ISSN (print): 2068-8040



prepress / press / postpress

Revista de Neurologie si Psihiatrie a Copilului si Adolescentului din Romania

< Inapoi la lista articole

MANIFESTĂRI NEUROLOGICE ÎN PATOLOGIA TIROIDIANĂ


Rezumat: (Ascunde rezumatul)

Un studiu clinic prospectiv pe o durată de cinci ani, desfăşurat în secţiile de neurologie şi endocrinologie din Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Galaţişi-a propus să urmărescă tipurile de manifestări neurologice care apar la pacienţii cu afectare tiroidiană.



 

1. MOTIVAŢIA ŞI SCOPUL CERCETĂRII

Având în vedere frecvenţa mare a bolnavilor cu diverse tiroidopatii care prezintă semne neurologice, am efectuat acest studiu care a avut drept scop studiul manifestărilor neurologice la bolnavii cu afecţiuni tiroidiene, cu referire la frecvenţa, aspectul clinic şi răspunsul terapeutic al determinărilor neurologice în patologia tiroidiană.

2. OBIECTIVE GENERALE

Pentru atingerea scopului menţionat, studiul clinic efectuat privind manifestările neurologice la bolnavii adulţi cu diverse tiroidopatii şi-a propus următoarele obiective generale:

1. Evaluarea frecvenţei manifestărilor neurologice în afecţiunile tiroidiene.

2. Identificarea unor tablouri clinice specifice în diferite afecţiuni tiroidiene.

3. Relevarea dificultăţilor de diagnostic ale afectării sistemului nervos în bolile tiroidei.

3. MATERIAL ŞI METODĂ

Lotul luat în studiu a cuprins 820 pacienţi cu suferinţă tiroidiană. Am examinat din punct de vedere neurologic 820 de bolnavi tiroidopaţi internaţi în serviciile de neurologie şi endocrinologie din Spitalul Clinic de Urgenţă „Sf. Apostol Andrei” Galaţi sau prezentaţi pentru supraveghere medicală activă în

Ambulatoriul de Specialitate al spitalului, în cabinetele de neurologie şi endocrinologie. Studiul s-a desfăşurat pe o durată de cinci ani.

3.1. Caracterizarea clinică şi paraclinică a lotului investigat din punct de vedere endocrinologic şi neurologic

Bolnavii din lotul studiat au fost examinaţi clinic şi paraclinic la intervale de 3 luni.

Din totalul cazurilor cu suferinţă tiroidiană examinate, 616 au prezentat manifestări neurologice. Prevalenţa manifestărilor neurologice la pacienţii cu suferinţă tiroidiană a fost de 75,12% (fig. 1).

3.2. Metode

3.2.1. Tipul studiului

Cercetarea a respectat metodologia recomandată pentru realizarea studiilor clinico-epidemiologice.

3.2.2. Alegerea subiecţilor

Subiecţii incluşi în lotul studiat au fost recrutaţi din rândul bolnavilor cu afecţiuni tiroidiene internaţi în serviciile neurologie şi endocrinologie ale Spitalului de Urgenţă Galaţi sau care s-au prezentat în cabinetele de neurologie şi endocrinologie din Ambulatoriul de Specialitate al spitalului.

Examinarea clinică a fost corelată cu examenele paraclinice. Datele paraclinice au fost cele consemnate în foile de observaţie ale secţiilor şi cabinetelor menţionate.

3.2.3. Culegerea datelor

Datele paraclinice au fost culese din foile de observaţie ale secţiilor mai sus amintite, precum şi din fişele de supraveghere medicală neurologică şi endocrinologică.

Studiul clinic s-a efectuat cu acordul subiecţilor investigaţi şi a avut acceptul Comisiei de Bioetică din cadrul Spitalului de Urgenţă Galaţi.

Pentru diagnosticul clinic al hipertiroidiei s-a utilizat indicele Newcastle

În evaluarea clinică a statusului hipotiroidian s-a urmărit indicele Billewicz.

Pentru diagnosticul paraclinic endocrinologic s-au utilizat: dozări hormonale: T3, FT3, T4, FT4, TSH, prolactină, cortizol, testosteron, metabolismul bazal;ecografia tiroidiană; scintigrafia tiroidiană - 99 mTcO4, în doze de 2 mCi; puncţia-biopsie tiroidiană cu ac subţire - ABC; radiografia de şa turcească; CT cerebral; IRM cerebral; dozări biochimice uzuale în sânge şi urină: colesterol, hemoglobina, hematocrit, număr globule albe cu formulă leucocitară, teste hepatice, creatinfosfochinaza, transaminaze, proteine totale, bilirubină, fosfatază alcalină; teste imunologice: imunelectroforeză, factori antinucleari, celule lupice, proteina C reactivă, complement seric, complexe imune circulante, serologie sifilis, anticorpi antitireoglobulină, anticorpi antiperoxidază; scintigramă osoasă- 99mTc- MDP, în doze de 10 mCi; EKG.

Pentru studiul afectării neurologice s-au utilizat: date de electromiografie - VCM, VCS; examenul fundului de ochi; EEG cu mapping şi hartă spectrală; CT cerebral, folosind ca substanţe de contrast iopamiro şi omnipac; CT mediastinal; IRM cerebral - cu gadolinium; biopsie nervoasă cu evaluare în microscopia optică; biopsie muscular cu evaluare în microscopia optică; examenul anatomopatologic al unor piese de exereză neurochirurgicală; radiografii pulmonare, mediastinale, osoase; examen Doppler - ECD, TCD; studiul lichidului cefalorahidian LCR; dozări biochimice sanguine şi urinare uzuale, menţionate şi anterior;

3.2.4. Prelucrarea şi analiza statistică a datelor

Prelucrarea şi analiza statistică a datelor s-au realizat cu ajutorului software-urilor adecvate. Am calculat indicatori de tendinţă centrală (valoarea medie şi deviaţia standard), indicatori de structură şi indicatori de frecvenţă (prevalenţa).

4. REZULTATE

Din totalul bolnavilor luaţi în studiu:

– 291 cazuri- 47,24% - au fost pacienţi cu hipotiroidie;

– 106 cazuri- 17,20% - au fost pacienţi cu hipertiroidie;

– 160 cazuri - 25,97% - au fost pacienţi cu guşă cu eutiroidie;

– 26 cazuri - 4,22% - au fost pacienţi cu tiroidite;

– 23 cazuri - 3,73% - au fost pacienţi cu tumori tiroidiene;

– 10 cazuri - 1,62% - au fost pacienţi cu deficit iodat IDD (fig. 2).

Structura lotului studiat - pe sexe:

Am remarcat frecvenţa deosebit de mare a cazurilor de îmbolnăvire la sexul feminin, 94,48%, faţă de sexul masculin, 5,52%, (p<0,001), atât ca număr de cazuri de boli tiroidiene, cât şi ca număr de tiroidopatii cu suferinţă neurologică (fig. 3).

Asocierile morbide principale la bolnavii din lotul urmărit au inclus:

- diabet zaharat tip I şi tip II;

- hipertensiune arterială primară;

- dislipidemii;

- diverse forme de neoplazii sau tumori benigne:

cancer uterin; fibrom uterin; limfoame generalizate şi cu localizare tiroidiană; tumori cerebrale: meningioame;

chisturi ovariene; adenom de prostată; lipoame;

- tulburări de ritm cardiac: fibrilaţie atrială paroxistică şi cronică, aritmii extrasistolice atriale şi ventriculare şi tulburări de conducere cardiacă;

- accidente vasculare cerebrale: accidente ischemice constituite, accidente ischemice tranzitorii şi accidente hemoragice;

- tromboflebite profunde ale membrelor inferioare;

- tetanie hipocalcemică, hipomagneziemică.

5. DISCUŢII

Manifestările neurologice la bolnavii cu tiroidopatii au fost decelate tardiv la un mare număr de cazuri, situaţie citată şi în literatura de specialitate [1].

De asemenea, suferinţa neurologică a dus, în multe situaţii, la diagnosticul tiroidopatiei cauzatoare.

Astfel, din totalul de afecţiuni tiroidiene cu suferinţă neurologică secundară, aproximativ 80% au fost bolnavi cunoscuţi cu tiroidopatie, la care semnele neurologice s-au decelat tardiv, iar 20% au fost cazuri în care suferinţa neurologică a dus la diagnosticarea afecţiunii tiroidiene primare.

În majoritatea cazurilor, manifestările neurologice s-au instalat progresiv, fapt citat în literatură [2].

Frecvenţa ridicată a manifestărilor clinice neurologice la lotul studiat, atât la internare, cât şi în evoluţie, a impus aprofundarea cercetării pentru stabilirea etiologiei acestora.

Studiul scoate în evidenţă aspectele clinice şi epidemiologice privind manifestările neurologice în bolile tiroidei, cu următoarele concluzii:

– 75,12% din bolnavii cu tiroidopatii urmăriţi timp de cinci ani au prezentat manifestări neuropsihice, aspect citat şi în literatura de specialitate [3].

– afecţiunile tiroidiene şi suferinţa neurologică implică fie etiologie comună, fie relaţie cauză-efect;

– tiroidopatiile sunt mai frecvente la femei 94,48% decât la bărbaţi 5,52%, iar manifestările neuropsihice sunt, de asemenea, mai frecvente tot la

femei [4].

– manifestările neurologice s-au instalat, în general, progresiv în marea majoritate a cazurilor, mai rar acut.

– suferinţa neurologică a fost decelată tardiv la tiroidopaţi deja cunoscuţi, dar într-un număr mare de cazuri, afectarea neurologică a fost revelatoare

pentru decelarea tiroidopatiei primare.

– remisia simptomelor şi semnelor neurologice sub tratamentul distiroidiei de bază a fost, în general, evidentă.

– o concluzie certă a studiului este aceea că, foarte frecvent, bolnavii cu diferite distiroidii se prezintă iniţial în serviciul de neurologie, întrucât simptomatologia tiroidopatiilor se poate adesea confunda cu o boală neurologică, fapt descris şi de alţi autori [5].

În hipertiroidii am întâlnit manifestări centrale, manifestări musculare, manifestări ale sistemului nervosperiferic:

Manifestările centrale au inclus tulburări de ordin psihic, cefalalgii şi sindroame vertiginoase trenante, pierderi ale stării de conştienţă, accidente vasculare, crize comiţiale, suferinţă centrală prin criză tireotoxică.

Manifestările psihice sunt extrem de frecvente în aceste cazuri, de la forme uşoare, până la cele severe, de tip schizofrenie, paranoia ş.a.. Bolnavii sunt adesea greşit etichetaţi şi iniţial trataţi prin servicii de psihiatrie pentru o anumită boală psihică, în realitate simptomatologia fiind determinată de tireotoxicoză.

Cefaleea şi vertijul trenante au fost des întâlnite în hipertiroidii, uneori impunând, prin rezistenţa la tratament, evaluare CT cerebrală.

Sincopele şi lipotimiile au fost, de asemenea, frecvente în hipertiroidii, fiind şi motive pentru care un număr mare de bolnave s-au prezentat iniţial în serviciul de neurologie.

Accidentul vascular cerebral ischemic a fost mai puţin frecvent la hipertiroidieni decât la hipotiroidieni în lotul studiat, în cazurile de tireotoxicoză acesta instalându-se la bolnavi cu tulburări de ritm cardiac prin distiroidie, dar care prezentau şi alţi factori de risc asociaţi. La bolnavii urmăriţi, 40% din cazurile de adenom toxic tiroidian s-au complicat în evoluţie cu un stroke.

Crizele comiţiale asociate hipertiroidiei, deşi probabil fără relaţie de cauzalitate cu endocrinopatia, s-au ameliorat prin asocierea tratamentului anticonvulsivant cu antitiroidienele de sinteză.

Criza tireotoxică pune probleme de diagnostic diferenţial de urgenţă, prin sindrom confuzional, agitaţie psiho-motorie, crize convulsive generalizate, sindrom febril, semne şi simptome neurologice sau de tip infecţios care impun neurologului un diagnostic diferenţial rapid.

Manifestările musculare au apărut la bolnavi cu hipertiroidie veche şi, în general, neglijată terapeutic.

Acestea au inclus acuze frecvente de tip slăbiciune musculară, crampe musculare, mialgii, care s-au ameliorat sub tratament cu antitiroidiene de sinteză.

În ceea ce priveşte miopatia tireotoxică, în lotul studiat nu am întâlnit decât miopatie tireotoxică cronică, deşi în literatura de specialitate sunt citate frecvent şi cazurile de miopatie tireotoxică acută.

Miopatia tireotoxică cronică a apărut în exclusivitate la femei, alte studii precizând că aceasta apare cu precădere la bărbaţii cu hipertiroidie.

Afectarea musculară cronică a interesat îndeosebi centura pelvină, enzimele musculare au fost în limite normale (CPK), iar biopsia musculară - nespecifică. Electromiografia a confirmat diagnosticul. Aceste date sunt confirmate de alte studii din literatura de specialitate.

Miopatia oculară a fost prezentă la un număr mic de cazuri, unilateral sau bilateral, ameliorarea sa fiind greu sesizabilă sub tratament.

Formele cu exoftalmie unilaterală, mai ales asociate cu cefalee trenantă, la bolnavi necunoscuţi cu hipertiroidie, au ridicat probleme de diagnostic diferenţial, pretându-se la confuzii cu procese expansive intracraniene. Investigaţiile neuroimagistice, de preferat IRM cerebral, au fost indispensabile în stabilirea diagnosticului.

Diplopia, ca semn inaugural al hipertiroidiei sau precedând cu luni sau ani tireotoxicoza, a impus diagnosticul diferenţial cu miastenia gravis- formă oculară.

Manifestări ale sistemului nervos periferic:

Neuropatiile de tip senzitiv şi senzitivo-motor, prin leziuni vasculare de tip hipoxic, tulburări ale metabolismului lipidic şi proteic, au fost rar întâlnite la bolnavii cu hipertiroidie, evoluţia fiind lent favorabilă sub tratament cu antitiroidiene de sinteză, date confirmate şi de literatura de specialitate[6].

În lotul studiat, nu s-au întâlnit cazuri de miastenia gravis şi nici de paralizie periodică hipokaliemică în asociere cu hipertiroidia, deşi aceste asocieri sunt frecvent citate în literatura de specialitate.

O menţiune aparte o facem pentru adenomul hipofizar secretant de TSH cu hipertiroidie secundară, care reuneşte semnele clinice de tireotoxicoză - fără oftalmopatie infiltrativă - cu cefalee şi/sau semne neurologice de focar, în funcţie de stadiul evolutiv. Paraclinic se decelează creşteri ale hormonilor tiroidieni şi a TSH, suspiciunea clinică necesitând confirmare neuroimagistică, de preferat IRM.

În hipotiroidii am întâlnit, de asemenea, manifestări centrale, musculare, ale nervilor cranieni, ale joncţiunii neuro-musculare şi ale sistemului nervos periferic:

Manifestările centrale: au inclus tulburări de ordin psihic, cefalalgii şi vertije trenante, accidente vasculare cerebrale, crize comiţiale, coma mixedematoasă.

Manifestările de ordin psihic întâlnite la hipotiroidieni studiaţi au inclus de la forme uşoare la forme severe, care au creat confuzii diagnostice. Acestea s-au ameliorat după iniţierea tratamentului de substituţie cu hormoni tiroidieni.

Cefalalgiile şi sindroamele vertiginoase trenante associate hipotiroidiei, rezistente la tratament simptomatic, au impus uneori investigaţii neuroimagistice de tip CT sau RMN, care au decelat atrofii cerebrale şi cerebeloase.

Accidentul vascular cerebral de tip ischemic a fost frecvent întâlnit la hipotiroidieni (mai frecvent ca la hipertiroidieni), ca şi stenozele arteriale confirmate Doppler, posibil prin dislipidemia determinată de hipofuncţia tiroidiană. Sub tratament cu hormoni tiroidieni s-a ameliorat şi simptomatologia de tip pseudobulbar întâlnită la unii bolnavi din lotul studiat.

Crizele epileptice asociate bolnavilor cu hipotiroidie, deşi probabil fără relaţie de cauzalitate cu distiroidia, s-au ameliorat ca frecvenţă la asocierea tratamentului anticonvulsivant cu hormoni tiroidieni de substituţie.

Hipotiroidia a agravat tabloul bolii Parkinson, accentuând bradilalia, bradipsihia, tulburările de mers, tulburările mnezice. Deşi nu există o relaţie de cauzalitate între cele două afecţiuni, tratamentul hormonal la bolnavii hipotiroidieni care aveau asociată şi boală Parkisnon a dus la ameliorarea simptomatologiei acestor pacienţi.

Coma mixedematoasă reprezintă o problemă de diagnostic diferenţial pentru medicul neurolog, în lotul studiat toţi bolnavii cu acest tip de suferinţă adresându- se iniţial serviciului de neurologie. O stare comatoasă cu anemie, hipotermie, la care nu se cunoaşte o eventuală etiologie, impune investigaţii endocrinologice de urgenţă.

Manifestările musculare au fost influenţate mai mult de durata hipotiroidiei decât de severitatea acesteia.

Ele au inclus:

Acuze frecvente de tip mialgii - predominant nocturne, crampe musculare, fatigabilitate musculară, ameliorate sub tratament de substituţie cu hormoni tiroidieni.

Miopatiile s-au întâlnit exclusiv la femei, sub formă cronică, afectând predominant centurile scapulo- humerală şi pelvină. Acestea s-au asociat cu creşterea CPK, iar biopsia musculară a fost nespecifică.

Ameliorarea clinică a fost evidentă sub tratament cu hormoni antitiroidieni, la câteva luni de la iniţierea acestuia.

Manifestări ale nervilor cranieni:

Dintre nervii cranieni, cei mai afectaţi în hipotiroidie au fost nervul acustico-vestibular, precum şi nervul facial, acesta din urmă probabil prin fenomene de tip entrapment.

În hipotiroidia posttiroidectomie chirurgicală (nu prin iod radioactiv), au existat cazuri de pareze de nerv recurent prin tehnici chirurgicale defectuoase.

Manifestări ale joncţiunii-neuromusculare:

Miastenia gravis s-a asociat în lotul studiat cu hipotiroidia, deşi în literatura de specialitate aceasta este asocierea caracteristică hipertiroidiei. Este posibil ca unele cazuri de hipotiroidie să se fi datorat unor tiroidite anterioare de tip autoimun, a căror sechele să fi determinat hipofuncţia tiroidiană şi la care mecanismul autoimun să fie acelaşi cu cel al miasteniei gravis asociate.

Manifestări ale sistemului nervos periferic:

Neuropatiile de încarcerare au vizat cu precădere nervul median, evoluţia lor fiind favorabilă sub tratament.

Neuropatiile senzitive şi motorii pseudomiopatice au fost relativ frecvente la bolnavii hipotiroidieni urmăriţi. Acestea s-au ameliorat lent, clinic şi din punct de vedere al parametrilor electrofiziologici, sub tratament hormonal de substituţie.

Am remarcat o asociere crescută a diverselor forme de hipotiroidie cu tumori cu diverse localizări, precum şi cu diabetul zaharat, date citate şi în literatura de specialitate.

În tumorile benigne şi cancerele tiroidiene:

Tumorile benigne tiroidiene nu se însoţesc de o simptomatologie neurologică tipică.

Tulburările psihice de tip depresie, tulburare organic de personalitate, toxicomanie medicamentoasă, tulburări de somn au fost frecvent asociate cu carcinoamele tiroidiene.

Acuze persistente de tip cefalee, vertij, tulburări de echilibru au impus efectuarea de CT/IRM cerebral, care au decelat metastaze cerebrale, lacunarism cerebral, atrofii corticale generalizate sau care au confirmat AVC ischemic.

S-au decelat cazuri de metastaze cerebrale fără determinări secundare în alte organe.

Fenomenele de compresie a lanţului simpatic cervical şi a structurilor mediastinale au fost rar întâlnite la bolnavii din lotul studiat.

Cancerul tiroidian a fost asociat în unele cazuri din lotul studiat cu neoplazii cu alte localizări: meningiom, cancer de col uterin.

În tiroidite:

În tiroiditele acute şi subacute nu a existat o simptomatologie neurologică tipică, predominând suferinţa de tip cefalee, vertij, mialgii, astenie fizică, neobiectivate clinic.

În tiroiditele cronice s-au asociat neuropatii senzitive, confirmate clinic şi prin scăderea VCS. Nu s-au înregistrat cazuri de miastenie la bolnavii cu tiroidită cronică din lotul studiat.

În afecţiunile determinate de deficitul iodat:

Guşa cu eutiroidie

Aceasta nu s-a asociat cu modificări neurologice caracteristice, acuzele de tip cefalee, vertij, acroparestezii ameliorându-se sub tratament cu iodură de potasiu.

Cazurile cu guşă cervicală voluminoasă sau endotoracică au prezentat compresiunea structurilor mediastinale şi a pachetului vasculo-nervos cervical, diagnosticul tiroidopatiei stabilindu-se, în unele cazuri, la neurologie.

Deficitul iodat în copilărie

Bolnavii adulţi cu deficit iodat din copilărie au prezentat sechelar: retard mental, dizartrie, epilepsie cu crize convulsive generalizate, hipoacuzie, date confirmate şi de literatura de specialitate.

În tiroidopatii iatrogene:

Manifestările neurologice determinate de hipertiroidie şi, mai ales de hipotiroidie, pot apare şi prin cauze iatrogene, în principal ca urmare a tratamentului prelungit cu cordarone, medicament antiaritmic frecvent utilizat în tratament cronic în cardiologie.

În tiroidopatii la vârstnici:

La vârstnici, hipotiroidia s-a manifestat prin stări confuzionale, frilozitate, bradilalie, bradipsihie, somnolenţă, iar hipertiroidia prin astenie fizică, confuzie, adinamie, cefalee, vertij, tulburări de echilibru pentru care, în numeroase cazuri, bolnavii s-au adresat iniţial serviciului de neurologie.

6. CONCLUZII

Studiul a relevat următoarele aspecte:

Decelarea precoce a tiroidopatiilor şi a suferinţelor neuro-psihice secundare acestora, precum şi tratamentul lor corespunzător nu pot decât să ducă la creşterea calităţii vieţii bolnavilor şi la scăderea cheltuielilor de asistenţă medicală pentru acest grup de pacienţi.

Medicul de medicină de familie trebuie să formeze o echipă medicală multi-disciplinară cu specialistul neurolog şi cel endocrinolog, în vederea diagnosticării precoce şi a monitorizării bolnavilor cu diverse tiroidopatii cu suferinţă neuro-psihică secundară.

Afectarea tiroidiană trebuie avută în vedere în situaţii de semne şi simptome neuro-psihice de etiologie incertă. De aceea, considerăm util acest studiu atât pentru medicul neurolog, cât şi pentru endocrinolog, psihiatru, neurochirurg, cardiolog şi factorii de decizie din asistenţa de sănătate publică.

Prezentul studiu poate să-şi găsească utilitatea în fundamentarea programelor de prevenire a tiroidopatiilor (care, în evoluţie, se pot complica cu manifestări neuropsihice), în folosul direct al pacientului, cât şi al medicilor practicieni.

ABREVIERI

AVC- accident vascular cerebral

CPK-creatinfosfochinaza

CT- computer tomografie

FT3-triiodotironina liberă

FT4-tiroxina liberă

H.E.-coloraţie hematoxylin eosina

IRM- imagerie prin rezonanţă magnetică

T3- triiodotironina

T4- tiroxina

TcO- izotop technetium

TSH-hormon tireotrop hipofizar

VCM- viteza de conducere motorie

VCS- viteza de conducere senzitivă



Adresa de corespondenta:
magdalena.sandu@gmail.com