Atașamentul în anorexia nervoasă

REZUMAT
Atașamentul ocupă un loc deosebit de important în studiul psihologiei copilului mic și nu numai; în prezent fi ind unul din cele mai importante cadre de lucru pentru înțelegerea reglării afective și relațiilor inter-umane.
În ceea ce privește tulburările comportamentului alimentar, cu toate că perturbările atașamentului nu sunt specifi ce, nesiguranța în atașament este un factor de risc bine stabilit pentru aceste patologii în general, și mai specifi c pentru anorexie; mai mult, severitatea simptomelor poate fi corelată cu gradul de insecuritate al atașamentului. Deși nu există un tip specific de atașament în Anorexia Nervoasă, se observă o incidență crescută a atașamentului anxios, respectiv al celui nerezolvat, determinând defi ciențele în mentalizare, reglajul afectiv, stil interpersonal sensibil, un concept despre sine slab conturat, și chiar o capacitate mai slabă de a recunoaște senzațiile de foame respectiv de sațietate, factori de risc recunoscuți pentru această boală.
Atașamentul este fundamentat în substrate neuro-biologice. Unele studii evidențiază o rețea de zone corticale și subcorticale, incluzând amigdala, talamusul și cortexul frontal, implicate în sistemul de atașament. La pacienții cu Anorexie Nervoasă au fost demonstrate modifi cări, atât în materia cenușie, materia albă, cât și la nivelul ventriculilor. Experiența iubirii parentale pare să aibă un rol protectiv cu efecte pozitive asupra trofi smului creierului.
La subiecții cu atașament nerezolvat s-a remarcat o activare crescută la nivelul regiunilor mediale temporale, a amigdalei și hipocampului, componente fundamentale ale sistemului limbic. Rolul acestor structuri, în circuitele atașamentului, este subliniat de corelația între nivelele de activitate din cadrul amigdalei și nesiguranța în atașament, mai mult, volumul materiei cenușii în diverse zone ale creierului se corelează cu diverse subscale ale scalei pentru atașament. Aceste aspecte sugerează că terapia ar putea viza deopotrivă reactivarea-corecția legăturilor de atașament cât și o posibilă o stimulare directă a zonelor disfuncționale a creierului prin diverse tehnici, contribuind alături de metodele terapeutice consacrate la o abordare holistică a pacientului, la ameliorarea relațiilor interpersonale și la o creștere a calității vieții.
Cuvinte cheie: atașament, anorexia nervoasă, baze neuro-biologice, corelații
INTRODUCERE
Pornind de la procedura „Situației Străine”, dezvoltată de Ainsworth și colaboratorii, în anii ’70, pentru observarea relației de atașament între mamă și copil, atașamentul dobândește un loc deosebit de important în studiul psihologiei copilului mic și nu numai; în prezent este unul din cele mai importante cadre de lucru pentru înțelegerea reglării afective și a relațiilor interumane [1].
Atașamentul oferă oportunitatea de dezvoltare a inteligenței sociale, sau a abilității de a se percepe/ înțelege pe sine însuși și pe ceilalți în termeni mentali, definită ca mentalizare [2]. Această capacitate de mentalizare “procesul mental prin care un individ interpretează în mod implicit și explicit acțiunile personale, respectiv ale celorlalți, pe baza stărilor mentale intenționale precum: dorințe personale, nevoie, sentimente, credințe și motive” este considerată ca fiind crucială pentru dezvoltarea copilului într-un adult autonom care poate funcționa social. Mentalizarea se dezvoltă într-o relație de atașament sigură și la rândul său consolidează legătura de atașament [2].
În ceea ce privește tulburările comportamentului alimentar, modelele proeminente tind să se focuseze pe caracteristici cognitive și comportamentale, neluând în considerare aspecte legate de reglarea afectivă, stilul interpersonal, conceptul de sine și mentalizarea, aspecte care sunt conceptualizate în cadrul teoriei atașamentului [3].
În virtutea celor enunțate mai sus, această lucrare își propune următoarele:
OBIECTIVE
– să demonstreze importanța atașamentului în determinismul tulburărilor comportamentului alimentar, mai specific în cazul anorexiei nervoase;
– să evidențieze bazele neurobiologice ale perturbărilor atașamentului în cadrul anorexiei nervoase;
– să evidențieze aspectul transgenerațional al atașamentului și importanța acestui aspect în travaliul cu familiile pacienților anorexici;
– să demonstreze importanța atașamentului în cadrul de lucru terapeutic al anorexiei nervoase și implicit influența acestuia în evoluția bolii.
MATERIAL ȘI METODE
Pentru realizarea obiectivelor de mai sus am efectuat un review al literaturii online disponibile pe site-uri precum PubMed, Medscape etc, dar și a câtorva cărți și a unei teze pe subiectul atașamentului, respectiv al tulburărilor alimentare: Bowlby J., O bază de siguranță: aplicații clinice ale teoriei atașamentului; Marinov V., Anorexia o stranie violență; Chatoor I., Diagnosis and treatment of feeding disorders in infants toddlers and young children; Kuipers G.S., Attachment and Mentalization in Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa.
CADRUL TEORETIC
1. ATASAMENTUL COPILULUI: CONCEPT, CLASIFICARE, INSTRUMENTE DE EVALUARE
Atașamentul reprezintă o formă fundamentală de comportament având propria sa motivație internă, distinctă de cea de hrănire sau de cea sexuală, și fiind la fel de important pentru supraviețuire [4]. Funcția biologică ce i se atribuie este cea de protecție. Se dezvoltă pe parcursul primelor luni de viață și are ca efect menținerea copilului mai mult sau mai puțin aproape de figura maternă, crescând astfel șansele supraviețuirii în perioada vulnerabilă a copilăriei [4]. Din punct de vedere psihologic, acest sistem comportamental oferă o bază afectivă de siguranță necesară pentru dezvoltarea globală a individului [4].
Comportamentul de atașament reprezintă orice formă de comportament care face ca o persoană să ajungă, sau să se mențină în proximitatea unui alt individ identificat ca fiind în mod clar mai capabil de a se adapta la mediu [4]. În timp ce comportamentul de atașament ar putea să difere, în funcție de împrejurări, de la un individ al altul, totuși un atașament stabil, sau o legătură de atașament, are în vedere numai câteva persoane [4]. În cazul în care un copil nu prezintă o astfel de diferențiere clară, este probabil ca el să prezinte o tulburare gravă [4].
Pornind de la experimentul „situației străine”, au fost identificate 3 tipare principale de atașament la copil, prezentate pentru prima dată de Ainsworth și colaboratorii în 1971:
– atașament sigur: individul are încredere în părintele lui (sau figura parentală) va fi disponibil, responsiv și îi va oferi ajutor dacă se va confrunta cu situații potrivnice sau înfricoșătoare. Având această garanție el explorează cu curaj mediul înconjurător. Acest tipar de atașament este susținut de un părinte care este disponibil imediat, percepe semnalele copilului sau/și răspunde cu afecțiune atunci când acesta caută protecție și/sau alinare; are certitudinea că părintele va fi disponibil sau responsiv, sau că îl va ajuta în cazul în care îl solicită. Datorită acestei incertitudini individul este în permanență predispus la anxietatea de separare, tinde să se agațe și manifestă anxietate în legătură cu explorarea mediului. Acest tipar este susținut de un părinte care uneori este disponibil și îl ajută, dar alteori nu; este de asemenea susținut de separări repetate și de amenințări cu abandonul folosite ca mijloc de control;
– atașament anxios-evitant: în acest caz individul nu are încredere că, daca va căuta protecție i se va răspunde și va fi ajutat, din contră el se așteaptă să fie refuzat categoric. În cazul în care un individ prezintă într-un grad ridicat acest tipar de atașament, acesta încearcă săși trăiască viața fără iubirea și sprijinul celorlalți [4].
În cadrul studiului “Situația străină” au mai fost observate reacții de dezorientare și/sau dezorganizare ale copiilor [4], acestea fiind interpretate ulterior ca o variantă dezorganizată/dezorientată de atașament, și care a fost mai târziu adăugată clasificării de către Main și Solomon (1990) [5].
Stabilitatea tiparului, atunci când se observă acest lucru, nu poate fi atribuită temperamentului înnăscut al copilului, așa cum s-a afirmat uneori. Cu toate acestea pe măsură ce copilul crește tiparul devine treptat o caracteristică a copilului însuși, aceasta înseamnă că el tinde să-l impună asupra unor noi relații [4].
Procedura „Situația Străină” evaluează atașamentul la copii cu vârste cuprinse între 1 și 4 ani. Evaluarea Preșcolară a Atașamentului este o modificare a PSS pentru copiii care prezintă abilitatea de a vorbi, merge și deschide uși [5].
Pentru copiii cu vârste cuprinse între 5-7 ani se poate utiliza Evaluarea narativă Manchester a Atașamentului Copilului care folosește 4 diferite scenarii cu păpuși, conținând teme legate de atașament, al căror fir narativ este continuat liber de copilul evaluat [5].
Pentru copiii între 7 și 15 ani se folosesc fie interviuri semistructurate, precum Interviul de Atașament al Copilului, fie metode proiective, cum este Evaluarea Atașamentului la Vârsta Școlară [5].

2. ATAȘAMENTUL ADULTULUI: CONCEPT, CLASIFICARE, INSTRUMENTE DE EVALUARE
Atașamentul adultului apare ca un rezultat al întregii istorii de atașament. Astfel că din această perspectivă, trăsăturile atașamentului pot fi modificate de evenimente ulterioare de viață și experiențe cu diverși alți semnificanți [6].
Clasificarea atașamentului în adolescență și la adult se referă la reprezentări mentale, sau așa numitele modele de lucru interne de atașament, în timp ce clasificarea în copilărie se referă la relația actuală părinte-copil [2]. De asemenea, spre deosebire de clasificarea atașamentului la copil, care este strict categorială, la adult sistemul de atașament s-a dezvoltat conceptual, în jurul a două dimensiuni/axe: evitarea și anxietatea.
Evitarea reflectă gradul în care individul este confortabil cu apropierea și intimitatea emoțională în relații [7]. Persoanele evitante se luptă pentru a crea și menține independență, control și autonomie în relațiile lor, deoarece consideră că a căuta proximitate emoțională/psihologică este fie ceva indesirabil sau nu este posibil [7]. Aceste credințe motivează persoanele evitante să activeze strategii de coping de distanțare/dezactivare pentru a susține independența/ autonomia [7].
Cea de a doua dimensiune, anxietatea, evaluează gradul în care individul se preocupă/îngrijorează cu privire la subaprecierea sau abandonul partenerului romantic [7]. Persoanele cu anxietate ridicată sunt supraimplicate în relații și tânjesc la a fi cât mai aproape de partenerii lor romantici pentru a se simți mai securizați. Indivizii anxioși nutresc o stimă de sine scăzută și se îngrijorează cu privire la pierderea partenerilor lor, rămânând vigili la semne de retragere din partea acestora. În concordanță, acești indivizi tind să folosească, în situații de stress, strategii de coping de hiperactivare/focusare pe emoții, care susțin sau chiar escaladează aceste preocupări și mențin sistemul de atașament activat în mod cronic [7].
AAI- interviul atașamentului adultului și AAPsistemul proiectiv al atașamentului adultului sunt 2 interviuri narative care pot fi folosite în evaluarea atașamentului la adolescenții peste 15 ani și adulți [8]. AAI desemnează 5 pattenuri de atașament – sigur, desconsiderant, preocupat, nerezolvat și neclasificabil [10]. AAP identifică cele 4 tipuri standard de patternuri de atașament la adult – sigur, desconsiderant, preocupat, și unul dezorganizat numit nerezolvat [10].
În cadrul AAI subiecții sunt rugați să descrie experiențe curente și din copilărie legate de îngrijitorii lor și să-și amintească evenimente legate în mod specific de atașament [8]. Indivizii cu atașament sigur sunt capabili să reflecte și să integreze experințe negative cu îngrijitorii lor, iar evaluarea experiențelor de atașament este coerentă [8]. În contrast, indivizii cu atașament nesigur-desconsiderant au tendința de a idealiza sau devaloriza experiențele lor de atașament prin dezactivarea suferienței legate de atașament [8]. Subiecții cu atașament preocupat sunt prinși în conflict cu îngrijitorii lor și evidențiază furie și o slabă autonomie în evaluarea narativă [8]. În final, cei cu atașament nerezolvat demonstrează o defalcare a strategiilor defensive și de coping în discursul despre experiențe traumatice precum piederi sau abuz [8].
AAP este o măsurare a afectului bazată pe analiza raspunsurilor narative la un set de desene, legate de atașament sau scene care sugerează solitudine, boală, separare, moarte și potențial abuz [8]. Indvizii cu atașament sigur demonstrează capacitatea de a se gândi la suferințele legate de atașament, de asemenea, descriu bucurie reciprocă în relația cu ceilalți [8]. Cei cu atașament nesigur-desconsiderant sunt caracterizați de predominanța proceselor defensive de dezactivare care accentuează distanța în relații [8]. Discursul indivizilor cu atașament preocupat include material care obturează și confuzionează relațiile de atașament; redau cu neclaritate diverse experiențe personale [8]. Indivizii cu atașament nerezolvat nu sunt capabili să conțină și să reorganizeze narațiuni care includ pericol, neajutorare, izolare, nereușita protejării [8]. Ei devin pe moment copleșiți de frici legate de atașament, frici pe care nu le pot reorganiza în discurs [8].
ATAȘAMENTUL ÎN ANOREXIA NERVOASĂ
Cu toate că perturbările atașamentului nu sunt specifice pentru tulburările comportamentului alimentar, apărând în cadrul unor psihopatologii variate [9], nesiguranța în atașament este un factor de risc bine stabilit pentru aceste patologii în general, și mai specific pentru anorexie [10], prevalența atașamentului nesigur în tulburările de alimentație fiind estimată între 70 și 100%; mai mult, severitatea simptomelor poate fi corelată cu gradul de insecuritate al atașamentului [6].
În ceea ce privește atașamentul la copiii cu Anorexie Nervoasă Infantilă (conform criteriilor de diagnostic DR:0-3R) s-a demonstrat o rată mai mare a relațiilor de atașament nesigure decât la cei care se alimentau fără dificultăți, deși la majoritatea copiilor anorexici (60%) s-au evidențiat patternuri sigure de atașament [11]. Totuși, corelația semnificativă dintre severitatea malnutriției și gradul de nesiguranță în atașament indică faptul că o relație nesigură copil-mamă este asociată cu o expresie mai severă a Anorexiei Infantile. Mai mult, Anorexia Nervoasă Infantilă apare în timpul perioadei de separare și individuale, când copiii sunt implicați în lupte intense cu mamele lor pentru autonomie și control, în special în timpul alimentării, dar câteodată și în timpul jocului; datorită cercului vicios care se creează între copilul care pare să prezinte o nevoie scăzută de a se hrăni, este prea distras, surescitat, pentru a se alimenta și mama care distrage atenția copilului prin diverse metode pentru a-l putea hrăni, copilul nu învață să regleze intern alimentația, aceasta devenind complet dependentă de interactiunile copilului cu îngrijitorul [11]. Patternurile de interacțiune între mamă și copil, caracterizate de o mai slabă diadă reciprocică, conflict ridicat în diadă, luptă pentru control și distracții în timpul meselor [11], întrețin cercul vicios și prin urmare patologia.
Disfuncționalitatea atașamentului, alături de o legătură slabă cu părintele pot contribui la abilități reflexive scăzute, dificultăți de reglare emoțională, sau chiar la o capacitate mai slabă de a recunoaște senzațiile de foame respectiv de sațietate [6]. Modul „echivalentului psihic” de a experimenta realitatea presupune faptul că stările interioare psihice nu sunt experimentate distinct de experiențele senzoriomotorii, sau senzațiile ce țin de corp, cum ar fi foamea [2]
Alexitimia, un alt concept evidențiat deseori la pacienții cu Anorexie Nervoasă, și care se referă la dificultăți de identificare, etichetare, descriere, procesare și reglare a senzațiilor corporale, a emoțiilor și afectelor, determină frustrări majore în conflictele interpersonale, aspecte care conduc la strategii de reglaj emoțional maladaptative, inclusiv simptomele propriu-zise ale bolii [6].
În ceea ce privește tipul specific de atașament întâlnit în Anorexia Nervoasă, studiile evidențiază rezultate diverse, acestea putând fi explicate și de comorbiditățile asociate, ex. personalitatea [6]. În anorexia de tip restrictiv pot fi observate trăsături de personalitate compulsive, perfecționiste și tulburarea de personalitate de tip evitant, în timp ce anorexia de tip purgativ poate rezulta din impulsivitate ridicata si organizare de tip borderline [6]. Unele studii descriu mai degrabă un atașament anxios, la pacientele anorexice, variind gradul de ambivalență sau evitare [6], altele evidențiază o incidență ridicată a atașamentului nerezolvat [8]. În mod interesant, predominanța atașamentului nerezolvat a fost întâlnită și la mamele pacientelor [8].
Atașamentul nerezolvat (traumă au abuz nerezolvate) este conceput ca un analog pentru patternul de atașament dezorganizat al copilului [10]. Acest pattern se poate dezvolta nu numai via unor traume precum: separarea datorată adopției, nașterea premature, sau traume fizice, ci și prin experiențe subtile și traumatice de lipsă de armonizare maternă [10].
La indivizii cu atașament nerezolvat, există multiple modele interne de atașament, segregate, care sunt ținute complet în afara conștientizării, modele create ca forme extreme de apărare ca răspuns la condiții severe percepute ca amenințări la adresa atașamentului [13]. Aceasta determină ca individul să pastreze o fațadă timp în care evită disconfortul asociat conflictului [13]. Costul unei asemenea forme de apărare este riscul readucerii la suprafață și perturbarea gândirii și comportamentului în situații de activare a atașamentului [13].
În ceea ce privește percepția pacienților, cu privire la proprii părinți, unele studii evidențiază o percepție negativă a îngrijirii părintești, ea neoferind un suport emoțional suficient în raport cu nevoile personale și nefiind orientată către stimularea autonomiei [6]. Alte studii evidențiază, în mod paradoxal, o idealizare a părinților, mamele fiind percepute ca foarte bune facilitatoare de independență [8].
Deși rolul patern nu a fost atât de mult investigat, se pare că atât neglijența cât și supraprotecția, sunt asociate cu un risc mai mare de tulburări ale dispoziției, nemulțumire corporală, obiceiuri alimentare mai nesănătoase, inclusiv de tip restrictiv, decât în cazul unui atașament patern binefăcător [6]. Tot în legătură cu figura paternă, la cazurile de Anorexie Nervoasă întâlnite în terapie, V. Marinov găsește un tată deficient, fie printr-o prezență uneori resimțită ca fiind excesivă, deoarece, în prima etapă a vieții copilului, tatăl a fost mai prezent fizic și mental decât mama, fie deoarece tatăl este departe, absent, slab, iar mama dominatoare, omniprezentă [12]. În toate cazurile tatăl este deficient [12]. De asemenea, Marinov evidențiază faptul că una din caracteristicile privirii parentale este plasarea mai curând în registrul autoconservării decât în cel al afectului, asigurarea îngrijirilor corporale, preocuparea pentru sănătatea copilului, pentru performanțele lui intelectuale [12]. „Am avut grijă să nu-i lipsească nimic” (din punct de vedere material) [12].
ATAȘAMENTUL ASPECTE TRANSGENERAȚIONALE
Clinicienii și cercetătorii au asociat dificultatea mamelor de a se angrena în relație cu copiii lor cu propria lor deprivare din trecut, dar și cu dificultățile lor relaționale din prezent [11]. Mary Main a descoperit un grad ridicat de corelație între modul în care mama descrie relația pe care a avut-o în copilărie cu părinții ei și tiparul de atașament pe care copilul îl prezintă în relația cu ea [4]. Ward et al (2001) evidențiază o transmitere transgenerațională a atașamentului; multe mame de anorexice dezvăluie pierderi nerezolvate, traume și un stil de atașament întocmai ca fiicele lor [6].
Având în vedere faptul că stilul de parentaj este deseori transmis de la o generație la alta, studiul efectuat de Chatoor și colegii (2000) a examinat atașamentul mamelor față de proprii părinți, autorii demonstrând că mai multe mame din cadrul grupul de copii cu Anorexie Infantilă au prezentat patternuri de atașament nesigure față de proprii părinți, raportat la mamele din cadrul grupului de copii cu stil alimentar capricios, sau față de grupul control. În plus, atașamentul nesigur la mamă a fost asociat cu intensitatea conflictului dintre mamă și copil în timpul alimentației [11]. Totuși, trebuie reținut că nu toate mamele copiilor anorexici demonstrează atașament nesigur [11].
O trauma nerezolvată la mama poate duce la o capacitate deficitară de a răspunde sensibil copilului ei și astfel poate să contribuie la transmisia transgenerațională a traumei [6]. În majoritatea cazurilor, intervine confruntarea cu problematica doliului, doliul pacienților sau, și mai frecvent, doliul părinților anorexicei [12]. Mama sau tatăl a suferit pierderea unuia din părinți cu puțin timp înainte de nașterea fiicei, părinții au pierdut un copil in utero, sau încă mic cu puțin timp înainte de nașterea fiicei, cuplul aștepta nașterea unui copil de alt sex, cele 2 ramuri ale familiei sunt percepute ca fiind incompatibile, o relație incestuală sau incestuoasă cu tatăl atenuează o relație cu o mamă rece și deprimată [12]. În aceste situații, copilul care este “prost primit”, despre care vorbește Ferenczi, are tendința de a exprima o slabă agresivitate față de obiectul extern și dezvoltă mult mai repede o subinvestire a propriilor funcții vitale [12].
FUNDAMENTAREA NEUROIMAGISTICĂ A ATAȘAMENTULUI
Neuroimagistica modernă, alături de teoria atașamentului, au fost aplicate împreună, pentru a aduce un nou insight în patogeneza tulburărilor comportamentului alimentar [14]. Studii recente în anorexie dezvăluie o reducere semnificativă a materiei albe per global, reducere focală și în volum a materiei cenușii: în cerebel, hipotalamus, nucleul caudat și zonele frontale, parietale și temporale, de asemenea, lărgirea ventriculilor [14]. Este posibil ca zonele atrofice din Anorexia Nervoasă să fie hipofuncționale anterior debutului bolii datorită alterării funcțiilor atașamentului și a gestionării furiei inerente acestei patologii [14]. Debutul tulburărilor alimentare în adolescență, când maturarea creierului este incompletă, implică o mare vulnerabilitate pentru alterări pe termen lung și scurt datorită malnutriției [14]. Anumite arii cerebrale cum ar fi talamusul, mezencefalul, lobul paracentral, complexul hipocamp-amigdală și cortexul anterior cingulat, sunt în mod particular afectate de efectele malnutriției din Anorexia Nervoasă [14]. Puține studii au investigat corelațiile neurologice ale atașamentului folosind Rezonanță Magnetică Funcțională [14]. Unele indică o posibilă rețea de zone corticale și subcorticale, implicate în sistemul de atașament incluzând amigdala, talamusul și cortexul frontal [14]. De asemenea, în timpul administrarii Scalei de Atașament a Adultului, în unele studii s-a evidențiat, la participanții cu atașament nerezolvat, o activare crescută la nivelul amigdalei și hipocampului [13] componente fundamentale ale sistemului limbic.
În unele studii a fost, de asemenea, observată o corelație între nivelele de activitate din cadrul amigdalei și nesiguranța în atașament [14]. În studiul lui Cicereale și colaboratorii, diverse subscale ale scalei de atașament se corelează cu volumul materiei cenușii în diverse zone ale creierului [14]. O pasivitate mai mare a fost corelată cu volume mai mici de materie cenușie în ariile meziale, cum ar fi precuneus, care sunt corelate cu memoria autobiografică și procesele auto-referențiale [14].
Datorită corelațiilor eminamente structurale cu atașamentul, influențele parentingului pot produce alterări specifice asupra trofismului creierului care pot reprezenta rana originală de unde psihopatologia alimentară se dezvoltă [14]. Experiența iubirii pare să aibe un rol protectiv cu efecte pozitive asupra trofismului creierului în timp ce furia are rol în producerea atrofiilor în materia cenușie a unor diferite arii [14]. Iubirea maternă este corelată pozitiv cu o rețea de circuite neuronale ce se suprapune cu cele legate de Coerența Minții și Coerența Transcrierii (considerate în sistemul de codare al scalei de atașament a adultului ca fiind cei mai fideli indicatori ai stării mentalecu privire la atașament), în timp ce furia a fost corelată negativ cu părți ale aceleiași rețele [14]. Aceste alterări ale circuitelor neuronale pot sugera că terapia ar putea viza și o stimulare directă a zonelor disfuncționale ale creierului prin aplicarea tehnicilor precum Stimulare Magnetică Transcraniană Specifică, sau Stimulare Profundă a Creierului [14].
IMPORTANȚA ATAȘAMENTULUI ÎN CADRUL TERAPEUTIC AL ANOREXIEI
Deși securitatea în atașament și mentalizarea nu sunt întotdeauna în mod direct și specific corelate cu severitatea simptomelor comportamentului alimentar, un nivel mai ridicat al mentalizării pare să accelereze efectul pozitiv al tratamentului psihoterapeutic al tulburării de alimentație, precum și al simptomelor comorbide [2].
Educația cu privire la o alimentație corectă poate fi mai puțin relevantă pentru dezvoltarea creierului pe cât poate fi promovarea unui parentaj iubitor care să hrănească emoțional și afectiv pacientul [14]. Reactivarea circuitelor legate de atașament se poate realiza prin experiențe emoționale corective precum psihoterapia individuală, terapia familială sau alte abordări ale familiei (precum consilierea) [14]. Această reactivare într-un cadru securizant, cu posibilitatea de corecție, poate conduce la îmbunătățirea siguranței atașamentului care, deși nu este legată de reducerea tuburării alimentației în sine, poate contribui la funcționarea interpersonală a pacientului și la calitatea vieții [2].
Articulările curente între atașament și circuitele neuronale menționate mai sus sugerează necesitatea unei reflectări asupra intervențiilor preventive posibile în cadrul tulburărilor de alimentație [14]. Totodată, aceste alterări ale circuitelor neuronale sugerează că terapia ar putea viza și o stimulare directă a zonelor disfuncționale ale creierului prin aplicarea tehnicilor precum Stimulare Magnetică Transcraniană Specifică, sau Stimulare Profundă a Creierului [14].
CONCLUZII
Tulburările comportamentului alimentar sunt tulburări psihiatrice complexe, reprezentând o intersecție între suferința minții și suferința corpului, putând fi considerate prototipul bolilor psihosomatice [14].
Paradigma actuală în studiul tulburărilor compor tamentului alimentar consideră, pe lângă caracteristicile cognitiv-comportamentale și aspecte legate de reglajul afectiv, conceptul de sine și mentalizarea, aspecte strâns legate de atașament.
Cu toate că perturbările atașamentului nu sunt specifice pentru tulburările comportamentului alimentar, nesiguranța în atașament este un factor de risc bine stabilit pentru aceste patologii, implicit pentru Anorexia Nervoasă. Disfuncționalitatea atașamentului poate contribui la abilități reflexive scăzute, dificultăți de reglare emoțională, sau chiar la o capacitate mai slabă de a recunoaște senzațiile de foame respectiv de sațietate, factori de risc bine cunoscuți în dezvoltarea tulburărilor comportamentului alimentar.
În ceea ce privește tipul specific de atașament întâlnit în Anorexia Nervoasă, studiile evidențiază rezultate diverse acestea putând fi explicate și de comorbiditățile asociate, ex. personalitatea. Au fost demonstrate incidențe ridicate atât pentru atașamentul anxios (variind gradul de ambivalență sau evitare) cât și pentru cel nerezolvat. Studiile evidențiază și o transmitere transgenerațională a atașamentului existând un grad ridicat de corelație între modul în care mama descrie relația pe care a avut-o în copilărie cu părinții ei și tiparul de atașament pe care copilul îl prezintă în relația cu ea.
Funcția atașamentului este fundamentată pe plan organic în substrate neurobiologice, Rezonanța Magnetică Funcțională indicând o posibilă rețea de zone corticale și subcorticale, implicate în sistemul de atașament [14], diverse studii demonstrând corelații între tipul de atașament și activitatea la nivelul unor astfel de zone, sau între diversele subscale ale atașamentului și volumul materiei cenușii în aceste zone.
Aceste aspecte sugerează că terapia ar putea viza deopotrivă reactivarea-corecția legăturilor de atașament cât și o posibilă stimulare directă a zonelor disfuncționale ale creierului prin diverse tehnici, contribuind alături de metodele terapeutice consacrate la o abordare holistică a patologiei, la ameliorarea relațiilor interpersonale și la o creștere a calității vieții.

BIBLIOGRAFIE:
1. Amianto F., Neuroimaging and Attachment in Eating Disorders:Parental love Nurtues the Brain. Acta Psychopatologica 2016; 2(1):1.
2. Kuipers G., Attachment and mentalization in anorexia nervosa and bulimia nervosa. s.l.: Ridderprint BV, 2018.
3. Tasca G.A., Attachment and eating disorders: a research update. Curr Opin Psychol 2019; 25:59-64.
4. Bowlby J., O baza de siguranță: aplicații clinice ale teoriei atașamentului. București: Editura Trei, 2011, 17-215.
5. NICE guideline[26], Children’s attachment: attachment in children and young people who are adopted from care, in care or at high risk of going into care. London: National Institute for Mental
Health (UK) 2015.
6. Szalai T.M., Review of attachment interventions in eating disorders: Implications for psychotherapy. Mentálhigiéné és Pszichoszomatika 2019; 20(1): 78-102.
7. Simpson J.A., Adult Attachment, Stress and Romantic Relationships. Curr Opin Psychol 2018; 13:19-24.
8. Gander M., Sevecke K., Buchheim A., Eating disorders in adolescence: attachement issues from a developmental perspective. Front Psychol 2015; 6:1136.
9. Kuipers G., Bekker M., Attachment, Mentalization and Eating Disorders: A review of studies using the Adult Attachment Interview. Current Psychiatry Reviews, 2012, 8( 4): 326-336.
10. Develcchio E. et al., Anorexia and attachment: dysregulated defense and pathological mourning. Front Psychol 2014.
11. Chatoor I., Diagnosis and treatment of feeding disorders in infants toddlers and young children. Washington, DC.: ZERO TO THREE, 2009.
12. Marinov V., Anorexia o stranie violență. București: Editura Trei, 2011, 16-190.
13. Webster L., et all. Th e association of Unresolved Attachment Status and Cognitive Processes in Maltreated Adolescents. Child abuse Review, 2009, Jan;18(1): 6-23.
14. Amianto F., Neuroimaging and Attachment in Eating Disorders: Parental love Nurtues the Brain. Acta Psychopatologica, 2016;