu mai este balant, dar în retroducţie

— în decubit ventral capul în zona Gesell I-II

— nu păstrează postura păpuşii

— Moro + (puţin asimetric, MS dr. rămâne semifl ectat la timpul I)

Tabel 1. Dinamica reflexelor arhaice

Refl exe, reacţii automate Timp de aşteptare
Intensitate neonatală
Patologie
Babkin 0 – 4 săpt. Persistent după 6 săpt.
Rooting 0 – 3 luni Persistent după 6 luni
R. de supt 0 – 3 luni Persistent după 6 luni
R. optico-facial După 3 luni – persistă toată viaţa Dacă lipseşte după l. a-4-a
R. acustico-facial Din ziua a 10-a – persistă toată viaţa Dacă lipseşte după l. a-4-a
Glabela De la naştere – toată viaţa Lipsă la naştere
R. “ochi de păpuşă” 0 – 4 săpt. După 6 săpt.
Grasping palmar Până la dezv. funcţiei de
prindere şi sprijin
Abs. în dezv. diskinetică – asimetrie
Dacă nu apare sprijinul pe mână – trimestrul II
+++ în trimestrul II = spasticitate
Grasping plantar Până la dezv. funcţiei de sprijin Lipsă la naştere
După trimestrul II şi III persistă = diskinezie
R. rădăcina palmei - De la naştere
Mersul automat 0 – 4 săpt. După 3 luni
R. de extensie al braţelor - De la naştere
R. de ext. al MI (r. pozitivă de sprijin) 0 – 4 săpt. După 3 luni
R. calcaneului 0 – 4 săpt. După 3 luni
R. suprapubian 0 – 4 săpt. După 3 - 5 luni
R. de extensie încrucişată 0 – 6 săpt. După 3 - 5 luni
R. ascensor 0 – 4 luni +++ în trimestrul II
Reflexe, reacţii automate Timp de aşteptare
Intensitate neonatală
Patologie
R. Galant 0 – 4 săpt. După 3 luni – posibilă diskinezie
Absent la naştere
R. Moro 3 – 4 luni După 4 luni
Absent la naştere

— Grasping + palmar şi plantar

— suspensie subaxilară posibilă, astazie

— deschide mai bine pumnii

— urmăreşte

— zâmbeşte.

Continuă terapia Vojta – 4 şedinţe pe zi.

C. Examenul neurologic la vârsta de 7 luni – vârstă cronologică, vârstă corectată – 4 ½ luni

PC – 40 cm.

FA = 2/3

ROT vii

— reacţia de redresare absentă

— la tracţiune, capul în axul trunchiului

— în decubit ventral capul în zona Gesell II-III

— postura păpuşii prezentă, cu degetele încă semifl ectate

— nu se mai aruncă în opistotonus, decât rar

— reacţia Vojta – începe să abducă coapsa

— reacţia Collis orizontal – corespunzătoare trimestrului I la

— toate manevrele, uşoară contractură în flexie a MS stâng (la refl exul Moro extinde numai MS drept)

— se menţine în suspensie subaxilară

— în ghemuit îşi susţine greutatea

— nu are reacţie antigravitaţională

— întinde mâinile după jucării, le prinde, le transferă

— fi xează cu privirea

— urmăreşte

— zâmbeşte social

— vârstă motorie – 4 luni.

Continuă terapia Vojta – 4 şedinţe pe zi. (fi g. 8 – Stimulare Vojta la un copil născut prematur – Faza a– II-a a rostogolirii refl exe - vârsta cronologică - 7 luni; vârsta corectată - 4 ½ luni)

Fig. 8. Stimulare Vojta la un copil născut prematur

— Faza a II-a a rostogolirii refl exe – vârsta cronologică – 7 luni

— vârsta corectată – 4 ½ luni
(fig. 9 – Stimulare Vojta la un copil născut prematur – Faza I a rostogolirii refl exe – vârsta cronologică – 7 luni; vârsta corectată – 4 ½ luni)

Fig. 9. Stimulare Vojta la un copil născut prematur

— Faza I a rostogolirii reflexe – vârsta cronologică – 7 luni

— vârsta corectată – 4 ½ luni
(fi g. 10 – Analiza unui copil născut prematur – după terapie – poziţia de decubit dorsal – vârsta cronologică – 7 luni; vârsta corectată – 4 ½ luni)

Fig. 10. Analiza unui copil născut prematur

— după terapie – poziţia de decubit dorsal – vârsta cronologică – 7 luni

— vârsta corectată – 4 ½ luni

D. Examenul neurologic la vârsta de 9 luni – vârstă cronologică, vârstă corectată – 6 ½ luni

— PC - 43 cm

— FA = 2/3

— controlul capului – Gesell III

— încă nu extinde complet coatele în postura păpuşii

— sprijinul e pe rădăcina palmelor

— abduce coapsa la reacţia Vojta

— reacţia Collis orizontal – corespunzătoare vârstei

— în suspensia subaxilară – astazie fi ziologică

— în ghemuit încă nu are reacţie antigravitaţională

— uşoară hipertonie tricipitală, ceva mai pronunţată pe dr.

— întinde mâinile după jucării, le prinde

— dezvoltare psihică – foarte bună

— şade dacă este poziţionat, cu echilibru imperfect

— se rostogoleşte

— duce picioarele la gură

— schiţează paraşuta

— începe să articuleze monosilabe

— vârstă motorie – 7 luni. Continuă terapia Vojta – 4 şedinţe pe zi. (fi g. 11 – Stimulare Vojta la un copil născut prematur – vârsta cronologică – 9 luni; vârsta corectată – 6 ½ luni)

Fig. 11. Stimulare Vojta la un copil născut prematur

– vârsta corectată – 6 ½ luni (fig. 12 – Stimulare Vojta la un copil născut prematur – Faza a III-a a rostogolirii refl exe – vârsta cronologică – 9 luni; vârsta corectată – 6 ½ luni)

Fig. 12. Stimulare Vojta la un copil născut prematur

— Faza a III-a a rostogolirii reflexe – vârsta cronologică – 9 luni

— vârsta corectată – 6 ½ luni (fi g. 13 – Stimulare Vojta la un copil născut prematur – Prima poziţie)

— vârsta cronologică – 9 luni; vârsta corectată - 6 ½ luni)

Fig. 13. Stimulare Vojta la un copil născut prematur

— Prima poziţie – vârsta cronologică – 9 luni

— vârsta corectată – 6 ½ luni


CAZUL 2 – I.R.

Date legate de naştere

— data naşterii – 27.07.2009

— durata sarcinii – 30 săptămâni

— durata travaliului – 10 ore (al doilea născut)

— greutate la naştere – 900 grame

— prezentare – craniană

— tip naştere – naturală

— scor APGAR – 1, apoi 3

— a stat 1 lună la incubator.


DIAGNOSTIC– Tulburare de coordonare centrală (sarcină gemelară, prematuritate)

A. Examenul neurologic la vârsta de 3 luni – vârstă cronologică, vârstă corectată – 2 săptămâni

— PC – 35,5 cm

— FA = 4/3 dehiscenţă m. drepţi abdominali

— copil vioi, urmăreşte cu privirea, te fi xează, schiţează zâmbetul

— cap-gât înclinate spre stg.

— curbură scoliotică dorso-lombar stg.

— hipotonie axială

— Galant uşor schiţat

— reacţia de redresare absentă

— mers automat absent

— RTCA

— Grasping +

— reacţia Grenier absentă

— la tracţiune capul în retroducţie

— în suspensie laterală nu abduce coapsa

— în decubit ventral capul în zona Gesell I

— în suspensie axilară nu se menţine

— reacţiile de postură – aspect neonatal

— motilitate spontană în limite largi normale. Începe terapia Vojta – 4 şedinţe pe zi. 

 

B. Examenul neurologic la vârsta de 4 ½ luni – vârstă cronologică

— vârstă corectată – 2 luni

— PC – 37,7 cm.

— FA = 2/3

— Moro + (uneori MS dr. mai leneş)

— RTCA nu s-au stins

— Grasping + palmar şi plantar

— pumnii în general închişi, dar se deschid spontan

— reacţia Grenier absentă

— la reacţia Collis orizontal – MS adduse şi flectate

— în decubit ventral capul în zona Gesell I, dacă MS sunt pe lângă corp, pe dr. îl scoate mai greu

— se menţine în suspensie subaxilară, MI nu se sprijină pe planul mesei – astazie

— extensia coloanei cervico-dorsale uşor exagerată

— urmăreşte cu privirea, zâmbeşte.

Continuă terapia Vojta – 4 şedinţe pe zi.

C. Examenul neurologic la vârsta de 7 luni – vârstă cronologică, vârstă corectată – 4 ½ luni

— PC – 40,8 cm

— FA = 2/3

— ROT vii

— rest de Moro

— Grasping palmar şi plantar

— se menţine încă un tonus extensor paravertebral accentuat şi uşoară hipertonie a membrelor – model fl exie

— reacţia de redresare absentă

— la tracţiune capul în axul trunchiului

— în decubit ventral capul în zona Gesell II-III, cu sprijin pe antebraţe, pumnii închişi

— în decubit ventral cu MS pe lângă trunchi, reuşeşte să-şi tragă MS în faţă

— la reacţia Collis orizontal – nu duce mâinile spre masă

— reacţia Peiper – corespunzătoare trimestrului I

— în ghemuit îşi menţine greutatea

— nu are reacţie antigravitaţională

— MS dr. are reacţii mai imperfecte

— întinde mâinile după jucării, le transferă

— există progres motor

— vârstă motorie – 3 – 4 luni.

Continuă terapia Vojta – 4 şedinţe pe zi.
(fig. 14 – Stimulare Vojta la un copil născut prematur – Faza a III-a a rostogolirii refl exe – vârsta cronologică – 7 luni; vârsta corectată - 4 ½ luni)

Fig. 14. Stimulare Vojta la un copil născut prematur

– Faza a III- a a rostogolirii refl exe – vârsta cronologică – 7 luni, vârsta corectată – 4 ½ luni (fi g. 15 – Stimulare Vojta la un copil născut prematur – Prăpastia – vârsta cronologică – 7 luni; vârsta corectată – 4 ½ luni)

Fig. 15. Stimulare Vojta la un copil născut prematur

— Prăpastia vârsta cronologică – 7 luni

— vârsta corectată – 4 ½ luni (fi g. 16 – Analiza unui copil născut prematur – După terapie – poziţia de decubit dorsal – vârsta cronologică - 7 luni; vârsta corectată - 4 ½ luni)

Fig. 16. Analiza unui copil născut prematur

— După terapie – poziţia de d.d. – vârsta cronologică – 7 luni

— vârsta corectată – 4 ½ luni

D. Examenul neurologic la vârsta de 9 luni – vârstă cronologică, vârstă corectată – 6 ½ luni

— PC – 43 cm

— FA = 2/3

— controlul capului în decubit ventral – Gesell III – IV

— extinde coatele în postura păpuşii

— se rostogoleşte

— şade când este poziţionat, cu echilibru bun

— încearcă să se târască

— schiţează paraşuta

— reacţia de redresare +

— reacţiile Vojta, Collis orizontal, Peiper – corespunzătoare vârstei corectate

— în suspensie subaxilară se sprijină pe toată talpa

— în ghemuit îşi susţine greutatea

— nu are reacţie antigravitaţională

— întinde mâinile după jucării, le prinde, le transferă

— prinde picioarele şi le duce la gură copil vioi,

— zâmbeşte permanent

— vârstă motorie – 7 luni.

Continuă terapia Vojta – 4 şedinţe pe zi.
(fig. 17 – Stimulare Vojta la un copil născut prematur – Faza I a rostogolirii reflexe – vârsta cronologică – 9 luni; – vârsta corectată – 6 ½ luni)

Fig. 17. Stimulare Vojta la un copil născut prematur

— Faza I a rostogolirii reflexe – vârsta cronologică – 9 luni

— vârsta corectată – 6 ½ luni
(fig. 18 – Stimulare Vojta la un copil născut prematur – Faza I a rostogolirii refl exe – vârsta cronologică - 9 luni; vârsta corectată - 6 ½ luni)

Fig. 18. Stimulare Vojta la un copil născut prematur

— Faza I a rostogolirii refl exe – vârsta cronologică – 9 luni

— vârsta corectată – 6 ½ luni
(fi g. 19 – Stimulare Vojta la un copil născut prematur – Târârea refl exă – vârsta cronologică – 9 luni; vârsta corectată – 6 ½ luni)

Fig. 19. Stimulare Vojta la un copil născut prematur

— Târârea refl exă – vârsta cronologică – 9 luni

— vârsta corectată – 6 ½ luni


CAZUL 3 – M.M

Date legate de naştere

— data naşterii – 15.11.2009 (primul născut)

— durata sarcinei – 29 săptămâni şi 4 zile

— greutate la naştere – 1650 grame

— prezentare – craniană

— tip naştere – cezariană

— scor APGAR – 4 la 1 minut

— 6 la 5 minute

— 6 la 10 minute

— PC – 29,5 cm

— PT – 25 cm

— T – 43 cm

La externare – greutate – 1850 grame

— PC – 32 cm

— PT – 27 cm

— T – 46 cm

Diagnostic la externare – Asfi xie perinatală formă severă

— Incompatibilitate grup şi RH

— Sindrom hemoragic al nou-născutului

— Hemoragie intraventriculară – Infecţie nozocomială cu Klebsiella



A. Examenul neurologic la vârsta de 4 luni – vârstă cronologică

— . vârsta corectată – 2 luni


DIAGNOSTIC

– Uşoară tulburare de coordonare centrală (sarcină gemelară, prematuritate)


— sugar vioi, urmăreşte, zâmbeşte

— refl ex optico-facial + acustico-facial +

— ROT vii

— Babinsky +

— Moro +

— Galant absent

— RTCA +

— Landau – extensia persistentă după fl exia capului

— Grasping +

— reacţia de redresare absentă

— mers automat + cu pasul călcând digitigrad, caracteristic prematurilor

— reacţiile de postură – corespunzătoare lunei I

— la suspensia orizontală nu apare abducţia coapsei

— se menţine în suspensie subaxilară

— în ghemuit îşi susţine greutatea

— are reacţie pozitivă de sprijin

— reacţia Grenier absentă

— la tracţiune, capul în retroducţie

— în decubit ventral, capul se ridică prin hipertonie paravertebrală cervicală

— menţine poziţia de decubit dorsal cu braţele în general "în candelabru", pumnii închişi, police addus palmar

— uşoară hipertonie la nivelul adductorilor coapsei şi a tricepşilor surali, predominent s

— tg. – la flexia rapidă dorsală a piciorului, unghiul de fl exie scade apreciabil.

— Începe terapia Vojta de 4 ori pe zi.



B. Examenul neurologic la vârsta de 5 ½ luni – vârstă cronologică, vârsta corectată – 3 ½ luni


DIAGNOSTIC

– Uşoară tulburare de coordonare centrală (sarcină gemelară, prematuritate)

— PC – 40,3 cm

— ROT vii la MI mai ales la r. calcanean

— faţă de examinarea anterioară se remarcă:

— persistenţa refl exului Moro

— Grasping +

— reacţia de redresare absentă

— la tracţiune – capul în axul trunchiului

— în decubit ventral capul în zona Gesell II, cu MS în "postura păpuşii", pumnii închişi

— nu mai menţine MS "în candelabru"

— are motilitate spontană mai bine exprimată

— reacţia Collis orizontal – absentă

— se menţine uşoară tensiune la nivelul tricepşilor surali (la fl exia dorsală rapidă a picioarelor)

— urmăreşte cu privirea, atent la mamă

— progres motor – face terapie Vojta de 4 ori pe zi

— vârsta motorie – 4 ½ luni.

— Continuă terapia Vojta de 4 ori pe zi.
(fi g. 20 – Analiza unui copil născut prematur – Înainte de terapie – poziţia de decubit ventral – vârstă cronologică – 5 ½ luni; vârsta corectată – 3 ½ luni)

Fig. 20. Analiza unui copil născut prematur

Înainte de terapie – poziţia de decubit ventral – vârstă cronologică – 5 ½ luni, vârsta corectată – 3 ½ luni
(fi g. 21 – Stimulare Vojta la un copil născut prematur – Prima fază a rostogolirii reflexe – vârstă cronologică - 5 ½ luni; vârsta corectată – 3 ½ luni)

Fig. 21. Stimulare Vojta la un copil născut prematur

— Prima fază a rostogolirii refl exe – vârstă cronologică – 5 ½ luni

— vârsta corectată – 3 ½ luni
(fi g. 22 – Analiza unui copil născut prematur – După terapie – poziţia de d.v. – vârstă cronologică - 5 ½ luni; vârsta corectată – 3 ½ luni)

Fig. 22. Analiza unui copil născut prematur

– După terapie – poziţia de decubit ventral – vârstă cronologică – 5 ½ luni, vârsta corectată – 3 ½ luni


CAZUL 4 – M.M

Date legate de naştere

— data naşterii – 15.11.2009 (al doilea născut)

— durata sarcinei – 29 săptămâni şi 4 zile

— greutate la naştere – 1650 grame

— prezentare – craniană

— tip naştere – cezariană

— scor APGAR – 6 la 1 minut

— 7 la 5 minute

— PC – 30 cm

— PT – 25 cm

— T – 44 cm

La externare – greutate – 2080 grame

— PC – 34 cm

— PT – 28 cm

— T – 47 cm

Diagnostic la externare

— Axfi xie la naştere formă severă

— Sindrom hemoragic al nou-născutului

— Hemoragie cerebrală

— Hemoragie pulmonară

— Hidrocefalie.

 A. Examenul neurologic la vârsta de 3 ½ luni – vârstă cronologică, vârsta corectată – 1 1/ 2 luni


DIAGNOSTIC

-Tulburare de coordonare centrală (sarcină gemelară, prematuritate)

— Hidrocefalie int.

— PC – 39,5 cm

— FA = 3/2

— ROT vii, simetrice

— reacţia de redresare absentă

— Moro +

— Galant ++

— fără refl ex de păşire

— la suspensia laterală uşoară hipotonie axială fără abducţia coapsei

— suspensia verticală subaxilară posibilă 10 sec.

— la tracţiune, capul în retroducţie

— în decubit ventral, capul în zona Gesell I-II

— tendinţă uşoară la hiperextensie a coloanei cervicale

— Grasping +

— în ghemuit îşi susţine greutatea

— fără reacţie antigravitaţională

— reacţia Grenier absentă bilateral

— reacţiile de postură Vojta, Collis, Peiper corespunzătoare lunei I

— în general menţine pumnii închişi, policele addus palmar

— copilul este vioi, urmăreşte cu privirea

— r. oculo-palpebral +, acustico-palpebral absent.

Începe terapia Vojta de 4 ori pe zi.

B. Examenul neurologic la vârsta de 5 ½ luni – vârstă cronologică, vârsta corectată – 3 ½ luni


DIAGNOSTIC

Tulburare de coordonare centrală (sarcină gemelară, prematuritate)

Hidrocefalie int.

— PC – 41,5 cm

— FA = 2/1

— ROT vii

— reacţia de redresare absentă

— Moro +

— Galant +

— Collis orizontal: absenţa sprijinirii mâinii pe masă

— la reacţia Vojta – nu abduce coapsa

— la tracţiune, capul în axul trunchiului

— în decubit ventral, capul în zona Gesell II, cu postura păpuşii, pumnii închişi se menţine uşoară hipertonie paravertebrală cervicală

— Grasping +

— se menţine în suspensie subaxilară

— în ghemuit nu are reacţie antigravitaţională

— reacţia Grenier absentă

— reacţia Peiper corespunzătoare trimestrului I

— întinde mâinile după jucării, le prinde

— policele nu mai este addus palmar

— copil foarte vioi, urmăreşte, zâmbeşte foarte uşor celor din jur

— vârstă motorie – 3 ½ luni.

Continuă terapia Vojta de 4 ori pe zi.
(fig. 23 – Analiza unui copil născut prematur – Înainte de terapie - poziţia de d.v. – vârsta cronologică – 5 ½ luni; vârsta corectată – 3 ½ luni)

Fig. 23. Analiza unui copil născut prematur

Înainte de terapie – poziţia de d.v. – vârsta cronologică – 5 ½ luni

— vârsta corectată – 3 ½ luni
(fig. 24 – Stimulare Vojta la un copil născut prematur – Prima fază a rostogolirii refl exe – vârsta cronologică - 5 ½ luni; vârsta corectată - 3 ½ luni)

Fig. 24. Stimulare Vojta la un copil născut prematur

Prima fază a rostogolirii refl exe – vârsta cronologică – 5 ½ luni

— vârsta corectată – 3 ½ luni
(fig. 25 – Stimulare Vojta la un copil născut prematur – Târârea reflexă – vârsta cronologică - 5 ½ luni; vârsta corectată - 3 ½ luni)

Fig. 25. Stimulare Vojta la un copil născut prematur

Târârea refl exă – vârsta cronologică – 5 ½ luni,

— vârsta corectată – 3 ½ luni
(fig. 26 – Analiza unui copil născut prematur – După terapie – poziţia de d.v. – vârsta cronologică - 5 ½ luni; vârsta corectată - 3 ½ luni)

După terapie – poziţia de d.v. – vârsta cronologică – 5 ½ luni, vârsta corectată – 3 ½ luni

Fig. 26. Analiza unui copil născut prematur


CONCLUZII

Prin terapia Vojta putem infl uenţa modelele patologice de mişcare la un copil născut prematur (putem rechema modelele parţiale ideale). Instituirea precoce a terapiei Vojta duce la recuperarea substanţială a deficitului neuro-psiho-motor.

La copilul născut prematur, terapia Vojta va fi instituită ţinînd cont de starea, de vârsta copilului şi de toleranţa lui la atingere. Pentru a obţine efectele urmărite, şedinţele de terapie Vojta (4 şedinţe pe zi) se efectuează în condiţii de confort termic, terapeutul comunicând pe tot parcursul şedinţei cu micul pacient.

Familia, ca şi coterapeut va fi instruită în vederea continuării terapiei Vojta şi acasă.

 

BIBLIOGRAFIE / BIBLIOGRAPHY

1. Berard C. et al. 2008. La paralysie cérébrale de l'enfant. Sauramps Med., p. 25-29.

2. De Groot L. 1993. L'intervention précoce et la stimulation du développement chez l'enfant prématuré. Motr. Cérebr. Tome 14 ; 1: 10-16.

3. Dhondt J.L. Prematurité et depistage néonatal, Arch. Pediatr., 15 s1, 2008, pg. 7-11.

4. Escoban G. J., Cormick M. C., Zupancic J. A., Coleman- Phox K., Armstrog M. A., Greene J. D., Eichenwald E. C., Richardson D. K., 2006. Unstudied infants: outcomes of moderately premature infants in the neonatal intensive care unit. Archives of Diseases in childhood Fetal et Neonatal Edition, 91: F 238-44.

5. Gosselin J., Amiel Tison C. 2007. Évaluation neurologique de la naissance à 6 ans. Ed. II de CHU Sainte-Justine, Masson. p. 28-30.

6. Lupea I. Tratat de Neonatologie. Cluj Napoca : Editura Medicală Universitară "Iuliu Haţieganu", 2000: 74,75,179- 185.

7. Marlow, N. et al (2005). Neurologic and developmental disability after preterm birth. The New England Journal of Medicine, 352 (9) 9 – 19.

8. Marshall H. Klaus, Avroy A. Fanaroff . Care of the high-risk neonate; Saunders-Elselvier; 2001. p. 107, 468-469.

9. Morrison J. Twin gestation and premature birth, J. Perinatol, 2005, 25: 1-3.

10. Polin Richard A., Spitzer Alan R. Twin pregnancies and multiple births in: Fetal and neonatal secrets. Mosby-Elselvier; 2007. p. 31-32.

11. Vojta V. 2000 - Die zerebralen Bewegungsstörungen im Säuglingsalter. Frühdiagnose und Frühtherapie. Hippocrates Verlag GmbH. Stuttgart.

12. Vojta V., Peter A. 2001. Das Vojta Prinzip. Muskelspiele in Refl exfortbewegung und motorishe Ontogenese. Ed. Springer.



Adresa de corespondenta:
Cristina Bojan Spitalul Clinic "Al. Obregia", Şoseaua Berceni nr. 10, Bucureşti cristbjn@yahoo.com