ISSN (print): 2068-8040



prepress / press / postpress

Revista de Neurologie si Psihiatrie a Copilului si Adolescentului din Romania

< Inapoi la lista articole

TERAPIE COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ ASOCIATĂ TRATAMENTULUI PSIHOFARMACOLOGIC ÎNTR-UN CAZ DE BULIMIE NERVOASĂ COMORBIDĂ CU TULBURARE DEPRESIVĂ


Rezumat: (Ascunde rezumatul)

Articolul prezintă intervenţia cognitiv-comportamentală asociată tratamentului psihofarmacologic în cazul unei paciente cu bulimie nervoasă comorbidăcu tulburare depresivă, necesitând un tratament specifi c având în vedere depresia clinică coexistentă care menţinea tulburarea de alimentaţie. Am descrisstructura procesului terapeutic şi paşii urmaţi în cadrul terapiei pentru realizarea obiectivelor propuse.



 

Conform ICD-10, bulimia nervoasă este un sindrom caracterizat prin repetate episoade de supraalimentare şi o preocupare excesivă privind controlul greutăţii corporale, conducând la adoptarea de măsuri extreme pentru a diminua efectele de „îngrăşare” cauzate de alimentele ingerate [1].

Bulimia nervoasă este caracterizată printr-o preocupare morbidă privind greutatea şi forma corpului, cu perturbarea severă a comportametului alimentar [2].

Reprezintă o tulburare a controlului impulsului alimentar caracterizată printr-un consum impulsive al unor cantităţi mari de alimente într-un timp scurt, timp în care, în mod obişnuit o persoană nu ar putea consuma cantitatea respectivă de mâncare, în aceleaşi condiţii. Se poate însoţi de greutate normală sau de un deficit ponderal. Greutate ponderală normală este menţinută prin restricţii alimentare, uzul de diuretice, purgative sau substanţe stimulante ale catabolismului, activitate fizică intensă şi vărsături autoprovocate.

Tulburările instinctului alimentar debutează caracteristic între 11 şi 18 ani, devenind boli atunci când interferează cu sănătatea fizică şi mentală, producând complicaţii medicale severe şi dezorganizând viaţa persoanei afectate. Bulimia mentală a fost considerată iniţial o variantă a anorexiei mentale, Russell (1979) a introdus termenul de bulimie nervoasă pentru a descrie o formă de anorexie nervoasă[3].

Instinctul alimentar are rol important în conservarea individului. Nucleii implicaţi în controlul apetitului alimentar sunt situaţi la nivelul hipotalamusului (nucleul arcuat implicat în reglarea apetitului alimen tar, nucleul paraventricular coordonează alimentaţia cu sistemul nervos vegetativ şi cu sistemul endocrin, în nucleul lateral se găseşte centrul foamei, aici găsindu-se neuronii secretori de neuropeptide care stimulează apetitul, în nucleul centromedial este localizat centrul saţietăţii, iar nucleul dorsomedial integrează ritmul alimentaţiei cu ritmul somnului). Centrii hipotalamici care controlează instinctul alimentar sunt în relaţie cu structuri care controlează instinctul sexual, sistemul nervos vegetativ şi secreţiile hormonale, cu structuri implicate în sistemul motivaţional şi care integrează ritmurile endogene.

Bulimia nervoasă poate fi comorbidă cu depresia care are ca şi substrat neuropsihic disfuncţia serotoninergică [4].

Tratamentul bulimiei nervoase constă în tratament psihofarmacologic reprezentat de administrarea de antidepresive triciclice sau inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI) şi tratament psihoterapeutic constând în terapie cognitiv-comportamentală, terapie familială şi terapie interpersonală [2].

Cercetările pe adulţi arată faptul că tratamentul farmacologic are efectele benefice mai puţine decât cele obţinute prin terapie cognitiv-comportamentală şi aceste efecte tind să nu se menţină, tratamentul medicamentos fiind folosit ca un pas iniţial în managementul bulimiei. De asemenea, cercetările recente sugerează că tratamentul farmacologic este benefic dacă pacienţii prezintă un răspuns favorabil în 2 săptămâni de la iniţierea tratamentului [5].

„Terapia trebuie să se adreseze normalizării habiturilor alimentare, a atitudinilor faţă de alimente şi atingerii unei greutăţi corporale ideale” [6].

Fairburn (1981) a publicat primul studiu legat de rezultatele pozitive obţinute în tratarea bulimiei nervoase prin psihoterapie cognitiv-comportamentală, tulburarea de conduită alimentară fiind considerată până atunci incurabilă (Russel, 1979). Ulterior s-a evidenţiat faptul că terapia cognitiv-comportamentală reprezintă cel mai eficient mod de abordare a tulburărilor de conduită alimentară [7].

Conform teoriei cognitiv-comportamentale a bulimiei nervoase, elementul central care întreţine tulburarea este psihopatologia fundamentală a acestor pacienţi: schema lor cognitivă disfuncţională de autoevaluare” [8].

„Terapia cognitivă se bazează pe modelul cognitive care susţine că emoţiile şi comportamentele oamenilor sunt infuenţate de modul în care aceştia percep evenimentele. Nu situaţia în sine determină ceea ce simt oamenii, ci mai degrabă modul în care aceştia construiesc o situaţie (Beck A.T. 1964). Modul în care se simt oamenii este asociat cu modul în care aceştia interpretează şi gândesc despre o situaţie. Situaţia în sine nu determină în mod direct modul în care se simt; răspunsul lor emoţional este mediat de percepţia lor asupra situaţiei” [9].

„Terapia se bazează pe conceptualizarea problemelor pacientului în termeni cognitivi, necesită o alianţă terapeutică solidă, pune accent pe colaborarea şi pe participarea activă, este orientată spre un scop şi focalizată pe problemă, pune accent pe prezent, este educativă, îşi propune să înveţe pacientul să fie propriul său terapeut şi pune accentul pe prevenirea recăderilor, îşi propune să fie de scurtă durată, şedinţele sunt structurate, îl învaţă pe pacient să indentifice, să evalueze şi să răspundă propriilor gânduri şi credinţe disfuncţionale, utilizează o varietate de tehnici pentru modificarea modului de gândire, stării afective şi comportamentului” [9].

Stilurile disfuncţionale sau distorsionate de gândire pot cauza sau exacerba emoţiile şi comportamentele disfuncţionale. Intervenţiile cognitive au rolul de a identifica şi dezbate gândurile automate distorsionate, convingerile dezadaptative şi schemele disfuncţionale, de asemenea se pot utiliza şi tehnici comportamentale pentru a testa şi a dezbate distorsiunile cognitive [10].

“Caracteristicile terapiei comportamentale: are la bază principii ştiinţifice derivate din cercetarea experimental din domeniul învăţării, principii bazate pe observaţie şi nu pe convingeri personale; se ocupă de problemele curente şi de factorii care le influenţează în prezent, fără a pune accent pe perspectiva istorică; pacientul joacă un rol activ în terapie, care se desfăşoară pe cât posibil în mediul natural al pacientului, pune accent pe tehnicile de autocontrol comportamental; intervenţiile sunt astfel construite încât se potrivesc fiecărui pacient în parte, evoluează de la simplu la complex, de la situaţii facile la unele dificile şi de la unele mai puţin ameninţătoare la unele aminţătoare; demersul terapeutic este relativ scurt, tehnicile terapeutice se combină în anumite pachete de strategii în vederea creşterii eficienţei psihoterapiei” [7].

Metodele operante din cadrul terapiei comportamentale pot fi indicate în tulburările de alimentaţie ale copilului şi adolescentului, fiind eficiente şi în cazul problemelor alimentare timpurii, putând fi utilizate eficient, atât în spital, ambulatoriu CSM, centre de reabilitare cât şi acasă (aplicate de către părinţi, cu rolde co-terapeuţi) sau la şcoală [11].

Terapia cognitiv-comportamentală este o terapie limitată în timp, de scurtă durată, care foloseşte dialogul socratic şi care se bazează pe o relaţie de reciprocitate între cogniţii, emoţii şi comportamente. Foloseşte terapiile comportamentale bazate pe principiile învăţării şi terapiile cognitive bazate pe interpretarea cognitivă a experienţelor în determinarea emoţiilor şi comportamentelor.

PREZENTARE DE CAZ

M.R., 17 ani şi 11 luni, genul feminin; din mediu urban. Se prezintă în ambulatorul de specialitate, în data de 31.10.2016, solicitând internarea, pentru un tablou psihopatologic dominat de: episoade recurente de mâncat excesiv (consumarea într-o perioadă scută de timp a unor cantităţi mari de mâncare, de exemplu: 2-3 farfurii de orez cu carne prăjită şi cartofi, 3 lipii, 3 boluri de orez cu lapte şi miere, 2 lipii, îngheţată şi 4 budinci de Danone, în mai puţin de 2 ore), sentimente de lipsă de control al mâncatului în timpul episodului: “pierd controlul”, „mă gândesc că este ultimul preparat pe care îl mănânc, ca şi cum nu ar mai exista ziua de mâine, nu mă pot opri din mâncat”, episoadele fiind urmate de comportament compensatoriu purgatoriu (folosirea excesivă de laxative şi rareori vărsături autoprovocate).

Episoadele de mâncat compulsiv au o durată de aproximativ 1-2 săptămâni, fiind urmate de dietă restrictivă (zile în care uneori mănâncă doar un morcov sau un măr) timp de aproximativ 5 zile.

De asemenea prezintă: dispoziţie tristă cu plâns facil, fatigabilitate, insomnie de trezire (adoarme la orele 22-23 şi se trezeşte la orele 1-2), idei de vinovăţie legate de aspectul fizic şi eşecul şcolar, idei autolitice („de multe ori mă gândesc că moartea este o scăpare mai uşoară”, „nu prea mai am nimic de pierdut”, „mă contrazic pe mine – o parte normală plictisită, iar cealaltă parte sinucigaşă”), frică de viitor („frică teribilă de viitor”, „tot timpul am simţit o anxietate legată de viitor”), nu se mai bucură de activităţile care anterior îi erau plăcute (citit, muzică, filme), retrasă social şi cu restrângerea sferei de activităţi, capacitate scăzută de concentrare a atenţiei, stimă de sine scăzută.

DATE ANALITICE DE MACRO-NIVEL

  • Date anamnestice/biografice:

– Provine dintr-o familie dezorganizată prin divorţul părinţilor în aprilie 2016, pacienta fiind dată în custodia mamei. Părinţii locuiesc separat de la vârsta de 2 ani ai pacientei. Fumătoare şi ocazional consumă alcool, în urmă cu 2 ani consuma frecvent alcool şi substanţe psihoactive (etnobotanice, marijuana).

Relaţiile intrafamiliale tensionate, conflictuale, cu abuzuri fizice şi emoţionale. Are un fratele în vârstă de 26 ani care şi-a întemeiat o familie şi locuieşte în Anglia, iar soţia şi copilul în România.

– Condiţii economice precare. Mama asistent maternal, a avut în plasament un copil cu retard mental sever de la vârsta de 3 ani, până la vârsta de 14 ani (a renunţat la el în septembrie afirmativ pentru că avea tulburări de comportament), iar din septembrie a luat în plasament alt băiat în vârstă de 10 ani cu retard mental sever şi sindrom genetic, copil pe care afirmativ pacienta este geloasă pentru că i-a luat locul băiatului cu care a crescut ca şi cu un frate şi l-ar dori înapoi pe primul băiat.

– Religie catolică.

– A frecventat grădiniţa, în clasele primare şi gimnaziale a avut rezultate şcolare foarte bune. Relaţiile au fost bune cu colegii până în clasa a VI-a când “am început să mă îmbrac mai ciudat, mă credeam panchistă”, “colegii mă luau peste picior că eram grasă”, “eram mai izolată”. În clasa a VIII-a a cunoscut un grup de elevii de la Şcoala de Arte şi a început să joace în piese de teatru alături de ei. A intrat printre primii elevi la Liceul Grigore Moisil din Timişoara, profilul matematică intensiv, dar nu a reuşit să finalizeze şcoala. În iulie o doamnă profesoară de la Arte a ales să joace într-o piesă de teatru, în rolul principal, “o colegă care nu avea talent, doar arăta bine”, rol pe care ar fi trebuit să-l interpreteze pacienta. În urma acestei întâmplări a fost preocupată că: “dacă am intrat la cel mai bun liceu, trebuie să fiu şi foarte slabă şi frumoasă”. A încept să ţină “cure de slăbire”. A mers la şcoală până în luna octombrie, când a început să nu mai frecventeze şcoala din cauza aderării la grupuri de adolescenţi comportamentali, a consumului de substanţe şi a tulburării alimentare. În martie 2014 a decedat bunica maternă (persoana de ataşament) despre care pacienta afirmă “am iubit-o tare mult, a fost ca un fel de mamă”. În prezent nu frecventează şcoala.

  • Date anamnestico-clinice:

Istoricul bolii

Pacienta a intrat în circuitul psihiatric în noiembrie 2014, fiind internată în Clinica NPCA Timişoara cu diagnosticele: Anorexie nervoasă şi Tulburare depresivă, pentru care a urmat tratament medicamentos anxiolitic, timostabilizator şi psihoterapie individuală, cu remiterea simptomatologiei tulburărilor alimentare şi cu persistenţa simptomatologiei din sfera depresivă.

În noiembrie 2015 se reinternează pentru Tulburare depresivă recurentă, episod actual moderat şi se externează cu tratament anxiolitic şi timostabilizator, fără a se mai prezenta în clinică la consult.

Afirmativ evoluţia a fost bună până în iulie 2016, când a mers la tatăl ei în străinătate, la stress, unde a fost abuzată fizic şi emoţional. Afirmativ, a trăit stări de anxietate marcată şi trăiri afective negative, cu apariţia episoadelor bulimice. În această perioadă a fost consultată de un medic psihiatru recomandânduse tratament medicamentos antidepresiv cu Fevarin.

În prezent se prezintă în ambulatorul de specialitate solicitând internarea, pentru accentuarea simptomatologiei debutate în Iordania.

Antecedente personale fiziologice: G - 2, P - 2, sarcină cu evoluţie afirmativ fiziologică, naştere cezariană, VG – 9 luni, GN – 3200 gr, APGAR - 9, icter fiziologic, vaccinuri efectuate, dezvoltare psihomotorie pe etape de vârstă afirmativ normală.

Antecedente personale patologice: Anorexie nervoasă. Tulburare depresivă – 2014

Antecedente heredocolaterale:

Mama - depresie şi alocoolism cronic (afirmativ de la vârsta de 5 ani ai pacientei)

Tata – alcoolism.

Ex. Somatic: Stare generală bună, tegumente şi mucoase palide, ţesut conjunctiv-adipos normal reprezentat, echilibrată cardio-pulmonar şi digestiv.

IMC-24 Kg/mp (G=63Kg, Î=1.61cm).

Ex. clinice si paraclinice în limite normale.

INSTRUMENTE STANDARDIALIZATE

1. Inventarul de depresie BECK-BDI, scor 43, depresie

severă

2. Evaluarea tulburărilor de comportament alimentar Christopher G. Fairburn, bulimie cu comportamente compensatorii

Nivel mintal: QI=110 Raven.

Exemen psihic: Pacientă în ţinută vestimentară neîngrijită, de culoare închisă, largă, cu igiena corporal deficitară (nu a făcut baie de 2 săptămâni), orientată temporo-spaţial, auto şi allopsihic şi situaţional, camp actual de conştienţă clar, contactul vizual se menţine cu intermitenţă pe durata interviului, contactul psihic se realizează cu uşoară dificultate, gândire abstractă, flux ideoverbal coerent, idei de vinovăţie şi inutilitate, ruminaţii pe tema aspectului fizic şi pe tema eşecului şcolar, idei de pierdere a controlului, idei de inacceptare şi inutilitate, idei autolitice, uşoară hipomnezie, dificultăţi de concentrare a atenţiei, fără tulburări din sfera percepţiei de tip halucinator sau de tipul iluziilor.

Dispoziţie tristă, plâns facil, capacitate redusă de autoreglare emoţională, irascibilitate, ambivalenţă afectivă faţă de mamă, stimă de sine scăzută, tensiune intrapsihică, anxietate anticipatorie, tendinţă la retagere socială, îngustarea sferei de interese şi activităţi, anhedonie. Apetit alimentar modificat (episoade de hiperfagie - cantităţi mari de mâncare în perioade scurte de timp cu durată de aproximativ 1-2 săptămâni, urmate de diete restrictive cu durată de maxim 5 zile). Imediat după episodul de consum de cantităţi mari de alimente recurge la folosirea de laxative şi uneori vărsături autoprovocate. Ritm nictemeral modificat, insomnie de trezire, insight prezent.

Diagnostic conform critetiilor de diagnostic DSM 5

Bulimie nervoasă. Tulburare depresivă majoră recurentă – episod actual sever fără simptome psihotice.

Probleme legate de educaţia în familie. Problemă legată de educaţie sau pregătirea şcolară.

Criteriile de diagnostic DSM 5 pentru Bulimia nervoasă: episoade recurente de alimentaţie compulsivă care constă în ingerarea într-o perioadă scurtă de timp, aproximativ 2 ore, a unei cantităţi de alimente care depăşeşte cu mult cantitatea pe care majoritatea persoanelor ar consuma-o în aceeaşi perioadă de timp şi în aceleaşi condiţii, senzaţia de lipsă de control asupra alimentelor ingerate în timpul episodului, sentimentul că nu se poate opri din mâncat, că pierde controlul, că nu poate controla alimentele ingerate şi cantitatea lor, comportamente compensatorii recurente pentru a preveni creşterea în greutate: abuzul de laxative şi provocarea vărsăturilor, comportamentul compulsiv şi cel compensator apar în medie cel puţin o dată pe săptămână timp de trei luni. Are o stimă de sine scăzută, influenţată de greutatea corporală şi aspectul fizic. Perturbarea nu apare exclusiv în timpul unui episod de anorexie nervoasă. Nivel de severitate: în medie 8-13 episoade de comportamente compensatorii inadecvate pe săptămână (severă) [12].

Criteriile de diagnostic DSM 5 pentru Tulburare depresivă majoră – episod actual sever fără simptome psihotice: prezenţa a mai multe episoade depresive cu existenţa a cel puţin 2 luni consecutive, în care nu au fost satisfăcute criteriile pentru Episod depresiv major, dispoziţie depresivă cea mai mare parte a zilei, diminuarea interesului şi a plăcerii pentru activităţii în cea mai mare parte a zilei, fatigabilitate, lipsă de energie, sentimente de inutilitate şi de vinovăţie, scăderea capacităţii de concentrare a atenţiei, gânduri recurente de moarte şi legate de eşecul şcolar, ideaţie suicidară, deteriorare semnificativă în domeniul social şi şcolar. Simptomele determină o deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, şcolar şi în alte arii de funcţionare. Episoadele nu se datorează efectelor fiziologice ale unei substanţe sau ale unei afecţiuni medicale şi episodul depresiv nu este explicat de o tulburare schizoafectivă, schizofrenie, tulburare schizofreniformă, tulburare delirantă, sau de alte tulburări din spectrul schizofreniei, sau alte tulburări psihotice şi nu a existat nici un episod maniacal sau hipomaniacal [12].

Problemele legate de educaţia în familie – calitatea relaţiei părinte - copil afectează evoluţia, prognosticul sau tratamentul. Relaţia disfuncţională părinte – copil se asociază cu afectarea funcţionării în domeniul comportamental, cognitiv sau afectiv [12].

Problema legată de educaţie sau pregătirea şcolară – abandonul şcolar are impact asupra diagnosticului şi tratamentului [12].

Diagnostic diferenţial Bulimie nervoasă: anorexie nervoasă tip cu alimentaţie compulsivă, tulburare de alimentaţie compulsivă, Sindromul Kleine-Levin, tulburare depresivă cu elemente atipice, tulburare de personalitate Borderline.

Diagnostic diferenţial Tulburare depresivă majoră:

toate tulburările organice somatice, tulburarea depresivă sau bipolară indusă de substanţe sau medicamente, tulburare bipolară, tulburări de personalitate, tulburarea de adaptare cu dispoziţie depresivă, tulburări anxioase, tulburare hiperkinetică.

„Comorbiditatea cu tulburările psihice este frecventă la indivizii cu bulimie nervoasă, majoritatea lor prezentând cel puţin încă o afecţiune psihică. Comorbiditatea nu este limitată la un subgrup aparte, ci mai degrabă include o gamă largă de tulburări mintale” [12].

Date de micro-nivel

Factori predispozanţi: familia disfuncţională; vulnerabilitatea genetică; lipsa unei supravegheri adecvate; lipsa implicării părinţilor în creşterea şi educaţia pacientei; consumul de alcool al părinţilor; lipsa activităţilor zilnice; comorbiditatea cu depresia.

Factori precipitanţi: vizita la tata.

Factori perpetuanţi/de menţinere: mediul familial; lipsa reţelei de suport social; schemele disfuncţionale: “Nu sunt bună de nimic”, “Nimeni nu mă place grasă”, “ Voi fi acceptată doar dacă voi fi slabă”; convingerile dezadaptative: “Dacă sunt grasă nu pot face nimic în viaţă”; gândurile automate distorsionate: “Sunt o ratată”, “Totul îmi merge rău”, “ Nu mai am nimic de pierdut” , “Sunt o vacă”.

CONCEPTUALIZARE

Elementul central îl reprezintă supraevaluarea siluetei, a greutăţii şi a controlului lor.

Alimentaţia compulsivă este rezultatul tendinţei de a restrânge consumul alimentar. Pacienta respect reguli stricte de conduită alimentară şi reacţionează negativ când regulile nu pot fi respectate şi sunt încălcate, chiar şi o scăpare mica de la regulile stricte este considerate o dovadă de lipsă de control (“simt că pierd controlul”). Senzaţia de pierdere a controlului o determină pe pacientă să renunţe pentru o perioadă de timp la dieta restrictivă şi cedează pentru un timp impulsului de a mânca, apărut în urma restricţiei alimentare şi a dietei, ducând la o perioadă în care mănâncă excesiv, în mod necontrolat, episod de binge eating, astfel se crează un cerc vicios în care încercările pacientei de a reduce consumul alimentar sunt întrerupte de episoade de alimentaţie compulsivă. Alimentaţia compulsivă întreţine şi amplifică preocuparea pacientei legată de greutate şi siluetă, amplificând reducerea consumului de alimente şi creşte riscul de apariţie a episoadelor de alimentaţie compulsivă. Aceste episoade de alimenaţie compulsivă sunt declanşate de trăiri afective negative şi de evenimente negative. Totodată episoadele de alimentaţie compulsivă o determină pe pacientă să recurgă la comportamente compensatorii (laxative, vărsături), care la rândul lor menţin alimentaţia compulsivă.

Simptomatologia depresivă (în plan comportamental, cognitiv, afectiv, motivaţional şi somatic) este consecinţa distorsiunilor cognitive şi a schemelor cognitive care s-au dezvoltat în funcţie de experientele precoce trăite de către pacientă în prima perioadă a copilăriei, aceste experienţe timpurii au dus la formarea unor convingeri dezadaptative. Activarea schemelor au avut loc în momentul în care s-a confruntat cu factori externi şi interni stresanţi (stress-ul din perioadă vizitei la tata).

Activarea schemelor a determinat- o pe pacientă să aibă o percepţie negativă legată de imaginea de sine, de experienţele de viaţă prezente şi de viitor, o percepţie negativă despre ceilalţi şi despre lume în general,

Aceaste credinţe negative despre sine şi ceilaltii, sunt întreţinute de gândurile negative automate distorsionate care reprezintă un stil de gândire disfuncţional şi care au la bază o serie de erori de gândire. Vulnerabilitatea care a jucat rolul de factor de risc în a dezvolta depresie au fost depresia mamei, alcoolismul părinţilor şi despărţirea lor.

CONCEPTUALIZARE

OBIECTIVE TERAPEUTICE

Obiectivele pacientei în funcţie de importanţă

  • “Să nu mai fiu dependentă de laxative şi să nu mai mănânc exagerat”
  • “Să fiu în stare să continui şcoala”
  • “Să pot dormi”

Obiectivele stabilite împreună cu terapeutul:

  • „eliminarea episoadelorde mâncat compulsiv şi a consumului de laxative”
  • “implicarea în activităţi, integrare socială şi şcolară”

PLANUL DE TRATAMENT

Tratament medicamentos: Antidepresiv – inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei, SSRI (Sertralină), Timostabilizator (Topiramat) şi Anxiolitic (Alprazolam)

1. Terapie cognitiv-comportamentală

Prima etapă a terapiei cognitiv-comportamentale a durat 3 săptămâni, iar şedinţele au fost de două ori pe săptămână.

Pe durata acestei etape s-a făcut anamneza în vederea stabilirii diagnosticului, a severităţii simptomatologiei, cu evaluarea riscului suicidar şi stabilirea celei mai adecvate modalităţii de tratament, totodată s-a încheiat un contract între terapeut şi pacientă legat de riscul suicidar. Un alt aspect l-a reprezentat angajarea pacientei în terapie, relaţia terapeutică fiind o prioritate.

Pentru evaluarea pacientei pe lângă anamneză au fost folosite instrumentele standardizate menţionate mai sus. S-a folosit interviul socratic.

  • Psihoeducaţie privind Bulimia (prin ce se caracterizează bulimia, importanţa meselor regulate, a distanţei dintre mese, mituri despre alimentaţie, “alimental interzis”, neinfluenţa laxativelor asupra absorbţiei intestinale şi eliminării kilogramelor, IMC (indice de masă corporală), implicaţia neurotransmiţătorilor, serotonina în saţietate şi apetit, dopamina în recompensă) şi Terapia congnitiv-comportamentală optimizată a bulimiei, informaţii necesare în vederea creşterii aderenţei la terapie.
  • Conceptualizare şi stabilirea obiectivelor terapeutice (lista de obiective a pacientei şi cea stabilită împreună cu terapeutul).
  • Cântărirea şi schiţarea graficului evoluţiei greutăţii pe durata terapiei pentru a fi informată pacienta despre greutate şi pentru a afla despre modificările apărute în greutate pe durata terapiei şi pentru a interpreta corect greutatea. Pacienta a fost învăţată că nu trebuie să-şi focalizeze atenţia pe fiecare cântărire, aceasta fiind irelevantă din cauza variaţiilor stării de hidratare şi a altor procese biologice, schimbările fiind relevante pe parcursul ultimilor 4 săptămâni.
  • Analiză funcţională: modelul Lang
  • Pacienta a schiţat o listă a alimentelor interzise după care i s-a explicat că, dacă evită aceste alimente, crezând că mâncându-le se va îngrăşa, va avea un episode de mâncat compulsiv. O cantitate mică de aliment interzis va însemna încălcarea regulilor impuse şi va simţi că pierde controlul, ceea ce va duce la un nou episod de mâncat complusiv. Nu există alimente care îngraşă prin natura lor, totul depinde de cantitatea de aliment consumată. Cantitatea de alimente recomandată este aceea care permite menţinerea unei greutăţi optime şi conţine nutrienţii necesari unei diete echilibrate.

A doua etapă, de tranziţie, s-a desfăşurat pe o perioadă de 2 săptămâni (1 şedinţă pe săptămână) şi a constat în evaluarea progresului şi a evoluţiei, dificultăţile şi obstacolele întâmpinate pe parcursul celor şase şedinte anterioare şi în efectuarea temelor de casă.

Această etapă pregăteşte şi ajută în planificarea celei de a treia etape. S-a evaluat atitudinea pacientei faţă de tratament şi eficienţa tehnicilor folosite în terapie.

Etapa a treia a jucat un rol important în terapie şi a abordat modalităţile prin care este menţinută psihopatologia pacientei. Durata a fost de 8 şedinţe cu frecvenţa de 1 şedinţă pe săptămână.

Ultima etapă, cea finală, 2 întâlniri programate la 2 săptămâni, s-a focalizat pe viitor, pentru prevenirea recăderilor. Planul de prevenire a recăderilor a constat în evaluarea situaţiilor de risc şi semnalele de alarmă, sumarizarea şedinţelor, tehnici şi exerciţii realizate pe parcursul terapiei, planuri de viitor.

Tehnicile congnitiv-comportamentale folosite pe parcursul terapiei au fost:

Intervenţie comportamentală:

Planificarea unui regim cu mese regulate (3 mese şi 2 gustări, astfel: mic-dejun, prânz, gustarea de după-amiază, masa de seară, gustarea de seară, fără ciugulit între mese, nu trebuia să mănânce nimic în afara meselor şi gustărilor), urmată de scăderea rapidă a comportamentelor compensatorii. Pacienta trebuia să aleagă ce dorea să mănânce în timpul meselor şi gustărilor, cu condiţia ca să nu fie urmate de comportamente compensatorii.

Nu trebuia să treacă mai mult de 4 ore între mese şi gustări şi nu trebuia să treacă peste mesele şi gustările programate, trebuia să ţină seama de orele la care mânca familia şi nu de senzaţia de foame şi saţietate. Alegerea alimentelor nu trebuia să fie influenţată de senzaţia de foame şi saţietate.

Când trebuia să meargă în vizite sau în oraş cu prietenii, trebuia să-şi planifice ce va mânca, să analizeze posibilităţile de meniu pe care ar fi putut să-l servească, apoi să îşi planifice cât şi cum va mânca.

  • Pentru a nu mânca între mese şi gustările planificate desfăşura diferite activităţi care să-i distragă atenţia de la senzaţia de foame şi saţietate. De asemenea, distragerea atenţiei în momentul apariţiei gândurilor care întreţin comportamentele compulsive şi compensatorii, o realiza prin implicarea în diferite activităţi: vorbit cu mama, sunatul unei prietene, imaginarea unor lucruri plăcute, citirea câtorva pagini dintr-o carte, vizionarea unui film.

În timpul meselor nu trebuia să fie implicată în alte activităţi care ar fi dus la consum excesiv de alimente, trebuia să-şi pună în farfurie porţia de mâncare înainte să înceapă să mănânce şi să îndepărteze recipientul cu restul mâncării pentru a nu fi tentată să-şi suplimenteze porţia de mâncare, durata mesei trebuia să fie de aproxinativ 15 minute şi trebuia să încerce să nu mănânce repede, putând controla acest lucru conversând cu mama în timpul mesei.

  • Planificarea activităţilor, pacienta desenează o diagramă (plăcinta) cu activităţile zilnice şi împreună cu terapeutul elaborează un plan de îngrijire personală, cu soluţii pro şi contra şi alegerea celei mai bune soluţii. De asemenea se stabileşte un plan pentru înscrierea într-o formă de învăţământ şi un plan cu activităţile pe care urmează să le urmeze.
  • Managementul contingenţelor pentru o alimentaţie echilibratră şi evitarea “ciugulitului” între mese
  • Activare comportamentală cu Planificarea activităţilor zilnice şi autorecompensare
  • Deprinderea de abilităţi asertive în relaţia cu familia

De ex: Te înţeleg că eşti supărată, dar m-ar ajuta să-mi spui ce vrei să fac ca să nu te supăr mai tare.

  • Întreruperea gândurilor negative (“stop” gândurilor negative, metodă prin care să întrerupă fluxul ideilor negative).

Intervenţii cognitive:

  • Identificarea şi restructurarea cognitivă a schemelor disfuncţionale, a gândurilor automate distorsionate şi a convingerilor dezadaptative, cu explicarea modului în care se formează schemele şi cum acestea distorsionează evenimentele: Ex. “Nu sunt bună de nimic.”Nimeni nu mă place grasă”
  • Înregistrarea gândurilor automate negative (GAN): Ex.: “Sunt grasă, disperată, dezgustată, patetică”, “În societate se pune accentul pe felul cum arăţi”, Asumpţie: “Dacă nu slăbesc, nu voi putea face nimic”. Schema de bază: Sunt de neacceptat
  • Drumul schimbării cu obstacolele (obstacole:“un singur gând: să-mi încep din nou viaţa curată, iau laxative”, “evenimentele sociale”, “vreau să mai dau jos, să am un corp frumos”, “pierd controlul”, “nu mă pot abţine”)
  • Înţelegerea credinţei: “Nu poţi să faci nimic în viaţă dacă eşti gras” - “Dacă sunt grasă nu pot să fac nimic în viaţă”. Exemple de persoane “grase” care au succes.
  • Dovezi care susţin şi care contrazic gândul: “Nu sunt obeză, dar sunt grasă”. Analiza: “Senzaţia de a fi gras” sau “Sunt gras”, cu analiza stimulilor (plictiseală după masă, senzaţia de plin, disperare) şi emoţiilor (tristeţe, îngrijorare) pe care le trăieşte în acel moment.

Percepţia pacientei că “se simte grasă” este important pentru terapie, deoarece percepţia tinde să fie echivalentă cu a fi gras, indiferent de greutatea reală a pacientei.

  • Jurnal ABC

Ex. 1:

A Eveniment: “După-masă. Acasă. Am mâncat mult”

B Gânduri, convingeri: “Înainte: nu fă asta, mănâncă puţin şi ceva sănătos!”. După: eşti un porc, meriţi să mori, nu o să ai niciodată success şi nu o să fi fericită!”

C Consecinţe / reacţii: “Dezamăgire, disperare, frică, nervozitate. Mă agit, mă mai îndop, iau bani pe furiş şi iau laxative”

Ex.2:

A Situaţie: “Seara acasă”

B Gânduri, convingeri: Înainte: “nu trebuie să mănânc, trebuie să rezist, rezist acum şi gata, încercam să mă opun disperată, panicată, frică că o să

dau greş”.

În timpul: “ar fi fost mai bine să fie o mâncare gustoasă”. După: “puteam să rezist, nici nu a fost aşa bună mâncarea, gustul a dispărut, dar kilogramele au rămas”

C Consecinţe / reacţii: „Criză existenţialistă: disperată, dezgustată, dezamăgită, patetică”

Pe parcursul terapiei s-a ameliorat insomnia, ulterior cu remiterea prin respectarea unor regulii: stabilirea unor ore fixe de culcare şi trezire; în timpul somnului singurul motiv pentru ridicarea din pat fiind incontinenţa urinară, pentru incontinenţă s-au redus consumul de lichide şi alimente greu digerabile seara după ora 19, renunţarea la activităţi cu un grad înalt de activare înaintea orei de culcare, ca de exemplu telefon, televizor, citit; să nu îşi propună să adoarmă şi să se gândească că nu se mai gândeşte la nimic; să numere de la 100 înapoi din 7 în 7; să nu aibă în cameră surse luminoase şi să nu asculte muzică tare la căşti.

Temele pe care le-a primit pacienta pe durata terapiei au constat în:

– să citească despre Bulimie si CBT pe site www.bulimie.ro şi materiale oferite de terapeut

– să completeze un jurnal de automonitorizare în timp real al comportamentelor, gândurilor, emoţiilor şi a situaţiilor, evenimentelor relevante pentru menţinerea psihopatologiei (automonitorizarea fiind continuă pe toată durata terapiei)

– implementarea programului de 3 mese şi 2 gustări, la ore regulate, fără “ciugulit” între ele

– să evite comportamentele compesatorii

– distragerea atenţiei între mese

– igiena corporală şi înscrierea la o formă de învăţământ conform planului

– scrisoare din viitor: cum va fi peste 5 ani, ce şi-ar scrie ea peste 5 ani despre ea dacă acum urmeză terapie şi cum se vede peste 5 ani şi ce şi-ar scrie dacă nu ar urma terapie.

La începutul fiecărei şedinţe se evaluau temele de casă şi discutau dificultăţile apărute în efectuarea temelor.

Observaţii: Având în vedere comorbiditatea cu depresia, pe parcursul terapiei s-a lucrat cu pacienta concomitent folosind atât tehnici cognitiv-comportamentale specifice tulburărilor de alimentaţie cât şi tehnici cognitiv-comportamentale pentru depresie. În etapa a 3-a s-a făcut conceptualizare pentru depresie.

Terapia s-a finalizat la înţelegerea terapeutului cu pacienta, în momentul în care au fost atinse obiectivele propuse, cu remiterea tulburării alimentare, îmbunătăţirea stării afective şi atingerea unui nivel de funcţionare corespunzător vârstei.

În ultimele 2 şedinţe s-a discutat despre plecarea pentru schimbul de experienţă în străinătate, înscrierea la înot şi dansuri de societate, angajarea în vacanţa de vară pentru a putea avea un venit suplimentar, finalizarea liceului şi dorinţa pacientei de a urma după liceu facultatea de psihologie sau medicină, dorinţa de a intra într-o relaţie.

Întâlnirile pentru a preveni recăderile şi a urmări evoluţia în timp au avut loc după 1 lună de la încheierea terapiei, înainte de plecarea în străinătate, respective după revenirea din străinătate, la 4 luni după terminarea terapiei, la terminarea anului şcolar şi înainte de a se angaja casieră la un supermarket, următoarele întâlniri de follow-up urmând a avea loc peste aproximativ 6 luni de la încheierea terapiei, la începerea noului an şcolar, la 1 an sau oricând la nevoie.

Modalităţi de progres: Evoluţia a fost favorabilă cu “controlarea” episoadelor compulsive şi lipsa comportamentelor compensatorii, cu perioade de “alunecare” înainte de şedinţa 10 şi de şedinţa 14; poartă haine corespunzătoare taliei, ţinutele sunt îngrijite, cu igiena corporală păstrată, aranjată; a scăzut în greutate 6 kg; s-a înscris la un liceu particular finalizând clasa a IX-a cu rezultate şcolare foarte bune, la sfârşitul lunii martie a mers într-un schimb de experienţă în străinătate; citeşte, ascultă muzică, vizionează filme şi merge la plimbare; sociabilă, urmează să meargă la înot şi dansuri de societate.

Factori de prognostic favorabil: vârsta, intelectul şi complianţa la tratament.

Factori de prognostic nefavorabil: lipsa reţelei de suport social, prezenţa comorbidităţilor, familia disfuncţională, mediul educaţional inconsecvent, lipsa unei supravegheri adecvate din partea părinţilor, consumul de alcool al părinţilor şi depresia mamei netratată.

Particularitatea cazului: Relaţia terapeutică, aderenţa la tratament, trăsăturile de personalitate şi intelectul au facilitat modificarea comportamentelor “problematice”, restructurarea cognitivă a gândurilor disfuncţionale, creşterea stimei de sine şi trăirii affective pozitive, dezvoltând rezilienţă faţă de evenimentele negative şi factorii de risc pe care îi prezintă.



Adresa de corespondenta:
magdalena.sandu@gmail.com