AFECTAREA NERVILOR CRANIENI SECUNDARĂ PATOLOGIEI TRAUMATICE, TUMORALE ŞI VASCULARE ÎNTÂLNITĂ ÎN CENTRUL DE RECUPERARE “DR. N. ROBĂNESCU”

Rezumat:

Simptome ca: anosmie (I), perceperea dezagreabilă a alimentelor (I), amauroză (II), cecitate unilaterală (II), devierea globului ocular în afară (III), ptoză (III), midriază (III), diplopie (III şi IV), slăbiciunea mandibulei (V), facies asimetric cu devierea comisurii bucale (VII), lagoftalmie (VII), pierderea gustului în primele două treimi anterioare ipsilaterale (VII) ale limbii, hipoacuzie uni sau bilaterală (VIII), tulburări de deglutiţie pentru lichide şi solide (IX-X) la pacienţii ajunşi la noi după comă în cadrul unei patologii diverse ne-au condus spre depistarea afectării unor nervi cranieni în patologia vasculară, tumorală post T.C.C. Cei 12 nervi cranieni având traiect în interiorul cavităţii craniene şi neavând rădăcini dorsal şi ventral (ca nervii spinali) ci doar componente motorii, senzi­tive, senzoriale sau mixte, sunt afectaţi atunci când tulburarea vasculară, procesul tumoral sau traumatismul cranio-cerebral în diverse accidente afectează originea sau traiectul lor strict intracranian ,expresia clinică reflectând atingerea lor. Material şi metodă:

Lucrarea colectivului Centrului Naţional de Recuperare “Dr. N. Robănescu” şi-a propus să prezinte afectarea nervilor cranieni într-o patologie diversă survenită după AVC de tip ischemic sau hemoragie (ruptură de malformaţii vasculare), traumatisme cranio-cerebrale, tumori cerebrale extirpate sau nu.

Cazuistica Centrului nostru cuprinde 36 de cazuri cu patologie posttraumatică, tumorală, vasculară care asociază pareze de nervi

cranieni din care: 18 cazuri în TCC, 8 cazuri AVC ischemice şi hemoragice, 10 cazuri tumori cerebrale

Rezultate:

Modificările clinice secundare afectării nervilor cranieni au fost sistematizate după cum urmează:

—       facies asimetric cu devierea comisurii bucale +/- inegalitatea fantelor palpebrale (lagoftalmie) +/- tulburări de gust 2/3 anterioare ale limbii (pareză nerv VII centrala/periferică) – în 30 de cazuri

—       ptoză palpebrală +/- strabism divergent +/- midriază unilaterală +/- diplopie (pareză nerv III completă /incompletă – 7 cazuri

—       strabism convergent unilateral, diplopie (pareză nerv VI)- 3 cazuri

—       hipoestezie hemifată + scalp (fronto-centro-parietal) + slăbiciunea mandibulei + anhidroză (keratoconjunctivită) (pareză de nerv V) – 1 caz (posttraumatic)

—       anosmie uni / bilaterală (nerv I) – 1 caz (posttraumatic)

—       hipoacuzie uni / bilaterală (pareză de nerv VIII) -1 caz (post tumoral)

—       tulburări de deglutiţie (pareză de nerv IX-X) -1 caz (post tumoral)

—    cecitate uni / bilateral (pareză de nerv II) – 4 cazuri Concluzii:

Examinarea clinică poate decela, cu uşurinţă dar şi printr-o minuţioasă căutare, semne ale afectării nervilor cranieni pe fondul deficitului motor global sau de hemicorp pentru care este adus pacientul la noi din Secţiile de Reanimare ale Spitalelor de Urgenţă din ţară

De cele mai multe ori afectarea nervilor cranieni semnifică gravitatea leziunii,alteori ameliorarea simptomatologiei generale de atingere a nervilor cranieni semnalizează începutul vindecării.

în peste jumătate din cazuri simptomatologia persistă şi puţine sunt elementele de prognostic favorabil de perspectivă.

MATERIAL ŞI METODĂ

Lucrarea colectivului Centrului Naţional de Re­cuperare “Dr. N.Robanescu” şi-a propus să prezinte afectarea nervilor cranieni într-o patologie diversă survenită după AVC de tip ischemic sau hemoragie (ruptură de malformaţii vasculare), traumatisme cra-niocerebrale, tumori cerebrale extirpate sau nu.

în ultimii 2 ani în Centrul nostru s-au prezentat un număr de:

• 36 cazuri de TCC severe (18 asociate cu pareze de nervi cranieni),
• 19 cazuri de tumori cerebrale (toate prezentând afectare de nervi cranieni)
• 10 pacienţi cu patologie vasculară (ischemică, hemoragică) din care 9 au asociat patologie de nervi cranieni.

REZULTATE

în cazuistica noastră cel mai frecvent afectată a fost perechea a VH-a de nervi cranieni (în toate cele 3 grupuri de patologie).

Nervul facial a fost afectat central sau periferic în majoritatea cazurilor cu TCC, toate cazurile după ablaţie tumorală şi în 9 din cazurile cu patologie vasculară, (fig. 1)

Din patologia vasculară prezentăm:

• cazul C.A., 11 ani cu AVC hemoragic după cavernom pontin rupt operat care avea:

• pareză facială periferică dreaptă (asimetrie facială cu devierea comisurii bucale spre stânga,
• inegalitate de fante palpebrale cu ocluzia incompletă a OD)
• nistagmus orizontal bilateral
• deficit motor pe toate membrele, mai accentuat pe hemicorpul drept însoţit de un sindrom ataxic bilateral mai evident pe dreapta (fig. 2)

• cazul A.S., 12 ani după Cavernom trunchi cerebral mediolateral rupt ce prezintă:

• pareză nerv VII periferică stânga şi pareză nerv VI stânga
• hemipareză spastică dreaptă
• hemiataxie dreaptă (fig. 3a şi 3 b)

• cazul N.L. 2 ani cu AVC ischemic parietal stâng având diagnosticul:

• Incontinentia pigmenti
• Hipotrofie de emisfer cerebral stângă
• Pareză facială centrală stângă
• Hemipareză spastică stângă (fig. 4 a, b, c)

Din patologia tumorală prezentăm:

• cazul S.A. 7 ani cu diagnosticul:

• Proces expansiv intracranian temporo-parietooccipital stânga (suspiciune de ependimom?)
• Pareză facială centrală stânga
• Tetrapareză spastică asimetrică (dreapta > stânga)
• Regres neuro-psihomotor sever
• Deficit vizual cortical (fig. 5)

Din patologia traumatică prezentăm:

• cazul N.A., 3 ani cu dianosticul:

• Status post TCC sever
• Tetrapareză spastică
• Pareză facială periferică dreaptă

A fost internată în Centrul nostru la 3 săptămâni după accident în stare generală gravă, cu regres neuropsihomotor sever, tulburări de deglutiţie, asimetrie facială cu devierea gurii spre stânga şi ocluzie incompletă a OD (fig. 6)

Nervii oculomotori: III, IV, VI
Afectarea acestora s-a decelat în 3 cazuri din patologia posttraumatică, 6 cazuri din cea tumorală şi nici un caz din patologia vasculară. (fig. 7 a, b, c)

În patologia tumorală prezentăm:

• cazul L. A. 17 ani cu afectarea nervului III şi diagnosticul:

Status postablaţie tumoră de fosă craniană posterioară

• Hipoacuzie bilaterală (nerv VIII)
• Pareză dreaptă de nerv III
• Tetrapareză spastică asimetrică (dreapta>stânga)
• Hidrocefalie operată

Pacientă cunoscută cu proces expansiv intracranian de aproximativ 4 ani după a 3-a intervenţie chirurgicală pentru recidivă tumorală (extindere spre unghiul pontocerebelos).

Clinic prezintă :

• ptoză palpebrală OD, stabism divergent OD, diplopie
• hipoacuzie bilaterală severă ataxic mixt (fig. 8)

Nervii IV şi VI (I, V) (fig. 9)

În patologia traumatică prezentăm:

• cazul P. A. 14 ani, cu diagnosticul:
  • Status post TCC grav, sindrom de fisură orbitară superioară

Clinic prezintă:

• strabism convergent, diplopie dreaptă (nerv VI)
• pareză nerv oftalmic (nerv I) cu anosmie completă
• hipoestezie în teritoriul nerv V (ramurile I, II şi III), keratoconjunctivită dreaptă
• forţă musculară scăzută la nivelul muşchiului mandibular drept
• deficit motor global (fig. 10)

Nervii IX şi X (VI, VII) (fig. 11)

În patologia tumorală prezentăm:

• cazul G. M. 17 ani cu diagnosticul de:

• Status post ablaţie tumoră trunchi cerebral tulburări de deglutiţie pentru lichide (nerv X) şi solide (nerv IX), RFG abolite, sondă naso-gastrică permanentă
• pareză facială periferică dreaptă (nerv VII)
• pareză nerv VI dreaptă (strabism convergent OD)
• tetrapareză spastică (fig. 12)

Obiective terapeutice:

• Recuperarea membrelor plegice
• Recuperarea muşchilor feţei şi ai ochiului
• Reeducarea deglutiţiei
• Reeducare senzorială (gust, miros, auz, văz), respiratorie
• Reeducarea prehensiunii, mersului

Protocolul terapeutic este alcătuit după regulile recuperării neuromotorii (din kinetoterapie, electroterapie, logopedie, psihologie, ergoterapie) fără a neglija starea generală a pacientului, adesea vegetativă (perfuzie endovenoasă, oxigen) (fig. 13 a, b, c, d, e).

Kinetoterapia este cea mai importantă verigă terapeutică, folosită în toate cazurile de afectare neuromotorie şi de paralizie a muşchilor feţei.

Atenţie la intensitatea masajului feţei care poate (inadecvat aplicat) să desfacă inserţiile muşchiului maseter (lung şi subţire) alcătuind deasupra mandibulei o aglomerare inestetică de fibre musculare rupte subcutan dând aspect asimetric feţei; de aceea masajul obrazului trebuie să fie blând în sens STRICT ascendent. (fig. 13 d)

Terapia electrică este folosită pentru:

• electrostimulare facială;
• terapie electromagnetică sedativă
• lumină polarizată pentru leziunile cutanate şi oculare. (fig. 13 e)

Logopedia urmăreşte în prima fază mio-gimnastica aparatului fonoarticulator şi continuă cu exerciţii de terapie a pronunţiei corecte.

Din punct de vedere psihoterapeutic se urmăresc:

• dezvoltarea de strategii compensatorii,
• găsirea de resurse pentru îmbunătăţirea calităţii vieţii,
• înţelegerea şi adaptarea la schimbările emoţionale şi comportamentale ce pot apărea. (fig. 14 a, b, c).

Ergoterapia adaptată pentru:

• stimularea tactilă;
• stimularea ocupaţională (jocuri pentru diferite posibilităţi motrice ale muşchilor oculari).

Scopul terapiei recuperatorii este obţinerea autonomiei bolnavului (fig. 15 a, b).

Concluzii

Afectarea nervilor cranieni s-a petrecut în peste jumătate din cazurile cu T.C.C. prezentate la noi şi în majoritatea cazurilor sosite după ablaţia tumorilor intracraniene.

Decelarea clinică este adesea evidentă, dar examinarea minuţioasă este necesară pentru perechea I, II cât şi în scopul obţinerii detaliilor de fineţe pentru restul nervilor cranieni.

Tratamentul sechelelor după afectarea nervilor cranieni se face în cadrul protocolului pentru recuperarea celorlalte deficienţe motorii cu câteva particularităţi pentru muşchii fini ai feţei care au inserţii delicate şi intervenţia neadecvată devine nocivă.

Rezultatele nu sunt decât în mică măsură mulţumitoare şi se constituie în timp relativ îndelungat după declanşare.

Reeducarea precoce şi coerentă a muşchilor feţei afectaţi de paralizia nervilor cranieni constituie premiza pentru reuşita viitoarelor intervenţii de chirurgie estetică recuperatorie a feţei.

Bibliografie

1. Swaiman, K.- Pediatric Neurology Principles and Practice, vol.I, II, 4th Edition, Elsevier, Philadelphia, 2006
2. Daune, L., et colab., Head Injury în children and adolescents, Mac Keith Press, 2007
3. Biller, J., Stroke în children and young adults, Elsevier, Philadelphia, 2009
4. Rubin, M., et colab . Netter’s Concise Neuroanatomy, Elsevier, New York, 2007