Când Sindromul Asperger și Disforia de gen se întâlnesc
REZUMAT
Introducere. În ultimii ani a fost raportat un număr din ce în ce mai mare de cazuri care descriu preocupările legate de gen în rândul persoanelor cu tulburări din spectrul autist. Numărul dovezilor în ceea ce privește incidența caracteristicilor specifi ce autismului în rândul copiilor și adolescenților cu disforie de gen este într-o continuă creștere. Este nevoie de o abordare complexă, nu doar din punct de vedere științifi c, cât și din punct de vedere al managementului acestor cazuri. Metode. Dorim să vă prezentăm cazul unui adolescent în vârstă de 17 ani, afl at la prima internare în Clinica de Psihiatrie Pediatrică și Toxicomanie Cluj, pentru idei suicidare nestructurate, gânduri prevalente de autoînvinovățire și devalorizare, episodic gândire ușor nestructurată, difi cultăți în stabilirea relațiilor sociale, difi cultăți în menținerea atenției și bullying școlar. Cazul a fost interpretat cu diagnosticele: Sindrom Asperger. Tulburare depresivă severă cu ideație suicidară. Disforie de gen. Balbism tonico-clonic. conform criteriilor DSM-5 și ICD-10 și s-a inițiat tratamentul cu un antidepresiv și un antipsihotic asociat cu ședințe de psihoterapie. Rezultate. Sub tratament medicamentos și psihoterapie evoluția cazului este una lent favorabilă. Ideile suicidare și refuzul școlar nu mai sunt atât de proeminente, dar în continuare persistă difi cultățile de interacțiune și adaptare școlară, precum și dorința de a aparține altui gen decât celui asignat la naștere. Concluzii. Cu toate că literatura de specialitate contribuie în mod semnifi cativ la atragerea atenției în ceea ce privește prezența preocupărilor legate de gen în rândul copiilor și adolescenților cu tulburare de spectru autist, în continuare este necesar un ajutor suplimentar în înțelegerea acestor aspecte, modul de apariție precum și modul în care ar trebui abordate aceste cazuri. Cuvinte cheie: sindrom Asperger, disforie de gen, tulburare de spectru autist
INTRODUCERE
În ultimii ani a fost raportat un număr din ce în ce mai mare de cazuri care descriu preocupările legate de gen în rândul persoanelor cu tulburări din spectrul autist. Numărul dovezilor în ceea ce privește incidența caracteristicilor specifice autismului în rândul copiilor și adolescenților cu disforie de gen este într-o continuă creștere. Este nevoie de o abordare complexă, nu doar din punct de vedere științific, cât și din punct de vedere al managementului acestor cazuri. METODE Dorim să vă prezentăm cazul unui adolescent în vârstă de 17 ani, aflat la prima internare în Clinica de Psihiatrie Pediatrică și Toxicomanie Cluj, pentru idei suicidare nestructurate, gânduri prevalente de autoînvinovățire și devalorizare, episodic gândire ușor nestructurată, dificultăți în stabilirea relațiilor sociale, dificultăți în menținerea atenției și bullying școlar. Istoricul său medical este unul restrâns, adolescentul fiind diagnosticat cu Tetralogie Fallot pentru care a fost supus unei intervenții chirurgicale la vârsta de 10 luni. Dintre antecedentele heredocolate rale menționăm tulburările emoționale ale mamei, dar care nu sunt documentate medical. Încă din momentul încadrării în colectivitate au existat dificultăți de adaptare, motiv pentru care acesta a schimbat grădinița de trei ori, problemele de înțelegere a regulilor și a normelor sociale persistând în continuare. În prezent acesta relatează că nu are prieteni, colegii de clasă îl marginalizează, îl simt diferit și cu preocupări deosebite comparativ cu cele ale adolescenților aflați la aceeași vârstă. De asemenea trebuie să menționăm că adolescentul provine dintr-o familie dezorganizată, părinții fiind divorțați, mama s-a recăsătorit, dar relațiile cu tatăl biologic sunt în continuare bune. Băiatul nu prezintă sentimente negative sau regrete legate de situația sa familială, ci adoptă o atitudine indiferentă când vorbește despre acest lucru.
În timpul interviului dialogul este spontan, se reali zează cu ușurință, se poate observa un facies expresiv, dar parțial adecvat cu trăirile afective, o gestică și mimică parțial adecvate, exagerate și un balbism tonico-clonic. Tabloul său psihopatologic se caracterizează prin atenție labilă, fatigabilă, hipoprosexie globală cu hiperprosexie sectorială centrată pe activitățile de interes, ușor de distras de stimulii irelevanți din mediu. Dezvoltarea cognitivă este corespunzătoare vârstei cronologice (IQ 118), dar prezintă un ritm ideativ parțial coerent și organizat cu dificultăți episodice în structurarea gândirii, cu idei prevalente de autoînvinovățire și devalorizare. Ideile suicidare au apărut cu câteva luni înaintea prezentării, cu accentuarea acestora în ultimele două săptămâni. Adolescentul afirmă că a luat în considerare diverse metode prin care și-ar putea lua viața, dar că nicio modalitate nu i s-a părut potrivită și eficientă. Afectivitatea este marcată de o dispoziție de fond hipotimică cu episoade de ciclotimie, impulsivitate, toleranță redusă la frustrare cu tendință la autoagresivitate (se lovește cu pumnii în momentele în care simte că greșește) și anxietate situațională cu reacții vegetative. Rezultatele sale școlare bune în trecut au început să scadă, cu absența motivației pentru efort cognitiv susținut și refuz școlar pe motiv că școala este un mediu stresant, marcat de bullying școlar. Pe parcursul interviului, în încercarea de a descoperi adevăratele motive care stau în spatele ideilor suicidare și de înțelegere a trăirilor afective, acesta a declarat că simte un ”gol”, indicând zona toracelui, că simte că ceva este în regulă și, într-un final, a recunoscut că de aproximativ doi ani acesta nu se simte bine în propriul corp și că și-ar dori să devină femeie. Din acest motiv a fost aplicat chestionarul GIDYQ-AA (Gender Identity/Gender Dysphoria Questionnaire for Adults and Adolescents) varianta pentru cei cu sexul masculin asignat la naștere la care s-a obținut un Raw Score de 57 și un Scaled Score de 2,17, valori care încadrează cazul în rândul celor cu disforie de gen. Cazul a fost interpretat cu diagnosticele: Sindrom Asperger. Tulburare depresivă severă cu ideație suicidară. Disforie de gen. Balbism tonico-clonic. conform criteriilor DSM-5 și ICD-10 și s-a inițiat tratamentul cu un antidepresiv și un antipsihotic asociat cu ședințe de psihoterapie.
Disforia de gen
Conform criteriilor de diagnostic din DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual and Mental Disorders) disforia de gen este reprezentată de o incongruență marcată între genul trăit/exprimat al unei persoane și genul atribuit, cu o durată de cel puțin 6 luni, manifestată prin cel puțin 2 din următoarele: 1. Incongruență marcată între genul trăit/exprimat al unei persoane și caracterele sexuale primare și/sau secundare (sau la adolescenții tineri caracterele sexuale secundare anticipate). 2. Dorința intensă de a scăpa de propriile caractere sexuale primare și/sau secundare din cauza unei incongruențe marcate cu genul trăit/exprimat (sau, la adolescenții tineri, dorința de a împiedica dezvoltarea caracterelor sexuale secundare anticipate). 3. Dorința intensă de a avea caracterele sexuale primare și/sau secundare ale genului opus. 4. Dorința intensă de a aparține genului opus. 5. Dorința intensă de a fi tratat ca și cum ar fi de gen opus. 6. Convingerea fermă a individului că prezintă sentimentele și reacțiile tipice genului opus. Afecțiunea se asociază cu disconfort și deficit semnificative clinic în domeniile social, profesional și alte domenii importante de funcționare [1]. În cazul adolescentului prezentat în clinica noastră au fost manifeste 5 dintre cele 6 criterii de diagnostic, alături de deficite semnificative în desfășurarea activităților de zi cu zi. Literatura de specialitate Diverse ipoteze încearcă să explice această posibilă coexistență între simptomele din spectrul autist și disforia de gen. Printre acestea se numără rolul rezistenței la schimbare, comportamentele stereotipe și expunerea prenatală la testosteron [2]. În acest sens a fost efectuat un studiu retrospectiv pe un lot de 39 de pacienți cu vârste între 8 și 20 de ani (vârsta medie 15,8 ani, 22 de persoane de sex masculin, 17 persoane de sex feminin) care s-au prezentat la evaluare într-o clinică multidisciplinară din Statele Unite ale Americii axată pe probleme de gen în perioada 2007-2011, pentru a evalua prevalența tulburării de spectru autist în rândul acestei populații. Astfel, 23,1% dintre pacienții cu disforie de gen au prezentate simptome ale sindromului Asperger, utilizându-se ca instrument de diagnostic ASDS (Asperger Syndrome Diagnostic Scale). De asemenea, s-a observat o prevalență mai mare a tulburării de spectru autist în rândul celor cu disforie de gen, comparativ cu prevalența tulburării de spectru autist în rândul populației generale [3]. Un alt studiu, publicat în anul 2017, a încercat să dovedească posibila coexistență dintre rezistența la schimbare, comportamentele stereotipe și expunerea prenatală la testosteron. Acest studiu a constat în evaluarea simptomelor tulburării de spectru autism prin aplicarea CSBQ (Children’s Social Behaviour Questionnaire) pe două loturi de copii: un lot de 490 de copii cu disforie de gen și un lot de 2507 de copii neurotipici. Lotul copiilor cu disforie de gen a relevat nivele crescute ale simptomatologiei din spectrul autist în toate subdomeniile, nu doar în ceea ce privește comportamentele stereotipe și rezistența la schimbare. Mai mult, nu s-a observat o diferență în ceea ce privește sexul copiilor și rezultatele obținute, ceea ce face improbabilă ipoteza expunerii prenatale la testosteron [2].
REZULTATE
Sub tratament medicamentos și psihoterapie evoluția cazului este una lent favorabilă. Ideile suicidare și refuzul școlar nu mai sunt atât de proeminente, dar în continuare persistă dificultățile de interacțiune și adaptare școlară, precum și dorința de a aparține altui gen decât celui asignat la naștere.
CONCLUZII
Cu toate că literatura de specialitate contribuie în mod semnificativ la atragerea atenției în ceea ce privește prezența preocupărilor legate de gen în rândul copiilor și adolescenților cu tulburare de spectru autist, în continuare este necesar un ajutor suplimentar în înțelegerea acestor aspecte, modul de apariție precum și modul în care ar trebui abordate aceste cazuri. Un ajutor important ar putea fi reprezentat de o atenție mai mare, atât a clinicienilor cât și a părinților, asupra formării identității de gen în rândul copiilor cu tulburare de spectru autist de la cele mai fragede vârste.