După introducerea ca examen de rutină a Computer Tomografiei(CT) şi, ulterior, a Imagisticii prin Rezonanţă Magnetică (IRM), diagnosticul tumorilor intracraniene a devenit mult mai rapid şi mai precis, aducând informaţii directe despre localizarea şi aspectul morfologic al acestora.

Dincolo de secvenţele CT şi IRM de rutină, în ultimii ani s-au perfecţionat noi tehnici (spectroscopia, difuzia, perfuzia, tractografia şi IRM-ul funcţional) cu impact major în diagnosticul diferenţial şi în managementul tumorilor cerebrale.

În această lucrare vom prezenta aspecte teoretice şi neuro-imagistice ale celor mai frecvent întâlnite tumori cerebrale primitive la copil şi adolescent.

Lucrare prezentată la al XIV-lea Congres al Societăţii de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului din România (SNPCAR) în 11 octombrie 2013, Alba Iulia. Coordonator Ştiinţific: Axinia Corcheş, medic primar, şef Clinica de Neurologie şi Psihiatrie pentru Copil ##351;i Adolescent, Timişoara.

Introducere 

După introducerea ca examen de rutină a Computer Tomografiei(CT) şi, ulterior, a Imagisticii prin Rezonanţă Magnetică (IRM), diagnosticul tumorilor intracraniene a devenit mult mai rapid şi mai precis, aducând informaţii directe despre localizarea şi aspectul morfologic al acestora, comparativ cu metodele radiologice clasice ce caracterizau doar indirect leziunile prin efectul compresiv pe care acestea îl exercitau asupra structurilor cerebrale înconjurătoare (vase, ventriculi).

Computer Tomografia este una dintre cele mai precise metode de neuro-diagnostic în evidenţierea modificărilor anatomice. Se bazează pe determinarea cantitativă a absorbţiei radiaţiilor Roetgen în volume mici de ţesut. Grosimea secţiunii cel mai frecvent utilizată este de 5 mm în plan axial. CT nativ evidenţiază hemoragiile acute, calcificările şi degenerările chistice şi necrotice  intratumorale, efectul de masă asupra structurilor cerebrale adiacente, hidrocefalia secundară prin obstrucţia sistemului ventricular. CT cu substanţă de contrast evidenţiază densitatea ţesuturilor în condiţii patologice şi contururile leziunilor cerebrale, creşte posibilitatea de a localiza şi a descrie cu acurateţe natura şi extinderea masei tumorale. Avantajele acestei metode derivă din timpul scurt de examinare, ceea ce permite diagnosticul în stadiul acut, posibilitatea vizualizării structurilor osoase şi din costul mai mic comparativ cu alte metode de neuro-imagistică. Ca la orice metodă de diagnostic, există însă şi dezavantaje: rezoluţia de contrast este insuficientă pentru patologiile substanţei albe, contrastul este insuficient pentru fosa posterioară, formaţiunile de linie mediană şi măduva spinării şi, bineînţeles, iradierea. (8, 33)

Imagistica prin Rezonanţă Magnetică este metoda de elecţie în detecţia, localizarea şi caracterizarea tumorilor cerebrale. Se bazează pe proprietatea corpului uman de a emite unde electromagnetice sub acţiunea unui impuls de radiofrecvenţă, în momentul plasării sale sub influenţa unui câmp magnetic extern. Utilizarea substanţei de contrast evidenţiază integritatea barierei hemato-encefalice, delimitarea elementelor solide de formaţiunile chistice, diferenţierea zonei de edem şi a ariilor de necroză de ţesutul tumoral propriu-zis, diferenţierea reziduului tumoral post operator de ţesutul de granulaţie, diferenţierea dintre leziunile cicatriciale postoperatorii şi recidiva tumorală, evidenţierea invaziei leptomeningelui şi a metastazelor spinale. Timpul crescut de examinare, necesitatea efectuării anesteziei la copii, costul crescut şi contraindicaţia efectuarii la pacienţii cu implante metalice şi corpi străini metalici, reprezintă dezavantajele acestei metode de diagnostic. (5, 8, 33)

Sistemul nervos central este al doilea sediu ca şi frecvenţă al neoplaziilor maligne pediatrice, după bolile hematologice. Acestea pot fi localizate supra sau infratentorial. Cele supratentoriale sunt mai frecvente la nou născuţi şi copii sub 3 ani, iar cele infratentoriale la copiii între 4 şi 11 ani. Aproximativ jumătate dintre tumorile cerebrale sunt situate la nivelul fosei posterioare. (7, 22, 24)

I. TUMORI DE FOSĂ POSTERIOARĂ

Din punct de vedere al localizării anatomice, aceste tumori pot fi împărţite în următoarele categorii: tumori de emisfere cerebeloase, de linie mediană (vermis, ventricul IV), de trunchi cerebral şi extraparenchimatoase.

Mai mult de 80% dintre tumorile de fosă posterioară sunt localizate la nivelul cerebelului şi ventriculului IV, iar dintre acestea cele mai frecvente sunt meduloblastomul, astrocitomul şi ependimomul. (2, 7, 15, 22)

1. Meduloblastoamele sunt tumori primitive neuroectodermale maligne, ce reprezintă aproximativ 25% din totalitatea tumorilor cerebrale pediatrice. Sunt cele mai frecvente tumori de fosă posterioară la copii şi apar cel mai frecvent în primii 10 ani de viață. Localizarea preponderentă este la nivelul vermisului cerebral cu extindere în ventriculul IV. Meduloblastomul este tumora care metastazează cel mai frecvent la nivelul meningelui, aproximativ 40% dintre acestea prezentând metastaze meningeale şi intracerebrale  în momentul diagnosticului. (7, 10, 31 )
Pe CT apar ca şi formaţiuni izo sau uşor hiperdense spontan cu încărcare omogenă. Calcificările apar în 10-20% din cazuri (Figura 1). Pe IRM acestea au un aspect mai variabil. De obicei, pe secvenţa T1 sunt în hiposemnal, iar pe secvenţa T2 au  un aspect heterogen datorat calcificărilor, hemoragiei,  necrozei, chistelor şi artefactelor de flux vascular (Figura 2). Incărcarea cu substanță de contrast a acestor formațiuni este marcată. (25)

Figura 1. Imagine CT cerebral în plan axial nativ: formaţiune tumorală solidă situată la nivelul ventricului IV (hiperdensă faţă de parenchimul cerebral). (Rossi A., 2009)

Figura 2. Imagini IRM cerebral în secţiune axială: Formaţiune tumorală solidă în hiposemnal T1, izosemnal T2 cu priză de contrast (T1+C) heterogenă situată la nivelul ventriculului IV. (Rossi A., 2009)

2. Astrocitoamele  cerebeloase sunt pe locul doi ca şi frecvenţă din totalitatea tumorilor de fosă posterioară. 75 % dintre acestea sunt astrocitoame pilocitice juvenile benigne iar restul sunt astrocitoame fibrilare şi difuze. Cele pilocitice apar mai frecvent în prima decadă de viaţă, iar cele fibrilare după 10 ani şi în adolescenţă. Datorită faptului ca sunt tumori benigne care cresc lent, acestea sunt mari în momentul diagnosticului şi sunt însoţite de hidrocefalie. Calcificările intratumorale sunt rare. 50% dintre acestea sunt chistice cu un nodul mural solid (partea tumorală) ce se încarcă cu substanţă de contrast. Dintre astrocitoamele pilocitice, 40% sunt tumori solide cu arii chistice sau necrotice central. (7, 9, 10, 22)

Pe CT componenta chistică are densităţi mai crescute decat lichidul cefalo-rahidian (LCR) datorită conţinutului proteinaceu mai crescut, iar componenta solidă apare hiperdensă faţă de parenchimul cerebral normal (Figura 3). Pe IRM, în secventele T1 şi T2, apare un semnal mai crescut decât cel al LCR-ului din acelaşi considerent. Nodulul mural se încarcă cu substanţă de contrast. Tumorile solide prezintă post administrare de substanţă de contrast o încărcare heterogenă (Figura 4). (25)

Figura3. Imagine CT cerebral în plan axial nativ: Formaţiune tumorală solid-chistică situată la nivelul emisferului cerebelos stâng. (Rossi A., 2009)

Figura 4. Imagini IRM cerebral în secțiune axială (T1, T2) şi coronală (T1+C): Formaţiune tumorală solid-chistică situată la nivelul emisferului cerebelos stâng. Partea solidă a formaţiunii tumorale este  în izosemnal T2, T1 şi prezintă priză de contrast omogenă în timp ce partea chistică a formaţiunii este în hipersemnal intens T2 şi hiposemnal T1, fără a prezenta priză de contrast (Rossi A., 2009)

3. Ependimoamele reprezintă 10% din tumorile cerebrale la copii şi sunt pe locul trei ca şi frecvenţă între tumorile de ventricul IV. Cel mai frecvent sunt  întâlnite la vârsta de 5ani. Aproximativ 70% dintre acestea sunt infratentoriale. Se dezvoltă din celulele epiteliale ale planşeului ventriculului IV, se extind în recesurile laterale, iar prin foramenele Luscka  pătrund în unghiul pontocerebelos. De asemenea, se pot  extinde şi postero-inferior, prin foramenul Magendie, în cisterna magna. Metastazele sunt de obicei meningeale, mai frecvent intraspinal. (7, 19, 20, 28)

Pe CT apar sub forma unor formaţiuni intraventriculare izo sau hiperdense, cu calcificări multifocale şi cu prize de contrast moderate. Pe IRM apar în hiposemnal heterogen T1 şi izo/hiposemnal T2. Pot exista zone de necroză sau chistice (hipersemnal T2) şi calcificări (hiposemnal T2). După administrarea de substanţă de contrast acestea au o încărcare heterogenă. (25)

Figura 5. Imagine CT cerebral nativ  în plan axial. Formaţiune tumorală dezvoltată la nivelul ventriculului IV izodensă cu parenchimul cerebral cu microcalcificări în interior (Rossi A., 2009)

Figura 6. Imagine IRM cerebral în plan axial (T1,T2) şi plan sagital (T1+C). Formaţiune tumorală în izosemnal T1,T2 cu priză de contrast heterogenă situată la nivelul ventriculului IV, înglobând artera bazilară (săgeata) şi având o dezvoltare plastică laterală prin foramenele ventriculare în canalul vertebral cervical. (Rossi A., 2009)

4. Glioamele de trunchi cerebral sunt cel mai frecvent localizate la nivelul punţii. Pot fi asociate cu neurofibromatoza tip I. Reprezintă 30% din tumorile de fosă posterioară. Simptomele clinice sunt cele asociate hidrocefaliei şi parezelor de nervi cranieni. Peak-ul de incidență este sub 10 ani. Glioamele de trunchi cerebral sunt cel mai frecvent astrocitoame fibrilare sau pilocitice şi, mai putin frecvent, astrocitoame anaplastice sau glioblastoame. O parte din aceste astrocitoame pot avea arii necrotice sau hemoragice. Aspectul imagistic este cel al unei punţi balonizate ce obliterează cisternele şi ventriculul IV, determinând hidrocefalie secundară. Invazia arterei bazilare este rară. (1, 7, 10, 22 )

Pe CT acestea apar sub forma unor leziuni hipodense cu încărcare minimă (50%) sau fără încărcare cu substanţă de contrast. Mai mult de jumătate din tumori au dezvoltare exofitică la nivelul cisternelor unghiului pontocerebelos. IRM-ul este superior în detecţia glioamelor pontine. Pe secvenţele native acestea apar în hiposemnal T1 şi în hipersemnal pe secvenţele T2 şi Flair. (25)

Figura 7. Imagine CT cerebral nativ în plan axial. Formaţiune tumorală  izodensă situată la nivelul punţii (balonizând puntea şi dezvoltându-se spre ventriculul IV) (Rossi A., 2009)

Figura 8. Imagini IRM cerebral în plan axial (T1, T1+C) şi sagital(T2). Formaţiune tumorală în hipersemnal T2, izosemnal T1, cu discretă priză de contrast, situată la nivel pontin (astrocitom difuz) (Rossi A., 2009)

II.TUMORILE SUPRATENTORIALE

Cele mai frecvente tumori supratentoriale sunt glioamele şi ganglioglioamele. Se împart în tumori intranevraxiale emisferice (de origine glială) ce cuprind astrocitoamele, oligodendroglioamele, ependimoamele şi xanthoastrocitomul pleiomorfic şi tumori intranevraxiale localizate la nivelul nucleilor bazali, incluzând limfoamele şi glioamele. Tumorile extranevraxiale pot fi situate la nivelul regiunii selare (tumori pituitare), paraselare (craniofaringiomul, tumorile germinative, chistul epidermoid, chistul dermoid, teratomul, tumorile de chiasmă optică şi de hipotalamus), pineale şi intraventricular. (2, 7, 14, 15, 23, 27)

1. Glioblastoamele: din totalitatea glioblastoa-melor 3% apar la copii, observându-se o distribuţie bifazică cu două vârfuri de incidenţă: între 4-5 ani şi între 11-12 ani. 90% din glioblastoamele  diagnosticate sunt situate la nivelul emisferelor cerebrale. Cea mai frecventă localizare este cea de la nivelul lobilor frontali, urmată de cea de la nivelul lobilor parietali, în comparaţie cu adulţii unde localizarea frontală este urmată ca şi frecvenţă de cea temporală. De obicei  sunt tumori solitare, cu încărcare în inel,având un pronunţat edem vasogenic peritumoral. De asemenea, sunt tumori bogate în vascularizaţie de neoformaţie ce prezintă o permeabilitate crescută. (4, 22, 23)

Aspectul CT şi IRM al acestei leziuni este cel al unei formaţiuni aproape complet necrozate cu încărcare puternică în inel. De obicei sunt forme difuz infiltrative cu implicarea corpului calos şi posibil a emisferului contralateral. Calcificările apar foarte rar în aceste tumori, iar determinările secundare meningeale nu sunt foarte frecvente. (18)

Figura 9. Imagini IRM în plan axial. Formaţiune tumorală necrozată situată în substanta albă occipitală stângă, în  hiposemnal T1 ,hipersemnal T2 cu priză de contrast inelară, cu edem perilezional şi efect de masă asupra structurilor liniei mediene (Ketonen L.M. 2005)

2. Astrocitoamele cerebrale au ca şi vârf al incidenţei vârsta de 7-8 ani (mai mare decât în localizarea cerebeloasa şi cea de la nivelul trunchiului cerebral). Astrocitoamele pilocitice supratentoriale sunt fie chistice/multichistice cu un nodul mural (55%), fie solide(45%). Porţiunea solidă poate uneori să prezinte calcificări sau poate sângera. (9, 21)

Pe imaginea IRM acestea, de obicei, apar ca formaţiuni chistice sau solide, bine delimitate, în hiposemnal T1, hipersemnal T2, ce se încarcă cu substanţă de contrast în porţiunea solidă. (18)

Figura 10. IRM cerebral în plan axial. Formaţiune cerebrală solidă situată temporal drept,  în hipersemnal T2, hiposemnal T1, cu priză de contast centrală, cu minim edem în jur, aceasta înglobând a. cerebrală medie dreaptă (Ketonen L.M. 2005)

3. Oligodendroglioamele sunt tumori gliale ce au originea în celulele oligodendrocite. Sunt tumori neobişnuite la copii, ele fiind mai frecvente în populaţia adolescenţilor. Cresc foarte încet sau deloc. Imagistic, sunt tumori bine delimitate, periferice, situate în substanţa albă a emisferelor cerebrale,  implicând şi cortexul. (6, 23, 30)

Pe CT apar sub forma unor formaţiuni izo sau hipodense, cu calcificări nodulare sau granulare. Pot fi prezente, de asemenea, degenerări chistice sau hemoragii. Pe IRM au aspect heterogen: hipo şi izosemnal T1 şi hipersemnal T2 cu încărcare moderată a substanţei de contrast. În diagnosticul diferenţial trebuie luate în considerare astrocitoamele low-grade, gangliogliomul şi neurocitomul. (18)

Figura 11. Imagini IRM cerebral în plan axial. Formaţiune cerebrală în hiposemnal T1, hipersemnal T2, fără priză de contrast, situată la nivel cortical şi subcortical frontal stâng (Ketonen L.M. 2005)

4. Tumorile neuroectodermale primitive (PNET) sunt cele mai frecvente tumori maligne ale sistemului nervos întâlnite la copii. Sunt un grup de tumori primare nediferențiate ce apar la nivelul emisferelor cerebrale şi includ tumorile primitive ce au precursori neuroepiteliali comuni în  trunchiul cerebral, în cerebel şi în maduva spinarii. Au tendinţa să disemineze la nivel subarahnoidian, de aceea se recomandă examinarea  craniului şi a întregii coloane vertebrale. Peak-ul de incidenţă este peste vârsta de 5 ani. (16, 22, 23)

CT evidenţiază tumori hiperdense cu încărcare variabilă. Pot apare calcificări, asimetrie a calotei cerebrale şi eroziuni osoase. Pe IRM apar ca formaţiuni în hiposemnal T1 şi în izo sau hipersemnal T2 cu încărcare neomogenă post administrare de substanţă de contrast. (13)

Figura 12. Imagini IRM cerebral în plan axial. Formaţiune tumorală solid-necrotică situată la nivelul lobului parietal stâng, cu edem în jur, cu priză de contrast în partea solidă (Jurkiewicz E. 2010)

5. Craniofaringioamele sunt tumori benigne ce reprezintă 6-9% din tumorile pediatrice intracraniene şi au localizare tipic supraselară. Sunt cele mai frecvente tumori supraselare din copilarie. Calcificările sunt caracteristice acestui tip de tumoră, acestea putând fi diferenţiate de alte tumori supraselare pe baza acestui criteriu, aproximativ 80% din craniofaringioamele din copilarie prezentând calcificări. (22, 26, 32)

Pe CT au aspect de formaţiune heterogenă solid-chistică, partea solidă încărcându-se cu substan#355;ă de contrast. Pe IRM acestea se prezintă în hipersemnal T1 şi T2, iar partea solidă se încarcă cu substanţă de contrast. (18)

Figura13. Imagine CT cerebral nativ în plan axial. Formaţiune tumorală polilobată, hiperdensă, situată supraselar, cu extensie spre punte şi spre unghiul cerebelopontin stâng (Ketonen L.M. 2005)

Figura 14. Imagini IRM cerebral în plan axial. Formaţiune solid-chistică multiloculată, situată supraselar şi paraselar stâng, în hipersemnal T1, T2, FLAIR, ce are efect compresiv asupra hipofizei şi mansonează bifurcaţia a. carotide interne stangi şi porţiunea proximală a ACM  stângi (Ketonen L.M. 2005)

NOI FRONTIERE ÎN NEURO-IMAGISTICĂ

Apariţia tehnicilor de rezonanţă magnetică avansate cum sunt spectroscopia, difuzia şi perfuzia, permit evaluarea din punct de vedere funcţional a formaţiunilor tumorale, completând informaţiile furnizate de IRM-ul convenţional, care evaluează tumorile doar din punct de vedere morfologic.

De asemenea, folosirea IRM-ului funcţional şi a tractografiei a dus la o nouă viziune asupra abordului neurochirurgical, informaţiile furnizate de aceste metode ajutând la prezervarea ţesuturilor peritumorale sănătoase, reducând astfel incidenţa leziunilor sechelare post- operatorii.

1. SPECTROSCOPIA CEREBRALĂ este o secvenţă specială, nouă, încă în cercetare, a rezonanţei magnetice care se bazează pe cei 21 de metaboliţi ce au fost detectaţi la nivelul substanţei cerebrale pentru a determina compoziţia chimică, metabolică a leziunilor cerebrale. Valorile integrale ale acestor metaboliţi, precum şi raporturile dintre ele detectate la nivel lezional, pot diferenţia  tumorile cerebrale între ele şi pot diferenţia tumorile cerebrale de leziunile infecţioase, ischemice sau demielinizante. (1, 3, 17, 18, 29)

2.DIFUZIA CEREBRALĂ este o secvenţă specială ce evaluează mişcarea moleculelor de apă la nivel tisular, aducând informaţii despre celularitatea tumorală. Dacă celularitatea tumorală este crescută, cum se întâmplă în cazul tumorilor maligne, spaţiul extracelular este limitat, determinând astfel  restricţionarea  mişcării moleculelor de apă. (10, 11, 13, 16)

3. PERFUZIA CEREBRALĂ este o secvenţă specială a rezonanţei magnetice ce aduce informaţii funcţionale despre angiogeneza tumorală, reflectând vascularizaţia tumorală în funcţie de permeabilitatea barierei hemato-encefalice (întreruptă sau intactă).
De asemenea, calcularea anumitor parametrii de perfuzie permite corelarea acestora cu gradingul tumoral. (5)

4. TRACTOGRAFIA este o tehnică IRM ce pune în evidenţă tracturile de substanţă albă. Este folosită în evaluarea prechirurgicală  a raporturilor acestora cu formaţiunea tumorală, ajutând la stabilirea abordului neurochirurgical. (3)

5. IRM FUNCŢIONAL este o parte specială a IRM-ului  ce realizează o hartă a ariilor corticale funcţionale, în special a celor senzitive şi motorii  primare, cât şi a ariilor  corticale implicate în limbaj şi memorie. Joacă un rol important în evaluarea preoperatorie a tumorilor cerebrale, aducând informaţii importante neurochirurgului legate de raportul anatomic al formaţiunii tumorale cu ariile corticale interesate. (12)

Figura 15. Imagini spectroscopie cerebrală. Tumoră intracraniană malignă (sugerată de creşterea nivelului de colină) (Delgado, 2010)

Figura 16. Secvenţă de difuzie cerebrală. Restricţie de difuzie cerebrală şi hipersemnal (sugerează o tumoră malignă) (Garcia Figueredo 2012)

Figura 17. Secvenţă de perfuzie cerebrală. Creşterea perfuziei cerebrale corespunzătoare unui gliom cu grad înalt de malignitate(Edelman R. 2005)

Figura 18. Secventa tractografie (Delgado, 2010)

Figura 19. Secvenţă IRM funcţional. Proximitatea centrului motor al mâinii drepte faţă de un limfom cu grad scăzut de malignitate (Jiang Z. 2009)

Concluzii 

CT-ul şi în special IRM-ul s-au dovedit a fi extraordinar de utile în detecţia si diagnosticul diferenţial al neoplasmelor cerebrale.

În ultimii ani s-au perfecţionat noi tehnici (spectroscopia, difuzia,  perfuzia,tractografia şi IRM-ul funcţional) ce promit a îmbunătăţii substanţial acurateţea, sensibilitatea şi specificitatea diagnosticului preoperator al tumorilor primare intranevraxiale, aducând suplimentar şi date importante despre parenchimul cerebral peritumoral.

Bibliografie

1. Bendszus M,Warmuth-Metz M, Klein R, et al (2001) MR spectroscopy in gliomatosis cerebri. AJNR Am J Neuroradiol 21:375–380
2. Crist WM,Kun LE (1991) Common solid tumors of childhood. N Engl J Med 324:461–471
3. Delgado, N. Mayolas, E. Vazquez, M. Raspall, P. Cano, G. Enriquez, Update in neuroimaging of pediatric epilepsy, Congress ECR 2010
4. Dohrmann GJ, Farwell JR, Flannery JT (1976) Glioblastoma multiforme in children. J Neurosurg 44:442–448
5. Edelman R, Hesselink J, Zlatkin M (2005) Clinical Magnetic Resonance Imaging     (3 edition). Law
6. Engelhard HH, Stelea A, Mundt A (2003) Oligodendroglioma and anaplastic oligodendroglioma: clinical features, treatment, and prognosis. Surg Neurol 60:443–456
7. Farwell JR,Dohrmann GJ, Flannery JT (1977) Central nervous.system tumors in children. Cancer 40:3123–3132
8. Fitz CR, Rao KCVG (1987) Primary tumors in children. In: Lee SH, Rao KCVG (eds) Cranial computed tomography and MRI.McGraw Hill,New York, pp 365–412
9. Fulham MJ,Melisi JW,Nishimiya J,Dwyer AJ, di Chiro G (1993) Neuroimaging of juvenile pilocytic astrocytomas: an enigma. Radiology 189:221–225
10. GarcíaFigueredo DB,  Cuadrado M,  Medrano Martorell S,  Ribó JL,  Blanch J,  Conejero A, Posterior fossa tumors in pediatric age, Congress ECR 2012
11. Guo AC, Cummings TJ, Dash RC, Provenzale JM (2002) Lymphomas and high grade astrocytomas: comparison of water diffusibility and histologic characteristics. Radiology 224:177–183
12.  Jiang Z, Ramos Bombin E,  Barbier E, Impaired peritumoral BOLD signal using cerebral Fmri, Congress ECR 07/03/2009
13.  Jurkiewicz E et al,  Usefulness of ADC in the preoperative differentiation of  brain tumors in children, Congress: ECR 2010
14. Kepes JJ (1993) Pleomorphic xanthoastrocy-toma: the birth of a diagnosis and a concept. Brain Pathol 3:269–274
15. Kleihues P, Burger PC, Scheithauer BW (1993) Histological classification of CNS tumors. In: Sobin LH (ed) Histological typing of tumors of the central nervous system, 2nd edn. Springer, Berlin Heidelberg New York, pp 1–105
16. Klisch J,Husstedt H,Hennings S, von Velthoven V, PagenstecherA, Schumacher M (2000) Supratentorial primitive neuroectodermal tumours: diffusion weighted MRI.Neuroradiology 42:393–398
17. Kreis R, Ernst T, Ross BD (1993) Development of the humanbrain: in vivo quantification of metabolite and water content with proton magnetic resonance spectroscopy. Magn Reson Med 30:424
18. L.M.KetonenA.HiwatashiR.Sidhu P.-L.Westesson  Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2005  Pediatric Brain and Spine  – An Atlas of MRI and Spectroscopy. Springer 6:167-234
19. Lefton DR, Pinto RS, Martin SW (1998) MRI features of intracranial and spinal ependymomas. Pediatr Neurosurg 28:97–105
20. Lyons MK, Kelly PJ (1991) Posterior fossa ependymomas: report of 30 cases and review of the literature. Neurosurgery 28:659–665
21. Mercuri S,Russo A, Palma L (1981) Hemispheric supratentorial astrocytomas in children: long term results in 29 cases. J Neurosurg 55:170–173
22. Naidich TUP, Zimmerman RA (1984) Primary brain tumors in children. Semin Roentgenol 14:100–114
23. Pfleger MJ, Gerson LP (1993) Supertentorial tumors in children. Neuroimaging Clin North Am 3:671–687
24. Pollack IF (1994) Brain tumors in children. N Engl J Med 331:1500–1507
25. ROSSI A, MD Acting Head, Department of Pediatric Neuroradiology G. Gaslini Children’s Research Hospital Genoa – Italy, Posterior Fossa Tumors in Children, Vienna, 9/3/2009
26. Sener RN, Dzelzite S, Migals A (2002) Huge craniopharyngioma:diffusion MRI and contrast-enhanced FLAIR imaging.Comput Med Imaging Graph 26:199–203
27. Smith NM, Carli MM,Hanieh A, Clark B, Boume AJ, Byard RW(1992) Gangliogliomas in childhood. Childs Nerv Syst 8:258–262
28. Spoto GP, Press GA, Hesselink JR, et al (1990) Intracranial ependymoma and sub ependymoma: MR manifestations. AJNR Am J Neuroradiol 11:83–91
29. Tedeschi G, Lundbom N, Raman R, et al (1997) Increased choline signal coinciding with malignant degeneration of cerebral gliomas: a serial proton magnetic resonance spectroscopy imaging study. J Neurosurg 87:516–524
30. Tice H, Barnes PD,Goumnerova L, Scott RM, Tarbell NJ (1993) Pediatric and adolescent oligodendrogliomas. AJNR Am J Neuroradiol 14:1293–1300
31. Tortori-Donati P, Fondelli MP, Rossi A, et al (1995) Medulloblastoma in children: CT and MRI findings. Neuroradiology 38:352–359
32. Tortori-Donati P, Fondelli MP, Rossi A, et al (1996) Medulloblastoma in children: CT and MRI findings. Neuroradiology 38:352–359
33. Tsuda M,Takahashi S,Higano S,Kurihara N, Ikeda H, Sakamoto K (1997) CT and MR imaging of craniopharyngioma.Eur Radiol 7:464–469
34. Vezina LG (1997) Diagnostic imaging in neuro-oncology.Pediatr Clin North Am 44:701–719