ANALIZA PREZENTĂRII CLINICE A PRIMULUI EPISOD PSIHOTIC LA COPII ȘI ADOLESCENȚI

Obiectiv
Studiul de față este unul retrospectiv, analitic, descriptiv și are ca obiectiv analizarea prezentării clinice a primului episod psihotic acut la copii și adolescenți, identificarea rapidă și corectă fiind premisă pentru intervenția precoce și un prognostic cât mai bun.
Material și metodă: Lotul de studiu a fost alcătuit din pacienții diagnosticați cu tulburare psihotică acută pe durata a 4 ani în Clinica de Psihiatrie Pediatrică și Toxicomanii a Spitalului Clinic de Urgență pentru Copii Cluj, în perioada 2011-2015. În studiu au fost incluși 60 de copii și adolescenți diagnosticați cu tulburare psihotică acută, conform criteriilor ICD-10, având vârsta la debutul bolii cuprinsă între 11 și 18 ani. Datele au fost colectate din foile de observație aflate în arhiva clinicii și s-a luat în studiu doar prima prezentare pentru acest diagnostic, evitând dubla contabilizare a recăderilor. Prelucrarea datelor s-a făcut folosind analiza statistică și GraphPad.
Rezultate
Au fost efectuate corelații despre modul de debut în funcție de sex, vârsta de debut, mediul de proveniență, tipul familiei, prezența sau absența antecedentelor heredo-colaterale de tulburări psihiatrice, simptomatologia prezentă, comorbidități, prezența unui factor psihotraumatic precipitant, durata psihozei netratate și a prodromului.
Concluzii
Remarcăm durata psihozei netratate în medie de 19 zile (SD=2,46), explicabilă prin faptul că pacienții incluși în studiul prezent sunt minori aflați în grija părinților care au observat simptomele și care au solicitat consultul psihiatric, fapt care pune accent pe importanța rolului persoanelor de îngrijire.

Introducere:
Primul episod psihotic este un fenomen care creează confuzie și suferință persoanei și familiei, lipsa de insight ducând la amânarea prezentării la medic și la întârzierea instituirii tratamentului.
Termenul de psihoză este utilizat pentru a descrie un proces de distorsiune sau pierdere a contactului cu realitatea, cu păstrarea stării de conștiență.
Simptomele pozitive ale psihozei includ: idei delirante, halucinaţii, distorsiunea comunicării, comportament dezorganizat. Simptomele negative pot fi reprezentate de: afect plat, alogie, avoliţie, anhedonie, afectarea atenţiei. Alte simptome cognitive și afective pot completa tabloul psihotic [1].
Prevalența tulburărilor psihotice este estimată la 9% în Statele Unite ale Americii, atât la adulți cât și la copii, tulburarea psihotică scurtă fiind mai frecventă la sexul feminin [2].
Conform clasificării ICD-10, primul episod psihotic se poate manifesta prin tulburare psihotică acută polimorfă – cu sau fără simptome de schizofrenie sau tulburare psihotică acută schizofrenia-like. Tulburarea psihotică acută poate fi un prim diagnostic al schizofreniei, atunci când durata simptomelor este mai scurtă de o lună [3].
Studiile arată o rată de conversie a tulburării psihotice acute în schizofrenie între 20-50% [4].
Debutul simptomatologiei psihotice este precedat adesea de o perioadă prodromală, caracterizată printr-o degradare funcțională variabilă. Prodromul poate dura de la câteva zile la câțiva ani [5].
Un indicator important pentru evoluție este durata de la debutul psihozei până la prezentarea la medic (duration of untreated psychosis – DUP) și reprezintă timpul scurs de la manifestarea primelor simptome psihotice până la inițierea unui tratament adecvat [5].

Material și metodă:
În studiu au fost incluși 60 de pacienți ai Clinicii de Psihiatrie Pediatrică din Cluj-Napoca, între 11 și 18 ani, diagnosticați conform criteriilor ICD-10 cu tulburare psihotică acută polimorfă, tulburare psihotică acută schizofrenia-like, tulburare schizoafectivă, tulburare psihotică acută și tranzitorie, în perioada ianuarie 2011 – ianuarie 2015.
Au fost excluși din studiu: pacienții cu vârsta sub 11 ani, cei care au împlinit deja 18 ani, cei diagnosticați înainte de ianuarie 2011, pacienții care au fost tratați anterior în altă clinică, cei cu tratament antipsihotic în luna dinaintea internării, cei cu date incomplete în foile de observație și cei cu psihoză cauzată de consumul de substanțe psihoactive.
Datele au fost preluate din foile de observație și au fost prelucrate folosind analiza statistică din Microsoft Office și GraphPad; coeficientul de inteligență a fost calculat utilizând matricile progresive Raven.

Rezultate:
Descrierea lotului
În privința distribuției pe sexe, se observă o ușoară predominanță a sexului feminin (54%) față de cel masculin (46%), cu apariția mai frecventă a tabloului psihotic la copiii unici în familie (19 cazuri), față de cei care fac parte din fratrie (Figura 1).

Figura 1. Rangul în fratrie

S-a observat o incidență a psihozei crescută la copiii născuți în lunile de iarnă (12 pacienți născuți în luna februarie versus un pacient născut în iulie) (Figura 2), din mediu urban (63%).

Figura 2. Distribuția eșantionului după luna nașterii

Vârsta:
Nu s-a observat nici o diferență statistic semnificativă la compararea vârstei copiilor pe sexe (15 ani pentru fete, 14,7 ani pentru băieți, p=0,20), prezența sau absența antecedentelor heredo-colaterale (14,56 ani pentru cei cu antecedente heredocolaterale și 15,23 ani pentru cei fără antecedente, cu un p=0,29) sau în funcție de QI, diferența fiind de o lună între grupul pacienților cu intelect normal și a celor cu QI<70 (p=0,29).
Durata prodromului a fost definită ca durata de timp de când a fost identificată o modificare semnificativă a comportamentului, caracterizată prin retragere socială, aplatizare afectivă, pierderea interesului pentru activități, scăderea randamentului școlar și general, deficite cognitive subtile. Durata medie a prodromului a fost de 14,5 luni, (SD=2,4) cu variații între 2 și 36 luni, (n=20) și mediana de 12 luni.
S-a observat că pacienții cu debut până la 13 ani prezintă un prodrom în medie cu 1,5 luni mai scurt decât cei cu debut după 13 ani, dar diferența nu este semnificativă statistic (p=0,76).

Evenimente prodromale:
La 37 % dintre pacienți s-a identificat o psihotraumă în antecedente (decesul unui părinte/frate, istoric de abuz, stres școlar semnificativ) și doar 8% au recunoscut consumul de tutun sau anabolizante.
Tipul simptomelor la prezentarea în clinică:
65% din pacienți au prezentat halucinații auditive, 58% halucinații vizuale, 85% idei delirante, 78% comportament dezorganizat, 40% heteroagresivitate, 12% autoagresivitate, 82% tulburări de somn (insomnii mixte, insomnii de trezire sau de adormire, vise coșmar) (Figura 3).

Figura 3. Tipul simptomelor

Nu s-a observat diferență semnificativă statistic a simptomatologiei în funcție de QI, dar s-a observat că pacienții cu deficit intelectual developmental ușor (n=2) nu prezintă halucinații vizuale, fără ca această tendință să se mențină și la cei cu deficit intelectual developmental mediu (n=3).
Comparând simptomele prezente la debutul episodului psihotic pe sexe, se observă la fete predominanța ideilor delirante și a comportamentului dezorganizat, iar la băieți au fost mai frecvente halucinațiile auditive și vizuale. (Figurile 4 și 5)

Figura 4. Distribuția simptomelor la băieți

Figura 5. Distribuția simptomelor la fete

59% din pacienți s-au prezentat în decurs de 14 zile de la apariția simptomatologiei psihotice, 26 % în prima lună și 15% după mai mult de o lună.
18% din pacienții ce au prezentat 4 simptome (halucinații vizuale, halucinații auditive, idei delirante și comportament dezorganizat) și 35% din pacienții ce au prezentat sub 4 simptome s-au prezentat în decurs de 14 zile în serviciul de psihiatrie.
Prezența comorbidităților:
22% dintre pacienții cuprinși în lot au prezentat infecții ale căilor aeriene superioare frecvente, 15% alte tulburări somatice, 10% au suferit un traumatism cranio-cerebral în antecedente, 10% au prezentat deficit intelectual developmental, 8% enurezis nocturn primar, 8% tulburări anxioase, 8% convulsii febrile, 8% alte tulburări psihiatrice (ticuri, pavor nocturn, tulburări emoționale, tulburare afectivă bipolară, mutism electiv), 7% au fost diagnosticați cu tulburare de conduită, 3% cu depresie și 3% cu ADHD, în timp ce 12% nu au prezentat nici o comorbiditate. (Figura 6).

Figura 6. Prezența comorbidităților

Discuții:
Limitele studiului pot fi atribuite numărului mic de pacienți incluși în lotul de studiu (n=60), posibilității ca datele de istoric oferite de aparținători să fie incorecte, incomplete și datelor culese din foile de observație de către intervievatori multipli, care n-au urmat un training anterior care să vizeze nivelarea diferențelor dintre evaluări. Rezultatele studiului prezent au fost comparate cu ale altor cercetări axate pe primul episod psihotic, care nu se limitează la vârsta de 18 ani, fapt care poate duce la alterarea acurateței interpretărilor.
În ghidul clinicianului elaborat de Mental Health Evaluation & Community Consultation Unit s-a estimat faptul că 80% dintre persoanele diagnosticate cu o tulburare psihotică au avut primul episod psihotic între vârstele de 16 și 30 ani [6].
Power și Edwall, citați de Apiquian în Schizophrenic Psychology (2006), au prezentat date statistice care au arătat că majoritatea primelor episoade psihotice aparțin schizofreniei sau spectrului schizofreniei [7].
Vârsta mediană a persoanelor aflate la primul episod psihotic din schizofrenie a fost identificată ca fiind de 19 ani, cu specificarea faptului că persoanele de sex feminin au trecut printr-un prim episod psihotic 2-3 ani mai târziu decât cele de sex masculin. Thorup (2007) a menționat vârsta de debut a simptomelor psihotice la fete mai întârziată față de băieți, fapt care se regăsește și în studiul de față, fără semnificație statistică [8]. Vârsta mediană a lotului de studiu (11-18 ani) a fost de 15 ani, fetele având o vârstă mai mare la instalarea primului episod psihotic decât băieții.
Comparând tipul simptomelor de debut, fetele prezintă mai multe idei delirante și comportament dezorganizat față de băieți, la care predomină halucinațiile. Diferența e nesemnificativă statistic, rezultat care nu concordă cu cele ale altor studii, care raportează o prezență mai mare a simptomelor afective la fete, iar la băieți mai multe simptome negative.
Remarcăm prezența comorbidităților (psihiatrice și somatice) la 53 de pacienți (87%), 33% dintre pacienți având comorbidități psihiatrice. Sim (2004) a identificat prezența comorbidităților psihiatrice la 29 dintre pacienți (36,7%), adăugând faptul că aceștia au prezentat și un debut al simptomelor la o vârstă mai timpurie [9]. În studiul condus de Strakowski (1993), citat de Sim (2004), pacienții aflați la primul episod psihotic aveau în proporție de 52% (n=53) comorbidități, iar 37,7% (n=20) aveau comorbidități multiple; de asemenea, s-a subliniat faptul că pacienții cu comorbidități psihiatrice au avut o evoluție a simptomatologiei clinice psihiatrice inițială precară, spre deosebire de cei cu comorbidități somatice [10].
În ghidul NICE 2014 s-a remarcat faptul că anxietatea socială (fără a putea fi atribuită paranoiei) și tulburarea de stres post-traumatică pot fi identificate până la o treime dintre persoanele cu psihoze și schizofrenie, fiind prezente pe parcursul tuturor fazelor (prodrom, episod psihotic, faza de recuperare), iar depresia la 90% dintre pacienți. În grupul nostru de studiu s-a identificat prezența depresiei la 3% dintre pacienți, iar anxietatea la 8%, ceea ce ne face să emitem ipoteza eclipsării simptomelor afective de către simptomele evidente psihotice [11].
Faza prodromală se poate identifica retrospectiv, poate avea o durată de la 2 la 4 ani, iar întârzierea până la introducerea tratamentului medicamentos (DUP) poate avea o medie de 2 ani, iar mediana 6 luni [12].
Durata psihozei netratate (DUP) are o mare variabilitate, de la câteva săptămâni la câțiva ani, Kingston (2011) semnalând o medie de 21,6 luni pentru schizofrenie, 1,4 luni pentru tulburarea bipolară și 1,7 pentru depresia majoră cu elemente psihotice [13]. Comparând cu DUP de 19 zile la pacienții din studiul prezent, interpretăm prezentarea mai timpurie la medic și introducerea medicației antipsihotice pe seama faptului că lotul nostru este compus din copii și adolescenți (11-18 ani) și a vigilenței cu care aparținătorii au observat schimbarea statusului mental al copilului lor. Considerăm că durata mai scurtă a prodromului (de 14,5 luni) poate fi explicată la fel.

Concluzii:
Primul episod psihotic este prima oportunitate pentru intervenție. Studiile arată că persoanele aflate la primul episod psihotic sunt mai responsive la medicația antipsihotică decât în cazul episoadelor psihotice ulterioare. Dacă în cazul persoanelor cu risc crescut de a dezvolta psihoză („at-risk mental state”), care au un risc foarte ridicat („ultra-high risk”), sau care îndeplinesc criteriile pentru psihoză atenuată (conform DSM 5) intervenția principală este de tip psihosocial, cu precădere terapia sistemică [14], în cazul episodului psihotic este imperioasă introducerea cât mai rapidă a tratamentului medicamentos, pentru că o DUP mai lungă este asociată cu un răspuns mai redus la medicație și cu un prognostic mai rezervat [15].
Având în vedere că identificarea precoce a fazei prodromale a psihozei și a semnelor și simptomelor tabloului psihotic florid sunt elemente cheie în decizia terapeutică și astfel, în conturarea evoluției psihozei, considerăm că ar fi necesară dezvoltarea unui instrument unic de evaluare a factorilor de risc, a simptomelor prodromale, a manifestărilor episodului acut și a răspunsului la tratament.
Mulțumiri:
Mulțumim pentru implicarea în procesul de documentare Dr. Imene Mrabet, iar Dr. Teodora Panaitescu și Dr. Mariana Mitroi pentru ajutorul oferit în culegerea datelor referitoare la variabilele urmărite în studiul de față și Conf. Dr. Viorel Lupu pentru suportul oferit în desfășurarea studiului.

Bibliografie:

1. Stahl, S. Psychosis and Schizophrenia. in Stahl S., Essential Psychopharmacology, Cambridge University Press, Cambridge, 2006, p. 365-399
2. American Psychiatric Association, Diagnostic and statistical manual of mental health disorders: DSM-5 (5th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Publishing. 2013, p. 87-123
3. World Health Organisation. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision (ICD-10). Geneva: WHO. 1992, p. 107-110
4. Berge1 D., Mane1 A., Salgado1 P., Vilarroya O., Merino1 A., Bulbena A., Diagnostic stability and clinical characteristics in first-episode psychosis, European psychiatry 24 Supl 1, 2009; doi: http://dx.doi.org/10.1016/s0924-9338(09)71352-5,
5. Freundenreich O., Schizophrenia –Spectrum Disorders., Psychotic Disorders, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2008, p 54-63
6. Mental health Evaluation and Community Unit University of British Columbia, of A guide for mental health clinicians, British Columbia, 2000,
7. http://www.health.gov.bc.ca/library/publications/year/2000/EarlyPsychosis_ClinicianGuide.pdf
8. Apiquian R., Ulloa R., Fresan A., Nicolini H., The impact of duration of untreated psychosis, (DUP) on clinical outcome in a 12-month follow-up study with mexican patients with first episode psychosis, in French D., editor, Schizophrenic Psychology. New Research, Nova Science Publishers, New York, 2006, p 151-169
9. Thorup A., Petersen L., Jeppesen P., Ohlenschlaeger J., Christensen T., Krarup G., Jorgensen P., Nordentoft M. Gender differences in young adults with first-episode schizophrenia spectrum disorders at baseline in the Danish OPUS study, J Nerv Ment Dis; 2007; 195(5):396-405
10. Sim K., Swapna V., Mythily S., Mahendran R., Kua EH., McGorry P., Chong S.A., Psychiatric comorbidity in first episode psychosis: the Early Psychosis Intervention Program (EPIP) experience, Acta Psychiatr Scand 2004; 109(1):23-9
11. Koster A, Lajer M, Lindhardt A, Rosenbaum B. Gender differences in first episode psychosis, Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol,43(12):940-6. Epub 2008 Jun 20, 2008; doi: 10.1007/s00127-008-0384-3.
12. National Institute for Health & Clinical Excellence, Core interventions in the treatment and management of schizophrenia in adults – updated edition – National Clinical Guideline Number 82, The British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists, 2014 – www.nice.org.uk
13. 13. Kingston T, Owoeye O, Kinsella A, Russell V, O’Callaghan E, Schizophrenia spectrum disorders in relation to the totality of psychosis: from first episode to long-term outcome, in M.S. Ritsner (ed.), Handbook of Schizophrenia Spectrum Disorders, Vol. II, Springer Science+Business Media B.V. 2011, 269-281; DOI 10.1007/978-94-007-0831-010, C
14. Andreica-Săndică B. The Necessity of Family Type Interventions During First – Episode Psychosis in Schizophrenia. J Trauma Treat 1:e111, 2012;
15. Killackey E, First-episode psychosis, in Lambert M, Naber D, Current Schizophrenia, Third edition, Springer Healthcare, 2012, 15-19