IMPORTANT!

Având în vedere situația epidemiologică cu care ne confruntăm, Cel de-Al XXI-lea Congres şi Cea de-a 43-a Conferinţă Naţională de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului şi Profesiuni Asociate din România cu participare internaţională, programate să se desfășurare în perioada 23-26 septembrie 2020, la Iași vor fi reprogramate pentru anul 2021 cu respectarea reglementările și recomandările autorităților competente cu privire la pandemie.


TULBURĂRI SPECIFICE DE DEZVOLTARE (TSD) O CLASĂ DIAGNOSTICĂ DEPĂŞITĂ

Autor: Ştefan Milea

Se susţine că individualizarea în CIM-10 a cadrului clinic denumit „Tulburări specifice de dezvoltare” (TSD) este depăşit. Între argumente sunt menţionate:

  • faptul că în literatura de specialitate nu există unanimitate în ceea ce priveşte forma şi conţinutul său. De fapt nici cadrul său mai larg în care este cuprins, clasa 8-a, cea a tulburărilor de dezvoltare psihologică nu este lipsită de contradicţii semnificative.
  • cel mai concludent argument este însă faptul că astăzi când se recunoaşte pentru întreaga patologie psihică a copilului şi adolescentului interacţiunea strânsă cu procesele dezvoltării nu se menţionează explicit nici prin ce sunt specifice tulburările cuprinse în TSD şi nici de ce doar acestea sunt tulburări de dezvoltare.

Dreptul lor la autonomie s-ar justifica doar dacă s-ar menţiona că ele sunt expresia exclusivă a anormalităţii suportului ontogenetic al premizelor constitutive ale diferitelor abilităţi.

Sinonime – dizabilităţi de dezvoltare

Introducere. O privire asupra a ceea ce astăzi poartă numele de TSD (Tabelele: 1-2-3 şi 4) ne relevă faptul că pe de o parte, nu există unanimitate în ceea ce priveşte conţinutul său, iar pe de altă parte, termenii care o reprezintă nu sunt clar conturaţi.

TSD şi conţinutul lor actual. A 10-a revizuire a clasificării internaţionale a maladiilor (CIM-10-1990) actualmente în uz, grupează TSD în clasa 8-a, cea a „Tulburărilor de dezvoltare psihologică” (F80-F89) care cuprinde 4 grupe de boli: F80- F 81- F 82- F 83 şi F 84 (Tabel 1). Aşa cum rezultă din tabelele 2 şi 3, ele sunt prezente şi în principalele clasificări concurente ale tulburărilor psihice, respectiv „Diagnostic and Statistical Manual of Mintal disorders, fourth edition text revision” (DSM-IV-TRTM -2000) şi Clasificarea franceză a tulburărilor mintale ale copilului şi adolescentului (CFTMA R-2000).

 

Tabel Nr.1. A 10-a revizuire a clasificării internaţionale a maladiilor (CIM-10-1990)

Tulburări de dezvoltare psihologică (F80-F89)
1. Tulburări specifice de dezvoltare (TSD) a vorbirii şi limbajului ( F80)
2 Tulburări specifice de dezvoltare (TSD) a achiziţiilor şcolare (F81)
3 Tulburări specifice de dezvoltare (TSD) motorie (F82)
4 Tulburări specifice mixte de dezvoltare (F83)
5 Tulburări invadante ale dezvoltării (F 84)
6 Alte tulb. ale dezvoltării psihologice (F 88)
7 Tulb. a dezvoltării, fără precizare (F 89)
1. TSD a vorbirii şi limbajului (F80)
CIM-10 Sinonime
Tulburare specifică de achiziţie a vorbirii articulate (F 80.0) Dislalii, lambdacism? Tulburare funcţională a articulaţiei
Tulburarea achiziţiei limbajului (de tip expresiv) (F 80.1) Afazie motorie congenitală; Afazie de dezvoltare tip expresiv; audimutitate
Tulburare de achiziţie a limbajului (de tip receptiv) (F 80.2) Afazie senzorială congenitală; Afazie de dezvoltare tip Wernicke; Surditate verbală
Afazie dobândită cu epilepsie (F 80.3) Sindrom Landau Kleffner
Alte tulburări de dezvoltare a vorbirii şi limbajului (F 80.8)
Tulburări de dezvoltare a vorbirii şi limbajului fără precizare (F 80.9)
2. TSD a achiziţiilor şcolare (F81)
CIM-10 Sinonime
Tulburări specifice lecturii (F 81.0) Dislexie; dislexie de dezvoltare
Tulburări specifice achiziţiei ortografiei (F 81.1) Disortografie, Disgrafie
Tulburări specifice achiziţiei aritmeticii (F 81.2) Discalculie; Acalculie; Sindrom Gherstmann; Tulburări de achiziţie în aritmetică
Tulburare Mixtă de achiziţie şcolară (F 81.3)
Alte tulburări de dezvoltare a achiziţiilor şcolare (F81.9)
3. TSD motorie (F82)
CIM-10 Sinonime
Debilitatea motorie a copilului; dispraxia de dezvoltare
4. Tulburări specifice mixte de dezvoltare (F 83)

 

 

Tabel Nr. 2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition, text revision” (DSM-IV-TRTM -2000)

Tulburări diagnosticate de regulă pentru prima dată în perioada de sugar, în copilărie sau adolescenţă
DSM-IV-TR Corespondenţă CIM-10
Tulburările de învăţare F 81
Dislexia F 81.0
Discalculia F 81.2
Disgrafia F 81.1
Tulburări de învăţare fără alte specificaţii F 81.9
Tulburarea aptitudinilor motorii F 82
Tulburări de dezvoltare a coordonării F 82
Tulburările de comunicare F 80
Tulburarea limbajului expresiv F 80.1
Tulburare mixtă a limbajului receptiv şi expresiv
Tulburări fonologice F 80.0
Balbismul F 98.5
Tulburare de comunicare fără altă specificaţie F 80.9

 

 

Tabel Nr. 3. Nouvelle édition de la classification française des troubles mentaux de l`enfant et de l`adolescent: la CFTMEA R-2000

Tulburări specifice ale dezvoltării şi funcţiilor instrumentale – Capitolul 6
Corespondenţă în CIM-10
6.0 Tulburări de vorbire şi de limbaj
6.00 – Tulburări izolate de articulare F 80.0
6.01 – Tulburări de dezvoltare a limbajului
6.010 Întârziere de vorbire F 80.1
6.011 Întârziere simplă de limbaj F 80.1
6.012 Disfazie F 80.2
6.02 Afazie câştigată
6.020 Sindrom Landau-Klefner F80.3
6.028 Alte afazii câştigate F 80.8
6.03 Mutism
6.030 Mutism total F 98.8
6.031 Mutism selectiv F 94.0
6.04 Balbism F 98.6
6.08 Alte tulburări de vorbire şi limbaj F 80.8
6.09 Tulburări de vorbire şi de limbaj nespecificate F 80.9
6.1. Tulburări cognitive şi a achiziţiilor şcolare F 81
6.10 Tulburări lexicografice
6.100 Dislexie izolată F 81.0
6.101 Tulburări de ortografie fără tulburări de lectură F 81.1
6.11 Discalculie F 81.2
6.12 Dizarmonii cognitive F 88
6.13 Tulburări de atenţie fără hiperchinezie F 88
6.18 Alte tulburări cognitive şi de achiziţii şcolare F 88
6.19 Tulburări ,, ,, nespecifice F 89
6.2 Tulburări psihomotorii
6.20 Retard psihomotor F 82
6.21 Ticurile
6.210 Ticuri izolate F 95.0
6.211 Maladia Gilles de la Tourette F 83.3
6.28 Alte tulburări psihomotorii F 82
6.29 Tulburări psihomotorii nespecifice F 82

 

 

Tabel Nr. 4. DSM-III-1980. Tulburări diagnosticate de regulă pentru prima dată în perioada de sugar, în copilărie sau adolescenţă

Tulburări specifice de dezvoltare -Axa II Corespondentă CIM- 10
Academic skills disorders
Tulburarea dezvoltării calculului aritmetic F 81.2
Tulburarea dezvoltării scrisului F 81.1
Tulburarea dezvoltării cititului F 81.0
Language and speech disorders
Tulburarea dezvoltări articulării F 80.0
Tulburarea dezvoltării limbajului expresiv F 80.1
Tulburarea dezvoltării limbajului receptiv F 80.2
Motor skills disorder
Tulburare de dezvoltare a coodonării F 82
Tulburare de dezvoltare ne specificată în altă parte

 

 

Istoric

Sintagma tulburare specifică de dezvoltare (TSD) este relativ nouă ea apărând pentru prima dată în 1975 în clasificarea multiaxială a tulburărilor psihice ale copilului propusă de Rutter şi colab. Cuprindea însă şi ADHD, enurezisul, encoprezisul şi ticurile. Cu un conţinut mai restrâns a fost preluată concomitent de către Kaplan şi Sadock (1980) şi DSM-III (1980) – Tabel 4 – care astfel înlocuieşte denumirea de „Tulburări specifice de învăţare” din DSM II-1968. Este menţinută în DSM-III-R (1987) . În 1990 este adoptată de ICD-10 şi în anul 2000 de „Nouvelle édition de la classification française des troubles mentaux de l`enfant et de l`adolescent: la CFTMEA R-2000”. E drept că formularea franceză „Tulburări specifice ale dezvoltării şi funcţiilor instrumentale” (care o înlocuieşte pe cea din 1990 „Tulburări ale funcţiilor instrumentale” în care TSD era menţionată în treacăt, doar ca o subgrupă posibilă) este mai extinsă şi aşa cum rezultă din Tabelul 3, cu mult mai cuprinzătoare.

Desigur că tulburările cuprinse în cadrul TSD au fost remarcate de foarte mult timp referiri asupra lor fiind prezente în numeroase clasificări ale tulburărilor psihice ale copilului şi grupate sub denumiri mai mult sau mai puţin apropiate, mai larg sau mai restrâns cuprinzătoare. Enumerăm, în ordine cronologică, pe cele pe care le considerăm mai sugestive pentru denumirea de TSD şi anume: Dificultăţi specifice de citit şi educaţionale (Pearson-1920); Dizabilităţi speciale de scris, citit şi calcul (Miller-1936); Dizabilităţi mintale speciale (Brown şi col. (1937); Limitări ale abilităţilor intelectuale specifice (English şi Pearson -1937); Handicap specific al dezvoltării intelectuale (Cameron -1955); Simptome speciale ne clasificată în altă parte” (CIM -8- 1965); Tulburări specifice de învăţare (DSM-II- 1968); Simptome speciale (Kaplan şi Sadock -1975; şi Întârzieri specifice ale dezvoltării (CIM-9 – 1975). Ele au apărut la început ca o nevoie de a delimita aceste tulburări nou identificate de manifestări asemănătoare întâlnite în cadrul întârzierilor mintale (globale), fostele oligofrenii.

 

Definiţie

În general definiţiile lipsesc ele fiind înlocuite de enumerarea conţinutului acestei clase diagnostice la care uneori sunt adăugate unele menţiuni. Spre exemplu, pentru Remschmidt şi Schulte-Könne (2009), TSD include „o varietate de dificultăţi severe şi persistente în limbajul vorbit, scris, citit, calcul aritmetic şi funcţia motorie ce nu pot fi justificate de existenţa unor factori cauzali indentificabili”, performanţele fiind semnificativ sub vârstă sau nivelul intelectual. În literatura de specialitate pot fi găsite şi alte precizări de felul: deficienţe instrumentale; întârzieri în dezvoltare; tulburări speciale sau specifice, legate de maturarea biologică, de anumite funcţii sau arii specifice de dezvoltare, sau de procesul de învăţare; caracter neprogredient, sau de sine stătător în sensul că nu fac parte din alte tipuri de tulburări; sau de lipsa unui substrat organic decelabil. O sistematizare a acestor menţiuni şi o analiză atentă a suferinţelor incluse ne permit să considerăm TSD ca vizând: subdotările ontogenetice semnificative cu caracter primar şi neprogredient a acelor abilităţi sau competenţe achiziţionate relativ recent pe scara evoluţiei filogenetice care ne performante, determină dificultăţi în asimilarea cunoştinţelor în primul rând în sfera comunicării şi a cerinţelor şcolare şi complexe de inferioritate.

Ele au la bază disfuncţii ale capacităţii de integrării polisenzoriale în speţă a auzului, văzului şi simţului mioartrochinetic şi se caracterizează prin predilecţia pentru sexul masculin şi ceea ce subliniază Rutter (1990), pentru asociere.

Pentru DSM-IV caracterul semnificativ al subdotării are în vedere un decalaj de cel puţin două deviaţii standard faţă de nivelul QI. Nu spunem faţă de normal deoarece astfel de tulburări pot fi prezente şi în cadrul deficienţele mintale globale.

Preferăm să vorbim de subdotare ontogenetică a unor abilităţi şi nu de întârzieri în dezvoltare sau maturizare cum se obişnuieşte de regulă, pentru a sublinia că ele sunt mai ales expresia unor minusuri funciare a premizelor sau a resurselor dezvoltării normale decât a unor tulburări determinate de factori exogeni.

Problema lipsei unei baze organice demonstrabile atât de mult subliniată în trecut a devenit astăzi lipsită de sens. Aceasta deoarece după ce s-a vorbit foarte mult de minimal brain damage şi de distincţia nerezolvată dintre disfuncţie şi leziune accentul s-a mutat pe ideea de leziune şi disfuncţie biochimică.

Caracterul neprogredient al tulburărilor nu înseamnă că ele nu se complică cu alte manifestări consecinţă a complexelor de inferioritate şi a dificultăţilor de adaptare la cerinţe, mai ales la cele şcolare. Dacă cu vârsta ele însele nu se agravează, nici nu dispar aşa cum adesea în mod greşit se crede. Este adevărat, există o ameliorare chiar şi spontană dar mai ales în urma unor intervenţii psihopedagogice susţinute şi a exerciţiului de zi cu zi. Însă, odată depăşit un anumit nivel, dificultăţi se regăsesc sub noi forme odată cu fiecare din noile cerinţe care vor trebui depăşite. Spre exemplu, ulterior după ce a învăţat să citească, dislexicului îi va fi greu să o facă suficient de repede şi să acopere concomitent şi cu randament, sarcina de descifrare a unui text nou şi cea legată de sesizarea conţinutului acestuia.

Definiţia de mai sus lasă loc recunoaşterii şi a altor forme de inabilităţi în bună măsură ignorate astăzi. Avem în vedere: lipsa urechii muzicale, lipsa vocii, a capacităţii de a învăţa limbi străine şi de a imita vocea altora, a talentului la desen, a umorului etc. inaptitudini care, aşa cum subliniam în 1999, sunt pe ne drept ignorate.

Comentarii. O analiză comparativă a modului în care sunt abordate TSD în cele trei sistematizări actuale ale tulburărilor psihice ne permite să constatăm că ele nu sunt în deplin consens. Spre exemplu:

a. Clasificarea americană. A fost prima care a adoptat (în 1980) conceptul de TSD.

– A renunţat însă la el începând cu anul 1994 (DSM-IVTM), opţiune valabilă şi în varianta din anul 2000. Singura menţiune şi aceea parţială, se referă la formula „Tulburare de dezvoltare a coordonării” din care lipseşte precizarea privind caracterul specific. În acest fel, manifestările constitutive ale cadrului clinic al TSD sunt abordate ca entităţi independente. În plus, de această dată, ele au fost trecute de pe axa a doua, aşa cum erau în DSM-III şi DSM-III-R, pe prima axă.

Abordarea independentă a acestor tulburări o regăsim şi în principalele manuale de psihiatrie a copilului şi adolescentului: Rutter şi Hersov (1990), Lebovici şi col (1996), Lewis (1996), Graham şi col. (1999). Rutter şi col. (2008), Sadock şi col. (2009) Excepţie fac Mircea (2006 şi 2008), Gelder şi col. (2009) Dobrescu (2010) care abordează distinct capitolul „Tulburări specifice de dezvoltare” şi parţial Martin şi Volkmar (2007) deoarece delimitează o secţiune intitulată „Tulburări şi sindroame specifice” în cadrul căreia fiinţează capitolul „Tulburări de dezvoltare” care include însă împreună: Autismul şi tulburările pervazive de dezvoltare; Întârzierea mintală; Dizabilităţile de învăţare, şi Tulburările de comunicare. De asemenea, în volumul lor, Rutter şi Hersov (1990) subliniază doar predilecţia pentru asociere a TSD şi avantajul de a recunoaşte faptul că sunt legate între ele.

– Clasificarea americană nu a folosit şi nici nu foloseşte cadrul mai larg denumit în CIM-10 „ Tulburări de dezvoltare psihologică”. În schimb, încă din 1980 ea a introdus în sistematica sa o nouă secţiune mult mai cuprinzătoare cea a „Tulburărilor diagnosticate de regulă pentru prima dată în perioada de sugar, în copilărie sau adolescenţă” care cu excepţia afaziei dobândite cu epilepsie (Cod F 80.3) şi a tulburărilor achiziţiei limbajului receptiv (Cod F 80.2), cuprinde şi tot ceea ce CIM-10 include în cadrul TSD. Pentru acestea, ea preferă însă denumirile clasice.

Considerăm că opţiunile americane sunt judicioase. Aceasta deoarece:

  • Aşa cum vom vedea, denumirile de TSD şi de tulburare de dezvoltare psihologică nu sunt numai lipsite de rigurozitate ci şi inutile.
  • Renunţarea atât la diagnosticul de afazie câştigată cu epilepsie ca şi la cel de tulburare a achiziţiei limbajului receptiv este şi ea îndreptăţită. Aceasta întrucât primul diagnostic este o afecţiune care aparţine mai mult neurologiei decât psihiatriei. În ceea ce priveşte cel de al doilea diagnostic, este evident că acesta nu acoperă o entitate clinică reală (şi experienţa practică o confirmă) deoarece afectarea limbajului receptiv se asociază, vrem sau nu şi cu deficienţe ale limbajului expresiv. Ca atare, forma mixtă de tulburare pe care o propune în loc este singura entitate posibilă.
  • Individualizarea grupei afecţiunilor intitulată „Tulburări diagnosticate de regulă pentru prima dată în perioada de sugar, în copilărie sau adolescenţă” este şi ea o decizie mai mult decât inspirată. Ea recunoaşte tranşant nu numai că toate afecţiunile psihice ale copilului şi adolescentului şi nu doar cele din cadrul TSD, interacţionează strâns cu procesul dezvoltării neuropsihice. O astfel de opţiune este şi demnă de subliniat deoarece oferă o identitate proprie întregii patologii psihice a copilului şi adolescentului. Că o astfel de ideea este foarte bună o dovedeşte şi faptul că şi ICD a preluat-o în 1990, într-o formulă, e drept limitativă de „Tulburări de comportament şi tulburări emoţionale apărând de obicei în timpul copilăriei şi adolescenţei”, codurile de la F 90 la F 98. Nu au fost însă, cum credem că ar fi fost firesc, dacă se extindea într-o anumită măsură cadrul, incluse aici şi tulburările care fac parte din TSD.

b. Clasificarea franceză. În acest domeniu ea adoptă un punct de vedere mult mai cuprinzător incluzând sub o titulatură, aşa cum am văzut extinsă, un număr evident mai mare de tulburări decât în CIM-10. Ea nu menţionează în mod explicit nici ce se înţelege prin noţiunile de specificitate, de tulburare de dezvoltare sau de funcţii instrumentale şi nici de ce doar aceste entităţi clinice fac parte din respectivul cadru clinic.

c. CIM-10 (clasificare de referinţă deoarece reprezintă opţiunea OMS) recunoaşte sintagma TSD. A adoptat-o în 1990 şi i-a oferit un loc distinct în clasa opta a bolilor psihice numită „Tulburări de dezvoltare psihologică” în care ocupă patru poziţii: F 80, F 81, F 82 şi F 83. O analiză atentă surprinde însă o serie de minusuri, unele importante, care nu pot fi trecute uşor cu vederea. Astfel:

  • Intitulată „Tulburări de dezvoltare psihologică” clasa a 8-a de entităţi clinice nu-şi respectă pe deplin denumirea. Aceasta deoarece ea cuprinde şi tulburări cu o manifestă şi de necontestat simptomatologie neurologică respectiv: Sindromul Rett (F 84.2), Afazia dobândită cu epilepsie (F 80.3), Tulburarea specifică a achiziţiei vorbirii articulate (F 80.0), şi tulburarea specifică de dezvoltare motorie (F 82), respectiv 4 entităţi din cele cincisprezece pe care le acopere. Dar cel mai solid argument în favoarea afirmaţiei privind caracterul artificial şi lipsa de soliditate a cadrului clinic intitulat „Tulburări de dezvoltare psihologică” îl constituie faptul că prin entităţile menţionate mai sus, el nu respectă riguros cea de a treia caracteristică definitorie conţinută în preambulul său care afirmă că tulburările „au o evoluţie continuă, fără remisii şi recăderi …şi că de obicei diminuă progresiv cu vârsta (deficite uşoare pot persista totuşi la vârsta adultă)”.

– Nici apropierea şi plasarea TSD în clasa 8-a de entităţi clinice alături de tulburările pervazive ale dezvoltării nu ni se pare pe deplin justificată deoarece lipsesc puncte comune, de exemplu, cu tulburarea Rett sau cu cea dezintegrativă şi nu numai cu acestea.

– Nici conceptul de TSD şi nici conţinutul său nu este o opţiune pe deplin justificată. În primul rând, ne referim la includerea afaziei dobândite cu epilepsie (F 80.3) entitate care nu are nimic în comun cu tot ceea ce particularizează celelalte tulburări de care este apropiată doar prin aspecte de suprafaţă, afectarea limbajului expresiv şi receptiv. Dimpotrivă, ea este dobândită, dominată de epilepsie şi se agravează progresiv. Mai mult, aşa cum am menţionat deja, delimitarea în cadrul TSD a tulburării achiziţiei limbajului receptiv (F 80.2) are un caracter artificial.

Poate însă că cel mai solid argument pentru a susţine lipsa de consistenţă a conceptului de TSD constă în aceea că, aşa cum procedează şi clasificarea franceză, nicăieri nu se spune clar nici prin ce sunt specifice manifestările psihopatologice pe care le cuprinde şi nici de ce doar acestea sunt tulburări de dezvoltare. Poate doar predilecţia pentru sexul masculin şi menţiunea lui Rutter (1990) subliniată mai sus privind tendinţa la asociere dar nici aceste particularităţi nu sunt caracteristică doar TSD. Ori astăzi, când se recunoaşte ferm că la copil şi adolescent, întreaga patologie este marcată de procesul dezvoltării şi maturizării creierului şi a funcţiilor sale, delimitarea unor tulburări de dezvoltare fără o subliniere suplimentară privind criteriile care le individualizează este lipsită de suport viabil. După opinia noastră,
s-ar justifica doar dacă s-ar menţiona explicit prin ce aceste tulburări sunt specifice sau de ce, dintre toate tulburările psihice întâlnite la copil şi adolescent, doar acestea sunt specifice sau prin ce se deosebesc de celelalte. De sigur că, pentru început, cu foarte mult timp în urmă, ideea specificităţii sublinia faptul că respectivele tulburări se delimitează de cele similare prezente ca o consecinţă a întârzierii mintale globale ceea ce atunci, a reprezentat un progres substanţial. Astăzi însă respectivele entităţi clinice au o identitate recunoscută care nu mai necesită alte sublinieri.

E drept că noţiunea de tulburare de dezvoltare care a apărut în 1975, odată cu publicarea de către Achernbach a volumului intitulat „Developmental Psychopatology” (Garmezy -1999), constituie un concept complex deoarece reprezintă interfaţa a două procese deloc simple, cel al dezvoltării şi maturizării psihice pe de o parte, şi cel al constituirii şi evoluţiei anormalităţii pe de altă parte. Din acest motiv, el a oferit şi oferă mai multe faţete, sensuri şi unghiuri diferite din care poate fi privit, aşa cum, în prefaţa oferită, Garmezy subliniază că procedează şi contributorii la volumul „Handbook of Developmental Psychology” editat de Lewis şi Miller (1999).

Un prim sens atribuit noţiunii menţionate şi în acelaşi timp unghi de abordare este cel care pune accentul pe influenţa dezvoltării psihice a copilului şi adolescentului asupra manifestărilor psihopatologice, respectiv pe ce procesul dezvoltării oferă ca vulnerabilitate şi factori protectivi sau cum se exprimă Lewis şi Miller (1990) atunci când dă o definiţie domeniului pe care-l consideră „studiul predicţiei dezvoltării comportamentelor maladaptive”. T. Mircea (2006 şi 2008) îl asimilează plastic cu procesul de developare în care, în timp, vârsta, asemenea revelatorului din arta fotografică, scoate la lumină manifestări psihopatologice. În acest context se evidenţiază: existenţa unei perioade mute a evoluţiei tulburărilor psihice respectiv a unor distorsiuni premergătoare care condiţionează apariţia bolii; variaţii cu vârsta ale intensităţii şi discontinuităţi evolutive ale acesteia; diversificarea sau ameliorarea simptomatologiei, şi chiar redirecţionarea evoluţiei; şi desigur, rolul patoplastic, protectiv sau patogen al particularităţilor de vârstă în toate aceste fenomene. Este sensul cel mai obişnuit, cel mai cunoscut şi recunoscut care a fost exprimat explicit sau doar subânţeles odată cu recunoaşterea faptului că: • funcţiile psihice devin active cu vârsta şi că numai atunci poate fi evaluată calitatea lor şi deci şi eventualele lor disfuncţii până atunci mute. Aşa este, de exemplu, cazul şi cu TSD; • procesul dezvoltării psihice implică existenţa unor factori psihopatogeni dar şi protectivi proprii, specifici diferitelor sale etape; • momentul debutului, tabloul clinic şi evoluţia unor tulburări psihice sunt dictate şi de vârsta persoanei suferinde; • există afecţiuni genetice al căror debut şi mod de manifestare sunt condiţionate de vârstă; • ca şi a faptului că patologia psihică a copilului şi adolescentului diferă semnificativ de cea a adultului deoarece primii se află în plin proces de dezvoltare şi maturizare.

– atribuit noţiunii de tulburare de dezvoltare, mai corect numit tulburare a dezvoltării, este cel care se ocupă de modul, măsura şi felul în care anormalitatea psihică afectează dezvoltarea normală a individului. Au loc încetiniri, stagnări, restructurări şi chiar distorsiuni ale acesteia. Spre exemplu, se ştie că dezvoltarea neuropsihică a copilului este semnificativ dependentă de calitatea acţiunii stimulative a mediului de viaţă. Ori, este evident că un copil întârziat mintal, sau motor, din cauza deficienţei sale, nu poate avea acces şi valorifica optim, prin propriile sale mijloace, la ceea ce i se oferă ca stimulare şi ca urmare dezvoltarea sa suferă pe toate planurile inclusiv pe cel senzorial.

Un al treilea sens şi unghi de abordare al tulburării de dezvoltare este cel mai complet dar şi cel mai complicat deoarece el are în vedere fenomenul interacţiunii şi al amprentării reciproce a celor doi participanţi. El a revoluţionat medicina modernă, a impus noi dimensiuni conceptului de calitate a vieţii, a creat denumiri ca cea de tulburare pervazivă de dezvoltare, a împiedicat trecerea întârzierilor mintale din rândul tulburărilor psihice în cel al dizabilităţilor etc.

– Se poate individualiza şi un al patrulea sens, de loc lipsit de importanţă, care poate particulariza conceptul de tulburare de dezvoltare. Acesta este cel care, după părerea noastră, ar putea valida sintagma de „tulburări specifice de dezvoltare” (vezi şi definiţia de mai sus). El are în vedere doar realităţile clinice consecinţe ale anormalităţii componentelor constitutive de bază sau intrinseci ale procesului dezvoltării respectiv a premizelor structurale ale acestuia. Avem în vedere suportul funciar deficitar al diferitelor abilităţi pe care conform programului genetic, ne aşteptăm să apară şi să se dezvolte la oricare individ dar care, datorită acestui fapt, se dovedesc a avea niveluri funcţionale cantitativ şi calitativ inferioare normalului, respectiv slab performante.

Numai că, în cazul TSD, nicăieri nu se face nici o referire la vreuna din aceste aspecte şi nici la altele pentru a le atesta specificitatea şi a le recunoaşte dreptul la autonomie. Până atunci TSD rămâne o entitate clinică, după părerea noastră, fără utilitate practică.

 

BIBLIOGRAFIE

  1. Brown S. Pollock H, Potter HW. Cohen DW (1937) Outline for Psychiatric
  2. Classification of Problem children. Rev. Ed State Hospital Press, Utica, New York
  3. Cameron K (1955). Diagnostic Categories in Child Psychiatry. British Journal of Medicine and Psychology, Vol. 28 (Part 1); 67-71
  4. Clasificarea Internaţională a Maladiilor- CIM-8 (1965) Editura Medicală
  5. Clasificarea Internaţională a Maladiilor – CIM-9 (1975) Editura Medicală Clasificarea Internaţională a Maladiilor Revizia a 10- a -CIM-10 (1993). OMS. Bucureşti. Editura Medicală.
  6. Classification Francaise des Troubles Mentaux de l`Enfant et de l`Adolescent (1990) PUF, Paris
  7. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Third Edition)- DSM -III
  8. (1980) American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Third Edition Revised) DSM -III -R (1987) American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fourth Edition) DSM IV TM
  9. (1994) American Psychiatric Association Manual de Diagnostic şi Statistică Medicală a Tulburărilor Psihice (Ediţia a patra, text revizuit). DSM- IV-TRTM -2000 (2003) Asociaţia Psihiatrilor Liberi din România.
  10. English GS, Pearson GHJ (1937) Common Neuroses of Children and Adult WW Norton and Co, Inc. New York
  11. Garmezy N (1990) Prefaţă la vol: Handbook of Developmental Psychopathology. Ed. Lewis şi Miller, Plenum Press. New York and London
  12. Jefferson Jansky J. (1980) Specific Developmental Disorders of Childhood and Adolescence. In: Comprehensive Textbook of Psychiatry Third edition ,Vol 3
  13. Kaplan, Freedman and Sadock Ed. Williams & Wilkins. Baltimore /London
  14. Lewis M, Miller S. (1990) Handbook of Developmental Psychopathology. Plenum Press. NewYork and London
  15. Martin A, Volkman F (2007) Lewis`s Child and Adolescent Psychiatry. Lippicott Williams & Wilkins
  16. Milea Şt. (1999) Tulburări neuropsihice cu debut specific in perioada de latenţă.Vol.: A 22-a Conferinţă Naţională de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului. Craiova 23-25 Sept. 1999: 1-10
  17. Mircea T (2006) Conceptul de psihopatologie developmentală. Rev română de Sănătate Mintală. Vol 14, 3-4 :7-10
  18. Mircea T (2008) Tratat de Psihiatrie Developmentală a Copilului şi Adolescentului Vol 3. Artpress
  19. Misès R., Botbol M., Quemada N., et all. (2002) Une nouvelle édition de la classification française des troubles mentaux de l`enfant et de l`adolescent: la CFTMEA R-2000 Neuropsychiatr. Enfance Adolesc. 50: 1-24
  20. Remschmidt M Schulte- Krönne (2009) Specific developmental disorders. In: New Oxford Textbook of Psychiatry Second Ed. Geddes şi col. Ed. Oxford University Press
  21. Rutter M, Shaffer D, Sturge C (1975) A Guide to a Multiaxial Classification Scheme for Psychiatric Disorders in Childhood and Adolescence. Institute of Psychiatry London.
  22. Rutter M, Schaffer D, Shepherd M (1975) : WHO. A multi-axial Classification of Child Psychiatric Disorders. WHO, Geneva
  23. Rutter M, Bishop D, Pine D, Scott S, Stevenson J, Taylor E (2008) Rutter`s Child and Adolescent Psychiatry. Blackwell Publishing
  24. Sadock B, Sadock V, Ruiz P. (2009) Kaplan`s and Sadock`s Comprehensive Textbook of Psychiatry. Third Ed. Lippicot, Williams, Wilkins
  25. Wiener J., Dulcan M, (2004) Textbook of Child and adolescent Psychiatry. Third Ed. American Psychiatric Publishing

 

Adresa de corespondenta:
Ştefan Milea, Clinica de Psihiatrie Pediatrică Şos. Berceni nr. 10-12, Bucureşti, sector 4, c.p. 041 915