ISSN (print): 2068-8040



prepress / press / postpress

Revista de Neurologie si Psihiatrie a Copilului si Adolescentului din Romania

< Inapoi la lista articole

TEHNICI DE RECUPERARE A DISFUNCŢIILOR MOTORII LA COPILUL AUTIST, FORMA SEVERĂ, ÎN VEDEREA PREGĂTIRII ÎNSUŞIRII LIMBAJULUI SCRIS


Rezumat:

În articol am prezentat tehnici de recuperare motorie a copilului autist pentru actul grafic. Am ales tehnicile de învăţare / corectare a dificultăţilor de coordonare ... Afiseaza rezumatul intreg.



 

INTRODUCERE

Ceea ce poartă numele de Tulburare Autistă în CM-10 este o afecţiune cu debut în mica copilărie, complexă şi gravă, care, între numeroasele sale simptome psihice, se însoţeşte şi de disfuncţii motorii, şi de afectarea echilibrului familiei, pentru care situaţia constituie o dramă. Din 2013, DSM V a inclus ceea ce poartă numele de tulburare autistă în cadrul mai larg al Tulburărilor din spectrul autist. Mai mult, nu numai că noua denumire substituie ceea ce anterior (DSM III, DSM III-R, DSM IV-IM, DSM IV-TRIM) purta numele de „Tulburări pervazive de dezvoltare”, dar îi şi restructurează radical conţinutul. Sunt şterse limitele dintre ceea ce, sub numele de „Tulburare autistă”, „Tulburare Rett”, „Tulburare dezintegrativă a copilăriei”, „Tulburare Asperger” şi „Tulburare de dezvoltare pervazivă fără alte specificaţii” constituiau diagnostice distincte şi sunt comasate fiind considerate o realitate clinică relativ unitară.

E drept că în cadrul ei operează o serie de specificaţii care, pentru cei familiarizaţi, permit identificarea formelor clinice constitutive astfel eliminate, fără însă a li se recunoaşte statutul de entitate diagnostică. Între specificaţii, un loc important îl ocupă un criteriu cantitativ cu trei trepte. Acesta se referă la cuantumul nevoii de suport, nevoie cerută de nivelul disfuncţiilor prezente în sfera componentelor constitutive ale criteriilor A şi B de diagnostic. Este vorba de sfera comunicaţiei sociale şi a comportamentului repetitiv. Introducerea în diagnostic a unui criteriu cantitativ, aspect absent în CIM-10, este un fapt foarte util din perspectiva unui demers terapeutic, deoarece, pe de o parte, acesta şi eficienţa sa variază în funcţie de severitatea tulburărilor, iar pe de altă parte, el permite o mai bună evaluare şi comparare a rezultatelor. Acestea sunt motivele care ne-au determinat să-l adoptăm şi noi în studiul de faţă. În studiul de faţă am abordat forma severă a cazurilor din clasificarea internaţională care aparţine tulburărilor autiste, respectiv care, în DSM V, sunt vizate componentele criteriilor A şi B de diagnostic. Recuperarea tulburărilor autiste impune mai multe condiţii şi anume:

1. abordarea precoce şi concomitentă a tuturor disfuncţiilor;

2. implicarea familiei şi transformarea ei în co-terapeut;

3. implicarea unor profesionişti calificaţi pe diferite domenii;

4. intervenţie individuală şi în grup;

5. asocierea de medicaţie adecvată fiecărui caz în parte destinată ameliorării discontactului emoţional şi social, stereotipiilor, stării de agitaţie, fricilor şi altor tulburări asociate;

6. colaborarea psiholog – medic – psihoterapeut.

În acest cadru, recuperarea tulburărilor motorii este un obiectiv de primă importanţă deoarece este bine cunoscut faptul că, la copil, dezvoltarea normală implică o interacţiune pozitivă între dezvoltarea motorie şi cea psihică.

MATERIAL ŞI METODĂ

Din cazuistica asistată între anii 2010–2015, am selecţionat un grup de 10 copii, care, conform ICD- 10 corespundeau diagnosticului de tulburare autistă. Au fost reţinute doar cazurile la care criteriile de diagnostic A şi B din cadrul scalei de diagnostic a Tulburării de Spectru Autist din DSM V impuneau, conform scalei de severitate, un suport foarte mare.

Scala de severitate DSM V Tabel 1

Criteriul A:

A1 – alterarea calitativă a interacţiunii sociale;

A2 – alterarea calitativă a comunicării;

A3 – caracterul restrâns, limitat, repetitiv şi stereotip al comportamentelor, intereselor şi activităţilor.

Criteriul B: apariţia înainte de trei ani

B1 – acte motorii, utilizare de obiecte sau limbaj stereotipe sau repetitive;

B2 – faptul de a insista asupra aderenţei inflexibile/rigide la rutină sau pattern-uri ritualizate de comportament verbal sau non-verbal;

B3 – interese fixe şi foarte limitate, anormale ca intensitate sau centrare;

B4 – hiper sau hipo-reactivitate la inputul/ aferenţele senzoriale ale mediului.

Sunt cazuri care, cu ani în urmă, erau considerate fără şanse reale de recuperare. Criterii de excludere: semne de leziune neurologică, epilepsie, malformaţii, forme uşoare şi medii sau care nu au familie nucleară sau familie cu care nu se poate coopera. Criterii suplimentare de includere: prezenţa ambilor părinţi pe întreg procesul de recuperare terapeutică. Structura lotului: 8 băieţi şi 2 fete, cu vârsta de 3 ani în momentul luării în studiu.

Copiii selectaţi nu aveau achiziţii sistematice pentru a putea participa la testări standardizate, cum ar fi: Testul Oszeretski, Proba Liebmann, examinarea lateralităţii. În acest context, cu respectarea celor şase condiţii de mai sus şi angajarea mijloacelor şi tehnicilor prezentate pe parcursul anilor, voi detalia intervenţia terapeutică necesară achiziţiilor deprinderilor motrice. Astfel, am început intervenţia cu însuşirea pensei digitale. Pentru ca cele trei degete de la ambele mâini – mare, arătător şi mijlociu – să poată forma pensa, pentru a ţine şnurul, am folosit un joc care imită ghiocelul: toate degetele sunt adunate, fiind înclinate în jos, atingându-se toate vârfurile degetelor.

Apoi, aceeaşi mişcare se execută cu ele ridicate. Se repetă de câte cinci ori, cu pauze de relaxare. La început, când copilului i se arată de către logoped, este recomandat ca părintele care participă la terapie să-l ajute, intervenind când şi unde este cazul.

Un alt joc este cel cu cârligele de rufe, din lemn sau din plastic. Este important să se diversifice materialul (lemn, plastic) pentru că un copil autist are o anumită sensibilitate kinestezică şi va fi acceptată cu dificultate orice schimbare a diferitelor obiecte folosite pe parcursul jocurilor. Se arată copilului cum se ţine cârligul cu două degete (cu arătătorul şi degetul mare). La început se poate ţine cu trei degete. I se exemplifică, pe o sfoară, cum se deschide şi se prinde pe sfoară cârligul, apoi este ajutat cu mâna adultului peste mâna lui. Cârligele pot fi prinse pe pereţii unor cutii de diverse forme, rotunde sau pătrate, se pot combina exerciţiile folosind categorii diferite: după culoare, după formă (mai mici, mai mari). Un alt joc, dificil la început, este să punem boabe de fasole într-o sticlă. Este important de urmă- rit coordonarea ochi-mână (fiind în acţiune ambele mâini, cea care ţine sticla şi cea care ţine bobul de fasole). Este recomandat ca adultul care participă să fie atenţionat ca bobul de fasole să fie prins corect, să nu-l lase pe copil să ia mai multe boabe simultan! Se repetă de câte cinci ori, se face o pauză cu exerciţii de respiraţie. Se mai pot folosi şi alte jocuri, cu seminţe. Arătaţi copilului cum se toarnă conţinutul unui vas în alt vas (orez, ovăz, fasole), cum poţi să-l iei cu linguri de diferite mărimi (e nevoie la început ca mâna adultului să fie peste mâna copilului când foloseşte lingura!), cu pumnul sau cu două degete. Se repetă de câte cinci ori, se revine la relaxarea musculaturii, executând jocul picăturilor de ploaie. Se poate diversifica jocul cu boabele de fasole: i se propune copilului să scoată cu degeţelele un bob de fasole din vasul cu griş. Va trebui să-şi introducă mâinile în griş şi să găsească bobul de fasole. Separarea bobului de fasole din griş se poate realiza şi cu ajutorul strecurătorii. Apoi, un alt exerciţiu: copilul să ia cu degetele boabe de porumb, de grâu dintr-o farfurie plată. Pe un platou strălucitor se presară griş sau făină în strat subţire şi uniform. Treceţi degetul peste acest strat. Se va urmări linia luminoasă a platoului! Poate repeta şi singur după mai multe încercări. Se trece apoi la cutia cu nisip, acesta fiind mai greu de manevrat: se trasează linii, se prinde între degete şi i se dă drumul de sus, creând firicele de nisip. Acest exerciţiu s-a folosit pentru învăţarea tuturor elementelor grafice, a literelor şi a cifrelor, cutia cu nisip fiind plăcută copiilor, dar trebuie multă atenţie pentru că apare dorinţa de a răsturna cutia sau de a băga pumnul şi apoi de a arunca cu nisip prin încăpere!

Jocuri de puzzle – cele cu figuri geometrice, care au prevăzute pe ele mici butoane şi care permit o mai uşoară manevrare.

- Planşa cu pioneze este foarte importantă, deoarece pe lângă dezvoltarea dexterităţii, se poate lucra şi pe orientarea spaţială (aşază pioneze în diferite colţuri ale planşei sus/jos, în colţul din stânga/dreapta). Aceste comenzi ajută la explicaţiile ulterioare, când se începe activitatea grafică în caiet şi copilul va putea fi ajutat cu explicaţiile verbale ale adultului, fără să-i mai fie indicat gestual.

- Număratul bilelor pe un abac. Bilele pot fi din plastic sau din lemn. Abacul poate fi mai mic, pentru început, apoi de dimensiuni mai mari. Se poate face numărarea bilelor pe sărite şi nu în ordine!

- Răsfoitul cărţilor – este un exerciţiu ce trebuie urmărit cu multă atenţie, deoarece la mulţi copii autişti acesta reprezintă un stereotip motric. El poate fi benefic dacă i se explică corect copilului cum se răsfoiesc paginile cărţilor, apoi dându-i-se şi mici explicaţii despre ce se află pe fiecare pagină, făcându-l astfel să răsfoiască într-un ritm lent şi cu un anumit interes.

- Tot cu degeţelele putem imita stropii de ploaie, cântatul la pian sau la fluier (fluierul din lemn, nu cel din plastic, pe care îl folosim pentru alt fel de exerciţii).

Pentru controlul segmentar, la vârsta de 4-5 ani putem imita gesturi simple ale mâinilor:

1. I se prezintă copilului mâinile sale desfăcute, cu palmele întoarse către el (40 cm între mâini şi la 20 cm distanţă de pieptul său); apoi pumnii strânşi; mâna stângă deschisă, mâna dreaptă închisă; poziţia precedentă inversată; mâna stângă verticală, mâna dreaptă orizontală, atinge mâna stângă în unghi drept; poziţie inversă.

2. Podul (mişcările sunt însoţite şi de versurile cântecului „Podul de piatră”).

3. Boboc-floare (pumnii se strâng – se deschid, simultan cu comanda boboc-floare!)

Am constatat, în urma acestor exerciţii de învăţare/ corectare, că putem corecta dificultăţile de coordonare a mişcărilor fine (nesiguranţa în coordonarea mâinilor, ţinerea creionului în poziţie corectă, modelatul cu plastelină, dar şi durata necesară finalizării unei activităţi motrice, respectându-se ritmul impus de cadrul didactic!)

Studiind programele şcolare simultan cu observarea iniţială a copiilor, atât în mediul familial cât şi în cel educaţional, am identificat cerinţe ale limbajului scris, încă de la grupa mică, din aria deprinderilor motrice. Voi exemplifica categoria de activitate şi materialul didactic pentru fiecare grupă. La grupa mică în cadrul activităţii matematice li se cere copiilor: - să clasifice obiectele după criteriul formei şi mă- rimii; - să construiască structuri după un model dat. Tipul activităţii: exerciţii cu material individual. Itemi: separă jucăriile de alte obiecte; grupează maşinile după mărime (aici, o explicaţie suplimentară: nu le va aşeza în linie – ca un stereotip. Logopedul va întâmpina o opoziţie la acest tip de exerciţiu!); construieşte după model, un tren din cuburi (1 – roşu, 1 – albastru). - să plaseze obiecte în poziţiile indicate – să aşeze o jucărie în poziţie cerută: sus-jos. În cadrul activităţilor practice şi elemente de activitate casnică, copilului i se cere să mănânce singur (deci, să poată folosi o lingură, o furculiţă, fiind utile exerciţiile pe care le-am prezentat anterior); să mototolească şi să rupă hârtia; să aşeze în plan sau în spaţiu elementele unei construcţii.

La orele de educaţie plastică, obiectivele sunt: - să traseze cu îndrăzneală linii pe suprafeţele limitate; - să discrimineze culori după criterii asociate unor aspecte întâlnite în mediul apropiat. Se va urmări copilul dacă: - ţine cu destulă uşurinţă creionul în mână; - colorează baloanele cu sau fără depăşirea liniei de contur. La aceste exerciţii, copiii autişti încep actul grafic printr-o nesiguranţă în a apăsa. Creionul necesită anumite etape până când copilul ajunge la o autonomie grafică: mâna adultului peste mâna copilului, observarea atentă a executării pensei, cu poziţia corectă a celor trei degete, renunţarea treptată la acoperirea mâinii copilului, până când mâna adultului devine ca o umbră. La educaţie fizică există doar un obiectiv: să execute, la comandă, mişcări ale diferitelor segmente ale corpului. Exemple: merge în direcţia indicată; întinde mâinile; bate din palme (aici se suprapune acest exerciţiu cu un stereotip des întâlnit la copiii autişti); ridică mâinile. La grupa mijlocie, în cadrul activităţii de educare a limbajului, apare un comportament măsurabil: să sorteze şi să potrivească diferite contururi. Ca item de evaluare: aşază cel puţin 6 jetoane peste umbra potrivită în jocul „Caută umbra potrivită”. Apare şi primul obiectiv măsurabil al limbajului scris – trasează semne grafice simple:

În cadrul activităţilor matematice apar comportamentele măsurabile:

- să aprecieze global cantitatea;

- să sesizeze relaţii spaţiale luându-se pe sine ca reper;

- să execute serii de obiecte, realizând structuri simple;

- să stabilească apartenenţa unui obiect la o clasă;

- să numere obiectele unei grupe fără a raporta numărul la cantitate. Itemi:

- percepe grupa cu mai multe (mai puţine) obiecte;

- aşază iepuraşul în faţa sa (în spate, lângă picior);

- ordonează mărgelele alternativ (una mică / una mare);

- sortează grupa de maşini; - recunoaşte grupa de 3 obiecte;

- formează grupa cu 1 obiect;

- diferenţiază obiectele după formă. „Aşază în coşuleţ numai obiectele rotunde. Ce obiecte au mai rămas?”

- diferenţiază obiectele după culoare;

- „Denumeşte culorile obiectelor. Grupează obiectele după culoare!”;

- Realizează corespondenţa pentru a determina grupa cu mai multe, mai puţine sau tot atâtea obiecte.

- „Formează perechi între obiectele din cele două grupe”.

Exemplu - Formează perechi între grupe:

- recunoaşte şi utilizează formele geometrice: cerc, pătrat şi triunghi.

- „Colorează cu roşu cercurile şi cu albastru pătratele”. Ce forme au rămas necolorate?

CONCLUZII

Am prezentat exemple de activităţi din grădiniţă, care necesită dezvoltarea competenţelor motrice, pentru a accentua importanţa cunoaşterii acestor obiective măsurabile, fără de care nu putem vorbi de recuperare la copilul autist, atunci când acesta este integrat într-o grădiniţă cu program normal. Intervenţia şi tratamentul trebuie să fie individualizate, în funcţie de simptomele asociate, care pot să apară. Fiecare copil acceptă cu dificultate elementul de noutate, prezintă deficienţe specifice, care ne obligă să procedăm la diversificarea abilităţilor.

Tehnicile mă ajută să dezvolt şi cognitivul, dar nu reprezintă un obiectiv general, ci unul operaţional. Diferitele jocuri se reiau la diferite intervale de timp, atunci când se observă fie oboseala muşchilor mici ai mâinii, fie o execuţie corectă a pensei în timpul actului grafic. Evaluăm abilităţile într-un fel, însă recuperarea, aşa cum am precizat anterior, este individualizată, în funcţie de dinamica interioară a fiecărui copil. Implicarea familiei ca şi co-terapeut în activităţile instructiv-educative reprezintă cheia funcţionării optime a intervenţiei psiho-pedagogice!



Adresa de corespondenta:
magdalena.sandu@gmail.com