BOLI DEMIELINIZANTE ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL-SNC: CLASIFICARE ŞI ELEMENTE DE ETIOPATOGENIE

În grupul bolilor demielinizante se încadrează o serie de afecţiuni a căror trăsătură caracteristică morfopatologică constă în afectarea şi pierderea mielinei de la nivelul SNC.

Conform literaturii actuale de specialitate, bolile demielinizante sunt prezentate după mecanismele etiopatogenice cu afectare primară a SNC.

Conceptul de demielinizare primară implică distrugerea tecii de mielină, oligodentrocitelor şi a celulelor Schwan cu prezervarea celorlalte componente ale SNC. Afectarea axonală este comună în leziunile demielinizante şi se corelează cu deficite funcţionale permanente.

Bolile demielinizante ale SNC sunt consecinţa:

• unui proces inflamator mediat imun urmat de perturbarea dezvoltării normale a mielinei (boli demielinizante sau mielinoclastice);

• tulburări metabolice şi genetice ale metabolismului mielinei cu formare de mielină anormală (boli dismielinizante);

• un proces de demielinizare primară ca rezultat al unei leziuni cerebrale hipoxic-ischemice sau a unor toxice;

În Tabelul I este prezentată clasificarea tulburărilor mielinei SNC după mecanismul de producere[1]. Encefalomielita acută diseminată este cea mai comună boală demielinizantă la copilul sub 12 ani, iar Scleroza multiplă la adolescenţi şi adulţi. Este dificil a distinge Encefalita Acută Diseminată

(EAD) de primul episod de Scleroză Multiplă (SM). Pentru diagnosticul de SM este necesar un al doilea episod distinct după o lună de la debutul EAD.

După J. Menkes [1], este controversată această ipoteză deoarece al doilea episod ar putea fi o recidivă

EAD şi nu primul episod de SM. Această distincţie poate fi făcută numai în perioada prepubertară. Nevrita optică şi combinaţia între nevrita optică şi mielita transversă (Boala Devic), frecvent sunt considerate ca manifestări ale EAD. Mielita transversă pură este considerată o entitate nosologică distinctă datorită unui mecanism complex de producere: autoimun şi post infecţios [1].

O zonă de suprapunere semiologică există între EAD şi sindromul Guillain Barré.

Este greu de clasificat SM tipul Marburg, Scleroza multiplă mieloclastică (Boala Schilder) şi Scleroza Concentrică (Boala Baló).

La copiii mai mici de 2 ani, care au avut un singur puseu de demielinizare severă cu edem, diagnosticul, ar trebui să fie de SM sau, mai adecvat, EAD severă.

Mecanismul etiopatologicc al acestor boli demielinizante primare ale SNC (SM, EAD), este incomplet elucidate sau chiar necunoscut (Boala Devic, Mielita transversă). Ambele, SM si EAD sunt considerate ca boli autoimune, care presupun răspunsuri celulare şi umorale, îndreptate, cel puţin în parte, faţă de antigene de mielină;

Debutul de SM nu are o relaţie clară etiologică cu o infecţie precedentă; puseele clinice ale bolii sunt de obicei asociate cu producerea de imunoglobuline oligoclonale detectabile în lichidul cefalorahidian;

SM este determinată în multe cazuri, de o boală infecţioasă şi este însoţită de concentraţii crescute de imunoglobuline în LCR;

Profilul normal al imunoglobulinelor în LCR este caracteristic recurenţelor din EAD, în comparaţie cu SM unde probabilitatea de anormalitate a imunoglobulinelor în LCR este mai mare de 94% în asociere cu recurenţa în SM; Un procent mic de pacienţi care au prezentat pusee tipice de EAD în copilăria timpurie îndeplinesc criteriile clinice pentru diagnosticul de scleroză multiplă în timpul adolescenţei;

Nu există teste specifice de diagnostic sau biomarcheri de boală pentru a diferenţia EAD de MS la copil.

Este dificil de a diferenţia EAD de alte encefalite inflamatorii.

Sensibilitatea IRM pentru a demonstra anormalităţile în dezvoltarea şi menţinerea mielinei au extins conceptual tulburările care afectează mielina.

Înţelegerea fiziopatologiei leucodistrofiilor evoluează şi clasificările leucodistrofiilor continuă a fi arbitrare.

Conform manualului de Neurologie pediatrică Principles and Practice, ediţia a 4-a de Kenneth F. Swaiman, bolile demielinizante sunt prezentate ca leucodistrofii şi leucoencefalopatii [2].

Conceptul de Leucodistrofie a fost schimbat considerabil de la definiţia originală care a fost introdusă pentru prima dată în 1928 de către Bielschowvki şi Henneberg.

Termenul de leucodistrofie trebuie restrâns la bolile genetice care afecteaza dezvoltarea şi întreţinerea mielinei şi trebuie să excludă bolile dobândite ce afectează mielina cum este scleroza multiplă şi alte boli care se asociază leziunilor inflamatorii care afectează mielina, bolile datorate unor toxice ca de exemplu expunerea la solvent organic.

Termenul de leucodistrofie este totodată controversat pentru că multe boli genetice care afectează substanţa albă chiar şi acele boli care sunt considerate leucodistrofii primare, pot implica nu numai substanţa albă a SNC sau nu numai mielina.

Chiar leucodistrofia primară poate implica nu numai substanţa albă a sistemului nervos.

Termenul de leucoencefalopatie este mult mai neutru şi poate fi mai precis.

Leucoencefalopatiile cuprind bolile genetice şi dobândite care selectiv sau predominant implică substanţa albă a sistemului nervos central indiferent de mecanismul fiziopatologic sau histologic de bază.

După mecanismul patologic leucoencefalopatiile pot fi grosier împărţite în:

– Dismielinizante cu formare anormală de mielină şi cu tulburarea mielinizării,

– Hipomielinizante cu scăderea producerii de mielină,

– Demielinizante cu pierderea de mielină anterior normal morfologic şi funcţional,

– Spongiformă cu divizarea mielinei şi formarea de vacuole intramielinice,

– Chistică cu rarefiere a substanţei albe şi degenerare chistică.

În tabelul 2 sunt prezentate leucoencefalopatiile după mecanismul patogenic de producere [3].

Clasificarea etiologică a leucoencefalopatiilor:

Leucoencefalopatiile după etiologie se clasifică în următoarele entităţi:

– Leucoencefalopatii mediate imun

– Tulburări ale metabolismului lipidelor

– Tulburări ale metabolismului proteinelor

– Tulburări ale metabolismului aminoacizilor sau a acizilor organici

– Defecte ale metabolismului energetic

– Alte cauze.

Este important a sublinia faptul că nu se poate face decât o clasificare artificială în boli cu afectare primară a substanţei albe din măduva spinării deoarece bolile demielinizante pot fi şi consecinţa unor tulburări generale de metabolism cu afectare secundară a sistemului nervos, cum sunt galactozemia, fenilcetonuria, aciduria, boala Pompe si altele (Kolodny, 1993).

În tabelul 3 sunt prezentate principalele forme etiologice de leucoencefalopatii [1].

CONCLUZII

Diagnosticul etiologic de boală demielinizantă primară nu este uşor de sustinut, având în vedere mecanismele fiziopatologice implicate.

Este important însă a recunoaşte o boală demielinizantă primară pentru a putea institui un tratament specific precoce cu limitarea în timp a evoluţiei şi îmbunătăţirea calităţii vieţii acestor pacienţi şi familiilor lor.

Corticoterapia, imunoglobulinele şi tratamentele de ultimă generaţie (INTERFERON), au dat un nou sens vieţii pacienţilor diagnosticaţi cu boli demielinizante la vârstă mică.