ISSN (print): 2068-8040



prepress / press / postpress

Revista de Neurologie si Psihiatrie a Copilului si Adolescentului din Romania

< Inapoi la lista articole

NEUROPATIILE ÎN HIPOTIROIDISMUL PRIMAR


Rezumat: (Ascunde rezumatul)

Introducere: Un studiu prospectiv, desfăşurat pe o durată de cinci ani, pe un lot de 144 de bolnavi cu hipotiroidism primar, a urmărit afectarea nervilor cranieni şi a nervilor periferici în acest tip de tiroidopatie, cu referire la frecvenţa, tipul de manifestare a suferinţei sistemului nervos periferic şi modul în care acest tip de afectare neurologică a fost influenţat de tratamentul tiroidopatiei cauzatoare.



 

SCOPUL STUDIULUI: Am efectuat un studiu clinic prospectiv, pe o durată de cinci ani, susţinut de evaluări paraclinice, care a avut drept scop determinarea afectării sistemului nervos periferic - nervi cranieni şi nervi periferici în hipotiroidismul primar, studiu care a vizat frecvenţa, tipul de afectare a nervilor periferici, precum şi răspunsul clinic al manifestărilor neurologice în acest tip de tiroidopatie, cu decelarea dificultăţilor de diagnostic al suferinţei neurologice în hipotiroidismul primar.

MATERIAL ŞI METODĂ:

1. Tipul studiului: Studiul s-a desfăşurat cu respectarea criteriilor de realizare a studiilor clinico-epidemiologice. Acesta s-a efectuat cu acordul pacienţilor şi al Comisiei de Etică a spitalului.

2. Alegerea subiecţilor: Studiul a vizat un lot de 144 de pacienţi cu hipotiroidism primar, internaţi în secţiile de neurologie şi endocrinologie din Spitalul Clinic de Urgenţă Galaţi, care au fost urmăriţi pe o durată de cinci ani, aceştia fiind examinaţi clinic şi paraclinic la un interval de 3 luni. Examinarea clinică a fost corelată cu datele paraclinice, consemnate în foile de observaţie. Studiul s-a efectuat cu acordul Comisiei de Etică a spitalului şi cu acordul pacienţilor.

3. Culegerea datelor: Pentru diagnosticul clinic al hipertiroidismului s-a folosit indicele Newcastle, iar pentru evaluarea hipotiroidiei s-a folosit indicele Billewicz. Pentru diagnosticul paraclinic endocrinologic s-au folosit: dozare hormonală T3, FT3, T4, FT4, TSH, echografia tiroidiană, scintigrafia tiroidiană cu 99mTcO4, în doze de 2mCi, biopsie tiroidiană, radiografie de şa turcă, CT cerebral sau mediastinal, examene biochimice din sânge şi urină. Pentru studiul afectării neurologice, s-au utilizat: electroneuromiografia, VCM, VCS, biopsie de nerv periferic.

4. Procesarea şi analiza statistică a datelor: Acestea s-au efectuat cu folosirea software-ului SPSS, versiunea 11. Am calculat indicatori de tendin- ţă, structurali şi de prevalenţă.

INTRODUCERE: Hipotiroidismul primar - prin afectare tiroidiană, apare în 95% din cazurile de hipotiroidie, prin: 1. mecanism autoimun - cu prezenţa în ser a unor factori imuni, cel mai adesea imunoglobuline, dar şi factori umorali, care determină scăderea funcţiei tireocitelor, prin blocarea receptorilor de TSH şi liza celulelor tiroidiene. Adesea este considerat ca fiind hipotiroidism idiopatic. 2. prin cauze disembriogenetice şi tulburări de hormonogeneză: agenezie tiroidiană, dishormonogeneză tiroidiană, deficite enzimatice, de transport active al iodului, de organificare a iodului, prin deficit iodat, prin substanţe guşogene. 3. posttiroidectomie - postoperator pentru cancer tiroidian, după iod radioactiv sau iradiere pentru tumori laringe, limfoame ş.a. În lotul studiat au fost incluşi 144 de bolnavi cu hipofuncţie tiroidiană primară . Dintre aceştia, 142 au fost femei - 98,62% şi 2 – bărbaţi - 1,38% (fig. 1).

Distribuţia pe medii de reşedinţă, urban - rural a fost următoarea: 124 bolnavi din mediul urban - 86,12% şi 20 bolnavi din mediul rural - 13,88% (fig. 2).

Distribuţia pe grupe de vârstă a bolnavilor cu hipotiroidism primar urmăriţi (fig. 3): între 20-29 ani - 4 cazuri - 2,77%; între 30- 39 ani - 33 cazuri - 22,91%; între 40- 49 ani - 32 cazuri - 22,22%; între 50-59 ani - 35 cazuri - 24,30%; între 60-69 ani - 37 cazuri - 25,69%; între 70-79 ani - 1 caz - 0,69%; 80 ani şi peste - 2 cazuri - 1,38%.

În perioada urmăririi bolnavilor, s-a înregistrat un deces. Din cei 144 bolnavi, 4 erau fumători. Un caz era anterior diagnosticat cu agenezie de tiroidă şi se afla în tratament de substituţie cu hormoni tiroidieni. Din totalul bolnavilor, 22 cazuri au prezentat valori scăzute ale T3 , cu T4 în limite normale. Asocierile hipotiroidismului primar cu alte afecţiuni la bolnavii urmăriţi au inclus:

– tetanie hipocalcemică - 20 cazuri;

– virilism primar idiopatic - 2 cazuri;

– insuficienţă ovariană - 6 cazuri; – obezitate - 24 cazuri;

– hipertensiune arterială primară - 44 cazuri;

– cardiopatie hipertensivă - 6 cazuri;

– cardiopatie ischemică - 30 cazuri;

– cardiopatie mixedematoasă - 10 cazuri;

– fibrilaţie atrială cronică - 4 cazuri şi paroxistică - 4 cazuri;

– alte tulburări de ritm - 12 cazuri;

– infarct miocardic - 10 cazuri;

– tulburări de conducere - bradicardie sinusală - 44 cazuri;

– dislipidemii - 26 cazuri;

– tulburări de glicoreglare cu scăderea toleranţei la glucoză - 2 cazuri;

– diabet zaharat insulinodependent - 2 cazuri şi tip II tratat cu antidiabetice orale - 14 cazuri;

– litiază renală - 4 cazuri;

– insuficienţă renală cronică - 2 cazuri;

– litiază colecistică - 10 cazuri;

– tumori - 33 cazuri:

– fibrom uterin - 20 cazuri;

– chist ovarian - 4 cazuri;

– cancer mamar - 4 cazuri;

– cancer de colon - 2 cazuri;

– tumoră ganglionară mediastinală - 1 caz;

– mastoză fibrochistică - 2 cazuri;

– tuberculoză pulmonară - 6 cazuri;

– anemie hipocromă - 2 cazuri şi macrocitară - 2 cazuri;

– varice membre inferioare cu trombembolism pulmonar - 1 caz;

– arteriopatie obliterantă membre inferioare - 2 cazuri;

– flebotromboză membre inferioare - 1 caz;

– hepatită cronică - 2 cazuri;

– hipermenoree - 8 cazuri;

– sindrom hipoanabolic - 2 cazuri;

– insuficienţă corticosuprarenală de tip central - 2 cazuri;

– psoriazis - 2 cazuri;

– pericardită lichidiană mixedematoasă - 2 cazuri

Se remarcă o asociere a hipotiroidismului primar cu un număr mare de cazuri de tumori cu diverse localizări, precum şi cu diabet zaharat de tip II, date concordante cu cele din literatura de specialitate [1]. Manifestările nervilor cranieni şi nervilor periferici întâlnite la lotul studiat au fost următoarele: 1. suferinţă de nervi cranieni - 31 cazuri - 21,52% (fig. 4): - scăderea acuităţii vizuale la ambii ochi - 10 cazuri - 6,94%;

Ladenson (1984) menţionează alterarea PEV la un mare număr de hipotiroidieni; - scotoame scintilante tranzitorii - 2 cazuri- 1,38%; - pareză de oculomotori III şi VI (cu test la miostin negativ - 2 cazuri - 1,38%). Am întâlnit două cazuri ale unor bolnave cunoscute cu hipotiroidism primar care au prezentat pareze de oculomotori, cu diplopie şi vertij secundare şi la care suspiciunea de miastenie-formă oculară a fost infirmată. Tulburările de oculomotricitate s-au ameliorat sub preparate cu hormoni tiroidieni şi antiinflamatorii nesteroidice. Limitarea mobilităţii globilor oculari în hipotiroidie este menţionată de Uldry şi col. [1] în 5-7% din cazuri, care prezintă şi cazuri de ptoză palpebrală având ca mecanism posibil diminuarea acţiunii sistemului vegetativ simpatic pe muşchiul tarsian superior. Hipoacuzie - 4 cazuri unilateral şi 4 cazuri bilateral - 5,55%, tinitus - 8 cazuri - 5,55%; Afectarea frecventă a perechii a VIII-a, cu hipoacuzie de percepţie, confirmată audiometric, asociată cu vertij şi tinitus, refractare la tratamentul vasoactiv periferic, este citată şi în literatura de specialitate. Astfel, Uldry şi col.[1] Asbury şi col. consideră scăderea acuităţii auditive şi tinitusul ca fiind prezente la 85% din hipotiroidieni, bilateral. Uldry şi col. consideră că nu există o corelaţie între severitatea deficitului de auz şi severitatea hipotiroidiei, mecanismul scăderii acuităţii auditive fiind mioedemul cohleei, care duce la iritaţie şi moartea celulelor senzoriale. Există studii (Parving, 1990) care susţin că afectarea nervului acustico-vestibular este fără răspuns terapeutic. Pareză nerv facial periferică, cu hemispasm facial postparalitic - 4 cazuri - 2,77%. Cauza suferinţei nervului facial ar putea fi reprezentată de mecanismul de entrapment al facialului în conductul Fallope, întrucât nu am decelat alte cauze de afectare a nervului VII în cele 4 cazuri. McConnell şi col. menţionează la hipotiroidieni şi apariţia tulburărilor gustative. • disfagie - 2 cazuri - 1,38%; • voce bitonală - 2 cazuri - 1,38%. 2. neuropatiile nervilor periferici, determinate de leziuni de demielinizare şi degenerare axonală şi fenomene de entrapment au apărut în 26 cazuri (fig. 5) - 18,05% din bolnavi:

• subiectiv: acroparestezii în 14 cazuri - 9,72%:

• neuropatii senzitive - 18 cazuri - 12,5 %;

• neuropatii motorii pseudomiopatice - 2 cazuri - 1,38%;

• sindrom de entrapment al nervului median - 4 cazuri - 2,77%, din care 1 caz cu entrapment bilateral şi entrapment al nervului cubital - 2 cazuri - 1,38%.

• Fenomenele de entrapment (tab.I), având ca mecanism depunerea de glicozaminoglicani în ţesutul conjunctiv extracelular din perinerv şi endonerv, cu fibroză consecutivă au afectat nervii cubital şi median. Nu s-a putut stabili o corelaţie între durata şi severitatea mixedemului şi gradul de afectare a nervului prin încarcerare. Compresia nervului median în canalul carpian a fost întâlnită la 4 cazuri de hipotiroidism primar, din care trei cazuri cu afectare unilaterală şi un caz cu afectare bilaterală, diagnosticul fiind stabilit pe criterii clinice şi electromiografice. Bolnavele asociau şi episoade depresive repetate. Clinic, erau prezente parestezii nocturne şi dureri la nivelul degetelor mâinilor, asociate cu deficienţă funcţională motorie în teritoriul medianului.

Examenul electromiografic a arătat modificări ale vitezelor de conducere şi ale latenţelor distale, care s-au ameliorat lent după trei luni de tratament de substituţie cu hormoni tiroidieni. Frecvenţa sindromului de canal carpian în lotul studiat este evident mai mică decât cea citată de Uldry şi col. [1], care menţionează acest tip de afectare în 60-80% din cazurile de hipotiroidie, incriminând drept mecanism depunerea mucopolizaharidelor în ţesutul conjunctiv al ligamentelor. Asbury [2] menţionează sindromul de tunel carpal la 15-29% din hipotiroidieni, afirmând că hipofuncţia tiroidiană creşte riscul de încarcerare a nervului median cu 70%. După studiile sale, sindromul de canal carpian necesită rar intervenţie chirurgicală, ameliorarea fiind evidentă sub tratament. Duyff şi col.[3] afirmă că sindromul de canal carpian apare la 29% din hipotiroidieni, frecvent bilateral şi cu ameliorare sub tratament, el menţionând şi cazuri de încarcerare a nervului cubital în hipotiroidie. În ceea ce priveşte compresia nervului cubital în canalul Guyon, aceasta s-a înregistrat în două cazuri, la care evoluţia hipotiroidiei era de aproximativ 20 ani. Suferinţa nervului cubital s-a diagnosticat pe baza semnelor clinice asociate cu scăderea vitezelor de conducere motorii şi senzitive şi prelungirea latenţelor distale (tab II).

Ca şi în cazul nervului median, modificările înregistrate s-au ameliorat lent după tratamentul de substituţie cu hormoni tiroidieni, în medie după 6 luni. Neuropatiile senzitive, care s-au manifestat cu parestezii distale şi, obiectiv, hipoestezie distală pentru sensibilitatea termo-algică, precum şi scăderea sensibilităţii vibratorii, au fost întâlnite în 18 cazuri - 12,5% din hipotiroidismul primar, la care hipotiroidia evolua de peste 10 ani. Examenul electric efectuat în 8 cazuri a înregistrat scăderi ale vitezelor de conducere senzitivă la nivelul nervului sciatic popliteu extern. Ameliorarea acestor valori s-a produs după un tratament cu hormoni tiroidieni de minim 6 luni. Datele referitoare la frecvenţa neuropatiilor din hipotiroidie sunt extrem de variate. Astfel, după Uldry şi col.[1] acroparesteziile apar în 40-80% din cazurile de hipotiroidie, însă modificări obiective sunt prezente doar la 50-65% din bolnavi. Aceiaşi autori menţionează că modificările EMG evidenţiază o neuropatie în 70-80% din cazuri, decelând scăderea amplitudinii potenţialelor senzitive şi scăderea vitezei de conducere senzitive, iar biopsia nervoasă arată demielinizare şi remielinizare, asociate cu degenerare axonală. Mecanismul de producere implică tulburări în metabolismul celulei Schwann, iar sub tratament evoluţia este spre ameliorare.

Rao şi col. citează neuropatii senzitive în 10% din cazurile de hipotiroidie, precizând că formele grave sunt rare, afectarea în aceste situaţii fiind predominant motorie, cu scăderea VCM şi evidenţierea, la biopsia nervoasă, a proceselor de degenerare axonală. În alte studii, Roussel şi col. (2003) apreciază că neuropatia este o complicaţie extrem de rară în hipotiroidie - excepţională. Duyff şi col. [3] notează parestezii în 29% din cazurile de hipotiroidie şi neuropatii clinic manifeste în 42% din cazuri. Aceştia afirmă că, în apariţia suferin- ţei nervoase periferice, mai importantă este vechimea hipotiroidiei decât severitatea sa. Dyck şi Lambert [4] decelează parestezii distale şi hipoestezie la 50-60% dintre hipotiroidieni. Ei descriu neuropatia senzitivă din hipofuncţia tiroidei ca fiind distală, simetrică, dureroasă, cu scăderea sensibilităţii profunde şi ataxie secundară. Conform acestor autori, biopsia nervoasă arată, în cazurile de hipotiroidie, demielinizare şi remielinizare, cu leziuni axonale asociate. Meier şi Bischot, Nemni şi col. menţionează atingere primitiv axonală, cu rarefiere a fibrelor mielinice cu diametrul mare şi predominanţa fibrelor cu diametrul mic, asociate cu atrofie axonală. Ameliorarea simptomatologiei sub tratament se produce, după studiile menţionate, la 6 luni de la iniţierea tratamentului, date confirmate şi în actuala lucrare, iar ameliorarea modificărilor EMG - după câţiva ani de tratament. • Neuropatiile motorii pseudomiopatice întâlnite în două cazuri s-au manifestat clinic prin deficit motor predominant proximal, la nivelul centurii pelvine, cu dificultăţi în reluarea ortostatismului din poziţia şezând, cu diminuarea reflexelor osteotendinoase rotuliene şi ahiliene, fără tulburări de sensibilitate. CK, LDH şi TGO au fost în limite normale, examenul electromiografic sugerând afectarea de tip nervos şi nu muscular. Dyck şi Lambert [4] citează afectarea motorie distală bilaterală numai asociată cu afectarea senzitivă severă, reflexele osteotendinoase fiind diminuate sau absente. În lotul studiat, nu am întâlnit afectare motorie distală, ci doar proximală, de tip pseudomiopatic. În acest sens, exemplificăm următorul caz: Bolnava P.I., 66 ani Motivele internării: deficit de forţă musculară în membre, tulburări de mers, dificultate la urcatul scărilor, lentoare ideativă, tulburări mnezice.

Antecedente personale: hipotiroidie primară - 1992. Istoric: bolnavă cunoscută cu hipotiroidie primară de 10 ani, cu tratament incorect urmat, se internează pentru debutul, de câteva luni, a unui deficit de forţă musculară la nivelul centurilor, cu tulburări secundare de mers. Examen clinic: semne de hipotiroidism, deficit de forţă în centura scapulară şi pelvină, ROT prezente, diminuate, fără tulburări de sensibilitate. Paraclinic: - dozări hormonale - T3 - 50,9 ng/dl, T4 - 3,1 mg/ ml, TSH - 4,5 microm/ml; - ecografie tiroidiană - lobul tiroidian drept 19/15/25 mm, cel stâng 21/19/24 mm, structură hipoecogenă, neomogenă; - scintigrama tiroidiană (fig. 6):

- VCM în nervul sciatic popliteu extern: 36,6 m/s; - biopsia nervoasă nerv safen (fig. 7): Biopsie nerv, coloraţie H.E., OB x 10, O.C. x 10:

Evoluţia bolnavei a fost favorabilă sub tratament cu hormoni tiroidieni şi vitamine grup B, cu ameliorare la 6 luni după iniţierea terapiei. În cazurile de neuropatii menţionate, diminuarea acuzelor bolnavilor, precum şi ameliorarea semnelor clinice şi a VCM şi VCS au fost semnificative după tratamentul cu hormoni tiroidieni, ceea ce a confirmat etiologia suferinţei nervoase periferice.

CONCLUZII

1.Afectarea nervilor cranieni şi a nervilor periferici este frecventă în hipotiroidie.

2. Suferinţa nervilor oculomotori, citată şi în literatura de specialitate, poate preta la confuzii de diagnostic cu miastenia oculară.

3. Ptoza palpebrală pare a fi determinată de afectarea sistemului vegetativ simpatic.

4. Dintre nervii cranieni, cel mai frecvent afectat în hipotiroidie este nervul VIII, cu hipoacuzie de percepţie, vertij, tinitus, cu afectare bilateral şi simptome refractare la tratament.

5. Nervul facial pare a fi afectat prin fenomene de entrapment la nivelul conductului Fallope.

6. Neuropatiile periferice senzitive, motorii, precum şi suferinţa de tip entrapment sunt frecvente în hipotiroidie, administrarea de hormoni tiroidieni fiind tratamentul de elecţie, chiar şi în neuropatiile de tip entrapment, unde tratamentul chirurgical este rareori necesar.

7. Predomină entrapmentul nervului median în canalul carpian şi a nervului cubital în canalul Guyon.

8. Neuropatiile motorii pseudomiopatice impun diagnosticul diferenţial cu miopatia din hipotiroidie.



Adresa de corespondenta:
magdalena.sandu@gmail.com