APLICABILITATEA TESTULUI ‘PATTE NOIRE’ LA COPIII ONCOLOGICI CU BOLI HEMATOLOGICE CRONICE
Studiul de față își propune analiza prin proiecție a reprezentării traumei psihice care este determinată de o afecțiune gravă în perioada copilăriei și adolescenței, cum este cea oncologică cu impact asupra evoluției ulterioare a personalității comparativ cu copii și adolescenții fără suferințe majore. Lotul de subiecți este reprezentat de copii cu vârste cuprinse între 4 și 17 ani, pacienți din cadrul Spitalului Județean Mureș, secția de Oncologie, dintre care 70% sunt cazuri acute, iar 30 % cazuri sub tratament medicamentos. Lotul 2, de control sunt copii sănătoși din cadrul unei școli generale din Târgu Mureș. În urma aplicării testului „Patte Noire” , Louis Corman, s-a analizat structura dinamică a personalității din perspectiva psihanalitică, mecanismele de adaptare și apărare a Eului, Conflictul Oedipian, Conflictele latente, Tendințe regresive, Dependență versus Independență raportate la stadiul actual, cronologic al dezvoltării psihice a subiectului. Identificarea cu ajutorul testelor proiective a unor conflicte cu impact negativ în ceea ce privește evoluția personalității la copii cu boli grave, implică instituirea de urgență a tratamentului psihoterapeutic alături de cel medicamentos. De maximă importanță este alături de îngrijirea somatică cea psihologică, aceasta din urmă putând să influențeze însăși vindecarea fizică.
Motto: “Întotdeauna cei mici trebuie protejați, cei mari se îngrijesc singuri”
(C.V., 17 ani, tumoare abdominală stadiu incipient, sub tratament)
Introducere
Cancerul la copii rămâne o suferinţă gravă care afectează profund nu numai fizicul, ci şi psihicul în evoluţia sa. Din fericire, ultimii ani au înregistrat o rată mare de vindecare prin progresele terapeutice făcute de medicină.
Dar dacă corpul poate fi vindecat, ne întrebam ce ecou are în plan psihic lupta cu această boală nemiloasă, atât pentru subiect, cât şi pentru familia acestuia.
Tratamentul dur şi îndelungat, ca şi ameninţarea iminentă a morţii pot crea sechele traumatice importante în economia funcţionării şi maturizării psihice a copilului. Observând aceşti subiecţi în cadrul secţiei de oncologie pediatrică a Spitalului Clinic din Târgu Mureş şi lucrând pentru atenuarea dificultăţilor lor emoţionale, am constatat că aceşti copii au ceva în plus: o aptitudine, un talent şi mai multă înţelepciune. Uneori sunt atât de maturi încât ai impresia că vorbești cu un adult. Sunt un exemplu pentru noi: ne învaţă să avem curajul să luptăm când ne e greu, să ştim că în noi sălăşluiesc puteri de care nu suntem conştienţi şi că merită să luptăm până la capăt, indiferent de rezultat.
Pe lângă talent, maturitate şi forţă, copii cu boli grave manifestă anumite sensibilităţi (emoţionale, fizice), modificări în dezvoltarea personalităţii, stagnări, regresii şi chiar manifestări patologice. Toate acestea se datorează efectelor secundare ale tratamentului sau faptului că ei „şi-au pierdut răbdarea”.
Obiective
În cadrul studiului de faţă ne-am propus să evaluăm reprezentarea traumatismului psihic al bolii prin proiecţie, urmărind prin analiza cantitativă şi calitativă a rezultatelor, acele aspecte care influenţează organizarea ulterioară a personalităţii cum ar fi cele cognitive şi emoţionale relevate în scenarii persecutorii, abandoniace, agresive, regresive către stadii pregenitale.
Material şi metoda
Procedura
Planul experimental a folosit ca metodă de evaluare testul proiectiv „Patte Noire” al lui L. Corman. Testul aduce în prim-plan posibilitatea înţelegerii cazurilor patologice, de fiecare dată punându-se în joc analiza conflictelor inconştiente ale subiectului.
Testul „Patte Noire” poate furniza psihologilor un mijloc de explorare a personalităţii în profunzime, relevând aspecte total necunoscute în manifestările clinice.
Dacă ne orientăm după stadiile evoluţiei freudiene, nerezolvarea unui conflict poate indica regresii, stagnări sau grave probleme la nivelul inconştientului subiectului. Acestea pot fi predictive pentru unele tulburări ca: depresia, tulburări de personalitate, tulburări în dezvoltarea sexualităţii sau diferite comportamente deviante.
Testul „Patte Noire” cuprinde 18 planşe (frontispiciu, adăpătoarea, sărutul, bătaia, căruţa, capra, plecarea, îndoiala, gâscanul, jocuri murdare, noaptea, maternitate, visul mamei, visul tatălui, supt 1, supt 2, groapa, cuibul, zâna), iar fiecare planşă „ascunde” un tip de conflict. Temele latente sunt:
- agresivitatea;
- sexualitatea;
- analitatea şi oralitatea;
- dependenţa versus independenţa;
- complex Oedip/sexe inversate;
- rivalitatea fraternă şi dorinţa de a fi copil unic;
- înlocuirea mamei cu o mamă ideală şi sentimentul de copil orfan;
- comportamentul punitiv/autopedepsire;
- sprijinul emoţional în familie (parental).
Aplicarea testului se realizează în mai multe etape:
- Cerem copilului să numească personajele, să le dea o vârstă şi să spună ceva despre ele.
- Copilul alege din fiecare imagine personajul care îi place şi personajul care nu-i place.
- Copilul alege imaginile care îi plac şi pe cele care nu îi plac.
- Alcătuieşte câte o scurtă povestioară cu imaginile care-i plac.
- Copilul enumeră dorinţele purceluşului.
- Povesteşte visul purceluşului şi-l desenează.
- Întrebare care cuprinde esenţa testului: „Ce părere are purceluşul despre pata lui?”
Pentru realizarea studiului au fost testate două grupe de copii:
- un grup experimental de 21 de subiecţi cu vârste cuprinse între 4 şi 17 ani, format din copii cu boli hematologice şi diferite tipuri de cancer;
- un grup de 21 de copii sănătoşi, cu vârste cuprinse între 7 şi 17 ani.
Diagnostice:
- leucemie acută limfoblastică;
- leucemie granulocitară;
- tumoare abdominală în stadiu incipient şi stadiul III;
- tumoare la coloana vertebrală şi hiperhidroză cefalică cu shunt;
- cancer testicular;
- limfom Hodgkin;
- hemofilie A şi B;
- PTI (purpura trombocitopenică idiopatică)
- anemie de diverse forme.
Aproape toate cazurile au fost acute (70%), iar restul sunt sub tratament de întreţinere (30%).
Specificul bolilor (scurta descriere):
1. Leucemia acută limfoblastică este determinată de creşterea sau scăderea limfocitelor şi se manifestă prin dureri de picioare, fatigabilitate, scăderea sistemului imunitar şi alte boli asociate (copilul se îmbolnăveşte mai uşor şi face complicaţii). Din punct de vedere psihologic, copilul are stări depresive, nu acceptă boala, uneori furie, schimbări comportamentale, devine irascibil, dificil, alteori letargic, cu funcţiile psihice încetinite din cauza tratamentului care are efecte secundare asupra sistemului nervos central.
2. Leucemia granulocirară este o formă mai uşoară de leucemie, ce constă în afectarea numărului de granulocite din sânge şi poate fi tratată acasă cu tratament medicamentos ce durează câţiva ani. Impactul psihologic asupra copiilor cu acest diagnostic este mare, ei manifestând o depresie ascunsă (tristeţe şi tulburări de comportament, plus schimbări bruşte de dispoziţie), iar familia este foarte implicată în a ţine sub control tratamentul copilului la ore fixe şi respectând un regim alimentar şi de viaţă foarte restrictiv.
3. Tumoarea abdominală este un diagnostic des întâlnit, mai ales la fetele între 8 şi 15 ani, cauza nefiind cunoscută. După tratamentul iniţial pentru reducerea tumorii, aceasta se extirpă şi apoi copilul continuă un tratament pentru stoparea evoluţiei bolii, intrând în remisie. Dacă are un regim de viata de cruţare, copilul poate duce o viaţă normală şi boala nu recidivează.
4. Tumoare la coloana vertebrală plus hiperhidroza cefalică cu shunt: aceste boli asociate sunt foarte grave şi afectează vorbirea şi intelectul copilului. Copilul are stări de lipotimie, oboseşte repede, nu-şi poate menţine atenţia, orice activitate cu el desfăşurându-se cu piedici şi întreruperi, motivaţia şi voinţa lui sunt afectate, este hipersensibil emoţional, manifestă crize de afect, isterii, oscilaţii de dispoziţie, învaţă greu, înţelegerea şi însuşirea noţiunilor este anevoioasă. Deseori aceşti copii stau în comă o perioadă, în general după operaţie sau în cazuri accidentale.
5. Cancerul testicular necesită intervenţie chirurgicală şi un tratament relativ uşor comparativ cu celelalte tipuri de cancer şi are un prognostic bun. În ultimii ani s-au înregistrat mai multe cazuri de cancer testicular, comparativ cu anii 2000-2010.
6. Limfomul Hodgkin este întâlnit mai ales la fete de vârsta adolescenţei, este o formă uşoară de cancer (cancer limfatic) şi necesită un tratament relativ mai uşor şi mai scurt decât la leucemii. Prognosticul este bun şi rareori copiii fac recădere, caz în care se efectuează un transplant sau autotransplant.
7. Hemofiliile sunt boli genetice, transmise de mamă copiilor de sex masculin, manifestândus-se doar la aceştia, fetele fiind doar purtătoare. Este o boală gravă pentru că aceşti copii au restricţii mari atât nutriţionale, cât şi de stil de viaţă şi din această cauză resimt multe frustrări. Cu toate acestea, copiii cu hemofilie au un intelect normal şi, de obicei, peste medie, compensând lipsa mişcării fizice şi a „trăirii copilăriei” cu studiul. Ei sunt înclinaţi spre studiu, citit, calcul aritmetic şi au multă răbdare în activităţi migăloase. Au fost cazuri în care din 3 fraţi băieţi, toţi au manifestat boala. Hemofilia se datorează lipsei factorului VIII din sânge şi se soldează cu hemoragii care nu se opresc. Tratamentul de urgenţă este injectia, copilul fiind dus de urgenţă la spital, unde este tratat. De foarte multe ori, copiii au hematoame care apar din senin pe corp sau, pur şi simplu, li se umflă încheieturile picioarelor şi mâinilor şi îi dor, având probleme de mişcare. Hemofilia este o boală „pe viaţă”, nu se tratează, ci se ţine doar sub control. Impactul emoţional pentru copiii hemofilici şi pentru familiile lor este foarte mare, ei având un „tratament” preferenţial şi la şcoală şi, deseori, se simt „altfel”. În fiecare an se organizează tabere numai pentru aceşti copii, ei putând socializa şi desfăşura activităţi împreună.
8. PTI-ul este o boală cronică de sânge ce constă în deficitul de trombocite (cu rol în coagularea sângelui şi hemostaza) şi se manifestă prin hemoragii care se opresc greu, petesii şi hematoame. Se tratează cu corticosteroizi, aceştia având efecte „dure” asupra corpului, a sistemului nervos central şi, implicit, asupra comportamentului. Tratamentul medicamentos este îndelungat şi se scoate treptat pentru că poate duce la sindrom de sevraj. Dacă tratamentul medicamentos nu dă rezultate, se scoate splina. Ca orice boală cronică, întreaga familie este afectată prin tratamentul preferenţial al copilului şi modificarea programului normal de viaţă. Probleme: neacceptarea bolii, autoînvinovăţirea părinţilor („nu am ştiut să am grijă de copil”), depresie, anxietate, conflicte între membrii familiei, conflicte şi gelozie între fraţi („pe el îl iubeşti mai mult pentru că este bolnav”), lipsa de speranţă şi îngrijorarea părinţilor, copilul poate deveni obraznic din cauza frustrărilor acumulate.
9. Anemia de diverse forme constă în scăderea nivelului hemoglobinei şi duce la paloare, fatigabilitate, nervozitate. Se tratează cu supliment de fier sau tratament adecvat tipului de anemie. Daca este gravă şi nu este tratată, poate duce la leucemii.
REZULTATE
Aceste conflicte sunt complexe incostiente care indiferent de stimularea oferită de palnșe evidențiaza aceeași temă dominantă și din acest joc de imagini și fantasme (povestiri) rezultă o schemă generală a tendințelor care domină personalitatea subiecților.
Copii cu suferințe oncologice au exprimat teme dominante legate de stadiul oral, agresiv, sexualitate, dependență/ independență comparativ cu copii sănătoși la care aceste conflicte au fost mult mai puțin evidențiate.
Planșe responsabile pentru Oralitate: Supt 1, Supt 2, Capra, Nou nascuții, Îndoiala/ Nehotărârea.
Planșe responsabile pentru Sexualitate: Sărutul, Nașterea, Noaptea, Visul mamei, Visul tatălui
Planșe responsabile pentru Agresivitate: Gâscanul, Bătălia, Jocuri murdare, Căruța, Groapa
Planșe responsabile pentru: Dependența/ Independența: Plecarea, Groapa
Copii cu suferințe oncologice
“Gâsca l-a prins pe purceluş pentru că a vrut să-l mănânce.”
“Tatăl cu un porcuşor beau apă, un porcuşor bea lapte şi un porcuşor se uită mirat la ei că beau ca porcii (nesimţiţii!!).”
“Era fiul cu tatăl şi tatăl era la iarbă verde.
– Mă duci la iarbă verde?
– Bine, fiule, te duc.
Şi au mâncat şi după aceea au mers acasă şi purceluşul a zis fraţiilor:
– Mi-a arătat tata unde e iarba bună şi m-am distrat. Hai să mergem noi 3 fraţi.»
Copii sănătoși
H.D., 12 ani: ”Un porcușor visează că este cu familia, și oamenii îi hrănesc, fiind înfometat intră în mâncare și o mănâncă”
N.M., 7 ani: ”Într-o zi niște porcușori se odihneau, când s-au trezit au băut lapte de la capră, după aceea s-a dus acasă. Acasă a băut lapte cu ceilalți, după aceea s-au dus la culcare. Când s-a trezit a mai băut puțin lapte.”
Copii cu suferințe oncologice
“Scroafa a mai născut 3 purceluşi şi unul dintre oameni pune fân porcuşorilor ca să fie mai comozi şi unul pune mâncare. Celorlalţi nu le place că vin cei mici pentru că nu vor mai fi ei cei răsfăţaţi.”
“Cel mic se uită că mama şi tata se pup&##259; şi ceilalţi dorm.”
“Se iubesc. Tata o pupă pe mama.”
Copii sănătoși
C.T., 14 ani: ”Cei doi părinți se iubesc, porcuțorul mic îi spionează”
L.A., 7 ani: ”Seara dormea unul, s-a uitat și s-a speriat”
B.D., 5 ani: ”S-au iubit și ia dat un pupic”
Exemplu pentru Agresivitate:
Copii cu suferințe oncologice
“Era un hoţ care a venit să fure pe purceii deştepţi. Tata şi mama au văzut cum omul a încărcat purceii în căruţă. Pe unul l-a călcat cu roata. Când au ajuns în căruţă, a venit stăpânul porcilor şi l-a prins pe hoţ. L-a legat şi l-a bătut, după care a chemat poliţia.”
„Este ciupit de gâscă de coadă şi sora se uită şi îi este frică să nu fie ciupită de coadă.”
Copii sănătoși
S.A., 11 ani: ”Odată erau cinci purceluși, unul avea o pată și era disprețuit de ceilalți, după s-au jucat și s-au lovit”
B.D., 5 ani: ”A fost o dată doi porcușori, unul a văzut întuneric și înainte a păpat un porc. ”
R.C., 5 ani: ”Porcușorii s-au dus acasă să facă ceva, iar puiuții mici și mari mâncau și l-au mușcat pe cel hărnicuț”
Copii cu suferințe oncologice
“Era un râu şi apa era foarte mare. Porcuşorul zice:
– Nu vreau să mor, Doamne, vreau să stau lângă părinţii mei.
– Bine, de data asta te ajut.
Şi s-a făcut un drum şi drumul l-a dus până la părinţi şi Dumnezeu a zis:
– Eu vin să te păzesc să nu păţeşti ceva.
Şi s-a făcut un drum şi drumul l-a dus până la fraţi şi fraţii s-au bucurat. Şi au venit părinţii:
– Hei, fiule, unde ai fost?
– Am văzut o iarbă şi am mers să mănânc şi era de fapt o apă mare şi m-am rugat lui Dumnezeu, care a spus că mă ajută.
– De azi încolo să nu mai mergi până nu mă duc eu cu tine.
– De azi încolo nu mai fac.»
“Un porc merge pe o cărare spre munţi. Pe aici au fost duşi fraţii cu maşina, iar el se duce să îi salveze.”
Copii sănătoși
S.A., 11 ani: ”S-a supărat și a plecat și a început să îi fie dor de familia lui”
R.C., 5 ani: ”S-a dus singur la plimbare”
S.C., 14 ani: ”Era o familie cu trei copii, cel mai mic pleacă singur către hambar”
Eul considerat ca instanță de adaptare esențială pentru subiect și subliniată în fiecare situație (povestire) de modul în care a fost gasită o rezolvare printr-un compromis acceptabil al tendinței și al apărării. Analiza tematică a pus în evidență faptul că la copii cu suferințe oncologice indicatorii din grafic demostrează existența unui eu slab care nu suportă sau suportă cu dificultate frustrațiile, în timp ce la lotul de copii sănătoși indicii obținuți în ceea ce privește situația Eul demonstrază suplețea eului, adica o bună adaptare la situațiile de viață și apar și indicatori care privesc rigiditatea eului ceea ce implică din partea subiecților asumarea situațiilor de viață într-o manieră în care implicarea rămâne totuși redusă.
Din graficul care privește regresia rezultă că lotul de copii cu suferințe oncologice prezintă dificultăți de adaptare la stadiile superioare conform vârstei cronologice rămânând în cadrul personalității puncte de fixație pe stadii inferioare: oralitate, care exprimă adesea regresia copilului într-un moment imatur al existenței sale moment în care așa cum exprimă aceasta fixație în oralitate, afectivitatea și hrana se confundă în protecția maternă, protecție fără de care bebelușul este condamnat să se piardă, numai ca aceste fixații pot avea o influență nefastă asupra evoluției psihice ulterioare. Din aplicarea testului rezultă că subiecții care au teme ce subliniază regresia către stadii pregenitale acordă personajelor din test vârste ce corespunde vârstei cronologice (1-2 ani).
Acest semn al eroului principal Black Paw cristalizează tendințele depresive ale subiectului atunci când aceasta așa cum s-a întâmplat în cadrul grupului de copii cu suferințe oncologice, pata neagră a fost percepută ca un semn ce face o diferență negativă între el și celelate personaje. Aspectul stigmatizant al petei, perceput simbolic ca o marcă a impurității.
Exemplu de răspuns pentru întrebarea: ”Ce crede porcușorul despre pata sa?”
D.B., 9 ani: ”El este cel mai frumos porcușor”
T.P., 10 ani: ”Crede că el este singurul cu pată, el și tatăl lui, și se simte bine așa”
S.C., 14 ani: ”Purcelușul crede că el este unic”
CONCLUZII ȘI DISCUȚII
Pentru grupul de copii sănătoşi, tendinţele apar normale şi conflictele rezolvate. Ei nu trec peste efectele traumatizante ale bolii şi duc o viaţă normală. Uneori dezvoltarea lor stadială are mici încetiniri, în funcţie de mediul copilului de acasă şi de gradul lor de expunere la stimuli/traume, dar aceste mici încetiniri se recuperează.
La copiii oncologici şi cu boli cronice apar decalaje faţă de copii sănătoşi pentru ca aceştia traversează o perioadă foarte traumatică tocmai când dezvoltarea lor psihologică şi maturizarea lor este în curs. Boala oncologică are un impact deosebit de puternic asupra psihicului lor şi a familiilor lor şi le „bruiază” toate instantele psihicului. Ei au un Eu slab conturat, dominat de Supraeu, care le cenzurează manifestările din cauza frustrărilor. Sinele este mai puternic, aceşti copii fiind foarte egocentrici, uneori egoişti, geloşi pe fraţi, dornici să fie copii unici. Între Eu-Sine-Supraeu există un decalaj, iar cele 3 instanţe nu sunt în echilibru, ci în conflict. De aici apar manifestări ca:
- depresia şi anxietatea;
- tulburări de comportament şi modificări de personalitate;
- conflicte cu cei din jur, răbufniri, crize de afect la copii mari (peste 8 ani), când acestea nu ar mai trebui să fie);
- anxietate de separare la copii de 16-17 ani;
- conflicte cu mama, care cresc în intensitate, ei dorind înlocuirea mamei cu o mamă ideală.
În general, tot lotul de copii manifestă tendinţe regresive pe toate palierele dezvoltării lor: afectivitate, comportament, memorie, comunicare.
Cauzele acestor rezultate sunt:
- aflarea diagnosticului, care provoacă „şoc” şi negare;
- perioada lungă de spitalizare;
- specificul bolii;
- lipsa părinţilor şi a familiei;
- frustrările ce ţin de procedurile medicale, durere;
- sentimentul de aşteptare pentru întoarcerea acasă;
- “speranţe năruite” şi dezamăgire (“nici azi nu merg acasă pentru că nu mi-au ieşit bine analizele”);
- proiecţia sumbră a viitorului (“nu voi mai trăi, nu mă fac bine”);
- sentimentul de saturaţie (“m-am săturat, nu mai suport”);
- sentimentul de culpabilizare şi autodevalorizare (“nu mai sunt la fel”).
- o dorinţă legată de oralitate sau posesiune (să aibă mâncare/iarbă/multe mere/un palat/o maşină);
- o dorinţă legată de prezenţa părinţilor şi a familiei (să fie mama şi tata cu el, să se joace cu fraţii);
- o dorinţă cu proiecţii asupra viitorului sau prezenţei în alt loc (să crească mare, să fie cu zâna, să fie departe);
- uneori dorinţa ca “pata” să dispară.
Copiii bolnavi proiectează „pata neagră” a purceluşului asupra bolii. Ei au ales “pata neagră” ca fiind ceva “în plus”, ceva ce “nu le place”, care “să dispară” şi “le e ruşine cu ea”. Ca atare, ei nu se simt bine în pielea lor, nu sunt multumiţi de ei însişi şi “au ceva pe suflet, o pată” (rană sufletească).
În concluzie, copiii bolnavi sunt mult mai sensibili decât cei sănătoşi şi au nevoie de atenţie, îndrumare, sprijin emoţional şi instituirea din timp a psihoterapiei.
BIBLIOGRAFIE
- BOEKHOLT, M. (1993), Epreuves thématiques en clinique infantile, Chapitre 6, p. 118-139, Dunod, Paris
- CORMAN, L. (1981), Le Test PN, Tome 1, Manuel, P.U.F.
- CORMAN, L. (1991), Le Complexe d’Oedip, Tome 2, Les Editions du Centre de Psychologie Appliquée
- HAYEZ, J.Y.,(1996), Etude de cas: Traumatisme psychique d’une leucémie, chez un garcon de 5 ans, et sa résolution, Rev. Neuropsychiatrie Enfance, Adolescence, 44 (6-7), 309-314
- MARCKEN VANDEN M., GAILLY, G., BRICHARD,B., VERMYLEN,C., NINANE J., CORNU, G., (1996), Devenir à long terme d’enfants guéris de cancer, 44 (6-7), 276-284.
- OPPENHEIM, D.,(1996), Devenir psychologique des enfants guéris d’une affection cancéreuse, Rev. Neuropsychiatrie Enfance, Adolescence, 44(6-7),285-294.
- POPESCU, S., STANCIU,C.,(2011), Practica testelor proiective, Risoprint,Cluj-Napoca
- POPESCU, S., MORARU, A., STANCIU, C., MOLDOVAN, T., & SABAU, D. (2010), Quality of Life and other related factors in cancer patients, p.44, 24th Annual Conference of the European Health Psychology Society, Cluj-Napoca, Romania.
Adresa de corespondenta:
Facultate de Psihologie și științe ale educației, Universitatea Dimitrie Cantemir Targu Mureș, str. Bodoni Sandor, Nr.3-5, Tel.: +40-365-401.127; +40-365-401.129, Fax: +40-365-401.125 Email: speranta.psy@gmail.com, stanciu_cameli74@yahoo.com, adinamaris1975@yahoo.com, cozlealuminita@yahoo.com