IMPORTANT!

Având în vedere situația epidemiologică cu care ne confruntăm, Cel de-Al XXI-lea Congres şi Cea de-a 43-a Conferinţă Naţională de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului şi Profesiuni Asociate din România cu participare internaţională, programate să se desfășurare în perioada 23-26 septembrie 2020, la Iași vor fi reprogramate pentru anul 2021 cu respectarea reglementările și recomandările autorităților competente cu privire la pandemie.


ACTUALITĂȚI DESPRE FIBROMIALGIE

Autor: Constantin Lupu

Rezumat:

Fibromialgia a fost recunoscută de OMS din anul 1992, ca o patologie polimorfă, fiind o boală musculară şi a ţesuturilor moi, cu evoluţie subacută sau cronică, având componentă psihică anxios depresivă. Semiologic polisimptomatologia fi bromialgiei include dureri musculare, dificultăţi în mişcare: mers şi activităţi fizice, crampe musculare, insomnie şi depresie.Etiopatogenie: nu sunt cunoscute cauze dfinitorii dar opiniem pentru conceptul cel mai acceptat de evoluţie de la acut spre cronic, iar în material sunt redate rezultatele celor mai ţintite ipoteze şi cercetări.Fiziopatologic sunt incriminate mecanisme inflamatorii care conduc la fibrozarea unor grupe musculare. Această modifi carese evidenţiază microscopic prin biopsia fibrelor muşchilor lungi . Există şi mecanisme neurologice care semnalează alterări ale transmisiei senzorioalgice cât şi al treilea complex de simptome- cele psihice: astenia, epuizarea, pierderea iniţiativelor psihomotrice, insomnia şi stări anxios depresive. Lucrarea este ilustrată cu localizările predilecte ale zonelor dureroase.

Tratamentele care se prescriu în prezent sunt:
— farmaceutice: blocarea depresiei cu triciclice, a durerilor cu antalgice şi antireumatice nesteroidiene
— fizioterapeutice şi cele nonconvenţionale foarte diverse.

De asemeni se preferă întruniri în grupuri mici psihoterapeutice, în ONG-uri dedicate fibromialgiei şi de combatere a durerilor.Cele mai specifice sunt Asociaţiile de Fibromialgie în care pacienţii pot să-şi analizeze situaţiile şi să ia măsuri favorabile.

 


 

Dintre sindroamele dureroase muscular cronice,fibromialgia a parcurs multiple interpretări, iar clasificările actuale s-au realizat prin sistematizare clinică, prin examene de laborator țintite, cât și prin alte examinări paraclinice de electrofiziologie ca electromiografi a, ecografia musculară, inclusiv precizări electronmicroscopice genetice și imunologice.

Precizăm că studiile moderne despre patologiadureroasă a țesuturilor moi au condus la diagnostice deînceput ca febră musculară cronică sau reumatism muscular, fibrozită iar recent s-a ajuns la nominalizarea fibromialgiei ca o patologie care se exprimă prin dureri, dar nu are caracteristicile biologice ale reumatismului și nici o altă identificare prin vreun test specific fibromialgiei(FM). Astfel că diagnosticul de FM se bazează pe simptomatologia clinică asociată cu simptome depresive.

CLINICA FIBROMIALGIEI

Simptomul primar este suferința musculară având caracteristic durerile acute în special în perioadele inițiale: durerile musculare din stările febrile virotice,dar și acutizările din fibromilgia cronică, pe un fun-dal de mialgii subacute sau cronice. Puseele de dureri acute sunt atribuite unor factori fizici (frig, căldură,umezeală) sau factorilor meteorosensibilității zonelor musculare afectate. Simptomele mialgice sunt însoțite de scăderea forței musculare, reducerea și încetinirea motilității, răspândirea durerilor la grupe musculare apropiate, uneori cu spasticitate, cu rigiditate cu crampe musculare, senzații de imobilizare, difi cultăți de inițiere și de susținere a mișcărilor fizice și teamă de imobilizare. Bolnavii caută căldură și au nevoie frecventă de repaus cu relaxarea musculaturii.

Episoadele de mialgii acute febrile ale copilăriei apar ca precursoarele FM cronice. Este posibil că sun-tem în situația patogenică deja cunoscută a infecțiilor virale sau prionice cu agenți de tip retroviruși care se includ în fibrele musculare și se exprimă în condiții de teren favorabil după perioade de latență de câțiva ani.

Sintetizând cauzele posibile etiopatogenice ale FM am utilizat datele lui W. Muller (1987) adaptate la cunoștințele actuale (Tabel 1).

 

Tabel 1. Etiopatogenia în fibromialgie (Adaptare după W. Muller)

 

Cu toate că etiopatogenia FM este încă neclarifi cată conform acestui tabel sunt analizate două categorii mari etiologice: infecțioase și cele infl amatorii.Această precizare este orientată și pentru diagnosticele diferențiale ale FM. În funcție de localizare și aspecte lezionale acest ghid evocă posibilitățile de asociere ale FM cu formațiile vecine anatomice (Tabel 2).

Procesele dismetabolice dar și cele infl amatorii sunt asociate cu deficiențele plăcii neuromusculare și a receptorilor din fasciile mușchilor și ale tendoanelor caresemnalează durerea și induc contractura musculară. Când se perturbă biochimia acestor rețele și terminațiise instalează reflexe de perpetuare și întreținere, careperturbă și rețeaua vasculară din mușchi. Se instaleazăhipoxia cronică și se perturbă prin scădere aportul șischimburile glicogenului muscular.

Toți autorii susțin importanța patologiei psihice în desfășurarea patologiei mialgice. Defi niția americană a FM: „este caracterizată prin dureri difuze ale musculaturii scheletale, asociată cu multiple sensibilități ale țesuturilor moi și cu stări depresive; se manifestă prin rigiditate matinală, oboseală musculară, cefalee,dureri cervicale și rahialgii, tulburări de somn, anxietate, tristețe, uneori cu ideație suicidară”. Aceste stări depresive intră în scenă ab initio și se amplifi căîn evoluție fiind întreținută de mialgii, de reducerea motilității, invocându-se diferențele între capacitățile motorii anterioare și deficitul actual care se amplifi căîn ortostațiune și mai ales în timpul și după activități fizice. Afectează cu predilecție sexul feminin.

Fibromialgia, terminologie preluată și de Societățile de reumatologie, de cele de studiu ale durerii și de multiple Asociații naționale și locale, este și o preocupare a OMS. Se încearcă și se studiază posibilitățile de precizare a diagnosticului, de clarifi care a patogeniei și a tratamentelor în acest domeniu. Recent s-a con-stat că FM este implicată și în manifestările de apnee în cursul nopții.

Societățile naționale și internaționale de studiu a durerii au obținut recunoașterea oficială în nomenclatorul OMS a FM din anul 1992. S-a inclus în definiție evoluția acestei patologii de la acut la cronic,iar argumentul major a fost cel statistic prin care FM este semnalată la peste 20-30% din populația peste30-40 ani.

Criteriile actuale stabilite de American College of Rheumatology pentru diagnosticul pozitiv al FM sunt:
 

Tabel 2. Comorbidități ale fibromialgiei (după R. Seidel)

— Prezenţa durerii instalate acut sau lent progresiv în grupe musculare sau mase muscular (fi g. 1).
— Evoluţia cronică cu persistenţa acestor dureri difuze
— Prezenţa tulburărilor depresive care se intensifică pe percurs
— Excluderea altor diagnostice neurologice
— Bilanţ paraclinic de bază pentru diagnosticul diferenţial cu alte alergii sau recunoaşterea unor comorbidităţi, deoarece pentru fibromialgie nu avem încă un test specific. Se practică analize curente carepermit precizarea stării bioclinice a pacientului. Deci testele de laborator negative sunt contribuitorii pentru susţinerea diagnosticului de fi bromialgie.

S-au făcut și se continuă cercetările patologiei structurale în FM. În etapele de evoluție a bolii, mai ales la vârstnici se poate constata infl amația fi lamentelor musculare și dilacerări inflamatorii între miofi brile. În stadii evolutive mai târzii apare dezordinea în sarcolemă și în structurile contractile și în plus necroze ale țesutului muscular cu depuneri de glicogen intracelular. Aceste aspecte miscroscopice ar fisuportul fibrozării mușchiului care se exprimă clinic prin mialgii și deficite motorii.

Fig. 1. Localizări predilecte ale fibromialgiei (după R. Seidel)

 

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Vom ține cont că FM este o boală cronică. Se urmărește excluderea: miopatiilor și miozitelor infecțioase sau inflamatorii (virale, bacteriene, de protozoare, helmintice), cât și a polimiozitelor,dermatomiozitelor, guta, miozitele induse medicamentos, periartrite și cu febra musculară postefort supradozat.

RELAȚII TERAPEUTICE ÎN FIBROMIALGIE

În primul rând accentuăm importanța tratamentelor antivirale, antiinflamatorii și antifebrile la copii cu boli infecțioase mialgice.

Fiind un sindrom care se exprimă prin dureri de cele mai multe ori cu aceeași repartizare, a devenit uzuală terapia locală sub diferite aspecte. Măsurile fizioterapeutice sunt băile calde relaxante, curele sanatoriale în stațiuni cu ape termale însoțite de kinetoterapie și proceduri relaxante-sedative inclusiv băile de plante. Sunt recomandate masajele decontracturante și mobilizările pasive și active în apă. Aceste tratamente sunt paralele cu aplicații locale de nămoluri și parafine calde, sau ceara de albine,toate la temperaturi medii cu evitarea procedurilor supraîncălzite sau fierbinți, se practică și băi cu ape minerale de 30-320C. Există și seturi de unguente și geluri antiflogistice și antalgice care sunt suportate în fibrozite, sau unguente antiinflamatorii și antalgice cu extracte de plante: Heleborus (Boicil), preparate combinte (mentă cu cinamon etc.).

Nu sunt recomandate revulsivele sau diferite soluții alcoolice.

Gama tratamentelor orale este foarte extinsă, fi e-care practician are formulele sale. În ultimul timp sepreferă antiinflamatoarele nesteroidiene, care au devenit uzuale în durerile țesuturilor moi, ale articulațiilor,în febră și în fibromialgie: diclofenac, ketoprofen, nimesulid, etc. Dar în caz de intoleranță apelăm din nou lapreparatele clasice de salicilați care au efecte bune.

În FM se recomandă mișcarea, mersul, înotul și gimnastica, scurte alergări, știind că suprasolicitarea dublează durerile prin încărcarea musculaturii cu cataboliți (ac. lactic) care produc febră musculară.

În FM există o triadă clasică farmacologică formată din tratamente antalgice-antifl ogistice asociate cu relaxante-decontracurante și însoțite de antidepresive triciclice care s-au dovedit necesare și efi cace în abordarea unei conduite terapeutice complete.
Medicul curant va stabili preponderența unei sau altei grupe farmacologice în funcție de predominanța simptomatologiei pacientului. În cazurile de depresie somatogenă (depresie „mascată”) efectul antidepresivelor triciclice este eficace, cu rezoluția foarte bună a durerilor mialgice și redresarea stărilor psihice negative. Am utilizat amitriptilina, cea mai recomandată din seria antidepresivelor triciclice.

Corticosteroidele se pot întrebuința numai în aplicații locale.

Se poate apela la acupunctură, presopunctură sau alte terapii neconvenționale neagresive.

Automedicația practicată deseori de pacienți este posibilă pentru tratamente ocazionale și de scurtă durată, deci primează recomandarea medicului.

Diferite analgetice uzuale sunt utilizate de bolnavi: se apelează la paracetamol, metamizol (algocalmin, analgin, novalgin), derivate de pirazolidină (fenilbutazonă, ibuprofen, naproxen), diclofenac, preparate din salicilați, până la analgetice forte ca fl upirtin, trancopal, tilidina (valoron), piroxicam și asociate:lornoxicam și meloxicam sau tramadol.

Fibromialgia are manifestări clinice oscilante fi ind meteorosensibilă, alteori cu mialgii trenante care-l imobilizează pe bolnav, mai ales la seniorii cu dureri ale membrelor inferioare: picioarele grele ale vârstnicilor. Aceste situații amplifică stările psihice negative și depresive, motiv pentru care nu trebuie să omitem tratamentele antidepresive amintite.

Bolnavii cronici cu FM benefi ciază de diferite socioterapii ca de exemplu organizarea de întâlniri, jocuri, spectacole, excursii, care-i detașează de suferința mialgică.

 

CONCLUZII

Fibromialgia, termen modern care continuă conceptul clasic de reumatism muscular, este o patologie comună și frecventă mai ales la persoanele în vârstă de peste 30 de ani. Am prezentat date orientative în această patologie și aspecte terapeutice oferite pentru informarea medicului specialist și practician care se întâlnește deseori cu durerile și suferința musculară.

 

BIBLIOGRAFIE

  1. Asociația de Alegeziologie din România-Centrul de Studiu și Terapia Durerii: Iași-Zilele Medicamentului-17 mai 2008.
  2. Bennet R.M.: The fi brositis /fibromyalgia syndrome. Curent issues and perspectives, Am. J. Med. 1986-81:1.
  3. Campbell S.M. and al: Clincal Characteristic of fi brositis. Arthritis Rheum. 1983-26:817.
  4. Lupu C.: Fibromialgia, interpretări de diagnostic și tratament. Rev. N.Psi. a Copilului și Adolesc. Din România, 2010. Vol.13, Nr. 3 (74-75).
  5. Muller W.: Neuropathologie der Musculare Schmerzen. Bonn.1987.
  6. Seidel R., Schwen A.: Neve orientirung in fi bromiositis. Frankfurt, 1996.
  7. Thom H.: Wirbelsaulen Syndrome. Winthrop, Nurnberg, 2001.
  8. Walton J.N.: The idiopatic infl amatory myopathies. J. of Neurology, 54:285,1991.
  9. Weatherall D.J., and al: Tratat de Neurologie, Edit. Tehnică, Buc. 2000.

 

Adresa de corespondenta:
Constantin Lupu Cabinet NPI Hipocrate Str. Dr. I. Nemoianu nr. 9, 300100 Timiºoara