ABORDAREA SISTEMICA MULŢI DL MESION ALA ŞL TERAPIA FAMILIALA LA UN COPIL CU SIMPTOME PSIHOTICE

Rezumat:

Noţiunea de bază în jurul căreia se constituie terapia familială e cea de sistem. în sistemul familial, membrii familiei au strânse legături unii cu alţii, iar o perturbare a echilibrului acestui sistem poate duce la identificarea pacientului, care e prezentat ca o disfuncţie, sau dezechilibru al familiei.

Abordarea sistemică multidimensională este o modalitate de a analiza influenţa unor contexte şi situaţii (familia, şcoala, grupul de prieteni, comunitatea) asupra atitudinilor şi comportamentelor copiilor. Terapia multidimensională presupune intervenţia asupra copilului, părinţilor, cuplului parental, familiei extinse, şcolii şi a reţelei de specialişti care lucrează cu copilul.

Ne propunem prezentarea unei abordări multidimensionale a unui copil cu simptome psihotice şi a familiei sale care intruneste caracteristicile unei familii in tranzacţie psihotica.

INTRODUCERE

Abordarea terapeutică multisistemică cuprinde pe lângă intervenţia centrală familială, un set adiţional de intervenţii la nivel individual şi la nivelul reţelei sociale cuprinzând şcoala. Pacientul este cuprins într-un program care asociază intervenţii psihofarmacologice, psihoterapeutice, psiho-educative, psiho-sociale. Aceste intervenţii se pot desfăşura atât în perioada spitalizării cât şi ambulatoriu cu aceeaşi echipă.

După o evaluare multisistemică se dezvoltă un program unic de intervenţie, a cărui ţintă este acel subsistem care este cel mai responsabil de menţinerea dificultăţilor copilului. Aceste contexte de îngrijire sub forma unei coterapii lărgite presupun:

•  un parteneriat cu ansamblul de persoane şi echipe care sunt implicate;
•  reorganizarea interacţiunilor între pacienţi, familie şi echipa de îngrijire;
•  intervenţia în situaţii critice;
•  construirea şi reconstruirea legăturilor menite să amelioreze calitatea vieţii pacienţilor şi a familiilor lor.

Vom prezenta o abordare mul-tidimensionalăaterapieiunuicopilcusimptome psihotice şi a familiei sale. Subsistemele semnificative pentru intervenţie cuprind: copilul, subsistemul parental, subsistemul conjugal, familia extinsă, subsistemul şcolar şi întreaga reţea profesională care lucrează cu copilul.

Istoricul psihiatric al copilului

Consulturi ambulatorii repetate în serviciul NPCATimişoara, începând cu vârsta de 2 ani pentru intarziere in achiziţia limbajului expresiv, comportament hiperkinetic, stereotipii motorii şi verbale. Dupa vârsta de 10 ani se accentuează comportamentul stereotip şi repetitiv, apar manierisme şi ritualuri, bizarerii comportamentale. Dupa vârsta de 13 ani are mai multe internări pentru episoade psihotice.

Intervenţia terapeutica multimodala

Tratament medicamentos: Haloperidol, ulterior Risperidona şi timoleptic cu Carbamazepin Retard.

Alte modalităţi terapeutice: psihoterapie individuala şi de grup, psihoterapie familiala de tip sistemic, training pentru imbunatatirea abilitaţilor sociale,consiliere psihopedagogica, terapie ocupationala, artterapie.

Pentruafundamentastrategiileterapeutice utilizate in terapia familiala vom aminti câteva caracteristici ale sistemelor in tranzacţie psihotica. Sistemele in tranzacţie psihotica sunt sisteme rigide caracterizate prin nedefinirea relaţiei, rezistenta la schimbare, rigidificarea regulilor, timpul este blocat, nefiind utilizat ca resursa pentru prezent, trecutul şi prezentul fiind confundate; istoria de viata este blocata, homeostazia se reduce la nonschimbare prin feedback negativ; modalitatea de comunicare – puterea paradoxala a dublei legaturi: caracterul patogen al dublei legaturi produce comportament paradoxal, care la rândul lui creează o dubla legătura celui care a creat dubla legătura, rezultând cercuri vicioase ce se perpetuează.

Terapia a vizat modificarea aspectelor relaţionale, confirmând in acelaşi timp calităţile şi funcţiunile tuturor in susţinerea copilului.In sistemele rigide, unde frontierele interpersonale sunt puţin clare, exista tendinţa creerii unui raport fuzionai, timpul se imobilizează, evoluţia se blochează, atat cea individuala cat şi cea familiala.Aceste caracteristici fac imposibila schimbarea.

Modalităţi relaţionale constatate pe parcursul şedinţelor cu familia nucleală şi lărgită

Se constata un joc interactional rigid, inaccesibil unei evoluţii. Cele doua nivele de comunicare, digital şi analogic sunt in opoziţie. Frecvent se constata disconfirmarea şi discalificarea tuturor comportamentelor mesajului şi mai ales a contextului terapeutic. Mesajele sunt ambigue şi culpabilizante. Jocurile relaţionale in familia lărgita: in aceasta situaţie pacientul se comporta dupa cum ii impune sistemul, fie se produce o ruptura( explozia simptomatologiei psihotice ), fie se caută un raport fuzionai cu preţul pierderii identităţii (spaţiul personal se confunda cu spaţiul interrelational)

Procesul terapeutic a evidenţiat o tipia tiangulare disconfirmatorie, in care pacientul s-a regăsit intotdeauna in cea mai inalta poziţie de disconfirmare. S-a constatat activarea alternativa sau simultana a fiecăruia dintre triunghiurile relaţionale disconfirmatorii.

• triunghi compus din: pacient, tată, mamă
• triunghi compus din: pacient, cuplul parental şi bunica maternă
• triunghi compus din: pacient, tată şi bunica paternă, fratele patern

Intervenţiile ce vizează detriangularea

• în relaţia mama-fiu s-a insistat asupra clarificării mesajelor ambigue şi culpabilizante ale mamei.
• în atitudinea tatălui, care se prezintă ca o persoană periferică în ceea ce priveşte educarea copilului, mama a fost definită coresponsabilă de atitudinea soţului pe care îl discalifică permanent.
• Relaţiile cu familia lărgită au fost prelucrate în plan terapeutic, discutându-se poziţiile persoanelor din familia lărgită ce ocupă funcţii ce interfera cu parentalitatea.

Obiectivul terapiei reconfirmatoare a fost să se ajungă la o configuraţie relaţională deschisă, fără triangulări care vehiculează disconfirmarea. S-a început prin a insera o nouă triangulare cu tonalitate reconfirm atone ce permite echipei terapeutice să favorizeze o mobilitate relaţională în toate direcţiile, exersând o funcţie de filtraj al oricărui element disconfirmator.

Terapeutul se afiliază membrilor sistemu­lui familial în scopul schimbării modului în care aceştia înţeleg problema sau a modului în care interacţionează în jurul problemelor, urmărind apoi intervenţii centrate pe recadraj (fig.2 şi fig.3)

S-a încercat de asemenea o abordare terapeutică după modelul lui Whitaker. Sistemul terapeutic se va articula sistemului familial pentru a crea un suprasistem care daca îşi va menţine organizarea va schimba cele doua subsisteme.A fost necesara conotatia pozitiva a tuturor comportamentelor observate: atat a simptomului pacientului cat şi a comportamentului simptomatic al celorlalţi membrii.

Efectul feedback-ului video în contextul terapiei familiale

Participanţilor la terapie le este permis ca din actori să devină observatori ai procesului terapeutic; acesta face ca familia participantă la terapie să fie mai disponibilă pentru se autoevalua şi, în consecinţă, să-şi asume responsabilitatea comportamentului lor.Feedback-ul video atinge multiple nivele ale comunicării, ceea ce permite membrilor familiei o mai bună monitorizare a comunicării şi interacţiunilor dintre ei.

Se poate modifica maniera obişnuită de a reacţiona şi de se comporta a membrilor familiei, permiţând astfel apariţia unor noi patternuri de funcţionare.

Familia îşi poate schimba percepţia asupra naturii problemei prezentate, fiind accentuată responsabilitatea ei privind respectiva problemă precum şi, seriozitatea în modalitatea de prezentare a problemei.

Concluzii

Dificultăţile particulare pe care le ridica familia in care pacientul este un copil psihotic:

–   -evitarea criticării părinţilor

–   -evitarea implicării terapeutului in simetria ascunsa sau pseudo-complementaritata cuplului

–   -incercarea de a deplasa eticheta de la „foarte bolnav” la „ameliorat” a produs retroactiuni dramatice menite sa readucă statu quo

–   -terapeuţii trebuie sa reziste la aceste retractiuni negative imediate

–   -s-au identificat resursele parentale, iar familia a devenit co-terapeut

–   -s-a reuşit fixarea unor obiective realiste, evitarea discalificarilor continue, valorizarea pacientului, scăderea expectantelor ne-realistice ale mamei şi o mai mare complianta la tratament

Un alt punct central al terapiei l-a constituit colaborarea in cadrul ecchipei multidisciplinare cu specialiştii din celelalte instituţii implicate in tratamentul coplilului: scoală, Centrul de Artterapie „Eliza lonescu” şi Centrul de Educaţie Speciala „Speranţa”

Bibliografie

1. AusIoos, Guy La Compétence des familles, 1995, Ed.Eres, Paris
2. Bateson, G. Jackson, D., Haley, Weakland, I.TowardaTheoryofSchizophrenia Behavioral Science 1956, p.251-264
3. Bowen, M.A. A family concept of schizophrenia, in Jackson D. Ed The etiology of schizophrenia, New York Basic Books, 1960, p. 346-372
4. Cirillo,S. Familles en crises et placement familial, Guide pour les intervenants cit. în Cirillo, La famille maltraitante, 1992, ESF ed. Paris
5. De-Frank-Lynch B., Thérapie Familiale Structurale, Manual des principes et des éléments de base cit. în Panorama des Thérapie Famililalles, Mony El Kaim, ed. Seuil, Paris 1995
6. Haley, J. Tacticiens du pouvoir, Jésus Christ, le psychanalist, le schizophren et quelques autres Ed. Eres, Paris, 1995
7. Heireman, M. Du cote de chez Soi , 1996, Paris ESF
8. Miermont, J (ed), Dictionnaire des thérapies familiales. Théories et practiques, 1987, Paris Payot.
9. Minuchin, S. La guerison familiale -mémoire d’un therapeut, 1999, Paris, ESF.
10. MonyEIKaim, Panorama des thérapies familiales, 1995, Paris, EDS