Accidentul vascular cerebral este o boală rară la copii, cu o incidenţă estimată între 2-13/100000 și un impact semnificativ asupra morbidității și mortalității. Prezentarea clinică și factorii de risc, prezenţi în aproape jumătate din cazurile la copii şi adolescenţi, nefiind aceeaşi ca la adulți. Diagnosticul de accident vascular cerebral la copii este adesea întârziat deoarece semnele şi simptomele pot fi subtile și nespecifice. Istoricul și examenul clinic au rol primordial în excluderea bolilor sau factorilor predispozanți care stau la bază. Neuroimagistica este crucială în definirea diagnosticului, alte teste fiind necesare în funcție de tabloul clinic. În lucrare sunt prezentate direcțiile practice cu privire la modul de a diagnostica și de a gestiona accidentul vascular cerebral arterial la copii, în conformitate cu diferite ghiduri internaționale pe această temă.

Ne vom concentra pe provocările implicate în diagnosticul și tratamentul accidentului vascular cerebral ischemic arterial, subliniind progresele recente în domeniu și zonele în care sunt critic necesare cercetări viitoare. O discuție despre accidentul vascular cerebral arterial ischemic perinatal a fost exclusă din acest articol, deoarece acesta are diferite prezentări clinice, factori de risc și de recurență a AVC decât cel prezent la copiii mai mari.

Accidentul vascular cerebral este o boală rară la copii, cu o incidenţă estimată între 2-13/100000 și un impact semnificativ asupra morbidității și mortalității. Prezentarea clinică și factorii de risc, prezenţi în aproape jumătate din cazurile la copii şi adolescenţi, nefiind aceeaşi ca la adulți. Diagnosticul de accident vascular cerebral la copii este adesea întârziat deoarece semnele şi simptomele pot fi subtile și nespecifice. Istoricul și examenul clinic au un rol primordial în excluderea bolilor sau factorilor predispozanți care stau la bază. Neuroimagistica este crucială în definirea diagnosticului, alte teste fiind necesare în funcție de tabloul clinic. Vă prezentăm aici direcțiile practice cu privire la modul de a diagnostica și de a gestiona accidentul vascular cerebral arterial la copii, în conformitate cu diferite ghiduri internaționale pe această temă.

Ne vom concentra pe provocările implicate în diagnosticul și tratamentul accidentului vascular cerebral ischemic arterial, subliniind progresele recente în domeniu și zonele în care sunt critic necesare cercetări viitoare. O discuție despre accidentul vascular cerebral arterial ischemic perinatal a fost exclusă din acest articol, deoarece acesta are diferite prezentări clinice, factori de risc și de recurență a AVC decât cel prezent la copiii mai mari.

Accidentul vascular cerebral în pediatrie este o importantă cauză de handicap pe termen lung, aceşti copii putând prezenta deficite neurologice semnificative. Această condiție este, de asemenea, asociată cu costuri notabile de sănătate. Un fapt adesea citat este că, la copii, accidente vasculare cerebrale apar la fel de frecvent ca tumorile cerebrale. Datele sugerează, totuși, că accidente vasculare cerebrale sunt ceva mai frecvente decât tumorile cerebrale la acest grup de pacienți, cu o incidență de 2-13 la 100.000 copii/an (Ciccone S, 2011).

Organizaţia Mondială a Sănătăţii definește accidentul vascular cerebral ca «un sindrom clinic cu dezvoltare rapidă, cu tulburarea globală sau focală funcţiei cerebrale, cu durata> 24 ore sau care duce la deces fără nici un motiv nonvascular evident» (Aho K et all, 1980). În lucrările mai recente există tendinţa de a integra o trimitere la neuroimagistică, în prezent considerată esențială pentru a defini originea neurovasculară a simptomelor. O definiție mai modernă ar putea fi «un sindrom clinic caracterizat printr-un deficit neurologic legat de teritoriul de perfuzie al unei artere cerebrale și dovada neuroradiologică a unei leziuni ischemice» (Hunter JV, 2008).

Incidenţa estimată a accidentului vascular cerebral ischemic la copiii mai mari de 28 de zile de viață este variabilă, dar, potrivit unui studiu prospectiv de amploare realizat în Franţa pe o perioadă de 8 ani, valoarea medie este de 13/ 100.000copii/an pentru toate accidentele vasculare cerebrale, 7,9 / 100.000 copii/an pentru accidentele vasculare cerebrale ischemice și 5.1/100000 copii/an pentru accidentele vasculare cerebrale hemoragice (Giroud M, 1995). Aproximativ 20% dintre copiii afectaţi mor după un accident vascular cerebral ischemic, în timp ce mai mult de 50% dintre cei care au supraviețuit prezintă sechele neurologice, cel mai frecvent hemipareza (Ciccone S, 2011). Cumulativ, rata de recurenţă a accidentului vascular cerebral a fost raportată la 15% la 1 an, 19% la 5 ani, și până la 41% la 5 ani (Ganesan V, 2007). Băieții au fost la un risc mai mare decât fetele și copiii de culoare au fost la un risc mai mare decat copiii albi şi asiatici (parţial explicat prin faptul că siclemia este prezentă mai frecvent). Peak-ul de vârstă este situat în primul an de viaţă (atât pentru AVC ischemic cât şi pentru cel hemoragic), când se produc aproximativ o treime dintre AVC-urile copilului.

Recunoașterea accidentului vascular cerebral la copii și adolescenți de către părinţii şi personalul medical este adesea întârziată, subliniind nevoia pentru creşterea gradului de conştientizare şi educaţie cu privire la această condiție. Mai mult decât atât, diferite alte afecţiuni neurologice seamănă cu accidentul vascular cerebral la aceşti pacienți și un diagnostic clar necesită imagistică prin rezonanţă magnetică.

În literatura de specialitate mai veche era indicat faptul că timpul mediu de la debutul simptomelor la prezentarea la spital pentru copiii cu accident vascular arterial ischemic a fost de 24 de ore (Gabis LV, 2002). Lucrări mai recente sugerează că o mare parte din întârzierea diagnostică la copiii cu această afecţiune apare acum în spitale. Rafay și colab. au constatat că, în timp ce întârzierea prespitalicească medie de la debutul simptomelor la prezentarea la spital în caz de accident vascular arterial ischemic pediatric a fost de 1,7 h, întârzierea medie în spital de la prezentare la diagnostic pentru astfel de cazuri a fost de 12,7 ore (Rafay MF, 2009).

Un factor de risc este prezent la aproape jumătate din copii în momentul accidentului vascular cerebral. Factorii de risc comuni în copilărie sunt bolile congenitale de inimă, siclemia, infecțiile și diferitele condiții protrombotice. Există studii care subliniază importanța infectiilor: se pare că cel puțin o treime din cazurile de accident vascular cerebral din copilarie apar într-un asemenea context. O cincime dintre copiii cu infarct ischemic de origine necunoscută are anterior o istorie de varicelă (Miravet E, 2007).

Diagnostic

1. Istoricul bolii

Istoria clinică trebuie să includă prezența siclemiei şi bolilor cardiace congenitale, traumatismelor capului sau gâtului (pot fi asociate cu hemoragie intracraniană şi disecţie), infecțiilor recente (în special varicela), vasculitei şi tulburărilor de sânge, precum şi bolilor cerebrovasculare, coagulopatiilor sau tulburărilor imunologice între rudele de gradul întâi.

Cum și cât de repede apar simptomele este de o importanță majoră. Până la o treime din copiii care au avut un accident vascular cerebral ischemic au un istoric de evenimente recente compatibile cu accidentul vascular cerebral ischemic tranzitor (DeVeber G, 2002).

2. Prezentarea clinică

Un examen complet fizic și neurologic, care să includă monitorizarea parametrilor vitali, va identifica daunele neurologice și permite diagnosticul prezumtiv al topografiei vasului implicat. Ar trebui să fie căutate semnele de boli sistemice care cresc riscul de accident vascular cerebral .

Tabloul clinic de accident vascular cerebral diferă în funcție de vârstă, artera implicată și cauză. În timp ce în copilăria mică simptomele sunt de obicei nespecifice, la copiii mai mari, cele mai frecvente simptome sunt deficitele neurologice de focar, cum ar fi hemiplegia acută.

Simptomele, în concordanţă cu artera implicată, sunt prezentate în tabelul de mai jos, teritoriul vascular al arterei cerebrale medii fiind cel mai frecvent afectat (Lopez-Vicente M, 2010).

Diagnosticul diferenţial

Diagnosticul de accident vascular cerebral la copii este adesea întârziat deoarece semnele şi simptomele pot fi subtile și nespecifice. Pot să apară o ușoară slăbiciune a unui membru, dificultăţi de coordonare motorie și tulburări senzoriale, atribuite inițial altor cauze decât accidentul vascular cerebral.

La un copil care prezintă un deficit neurologic acut, înainte de a stabili diagnosticul de accident vascular cerebral ischemic arterial, se exclud alte boli cerebrovasculare (accidentul vascular cerebral hemoragic, tromboza sinusurilor venoase cerebrale). Cauzele frecvente de hemiplegie acută sunt paralizia lui Todd, caz în care crizele focale preced, de obicei, monopareza sau hemiplegia, și migrena hemiplegică, în care hemiplegia este precedată de tulburări vizuale sau de sensibilitate și urmată de dureri de cap. De asemenea, este necesar să se excludă meningoencefalita (în general asociată cu febră, dureri de cap și alterarea stării de conștiență).

Deficitele neurologice acute pot fi cauzate şi de tumori, tulburări ale sistemului nervos central, inclusiv leucoencefalita acută diseminată, cerebelita, leucoencefalopatia posterioară reversibilă, ce alternează hemiplegia, tulburările metabolice, epilepsia și bolile psihogene (Shellhaas RA, 2006).

Investigații precoce (la prezentare)

Primul pas pentru a detecta un accident vascular cerebral constă în includerea aceastei opțiuni în diagnosticul diferențial al unui copil bolnav acut. Diagnosticul precoce permite începerea imediată a terapiei adecvate.

1. Diagnosticul imagistic

Tomografia computerizată nativă (CT) poate fi efectuată prompt și rapid în caz de urgență. Se pot exclude în mod adecvat accidentul vascular cerebral hemoragic sau anomaliile parenchimatoase care produc un efect de masă și se poate evidenția o leziune cu densitate mică în accidentul vascular cerebral arterial ischemic şi tromboza venoasă a sinusurilor. În general, CT nu necesită sedarea pacientului, dar sensibilitatea acestei metode pentru detectarea accidentului vascular cerebral arterial ischemic acut este scăzută. De fapt, un studiu efectuat în anul 2009 a constatat că accidentul vascular cerebral ischemic nu a fost vizualizat pe CT cerebral nativ în 62 din 74 de copiii cu această condiție (84%); toți acești copii au avut confirmarea accidentului vascular cerebral prin IRM (Srinivasan J, 2009). Această procedură trebuie solicitată de fiecare dată când imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) nu este disponibilă.

IRM este, de fapt, “standardul de aur” dintre modalităţile imagistice de investigare a accidentului vascular cerebral ischemic arterial la sugari şi copii, datorită sensibilităţii și specificităţii sale. IRM este util în diferențierea accidentului vascular cerebral de patologiile care “imită” această patologie, dar este rareori disponibil în caz de urgență. Eficiența de diagnostic a IRM poate fi îmbunătățită prin tehnici de perfuzie, care cuantifică, prin administrarea în bolus de material de contrast pe bază de gadolinium, fluxul relativ de sânge cerebral, volumul și timpul de tranzit.

IRM bazată pe difuzie este metoda cea mai sensibilă de diagnosticare a accidentelor vasculare cerebrale ischemice acute; la copii cu vârsta mai mică de 8 ani pot fi necesare sedarea sau anestezia. O provocare asociată cu imagistica accidentului vascular cerebral la copii și adolescenți este, prin urmare, dispunerea de o echipă adecvată disponibilă în orice moment pentru sedarea de urgență a pacienților. MR angiografia este un procedeu neinvaziv care detectează anomalii vasculare mari, și este la fel de eficace ca arteriografia cerebrală clasică în identificarea leziunilor ischemice mari la majoritatea pacienților. În cazul în care modelul de leziuni cerebrale sugerează un infarct venos, imagistica vasculară de urgență ar trebui să includă şi MR venografia.

Dezavantajele CTA și CTV, în comparație cu MRA și MRV, includ expunerea pacientului la radiații ionizante și la substanțele de contrast iodate. Cu toate acestea, CTA mai prezintă şi o altă dificultate: administrarea de contrast intravenos trebuie făcută cu precizie pentru a obține o imagine de înaltă calitate. La un copil cu o linie intravenoasă mică, poate să nu fie posibilă injectarea de contrast suficient de repede pentru a permite imagistica. O altă problemă asociată cu CTA este că unii copii nesedaţi se mișcă atunci când agentul de contrast este injectat, iar această mișcare poate reduce calitatea de scanare. Avantajele CTA peste MRA sunt legate de disponibilitatea pe scară largă în mai multe centre (Bowen BC, 2007).

Angiografie digitală convențională, rămâne standardul de aur pentru imagistica vasculară în stabilirea unui diagnostic definitiv de vasculită a vaselor mici, Boala Moyamoya, stenoze arteriale sau disecție arterială cervicocefalică (Chappell ET, 2003).

2. Alte investigații

Ar putea fi utilă efctuarea unei hemoleucograme complete, determinarea nivelurilor de fier, timp de protrombină, timpul parțial de tromboplastină, rata de sedimentare a hematiilor și anticorpii antinucleari (Ciccone S, 2011).

Investigaţii de a doua intenţie (indicate după 48 de ore)

Acestea sunt, în general necesare, pentru evaluarea dinamicii și gestionarea cât mai corespunzătoare a pacientului.

Electrocardiograma și ecocardiografia trans-toracică sau transesofagiană sunt întotdeauna necesare la copiii cu boli cardiace congenitale cunoscute sau suspectate şi care au suferit un accident vascular cerebral ischemic. Ecocardiografia poate fi de ajutor pentru a diagnostica un foramen ovale patent, această anomalie având o incidenţă de până la patru ori mai mare la copiii cu accident vascular cerebral cu etiologie nedeterminată decât în populația generală (Calder K, 2003).

Electroforeza hemoglobinei și o evaluare completă pentru trombofilie (deficitul de proteină C și proteină S, antitrombina III, plasminogenul, antigenul von Willebrand, factorul VIII, factorul XII, factor V Leiden, rezistența la proteina C activată, gena 20210 a protrombinei, homocisteina serica, metilen-tetra-hydro-folat-reductaza, lipoproteina A și anticorpii antifosfolipidici) sunt investigaţii rezonabile pentru toţi copiii care au suferit un accident vascular cerebral arterial ischemic (Nestoridi E, 2002).

Se pot realiza şi teste de diagnostic mai extinse, pe baza suspiciunii clinice, care includ analiza lichidului cefalorahidian, profilul lipidic, teste pentru depistarea virusului varicelo-zosterian și a virusului imunodeficienței umane, precum şi screening-uri pentru tulburările metabolice. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, rezultatele acestora nu vor avea un impact major asupra asistenţei de urgenţă.

Management terapeutic

Ghidurile de tratament efectuate pe accidentul vascular cerebral la copii și adolescenți sunt toate limitate de lipsa de studii (cu excepția notabilă a studiilor axate pe siclemie), aceasta fiind o direcţie care necesită cercetare continuă. Nu există ghiduri bazate pe dovezi puternice pentru îngrijirea pacienţilor cu accident vascular cerebral ischemic acut în pediatrie (exceptând siclemia). De aceea, recomandările de tratament ale acestei afecţiuni la copii sunt extrapolate din ghidurile pentru adulți.

Copiii cu accident vascular cerebral ischemic acut trebuie cât mai devreme să fie admişi într-o unitate clinică în care este posibilă monitorizarea continuă. Numai în cazuri selecţionate este nevoie de tratament în unitățile de terapie intensivă.

1. Managementul de urgenţă

Abordarea generală în caz de urgență include măsuri simple, cum ar fi menţinerea funcţiilor respiratorii și cardiovasculare, tratamentul agresiv al infecțiilor, convulsiilor, întreținerea normoglicemiei și normovolemiei și suplimentarea cu oxigen pentru a menține SaO2> 95% în primele 24 de de ore de la accident vascular cerebral (este mai importantă corectarea hipoxemie la persoanele cu un accident vascular cerebral ischemic decât în alte tipuri de accident vascular cerebral, din cauza conceptului de penumbră ischemică) (Lynch JK, 2004). Cu toate acestea, nu există dovezi clare că suplimentarea cu oxigen este benefică în cazul copiilor care nu sunt hipoxemici. De asemenea, nu există nici un rol stabilit pentru terapia cu oxigen hiperbaric exceptând persoanele cu embolie gazoasă după o intervenție chirurgicală cardiacă. Chiar în absența unor studii clinice la copiii cu accident vascular cerebral, există dovezi experimentale conform cărora febra poate agrava efectele unei leziuni cerebrale, controlul febrei după un accident vascular cerebral ischemic părând rezonabil. Cu toate acestea, deși hipotermia terapeutică a fost studiată ca tehnică neuroprotectoare, nu există suficiente dovezi că hipotermia îmbunătăţeşte rezultatele pentru a justifica utilizarea acesteia (Mackay MT, 2007).

Tratamentul medical sau chirurgical al sindromului de hipertensiune intracraniană, atunci când este prezent, este important, deoarece copiii au un risc mai mare de hernie amigdaliană din cauza edemului cerebral. Hiperventilaţia este o soluție pe termen scurt care ar trebui să fie utilizată în condiţii de hernie iminentă până ce o terapie definitivă poate fi oferită (neurochirurgie decompresivă) (Jordan LC, 2008).

2. Anticonvulsivantele și monitorizarea EEG

Convulsiile sunt o complicaţie frecventă a accidentului vascular cerebral la copii și adolescenți, afectând <25% din copiii cu accident vascular cerebral arterial ischemic (Jordan LC, 2011). Ghidurile de accident vascular cerebral pediatric nu recomandă utilizarea anticonvulsivantelor profilactic în accidentul vascular cerebral ischemic, dar nu fac recomandări în cazul accidentului vascular cerebral hemoragic. Reținem că nu există studii de utilizare în scop profilactic a anticonvulsivantelor efectuate la copii cu accident vascular cerebral (Roach ES, 2008).

Monitorizarea continuă EEG este adesea utilizată în unitățile de terapie intensivă, cu toate că beneficiul acestei tehnici rămâne nedovedit. Un studiu realizat pe 100 de copii care au avut monitorizare EEG continuă pentru o gamă diversă de indicaţii clinice, nu neapărat pentru un accident vascular cerebral, a arătat necesitatea inițierii sau creşterii dozelor medicamentelor anticonvulsivante la 43 de pacienți. În multe dintre aceste cazuri, indicația de monitorizare EEG a fost prelungită datorită lipsei de reacție după o criză comiţială clinică (Abend NS, 2011). Aplicarea acestor date la copiii cu accident vascular cerebral ischemic acut fără antecedente de convulsii este neclar. Cu toate acestea, monitorizarea EEG continuă ar trebui să fie luată în considerare la copiii care prezintă o stare mentală alterată persistentă care nu este explicată în mod clar de accidentul vascular cerebral sau prezintă modificări ale semnelor vitale, care sunt sugestive pentru convulsii, dar nu pot fi surprinse pe o EEG de rutină.

3. Terapia anticoagulantă și antiagregantele plachetare

Alegerea între anticoagulante și antiagregante plachetare este controversată și există puține date pentru a ghida această decizie la copii.

Ca tratament anticoagulant, atât heparina nefracționată cât și heparina cu greutate moleculară mică (LMWH) au fost utilizate la copiii cu accident vascular cerebral arterial ischemic. Orientările actuale recomandă utilizarea anticoagulantului la copiii cu disecție arterială sau accident vascular cerebral cardioembolic dovedite sau în timpul perioadei de evaluare diagnostică, până la excluderea etiologiei cardiace sau a confirmării disecţiei arteriale. Heparina trebuie utilizată la copii cu un risc ridicat de recidivă și un risc scăzut de hemoragie secundară (Jordan LC, 2011).

În general, alegerea între tratamentul anticoagulant şi cel antiagregant plachetar pentru copiii cu această patologie variază geografic (centrele din Statele Unite folosesc anticoagulant mai frecvent decât de centrele din Australia, Europa sau Canada). Unii cercetatori susțin că aceste diferențe geografice în îngrijire nu permit stabilirea unui echilibru care ar putea sta la baza realizării unui studiu clinic randomizat pe Aspirină, comparativ cu anticoagulantele. (Goldenberg NA, 2009).

4. Terapia chirurgicală

Hemicraniectomia poate fi salvatoare de viaţă la adulţii care se confruntă cu un accident vascular cerebral arterial ischemic extins și care prezintă o deteriorare rapidă a nivelului de conștiență sau prezintă semne și simptome de herniere iminentă. La copii, nu există studii oficiale ale beneficiului hemicraniectomiei în aceleaşi condiţii. Într-un studiu efectuat în anul 2011 pe 10 copii cu infarct malign a arterei cerebrale mijloci, șapte au suferit hemicraniectomii (scoruri Glasgow între 4 şi 9). Toţi aceştia au supravieţuit şi au prezentat o recuperare moderată (toţi şapte au avut hemipareză, dar erau posibile mersul şi vorbirea fluentă în ciuda infarctelor stângi). Cei trei copii care au murit nu au suferit hemicraniectomii și au decedat datorită creşterii presiunii intracraniene. Cercetătorii care au efectuat studiul au recomandat luarea în considerare a hemicraniectomiei la copiii cu infarct malign al arterei cerebrale mijlocii, chiar şi în prezența comei profunde (Smith SE,2011).

Sechelele neurologice

Sunt prezente la mai mult de jumătate dintre copiii care au prezentat un accident vascular cerebral arterial ischemic. Deficitele motorii sunt cel mai uşor de observat la aceşti copii, în timp ce deficienţele cognitive sunt mai subtile.

Până la 25% din copiii cu accident vascular cerebral acut vor avea convulsii. Cu toate acestea, nu sunt disponibile date clare referitoare la persistența crizelor și dezvoltarea epilepsiei. Leziunile corticale și persistența crizelor mai mult de 2 săptămâni de la evenimentul acut au fost identificate ca factori de risc pentru epilepsia secundară (Everts R, 2008).

Vârsta mică, sexul masculin și infarctul bihemisferic sunt considerate a fi factori de prognostic negativ după un accident vascular cerebral arterial ischemic (Ciccone S, 2011).

Concluzii

1. Cu excepţia siclemiei, accidentul vascular cerebral este relativ rar la copii. Mai mult decât atât, factorii de risc și de prezentare clinică sunt distincţi, comparativ cu adulții, ceea ce duce la întârzierea diagnosticului.
2. Există multe provocări în evaluarea și tratamentul acestor copii, inclusiv nerecunoașterea de către familii și furnizorii de servicii de sănătate, nevoia frecventă de anestezie pentru IRM-ul diagnostic și absența unor studii de tratament în afara siclemiei.
3. Nu există o abordare uniformă a tratamentului. Până ce vor fi disponibile date bazate pe studii clinice randomizate de pediatrie, recomandările de tratament pentru îngrijirea acută a copiilor cu accident vascular cerebral vor continua să fie extrapolate din ghidurile pentru adulți.
4. Măsurile generale de susținere pentru accidentul vascular cerebral arterial ischemic trebuie să includă controlul febrei, menţinerea unui nivel normal de oxigenare, controlul hipertensiunii arteriale și normalizarea nivelurilor serice de glucoză. În absența unor date suplimentare care să confirme siguranța și eficacitatea ei, hipotermia nu trebuie utilizată la aceşti copii decât în ​​contextul unui studiu clinic. Nu există dovezi că utilizarea de oxigen suplimentar este benefic la copiii cu accident vascular cerebral în absența hipoxemiei.
5. În lipsa convulsiilor clinice sau electroencefalo-grafice, administrarea profilactică de medicamente antiepileptice la copii cu accident vascular cerebral ischemic nu este necesară.
6. Sunt necesare studii de tratament pentru terapia accidentului vascular cerebral arterial ischemic, inclusiv studii de siguranță ale tratamentului cu tPA, precum și studii care să compare eficacitatea anticoagulantelor şi a antiagregantelor plachetare în prevenirea accidentelor vasculare cerebrale secundare.

Bibliografie

1. Abend NS et al, Impact of continuous EEG monitoring on clinical management in critically ill children. Neurocrit Care doi:10.1007/ s12028-010-9380-z, 2011
2. Aho K, Harmsen P, Hatano S, Cerebrovascular disease in the community: results of a WHO collaborative study, Bulletin of the World Health Organization, vol. 58, no. 1, pp. 113–130, 1980
3. Bowen BC, MR angiography versus CT angiography in the evaluation of neurovascular disease, Radiology 245, 357-360, 2007
4. Calder K, Kokorowski P, Tran T, Henderson S, Emergency department presentation of pediatric stroke, Pediatric Emergency Care, vol. 19, no. 5, pp. 320–328, 2003
5. Chappell ET, Moure FC, Good MC, Comparison of computed tomographic angiography with digital subtraction angiography in the diagnosis of cerebral aneurysms: a meta-analysis, Neurosurgery 52, 624-631,2003
6. Ciccone S, Cappella M, and Borgna-Pignatti C, Ischemic Stroke in Infants and Children: Practical Management in Emergency, Stroke Research and Treatment, Volume 2011 (2011), Article ID 736965
7. DeVeber G, Stroke and the child’s brain: an overview of epidemiology, syndromes and risk factors, Current Opinion in Neurology, vol. 15, no. 2, pp. 133–138, 2002
8. Everts R et al, Cognitive functioning, behavior, and quality of life after stroke in childhood, Child. Neuropsychol. 14, 323-338,2008
9. Gabis LV, Yangala R, Lenn NJ, Time lag to diagnosis of stroke in children, Pediatrics 110, 924-928, 2002
10. Ganesan V, Prengler M, Wade A, Kirkham FJ, Clinical and radiological recurrence after childhood arterial ischemic stroke, Circulation, vol. 114, no. 20, pp. 2170–2177, 2006
11. Giroud M, Lemesle M,. Gouyon JB, Nivelon JL, Milan C, Dumas R, Cerebrovascular disease in children under 16 years of age in the city of Dijon, France: a study of incidence and clinical features from 1985 to 1993, Clinical Epidemiology, vol. 48, no. 11, pp. 1343–1348, 1995
12. Goldenberg NA et al, Antithrombotic treatments, outcomes, and prognostic factors in acute childhood-onset arterial ischaemic stroke: a multicentre, observational, cohort study, Lancet Neurol. 8, 1120-1127, 2009
13. Hunter JV, New radiographic techniques to evaluate cerebrovascular disorders in children, Seminars in Pediatric Neurology, vol. 7, no. 4, pp. 261–277, 2008
14. Jordan LC, Assessment and treatment of stroke in children, Current Treatment Options in Neurology, vol. 10, no. 6, pp. 399–409, 2008
15. Jordan LC, Hillis E, Pediatric Stroke: Challenges in the Diagnosis and Treatment of Pediatric Stroke, CME Released: 03/08/2011, http://www.medscape.org/viewarticle/738553
16. Lopez-Vicente M, Ortega-Gutierrez S, Amlie-Lefond C, Torbey MT, Diagnosis and management of pediatric arterial ischemic stroke, Stroke and Cerebrovascular Diseases, vol. 19, no. 3, pp. 175–183, 2010
17. Lynch JK, Cerebrovascular disorders in children, Current Neurology and Neuroscience Reports, vol. 4, no. 2, pp. 129–138, 2004
18. Mackay MT, Gordon A, Stroke in children, Australian Family Physician, vol. 36, no. 11, pp. 896–902, 2007
19. Miravet E, Danchaivijitr N, Basu H, Saunders DE, Ganesan V, Clinical and radiological features of childhood cerebral infarction following varicella zoster virus infection, Developmental Medicine and Child Neurology, vol. 49, no. 6, pp. 417–422, 2007.
20. Monagle P, Chan A, Massicotte P, Chalmers E, Michelson AD, Antithrombotic therapy in children: the seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy, Chest, vol. 126, no. 3, pp. 645S–687S, 2008
21. Nestoridi E, Buonanno FS, Jones RM et al, Arterial ischemic stroke in childhood: the role of plasma-phase risk factors, Current Opinion in Neurology, vol. 15, no. 2, pp. 139–144, 2002
22. Rafay MF et all, Delay to diagnosis in acute pediatric arterial ischemic stroke, Stroke 40, 58-64 2009
23. Roach ES et al, Management of stroke in infants and children: a scientific statement from a Special Writing Group of the American Heart Association Stroke Council and the Council on Cardiovascular Disease in the Young, Stroke 39, 2644-2691. 2008
24. Shellhaas RA, Smith SE, O’Tool E, Licht DJ, Ichord RN, Mimics of childhood stroke: characteristics of a prospective cohort, Pediatrics, vol. 118, no. 2, pp. 704–709, 2006
25. Smith SE et al, Outcome following decompressive craniectomy for malignant middle cerebral artery infarction in children, Dev. Med. Child Neurol. 53, 29-33, 2011
26. Soman T, Rafay MF, Hune S, Allen A, MacGregor D, DeVeber G, The risks and safety of clopidogrel in pediatric arterial ischemic stroke, Stroke, vol. 37, no. 4, pp. 1120–1122, 2006
27. Srinivasan J, Miller SP, Phan TG, Mackay MT, Delayed recognition of initial stroke in children: need for increased awareness, Pediatrics 124, e227-e234, 2009