ISSN (print): 2068-8040



prepress / press / postpress

Revista de Neurologie si Psihiatrie a Copilului si Adolescentului din Romania

< Inapoi la lista articole

METODE PREDICTIVE DE APRECIERE A RISCULUI APARIŢIEI LEZIUNILOR CEREBRALE PERINATALE CU ROL ÎN FORMAREA PROGNOSTICULUI TULBURĂRILOR REZIDUALE ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL


Rezumat: (Ascunde rezumatul)

Consecinţele LCP în majoritatea cazurilor sunt infl uenţate de diagnosticul întârziat şi de inefi cienţa tratamentului timpuriu. Cercetările curentedin domeniul neuroştiinţelor sunt direcţionate spre identifi carea modelelor care vor preveni afectarea şi moartea celulelor nervoase condiţionată de diverşi factoripatologici. Scopul studiului: evidenţierea variabilelor etiologice, manifestărilor clinice precoce, modelelor imagistice, electrofuncţionale şi imunologice la copiii cuLCP, sugestive pentru formarea prognosticului afecţiunilor reziduale ale SNC. Metodologia cercetării: Au fost cercetaţi 1036 de copii născuţi la termen repartizaţiîn felul următor: 422 copii cu LCP de gradul I, 310 copii cu LCP de gradul II, 304 copii cu LCP de gradul III. Toţi copiii au fost urmăriţi de la 1–3 pânăla 60 (48±12) luni. A fost efectuat examenul electroencefalografi c şi imagistic, examenul factorilor neurotrofi ci (BDNF şi CNTF) prin metoda imunoenzimaticăELIZA. Pentru analiza statistică a datelor obţinute au fost utilizate programele Statistica 7.0 (Statsoft Inc) şi EXCEL. Rezultate obţinute: Simptomele celemai frecvente sugestive pentru LCP s-au întâlnit în loturile copiilor cu LCP de gradul II şi III. Colectarea anamnezei a permis evidenţierea a 38 factori de riscresponsabili de LCP. Analiza prin metoda regresiei logistice a permis să sumarizăm 5 factori cu risc major ce au infl uenţat dezvoltarea LCP şi să calculăm probabilitateaevoluţiei acestora spre AR. A fost găsită o asociere între anamneza perinatală observată la naştere şi riscul dezvoltării AR majore (RR >3,3; 95CI 3,35-4,37).Probabilitatea dezvoltării AR şi riscul invalidităţii au fost apreciate pe baza unor criterii defi nite: aspecte imagistice, electrofi ziologice şi nivelurile serice scăzute aleBDNF (rxy=-0,918) şi CNTF (rxy=-0,921) la vârsta de 1–3 luni. Concluzii: A fost atestată o legătură directă puternică între gradul de afectare a SNC la naştere şiseveritatea tulburărilor neuropsihice în perioada de recuperare (rxy=0,899, mY=0,051). Analiza matematică permite, în funcţie de variabilele individuale prezente, săse aprecieze probabilitatea şi riscul apariţiei AR ale SNC. Riscul relativ (RR) al sechelelor neurologice poate fi prezentat prin următorii indici, în leziunile cerebralede gradul: I – risc redus (RR=1,28–1,61); II – risc mediu (RR=1,7–2,5), III – risc major (RR=>2,5). Corelaţiile dintre modifi cările structurilor cerebrale, anomaliileelecroencefalografi ce şi nivelurile serice scăzute ale BDNF şi CNTF confi rmă riscul invalidităţii neuropsihice severe.



 

Complicaţiile din partea SNC, cum sunt leziunea hipoxic-ischemică, deseori sunt responsabile de declinul în neurodezvoltare. Mai mulţi autori consideră că aceasta se produce, în cea mai mare parte, antepartum sau intrapartum [1, 2]. Sub 36% dintre decesele înregistrate la copiii sub cinci ani au loc în perioada neonatală şi sunt provocate de naşterea prematură, asfixie la naştere şi infecţii. Unii autori remarcă că accidentele vasculare (AVC) ischemice sunt unele dintre cele mai frecvente complicaţii ale hipoxiei şi ischemiei în prima săptămână de viaţă [1].

Autorii unui ghid canadian privind problemele AVC consideră că, deşi rezultatele neurodezvoltării sunt anormale, deseori cauza acestora rămâne neclară şi trebuie căutată în perioada perinatală [2, 3].

Leziunile cerebrale perinatale (LCP) pot influenţa în mod negativ dezvoltarea neuropsihomotorie ulterioară a copilului având implicaţii medico-sociale şi economice severe. Gravitatea procesului lezional la naştere, precum şi rapiditatea şi corectitudinea manevrelor terapeutice efectuate sunt decisive pentru prognostic. Consecinţele LCP variază de la 20-40 până la 60% dintre copiii care supravieţuiesc unui prejudiciu al creierului. Mai multe studii relatează că consecinţele hipoxiei variază de la deficite comportamentale uşoare până la afecţiuni severe, retard mental şi/sau paralizie cerebrală (PC) şi epilepsie (EP) [4]. În ultimii ani, numeroase studii urmăresc scopul de a găsi modalităţile de prevenire, de diagnostic timpuriu şi de tratament neuroprotector al leziunilor cerebrale [5-8].

Se depun eforturi susţinute pentru înţelegerea mecanismelor patogenetice care stau la baza patologiilor reziduale (PR) ale SNC [9–13]. Unii autori susţin că, în ciuda unui management adecvat al encefalopatiei neonatale (EN) hipoxic-ischemice, multe asfixii perinatale nu pot fi prevenite [14].

Consecinţele LCP în majoritatea cazurilor sunt influenţate de diagnosticul întârziat şi de ineficienţa tratamentului administrat timpuriu. Cercetările curente din domeniul neuroştiinţelor sunt direcţionate spre identificarea modelelor care vor preveni afectarea şi moartea celulelor nervoase condiţionată de diverşi factori patologici. În pofida cercetărilor realizate în ultimele două decenii, nu sunt stipulate clar metodele de prevenţie a LCP.

Scopul studiului: cercetarea factorilor de risc, printre care evidenţierea variabilelor etiologice, a manifestărilor clinice şi paraclinice precoce, care întrunesc modele sugestive pentru formarea prognosticului afecţiunilor reziduale ale SNC la copiii cu leziuni cerebrale perinatale.

Metodologia cercetării: au fost supravegheaţi 1036 (L1) copii născuţi la termen, care au suportat encefalopatie neonatală (EN) hipoxic-ischemică, repartizaţi în funcţie de gradul de severitate a leziunii cerebrale perinatale (LCP) în felul următor: 422 copii – gradul I (L1A); 310 – gradul II (L1B); 304 – gradul III (L1C). Lotul martor (L0) – 344 copii „convenţional sănătoşi”. Toţi copiii au fost urmăriţi de la 1–3 până la 60 (48±12) luni (tabelul 1).

Toate cazurile au fost evaluate prin examenul anamnestic, clinic, electroencefalografic şi imagistic.

Pentru elucidarea particularităţilor patogenetice şi de prognostic al LCP, într-un lot de 100 de copii selectaţi din lotul de bază (25 – gradul I, 25 – gradul II, 25 – gradul III şi 25 – „convenţional sănătoşi”), la vârstele de 1–3 luni, au fost evaluate concentraţiile serice ale factorului neurotrofic derivat din creier (BDNF) şi ale factorului neurotrofic ciliar (CNTF), prin metoda

imunoenzimatică ELIZA. A fost aplicat setul de programe statistice SPSS v1.8, QUANTO v1.2, Review Manager (RevMan) vl. 5.1, GMDR software Beta 0.9, cu utilizarea următoarelor metode: media aritmetică, eroarea standard, frecvenţa relativă, coeficientul de corelaţie, testul Student, testul χ2 (chi pătrat), testul ANOVA, testul Mann-Whitney, regresia logistică.

Rezultatele regresiei logistice modelează relaţia dintre o mulţime de variabile independente şi o variabilă dependentă dihotomică (tabelul 2).

Probabilitatea evenimentului pentru fiecare subiect din studiu poate fi calculată prin următoarea formulă: , unde e – este o constant matematică = 2,72.

Exemplu: cazul în care toate variabilele sunt positive obţinem următoarea ecuaţie de prognostic:

Tabelul 1. Repartiţia copiilor în loturile de studiu în funcţie de gradul de severitate a LCP, în baza datelor retrospective (abs., %)


Tabelul 2. Descrierea regresiei logistice

Y = -2,346 + (1,633 × 1) + (0,997 × 1) + (1,377 × 1) + (2,15 × 1) + (2,121 × 1) = 5,932

Probabilitatea dezvoltării PR în acest caz este de 0,997 sau 99,7%.

Explicaţie: copilul la care sunt prezenţi toţi factorii de risc are o probabilitate de dezvoltare a bolii de 0, 997 (99,7%).

Un alt exemplu, cazul în care copilul a prezentat doar primele 4 criterii de prognostic (fără asfixie), obţinem următoarea ecuaţie:

Y = -2,346 + (1,633 × 1) + (0,997 × 1) + (1,377 × 1) + (2,15 × 1) + (2,121 × 0) = 3,811

Probabilitatea dezvoltării PR la acest copil este de 0,978 sau 97,8%.

Cazul în care a fost prezentă hipoxia intrauterină şi evoluţia patologică a sarcinii, obţinem următoarea ecuaţie:

Y = -2,346 + (1,633 × 1) + (0,997 × 0) + (1,377 × 1) + (2,15 × 0) + (2,121 × 0) = 0,664

Probabilitatea dezvoltării PR la acest copil este de 0,660 sau 66,0%.

Astfel, în funcţie de numărul variabilelor prezente, putem calcula riscul dezvoltării PR la copil.

Rezultate obţinute. Starea de sănătate a părinţilor până la conceperea fătului, îndeosebi cea a mamei, este importantă pentru sănătatea viitorilor copii. În studio s-au autoapreciat drept sănătoase 1249 (91,2%; 95CI 90,43-91,97) femei din cei 1370 copii urmăriţi, cea mai mare pondere fiind printre mamele copiilor din L0 – 317 (94,9%; 95CI 93,7-96,1), iar cea mai mică printer mamele copiilor din L1C – 258 (84,9%; 95CI 82,84- 86,96) femei (χ2=22,0, gl=3, p<0,001) (tabelul 3).

Cele mai multe probleme de sănătate în timpul sarcinii le-au avut mamele din L1C – 228 (75,0%; 95CI 72,52-77,48), după care au urmat mamele din

L1B – 197 (63,5%; 95CI 60,77-66,23), apoi cele din L1A – 246 (58,3%; 95CI 55,9-60,7) cazuri. Mamele din L0 au fost convenţional sănătoase, 51 (15,3%; 95CI 13,3-17,3) au prezentat anemie de gradul I, iar 25 (7,5%; 95CI 6,1-8,9) – pielonefrită.

Sarcina a avut o evoluţie fiziologică la 235 (17,2%; 95CI 16,2-18,2) femei, majoritatea fiind mame ale copiilor din L0 – 214 (15,6%; 95CI 14,62-16,58). Cea mai frecventă problemă din sarcină a fost gestoza timpurie – 740 (54%; 95CI 52,65-55,35) cazuri, urmată de iminenţa de avort – 459 (33,5%; 95CI 32,22-34,78) şi gestoza tardivă – 333 (24,3%; 95CI 23,14-25,46) cazuri.

Frecvenţa evoluţiei patologice a sarcinii în loturile de studiu a fost mai mare în L1B şi L1C (figura 1, tabelul 3).

Traumatisme în timpul sarcinii au suferit 22 (1,6%; 95CI 1,3-1,9) femei. Cea mai mică pondere a traumatismelor s-a înregistrat printre mamele din

L0 – 2 (0,6%; 95CI 0,2-1,0) cazuri, iar cea mai mare pondere – printre mamele din L1C – 12 (3,9%; 95CI 2,8-5,0) cazuri (χ2=14,6, gl=3, p<0,01).

Mişcări patologice ale fătului s-au înregistrat în 157 (11,5%; 95CI 10,6-12,4) cazuri. Rezultatele cele mai bune au fost înregistrate în lotul de copii sănătoşi (χ2=122, gl=3, p<0,001).

Una dintre cele mai frecvente probleme înregistrate în timpul sarcinii a fost hipoxia intrauterină – 982 (71,7%; 95CI 70,48-72,92) cazuri, cu o diferenţă considerabilă şi statistic autentificată între copiii care

Fig. 1. Frecvenţa problemelor care au determinat evoluţia patologică a sarcinii la mamele copiilor incluşi în studiu (n=1370, %)

Notă: GTim – gestoză timpurie, IA – iminenţă de avort, GT – gestoză tardivă, NF – nefropatie, HA – hipertensiune arterială,

IVF – infecţii virale frecvente, SP – supraponderabilitate, CV – convulsii, HC – hipercolesterinemie, EF – evoluţie f iziologică.

au dezvoltat ulterior LCP – 974 (71,1%; 95CI 69,88- 72,32) cazuri şi cei sănătoşi – 8 (2,4%; 95CI 1,56-3,24) cazuri (p<0,000). Alte probleme antenatale întâlnite mai des au fost: evoluţia patologică a sarcinii (gestoza timpurie şi cea tardivă, iminenţa de avort, toxemia gravidică etc., p<0,004), patologiile placentei (placenta praevia, placenta abruptio, polihidramnio, p<0,000) şi ale membranelor (chorioamnionitis, ruperea prematură sau prelungită, p<0,000), diferite patologii ale cordonului ombilical (procidenţa sau circularea, cordon scurt etc., p<0,006).

Nu mai puţin importante sunt afecţiunile postnatale, printre care cităm asfixia postnatală de diferite grade, de care au suferit 535 (39,1%; 95CI 37,78-40,42) nou-născuţi. Ponderea acestui factor agravant a fost mai mare printre copiii care au dezvoltat ulterior tulburări neurologice – 533 (51,4%; 95CI 49,85-52,95) cazuri (p<0,003, rxy=0,714). Traumatism perinatal asociat au suportat 235 (17,2%; 95CI 16,18-18,22) nou-născuţi, cea mai mare pondere fiind printre copiii din L1C – 172 (56,6%; 95CI 53,76-59,44) cazuri, (p<0,001) (tabelul 3).

Starea copilului imediat după naştere se apreciază prin scorul Apgar. La 1 minut după naştere, scorul mediu Apgar integral a constituit 5,4±0,1 puncte, cu valoarea minimă 1 şi maximă 9 puncte. Cea mai mică medie a scorului Apgar a fost înregistrată în L1C – 2,4 (95CI 2,36-2,44) puncte, iar cea mai mare în L0 – 7,7 (95CI 7,66-8,36) puncte. Peste 5 minute după naştere, valoarea medie a scorului Apgar a crescut comparative cu perioada imediată după naştere, media eşantionului fiind de 6,9 (95CI 6,85-6,95) puncte, cu valori cuprinse între 2 şi 10 puncte. Ca şi în cazul datelor înregistrate la 1 minut, cel mai mic scor mediu peste 5 minute a fost înregistrat în L1C – 4,5 (95CI 4,45-4,55) puncte, iar cel mai înalt în L0 – 8,6 (95CI 8,56-8,64) puncte.

Au fost înregistraţi parametrii antropometrici la naştere: greutatea şi perimetrul cranian. Greutatea medie a copiilor incluşi în studiu a fost de 3381,5 (95CI 3368,8-3394,2) grame, copiii din L1C având cea mai mică medie de grup – 3300,4 (95CI 3264,7- 3336,1) grame. Perimetrul cranian mediu la copiii luaţi în studiu a fost de 33,7 (95CI 33,68-33,72) cm, cu cea mai mică valoare medie la copiii din L1C – 33,4 (95CI 33,32-33,48) cm. Diferenţa semnificativă statistic între loturi – p<0,001. Copiii născuţi cu VG 37–38 săptămâni s-au întâlnit în special în L1C, iar cei născuţi supratermen (VG >40 săptămâni) – în L1A şi L1B. Prezenţa sindroamelor sugestive pentru o afecţiune neurologică a fost importantă pentru determinarea severităţii LCP şi categorisirea copiilor în grupuri de urmărire. Simptomele cele mai frecvente în acest sens s-au întâlnit la copiii din L1C (figura 2, tabelul 3). Durata manifestărilor clinice este unul dintree cele mai importante criterii pentru aprecierea severităţii bolii.

Astfel, la copiii din L1A simptomele clinice s-au prelungit pe parcursul a 24/36 ore, la cei din L1B – 72/94 ore, iar la cei din L1C – mai mult de 1 săptămână (tabelul 3).

Tabelul 3. Factori nocivi cu semnificaţie pentru dezvoltarea parologiilor reziduale ale SNC la copii

Fig. 2. Manifestări clinice întâlnite în perioada de nou-născut, sugestive pentru dezvoltarea PR, (%)

Examenul neurosonografic a permis depistarea anomaliilor ţesutului creierului, marcate prin: stază sau edem periventricular, pseudochisturi periventriculare, dilatare de diferite grade a ventriculilor cerebrali, ecodensităţi periventriculare, etc. Cele mai multe modificări s-au întâlnit la copiii din L1C, de la dificultăţi de vizualizare a substanţei cerebrale – 114 (37,5%; 95CI 34,72-40,28; p<0,001) şi dilatare de diferite grade a ventriculilor cerebrali – 273 (89,8%; 95CI 88,06-91,54; p<0,001), până la stază şi edem periventricular – 214 (70,4%; 95CI 67,78-73,02; p<0,001), hemoragie intracerebrală – 6 (2%; 95CI 1,2-2,8; p<0,05), ecodensităţi în plexurile coroide – 138 (45,4%; 95CI 42,54-48,4; p<0,001), etc. (figura 3). Modificările neurosonografice au corelat cu gradul de severitate a LCP: L1A (rxy=- 0,24), L1B (rxy=-0,53) şi L1C (rxy=-0,78).

Traseele electroencefalografice (EEG) la copiii din L0 la vârsta de nou-născut au fost exprimate prin activitate bioelectrică normală. La 139 (32,9%; 95CI 30,61-35,19; t=6,3547) copii din L1A la vârstele mici modificările bioelectrice s-au manifestat sub formă de activitate iritativă (exces de unde ascuţite sau spike-uri de frecvenţă înaltă) şi semne de imaturitate bioelectrică cerebrală (unde lente, preponderant unde theta deformată şi intricată cu delta). Astfel de trasee nespecifice au corelat cu tulburările reziduale minime (rxy=-0,22; p<0,001). La vârstele mici, în marea majoritate a cazurilor, în L1B s-au întâlnit următoarele trasee: activitate iritativă – 50 (16,1%; 95CI 14,01-18,19; t=6,0108; p<0,001); unde lente – 34 (11%; 95CI 9,23-12,77; t=0,4916; p>0,05); unde lente ascuţite – 18 (5,8%; 95CI 4,47-7,13; t=7,3829;

Fig. 3. Unele aspecte NSG întâlnite la copiii cu LCP în prima lună de viaţă.

Notă: AN – aspect normal, SCNVC – substanţa cerebrală nu se vizualizează clar, VLd – ventriculi laterali dilataţi (u – uşor, m – moderat, s – sever), SIL – spaţiul interemisferic lărgit, SSAL – spaţiul subarahnoidian lărgit, CVE – cavităţile ventriculare estompate, SPV – stază periventriculară, EDPV – ecodensităţi periventriculare, CsPV – chisturi periventriculare.

p<0,001) şi activitate lentă izolată – 28 (9%; 95CI 7,37-10,63; t=6,4798; p<0,001) cazuri, care semnifică prezenţa pragului convulsivant scăzut, cu risc de dezvoltare pe viitor a EP (rxy=-0,42). În L1C au fost înregistrate următoarele anomalii EEG: trasee cu amplitudine redusă – 147 (48,4%; 95CI 45,53-51,27; p<0,001) cazuri, printre care: unde lente – 37 (12,2%; 95CI 10,32-14,08; p<0,01); unde lente ascuţite – 56 (18,4%; 95CI 16,18-20,62; p<0,01); activitate lentă izolată – 16 (5,3%; 95CI 4,02-6,58); activitate lentă difuză – 18 (5,9%; 95CI 4,55-7,25; p>0,05) cazuri, la fel şi, activitate tip „suppression burst” – 25 (8,2%; 95CI 23,42-9,78; p<0,001) şi vârf-undă focală – 16 (5,3%; 95CI 4,02-6,58; p<0,05) cazuri, care au semnificat risc de apariţie pe viitor a EP (rxy=-0,72).

În urma studiului manifestărilor clinico-paracliniceam stabilit o relaţie între diagnozele clinice şi severitatea LCP; cu cât mai grave sunt acestea, cu atât mai sever este diagnosticul. Criteriul Mann-Whitney a confirmat această relaţie, semnificaţia cazului fiind – mY=0,0021.

Concomitent cu testările neuropsihologice, atât la copiii cu LCP, cât şi la cei sănătoşi, au fost appreciate nivelurile serice ale FN BDNF şi CNTF. Rezultatele obţinute s-au caracterizat printr-o variaţie statistic semnificativă a concentraţiilor FN. Valorile cele mai mari ale BDNF şi CNTF au fost apreciate în L0, iar cele mai scăzute – la copiii cu leziuni cerebrale severe (L1C). S-a stabilit o corelaţie statistică indirectă puternică între nivelurile serice ale BDNF (rxy=-0,918, p<0,001) şi CNTF (rxy=-0,921, p<0,001) cu gradul de severitate a LCP. Totodată, s-a determinat o corelaţie directă puternică între BDNF şi CNTF la vârsta de 3 luni (rxy=0,939), ceea ce confirmă implicarea ambilor FN în procesele de neurodezvoltare şi de neuroregenerare.

Aplicarea acestor teste la copiii cu LCP facilitează probabilitatea depistării PR, mărindu-se de câteva ori pentru fiecare entitate, ceea ce presupune ameliorarea diagnosticului la pacienţii suspectaţi pentru PR ale SNC (figura 4).

De asemenea, s-au observat corelaţii puternice între valorile scăzute ale FN (BDNF şi CNTF) şi tulburările structurale ale creierului (rxy=-0,72, p<0,001), confirmate prin diagnozele severe precum PC şi (rxy=- 0,59, p<0,01) EP. La fel, au fost determinate corelaţii indirecte între concentraţiile serice ale FN la 1–3 luni şi modificările EEG, L1B: BDNF (rxy=-0,24) şi CNTF (rxy=-0,22); L1C: BDNF (rxy=-0,72) şi CNTF (rxy=-0,74), ceea ce sugerează evoluţia în EP, uneori forme severe farmacorezistente.

Investigaţiile complexe prin estimarea mai multor parametri au permis efectuarea unei analize matematice de evaluare a riscului relativ de dezvoltare a PR.

S-au obţinut următoarele rezultate: la copiii din L1A: RP+=1,2–1,6; L1B: RP+=1,7–2,5; L1C: RP+=2,5–3,5.

Aceste date oferă posibilitatea aprecierii riscului de dezvoltare a PR la copiii cu LCP, facilitând astfel selectarea metodei de evaluare a neurodezvoltării pe termen lung, dar şi abordarea psihologică şi terapeutică adecvată, justificată în vederea ameliorării prognosticului şi încadrării sociale a subiecţilor din această categorie.

DISCUŢII

EN HI este cauzată de scăderea concentraţiei de O2 în sânge şi dereglarea fluxului sangvin cerebral, capabile să dezvolte un proces encefalopatic, exprimat clinic

Fig. 4. Raportul de probabilitate pozitiv (RP+) pentru BDNF şi CNTF vizavi de predicţia PR

Notă: AUC – autenticitate, TC – tulburări comportamentale, TAH – tulburări de atenţie şi hiperkinetice, TLC – tulburări de limbaj şi comunicare,

TMU – tulburări motorii uşoare, BTC – balbism tonico-clonic, TT – tulburări de ticuri, PC – paralizie cerebrală, EP – epilepsie.

printr-un sindrom neurologic [13, 15], cu consecinţe pe termen lung în procesele de neurodezvoltare [16].

Documentarea simptomelor neurologice în funcţie de scorurile acumulate la naştere, evaluarea în timp a prognosticului sugarilor cu EN HI au permis explicarea rezultatelor obţinute într-un studiu prospectiv de durată [17]. Cel mai important rol în prognosticul pe termen lung al PR ale SNC îl au severitatea şi durata hipoxiei.

Autorii unui studiu afirmă că sugarii cu hipoxie se nasc adesea cu tulburări metabolice profunde sau acidemie mixtă, cu un pH scăzut (<7) din cordonul ombilical, scorul Apgar fiind mic (<3 puncte) la 0 şi 5 minute după naştere. Uneori, în cazurile severe, în timp de la 12 la 36 de ore, episodul HI evoluează în EN [16]. Deseori se constată asocierea dintre pH din cordonul ombilical la naştere şi rezultatele neurologice pe termen lung [18].

Se relatează că evenimentul HI se asociază cu un prejudiciu al materiei cenuşii profunde, al hipocampusului, al nucleelor geniculate laterale, putamenului, nucleilor talamici ventrolaterali şi mezencefalului dorsal, etc. [16].

Este destul de complicat să apreciem mecanismele iniţiale ale prejudiciului neuronal. Se cer studii clinice pe nou-născuţi, care vor asigura cercetarea tuturor factorilor implicaţi în acest proces până la apariţia leziunii.

Un rol important în aprecierea prognosticului îl are EEG neonatală, efectuată în primele 24–72 de ore după naştere. Prognosticul devine din ce în ce mai grav, dacă copilul rămâne într-o stare de encefalopatie severă, iar EEG este sever suprimată. Persistenţa acestei stări mai mult de 48–72 de ore semnalează că şansele copilului sunt rezervate. De asemenea, este important să se efectueze o IRM, care poate vizualiza edemul cerebral şi intensitatea semnalului anormal, pentru confirmarea severităţii leziunii [19, 20]. Cu toate acestea, predictibilitatea şi rezultatul final al EN depinde de gradul de severitate a leziunii cerebrale. În gradele moderat şi sever, rezultatele dezvoltării neurologice indică urmări nesatisfăcătoare. Pentru o apreciere adecvată a stării neuropsihice a nou-născutului sunt necesare testări clinice repetate, monitorizarea indicilor biochimici, a lactatului, gazelor sangvine, continuumului EEG şi IRM cerebrală [21, 22].

Stabilirea prognosticului EN HI este dificilă, însă monitorizarea clinică continuă a copiilor care au suferit leziuni cerebrale poate oferi date importante suggestive pentru PR ale SNC, cum sunt: tulburările motorii, tetraplegia spastică, microcefalia, deficite cognitive şi de alimentare, tulburări vizuale şi dificultăţi de comunicare.

Diagnosticarea timpurie a PC se sprijină pe cunoaşterea semnelor clinice predictive pentru această boală [23, 24], iar factorii care influenţează perioada prenatală contribuie în mod semnificativ la etiologia PC [25]. Examenul neurologic complex este important la bolnavul cu PC şi alte PR ale SNC pe tot parcursul perioadei de supraveghere [26].

Analiza comparată a concentraţiilor joase ale factorilor neurotrofici (FN) BDNF şi CNTF la copiii cu LCP permite aprecierea severităţii procesului patologic şi probabilitatea apariţiei PR. Nivelurile scăzute ale FN corelează cu gradul de severitate al tulburărilor neurologice. Se sugerează că deficitul de FN conduce la anomalii morfologice şi bioelectrice. Probabilitatea dezvoltării sechelelor neurologice este mai mare la copiii cu gradele moderat şi sever al LCP, cu valori semnificativ scăzute ale FN, ceea ce dezintegrează procesele de supravieţuire a neuronilor, scad rezistenţa celulelor nervoase la leziunile induse de ischemie [26, 27].

În studiul prezent am confirmat că riscul de dezvoltare a PR ale SNC cuprinde mai multe aspecte: antecedente ante-, intra- şi postnatale, prezenţa în perioada postnatală a simptoamelor clinice evocatoare pentru o leziune cerebrală, prezenţa modificărilor imagistice şi anomaliilor EEG, la fel şi a concentraţiilor serice scăzute ale FN BDNF şi CNTF.

CONCLUZII

1. EN HI reprezintă o cauză majoră de dezvoltare a sechelelor neurologice pe termen lung. Factorii de risc au un rol important în apariţia sechelelor neuropsihice şi motorii severe. Polimorfismul clinic şi durata manifestărilor neurologice sunt definitorii pentru evoluţia bolii.

2. Analiza matematică individualizată a factorilor de risc potenţial în dezvoltarea LCP va permite pronosticarea PR ale SNC, reprezentând o direcţie de viitor pentru cercetători. Bilanţul cauzelor şi al stării de sănătate a copilului cu EN HI va permite aprecierea prognosticului şi optimizarea direcţiilor terapeutice preconizate.

3. Dezvoltarea LCP şi prevenirea complicaţiilor acestora pot fi realizate în felul următor: tratamentul şi monitorizarea bolilor materne, eliminarea nocivităţilor până la şi în timpul gravidităţii, monitorizarea sarcinii, prevenirea suferinţelor hipoxice ale fătului, asfixiei neonatale şi a altor complicaţii, rapiditatea şi corectitudinea instituirii manevrelor de resuscitare şi stabilirea în timp util al diagnosticului, evaluarea neurologică timpurie prin teste neuropsihologice şi examene suplimentare (EEG şi IRM cerebrală), administrarea timpurie a terapiilor neuroprotectoare şi a terapiilor fizice.

4. Testele imunologice aplicate copiilor cu EN HI ameliorează diagnosticarea şi prognosticul PR ale SNC. FN BDNF şi CNTF se pot califica drept predictori ai sechelelor neurologice la copiii cu LCP, nivelurile serice scăzute fiind asociate cu TR minore şi majore (PC şi EP).



Adresa de corespondenta:
magdalena.sandu@gmail.com