Caracteristicile clinice ale sindromul Guillain-Barré la copii

REZUMAT
Rezumat: Poliradiculoneuropatia infl amatorie acută demielenizantă (PIAD) sau sindromul Guillain-Barré (GBS) reprezintă o patologie imun-mediată, fi ind una dintre cele mai frecvente cauze ale paraliziei fl asce la copii și o urgență pediatrică majoră, cu o incidenţă anuală globală de 1-2/100.000, în mediu 1,4/100.000 cazuri pe an. Vârstele cele mai afectate printre copiii cu GBS sunt cele cuprinse între 1 și 5 ani. Simptomatologia clinică se instalează în decursul a 7 – 14 zile după o infecție suportată anterior. Deseori, pe lângă paraliziile membrelor, se implică în proces și nervii cranieni, ceea ce determină o evoluție severă a bolii. Mai mult, în 40% din cazuri se poate asocia paralizia mușchilor respiratorii și, în 20% – disautonomia, ce agravează prognosticul. Caracteristicile clinice ale GBS sunt variate în funcție de țară, posibil, datorită diversității geografi ce și diferențelor rasiale. Vizând aceste rezultate, am considerat necesar să efectuăm un studiu retrospectiv al copiilor cu GBS înregistrați în RM. Scopul studiului: studierea particularităților clinico-paraclinice la copiii cu GBS internați în clinica de neurologie a IMSP Institutul Mamei și Copilului (IMC), Chișinău, Republica Moldova. Material și metode: au fost evaluate fi șele medicale ale 30 copii (băieți – 18, fete – 12), cu vârsta cuprinsă între 3 și 15 ani, internați pe perioada ianuarie 2009 – decembrie 2018 în Clinica de Neurologie din IMSP IMC RM, care au prezentat pareze periferice (s-au respectat criteriile de includere în diagnosticul GBS). Toți pacienții au benefi ciat de examen clinic general și neurologic, teste biochimice, bacteriologice, virusologice și imunologice, puncție lombară cu examenul lichidului cefalorahidian (LCR), examen neurofi ziologic (EMG) și neuroimagistic (RMN cerebrală și medulară, la necesitate). Rezultate: Majoritatea copiilor (27) au fost confi rmați cu antecedente de boală cu 1 – 3 săptămâni înainte de instalarea manifestărilor neurologice propriu zise: 14 (46,7%) copii – boală respiratorie acută, 10 (33,3%) – manifestări gastrointestinale, inclusiv dureri abdominale sau diaree, 3 (10%) – stare febrilă neexplicată, 2 (6,7%) – au fost imunizați, 1 (3,3%) copil – traumatism. Unul dintre cele mai frecvente simptome, care a precedat alte semne neurologice precum paraliziile, a fost durerea. Dintre cei 30 copii cu GBS, 26 (86,7%) s-au prezentat cu durere, anterior neuropatiei. La fel, la debutul bolii s-au întâlnit și alte simptome, cum sunt cele autonome. Examenul LCR a relevat o disociere albumino-citologică în 84% din cazuri, examenul EMG: viteza de conducere nervoasă încetinită, creșterea latențelor distale, amplitudine motorie scăzută (100%). Pacienții studiați au fost confi rmați cu următoarele forme clinice ale GBS: polineuropatie infl amatorie acută demielinizantă (PIAD) – 26 (86,6%) cazuri; sindromul Miller-Fisher (cu triada clinică ataxie, arefl exie și oftalmoplegie) – 2 (6,7%); neuropatie axonală motor-sensorială acută – 2 (6,7%) cazuri. Diagnosticul a fost stabilit în 11 (36,7%) cazuri la debutul bolii, în 13 (43,3%) – la 2-3 zile de la debut, în 6 (20%) cazuri – peste 7-10 zile. Boala a evoluat cu dereglări motorii cu grad variat de severitate: ușor – 10 (33,3%) cazuri, moderat – 11 (36,7%), sever – 9 (30%) cazuri. Într-un caz copilul a decedat. Concluzii: Diagnosticul GBS este difi cil, simptomele clinice fi ind variabile, iar cauzele multiple, deseori infecțioase. GBS asociază simptome clinico-funcționale caracteristice. În faza timpurie diagnosticarea deseori se bazează pe istoricul bolii și rezultatele examenului clinic: slăbiciune progresivă în membre cu arefl exie. Efectuarea investigațiilor imunologice, neurofi ziologice extinse, neuroimagistice, etc. sunt decisive pentru confi rmarea diagnosticului. Limitările testelor auxiliare în faza incipientă nu exclud importanța tratamentului prompt al GBS.
Cuvinte cheie: sindromul Guillain-Barré – SGB, polineuropatie infl amatorie acută demielinizantă (PIAD)
INTRODUCERE
Sindromul Guillain-Barré (GBS) reprezintă o polineuropatie acută imun-mediată, constituind una dintre cele mai frecvente cauze ale paraliziei flasce la copii [1]. Este una dintre urgențele majore pediatrice întâlnite în terapia intensivă [1, 2]. Incidența globală a GBS, variază în funcție de țară, fiind raportată ca 1-2 cazuri [1, 3] la 100.000 populație pe an, sau în mediu 1,4/100.000 pe an [4]. În țările UE se înregistrează sub 7.000 cazuri pe an și sub 100.000 cazuri, pe glob. La copii GBS afectează preferențial vârstele cuprinse între 1 și 5 ani [1]. Reacțiile inflamator-imune, determinate de răspunsul imun activat de celule T și B la anumiți agenți infecțioși, stau la baza acestui proces demielinizant, determinând o tulburare autoimună. De obicei, această stare apare după o infecție suportată anterior cu anumiți agenți infecțioși, cum sunt: Campylobacter jejuni, Cytomegalovirusul, EpsteinBarr virusul, Mycoplasma pneumoniae, virusul herpetic, etc. [1, 5, 6]. Sunt descrise și alte cauze care ar putea declanșa GBS, printre care: imunizarea, intervenția chirurgicală, trauma și transplantul de măduvă osoasă [1, 6]. Ca rezultat a diverselor cauze, apar anticorpii, ce provoacă diverse reacții încrucișate cu gangliozidele din mielină și alte componente ale fibrelor nervoase ale nervilor periferici, incluzând mielina sau axonii. Se formează autoanticorpi (antigangliozidici), îndreptați împotriva propriilor țesuturi (gangliozide). În consecință, se distruge mielina, se blochează mecanismele de conducere ale impulsului nervos, se dezvoltă paraliziile flasce. Se descriu mai multe forme clinice ale GBS, care sunt în relație directă cu celulele nervoase afectate [1, 7]. De obicei, simptomele clinice ale bolii apar în decurs de 7 – 14 zile după o infecție suportată anterior [7]. GBS la copiii este frecvent asociat cu o incidență mai mare a paraliziei nervilor cranieni, dezvoltându-se o formă de boală mai gravă decât la adulți. În plus, la copii, în 40% din cazuri se poate asocia paralizia mușchilor respiratorii și, în 20% – disautonomia, simptom similar cu cel la adulți, ce agravează prognosticul [8, 9]. În unul din studii se remarcă faptul că, caracteristicile clinice ale GBS în diferite țări ar putea fi distincte datorită diversității geografice și diferențelor rasiale [8]. Vizând aceste rezultate, am considerat necesar să efectuăm un studiu retrospectiv în RM, prin analiza caracteristicilor clinice ale pacienților pediatrici cu GBS.

SCOPUL STUDIULUI
Studierea particularităților clinico-paraclinice la copiii cu GBS internați în Clinica de Neurologie a IMSP Institutul Mamei și Copilului (IMC), Chișinău, Republica Moldova.
MATERIAL ȘI METODE
Au fost evaluate fișele pacienților internați pe perioada ianuarie 2009-decembrie 2018 în clinica neurologie a IMSP IMC RM. Au fost analizate simptomele clinice la 30 copii (băieți – 18, fete – 12), care au îndeplinit criteriile de încludere ale diagnosticului GBS. Criterii de includere: mai puțin de 3 săptămâni între debutul simptomelor și timpul de includere, vârsta cuprinsă între 1 și 15 ani. Pacienții au fost repartizați în funcție de vârstă: 1/3 ani – 11 copii (36,7%); 4/5 ani – 10 (33,4%); 6/15 ani – 9 (30%) copii. Simptomele clinice au stat la baza GBS: progresia rapidă a slăbiciunilor sau a paraliziilor în membre; pierderea progresivă a reflexelor osteotendinoase (ROT); examenul electrofiziologic (electromiografia – EMG) pozitiv pentru neuropatie (scăderea/blocarea vitezei de conducere pe nerv, sau răspunsuri scăzute ale valurilor F). Au fost studiate simptomele clinice predominante, cele negative: dureri neuropate (timpul când a debutat durerea, tipul și localizarea durerii), senzaţii de amorţeală, furnicături sau înțepături, crampe musculare, fasciculaţii etc.; și cele pozitive: slăbiciuni în membre, dificultăţi la mers, instabilitate statică și la mers. Printre grupul de copii care se prezentau cu durere s-au clasat și cei 11 de vârstă mică, între 1 și 3 ani, la care acest simptom se subînțelegea prin prezența la ei a simptomelor de agitație, țipete, plâns neîntrerupt, somn neliniștit. Simptomul durerii a fost înregistrat, la fel, la 9 din cei 10 copii de 4/5 ani și la 6 din 9 copiii mai mari. Istoricul unor infecții, vaccinări sau intervenții, totodată, și primele manifestări ale bolii, au fost importante pentru stabilirea diagnosticului. Toți pacienții au fost expuși unor testări clinico-paraclinice prin evaluări neurologice, biochimice, bacteriologice, virusologice și imunologice, puncție lombară cu examenul LCR, examenul neurofiziologic (EMG) și neuroimagistic la necesitate (RMN cerebrală sau medulară). Pentru aprecierea slăbiciunii musculare a fost uilizată scala MRC (cu gradare de la 5 la 0 puncte: (5) puncte – putere normală, (5-) – slăbiciune abia sesizabilă, (4+) – mișcare împotriva rezistenţei puternice, (4) – mişcare activă împotriva rezistenţei moderate, (4-) – mișcare împotriva rezistenţei ușoare, (3) – mișcare activă contra gravitaţiei, (2) – mișcare activă când gravitaţia este eliminată, (1) – tremur sau schiţă de contracţie și (0) puncte – lipsa contracțiilor), care ne-a ajutat la aprecierea forţei grupelor de mușchi (mimici, flexorii și extensori ai gâtului, membrelor superioare și celor inferioare). ROT au fost evaluate după scala National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS), în felul următor: (0) puncte – răspuns reflex absent, (1) – diminuat comparativ cu cel obişnuit, apare de obicei numai după sustragerea atenţiei, (2) – mai mic decât cel obişnuit, (3) – înviorat, (4) – exacerbat, include clonusurile. Sensibilitatea superficială și cea profundă a fost examinată conform tehnicilor tradiționale existente în neurologie doar la copiii cu vârsta mai mare de 5 ani. Examenul LCR, care în cazul GBS ar indica proteinorahie și celulorahie după prima săptămână de simptome clinice, n-a fost sugestiv în toate cazurile. Cercetările electrofiziologice s-au efectuat prin examenul de stimulodetecţie, completat cu potenţiale evocate motorii și examenul electromiografic. Tratamentul medical pentru GBS a fost luat din dosarul medical al pacienților înscriși în studiu. Am analizat tipul și eficienţa tratamentului administrat. Datele despre pacient au fost introduse într-un protocol de studiu, cu următorul conținut: date de pașport, antecedente personale și de boală, istoricul maladiei, statusul somatic și neurologic, rezultatele evaluării forţei musculare (după scala Medical Research Council/ MRC) și a examenelor de laborator efectuate, la fel și ale cercetărilor electrofiziologice și imagistice. Criteriile de excludere: stare de comă cu deficit de comunicare; alte infecții ale SNC; afecțiuni hepatice; insuficiență renală.
REZULTATE
Majoritatea copiilor (27) au fost confirmați cu antecedente de boală cu 1 – 3 săptămâni înainte de instalarea manifestărilor neurologice propriu zise: 14 (46,7%) copii – boală respiratorie acută, 10 (33,3%) – manifestări gastrointestinale, inclusiv dureri abdominale sau diaree, 3 (10%) – stare febrilă neexplicată, 2 (6,7%) – au fost imunizați, 1 (3,3%) copil – traumatism. Astfel, 24 (80%) copii au avut debut post-infecţios, precedat de simptome ale căilor respiratorii (46,7%) și gastrointestinale (33,3%). La pacienții evaluați au fost confirmate următoarele infecții: CMV – 5 (16,7%), Epstein-Barr virus – 6 (20%), virusul herpes simplex – 3 (10%), Mycoplasma penumoniae – 3 (10%), virusul varicelozoosterian – 2 (6,7%), Campilobacter jejuni – 7 (23,3%), infecție neidentificată – 4 (13,3%).
Unul dintre cele mai frecvente simptome, care a precedat alte semne neurologice, a fost durerea. Dintre cei 30 copii cu GBS, 26 (86,7%) s-au prezentat cu durere, anterior neuropatiei. La 4 (15,4%) copii durerea a apărut cu 3 zile până la debutul altor simptome de boală, la 8 (30,8%) – cu 2 zile înainte, la 9 (34,6%) – cu o zi înainte, la ceilalți 5 (19,2%) – odată cu alte simptome. Deseori durerea s-a localizat de-a lungul coloanei vertebrale cu iradiere în picioare.

Posibil că, în cazurile când copiii nu relatau durerea, aceștia erau prea mici, pentru a se putea exprima referitor la astfel de simptome. Astfel, la copiii mici durerea s-a exprimat prin iritabilitate și plâns cu țipete stringente și dereglări de somn. La fel, la debutul bolii s-au întâlnit și alte simptome, cum sunt cele autonome (tensiunea arterială fluctuantă, tahiaritmie, bradiaritmie, hipersudorație, etc.), unele din simptome sunt descrise mai jos (tabelul I).
În majoritatea cazurilor descrise în literatură, la copii, evoluţia maladiei este monofazică. Astfel de evoluție s-a înregistrat în majoritatea absolută a copiilor studiați (27 copii). Obișnuit, prima fază a GBS este cea de progresie a manifestărilor clinice cu durată de la câteva zile până la 4 săptămâni. Urmează faza de platou (4 – 8 săptămâni), apoi faza de ameliorare a manifestărilor clinice (de la 6 la 12 luni). La 3 (10%) din cazuri s-a determinat o evoluţie recurentă a bolii, după 1-2 luni de ameliorare a simptomelor.
Modificări patologice ale nervilor cranieni s-au înregistrat la 2 copii din cei evaluați, care prezentau semne de afectare a nervilor. Slăbiciunile în muşchii mimicii (forţa musculară apreciată cu 1 şi 4 puncte) au determinat afectarea nervului facial. La 2 copii a fost apreciată afectarea unilaterală a mușchilor mimici. La 2 – a fost înregistrat sindromul bulbar, exprimat prin disfonie, disfagie şi disartrie și tulburări senzoriale, la 5 copii au fost depistate dificultăți de respirație, iar la 1 copil – abolirea reflexului faringian. De asemenea, la 1 copil s-a determinat ptoză palpebrală, iar la 1 – limitarea mişcărilor globilor oculari. Motricitatea afectează cel mai frecvent la copilul cu GBS. Printre cele mai întâlnite simptome la cei 30 copii evaluați s-au înregistrat următoarele: slăbiciune în membre la debutul bolii în majoritatea cazurilor (93,4%) și dereglări senzitive prin senzații de arsuri, de înțepături, senzație de rece în membre; dificultăți la mers și abolirea ROT (100%) cazuri, diminuarea tonusului muscular – 28 (93,4%), instabilitate în Proba Romberg (63,3%), etc. Majoritatea copiilor au manifestat o scădere semnificativă a forței musculare, conform scalei MRC, și diminuarea tonusului muscular (93,4%), absența sau diminuarea simetrică a ROT (96,7%). Mai mult, la toți copiii cu vârsta mai mare de 5 ani au fost apreciate unele tulburări ale sensibilităţii tactile, hipoestezii sub formă de “ciorapi” şi “mănuşi”. Copiii mai mici de această vârstă nu relatau aceste simptome, din motivul că nu le puteau reda. La 21 (70%) copii au fost apreciate dereglări vegetative, printre care, următoarele: tahicardie (46,7%), tensiune arterială fluctuantă (26,7%), tahiaritmie (23,3%), bradiaritmie (13,3%), hipersudorație (43,3%), tulburări sfincteriene – la 2 copii (6,7%).
După cum se vede din tabelul de mai sus, simptomele negative au fost depistate la majoritatea pacienţilor, iar cele pozitive doar la o parte din ei. Diagnosticul (GBS) a fost stabilit în 11 (36,7%) cazuri la debutul bolii, în 13 (43,3%) – la 2-3 zile de la debut, în 6 (20%) cazuri – peste 7-10 zile. Boala a evoluat cu dereglări motorii cu grad variat de severitate: ușor – 10 (33,3%) cazuri, moderat – 11 (36,7%), sever – 9 (30%) cazuri. Într-un caz copilul a decedat. Diagnosticul a fost confirmat prin PL cu examenul LCR (disociere albumino-citologică, în 84% din cazuri) și prin examenul EMG (încetinirea vitezei de conducere nervoasă, creșterea latențelor distale, amplitudine motorie scăzută, în 100% cazuri). Diagnosticul diferențial a fost efectuat cu următoarele patologii: encefalita, encefalomielita acută diseminată (EMAD), poliomielita, tumori medulare, neuropatii iatrogene, intoxicații acute, etc. (tabel II). Pacienții studiați au prezentat următoarele forme clinice ale GBS: PIAD – 26 (86,6%) cazuri; sindromul Miller-Fisher (cu triada clinică ataxie, areflexie și oftalmoplegie) – 2 (6,7%); neuropatie axonală motor-sensorială acută – 2 (6,7%) cazuri. O parte din pacienți au primit tratament prin plasmafereză (PE: 4-5 x PE (2-2,5 litri la procedură) (76,7%), alții prin administrarea imunoglobulinei intravenos (IVIG: 0,4 g/kg – 5 zile (sau 1 g/kg pentr 2 zile), (23,3%). S-a constatat, evoluția bolii fără recidive cu ameliorare clinică totală și parțialtotală – 26 (86,7%) cazuri, recurenţa bolii după 1-2 luni de la ameliorarea simptomelor – 3 (10%), evoluţie cu deces – 1 (3,3%) caz.

Caz clinic. Copil cu vârsta de 2,3 ani, internat în clinica de neurologie a IMSP IMC pentru următoarele acuze: plâns stringent cu țipete, iritabilitate, tulburări de somn, dureri acute în membrele superioare și cele inferioare, refuză să meargă, asimetrie facială, tulburări de echilibru și de convergență. Istoricul bolii: manifestările clinice au debutat cu 2 zile în urmă cu iritabilitate, dureri în membrele inferioare (plângea, refuza să mergă), apoi în cele superioare (nu dorea să apuce). Simptomele clinice s-au agravat progresiv timp de 1 zi, până la deficit motor și implicarea membrelor superioare. Cu 12 zile în urmă a prezentat o infecție respiratorie acută. Anamneză: a crescut un copil sănătos, fiind de la a II-a sarcină, a II-a naștere, care au decurs fiziologic. Examenul neurologic: asimetrie facială, tulburări de convergență, semne de afectare a nervului facial tip periferic pe dreapta, hipotonie axială pronunțată, ROT abolite, imposibilitatea de a merge și a-și menține ortostatismul. Investigații: LCR – disociație albumino-citologică, ENMG – dereglări de velocitate și de conductibilitate a transmiterii impulsului nervos: prelungirea timpului de conducție al stimulului, semne de afectare motorie multiplă, RMN cerebrală – fără modificări patologice, teste serologice pentru Borrelia burgdorferi – negative, CMV – negative, EBV – pozitive. Diagnosticul clinic: Poliradiculoneuropatie inflamatorie acută demielenizantă, forma Miller-Fisher. Tratamentul: cure repetate de plasmafereză (10 cure). Evoluția – favorabilă, deficit motor de grad moderat la externare. Recuperare parțial-totală timp de 1 an.

DISCUȚII
În materialul prezentat am revizuit manifestările clinice la pacienți pediatrici cu GBS, care au fost internați pe parcurs de 10 ani în clinica neurologie a IMSP IMC din RM. Am constatat că GBS s-a întâlnit cu o frecvență crescută la copiii cu vârsta mai mică de 5 ani (70%), cu predilecție la copii între 1 și 3 ani, iar băiețeii au fost mai afectați (60%) decât fetițele, cu raportul băieței/fetițe, B:F – 1,5:1. Aceste date corespund cu datele unor studii din literatura de specialitate [1, 8]. Cu toate acestea, unele studii în acest domeniu au raportat o rată mai mare al sindromului GBS la copiii cu vârsta sub 5 ani [1, 10, 11], în timp ce alții au raportat o rată mai mare la copiii cu vârstele între 5 și 10 ani [1, 12, 13]. Cauzele GBS sunt, cel mai des, determinate de infecții virale: Citomegalovirus (CMV) – 13%, Epștein Bar Virus (EBV) – 10%, Hepatita E – 5%, Virusul Zyka (rata nu se cunoaște), infecția HIV, Varicela-zoster, rugeola, gripa; infecții bacteriene: Campylobacter jejuni (32%), Myoplasma pneumoniae (5%), Maladia Lyme (rata nu se cunoaște); alte evenimente: imunizarea, chirurgie, anestezie epidurală, boala Hodgkin, trauma și transplantul de măduvă osoasă [1, 8, 11, 13, 14]. Cu toate acestea, sunt descrise asocieri între GBS și alte infecții, printre care se citează pneumococul [14], în unele cazuri infecția este nedeterminată [15], în alte cazuri, sunt descrise infecțiile parazitare [16]. Copiii vor prezenta una dintre aceste infecții, sau vor fi expuși unor dintre cauzele citate, după care se dezvoltă anticorpii antigangliozidici care declanșează GBS [1, 7, 11, 14, 15].
Datele obținute prin analiza cazurilor cu GBS pot fi explicate prin faptul că copiii de vârstă mică sunt mai vulnerabili și mai predispuși să facă diverse infecții respiratorii și gastrointestinale, care ulterior sunt responsabile de acest sindrom, implicându-se în patogeneza bolii, pe de o parte. Un al doilea aspect al problemei poate fi lămurit prin faptul că, copiii de vârstă mică au unele particularități de vârstă, determinate de imaturitatea structurilor nervoase și intensitatea crescută a proceselor de mielinizare, fapt ce contribuie la sensibilitatea mai crescută a mielinei către demielinizare, la acest grup de vârstă [12].
Întrebarea: „De ce băiețeii sunt mai des afectați decât fetițele?” este rezonabilă (raportul B:F = 1,5:1). Probabil că, răspunsul poate fi explicat prin faptul că la fetițe se produce un răspuns imun tipic pentru combaterea virușilor, însă, la băieței se eliberează mai multe substanțe proteice, numite anticorpi, care se implică în combaterea infecțiilor virale sau bacteriene. Aceste diferențe imunologice dintre sexe contribuie la declanșarea proceselor autoimune la bărbați, mai frecvent decât la femei. Răspunsul imun specific bărbaților este determinat de răspunsul limfocitelor TH2, care participă în producerea proteinelor din grupul IL-4, IL5, IL-6, IL-10 și accelerarea transformării factorul B. Totodată, unele studii încearcă să explice această diferență din punct de vedere al diferenței dintre genuri (implicând genetica), prin diferite tipuri de hormoni sexuali la femei (estrogeni și progesteron), comparativ cu cei la bărbați (testosteronul) [17]. Conform unor studii, GBS afectează mai frecvent băiețeii decât fetițele, acest raport constituind aproximativ 1,5 – 1,59:1 [1, 12, 13, 18]. În studiul realizat de noi raportul B:F a constituit – 1,5:1. O incidență sezonieră n-a fost urmărită în studiul întreprins de noi. Cu toate acestea, unii autori menționează o incidență mai mare a GBS pediatric în timpul verii, în special în lunile iulie și august [8].
Printre simptomele clinice din cadrul GBS, cităm:
1. slăbiciunea musculară la nivelul membrelor inferioare, ducând la incapacitatea funcțională sau chiar la paralizie;
2. furnicături, senzație de amorțeală și senzatie de ace în picioare și în mâini;
3. dureri severe, de etiologie nervoasă, mai ales noaptea;
4. tulburări de respirație, în cazul în care slăbiciunea musculară sau paralizia afectează mușchii implicați în respirație;
5. afectarea mușchilor faciali, inclusiv cei implicați în vorbire, masticație sau deglutiție;
6. tulburări de vedere;
7. afectarea controlului intestinului sau vezicii urinare;
8. ritm cardiac anormal;
9. tensiune arterială anormală [1, 2, 3, 7, 8]. S-a constatat că durerea a fost mai frecventă la copii, la fel și disfuncția bulbară, iar severitatea bolii, cât și manifestările clinice la copii au fost comparabile cu cele ale adulților. Cu toate acestea, disfuncția autonomă a fost semnificativ mai mare la copiii cu GBS, servind ca predictor pentru ventilația mecanică [8]. Cele mai frecvente manifestări clinice la pacienții cu GBS au fost slăbiciuni la nivelul membrelor inferioare, durerea neuropatică și abolirea reflexelor tendoanoase [1, 7, 8]. În literatură sunt descrise cazuri foarte severe ale GBS. Un astfel de caz, a fost raportat pentru prima dată, la un băiat de 13 ani cu o infecție pneumococică, care s-a prezentat cu hipoactivitate și incapacitatea de a-și simți propria greutate, a dezvoltat șoc septic cu sindromul de detresă respiratorie acută, fiind diagnosticat cu GBS [14]. De asemenea, un alt studiu accentuează importanța durerii iritabile de șold, care ar putea reprezenta plângerea inițială a unui GBS. Se menționează importanța recunoașterii unui astfel de simptom, semnificativ pentru GBS, chiar și atunci când toate rezultatele clinice și de laborator indică o afecțiune benignă, pentru a evita unele consecințe potențial catastrofale ale unor condiții mai severe [19].
Diagnosticul GBS poate fi stabilit în baza criteriilor elaborate de Asbury A.K. et al. în 1978, modificate în 1990 [20] (tab. III).

Pentru diagnosticarea GBS se va lua în considerare dacă copilul prezintă simptome pe ambele părți ale corpului, precum și rapiditatea apariției simptomelor (de obicei, debutul este brusc, distal, relativ simetric al paresteziilor, rapid urmat de slăbiciuni progresive în membre), la fel, dacă există abolirea sau pierderea reflexelor pe membrele inferioare și superioare. Progresia bolii este rapidă, sub 50% din cazuri ajungând la un minim clinic timp de 2 săptămâni și peste 90% – până la 4 săptămâni. Criteriile actuale de diagnostic includ până la 4 săptămâni de progresie până la minimul clinic. Aproximativ 80%-90% dintre pacienții cu GBS devin nonambulatori pe parcursul bolii [15]. Sunt descrise mai multe variante ale GBS, printre care [15]:
1. Poliradiculoneuropatia inflamatorie acută demielenizantă – PIAD (predominant motorie, bilaterală facială și faringeală, ocazional senzorială, și disfuncții autonome);
2. Neuropatia axonală motorie acută (doar neuropatie motorie);
3. Neuropatie axonală motor-senzorială acută (neuropatie motorie și senzorială);
4. Sindromul Miller Fisher (oftalmoplegie, ataxie, areflexie);
5. Pandisautonomia acută (neuropatie pură autonomă: afectate ambele sisteme simpatic și parasimpatic); 6. Sindromul Guillian Barre pur senzorial (Neuropatie pur senzorială);
7. Forma cervico-brahială-faringeală (slăbiciuni motorii predominant cu afectarea cervico-brahială și a mușchilor faringieni);
8. Bi-brahială (slăbiciuni motorii limitate la ambele membre superioare cu areflexie);
9. Varianta membrelor distale (slăbiciuni motorii limitate la mușchii distali a membrelor superioare și inferioare cu nici o implicare nervoasă senzorială și craniană);
10. Oculofaringeală (slăbiciuni motorii predominant cu afectare oculară și a mușchilor faringelui);
11. Varianta paraparetică (slăbiciuni motorii predominant se confruntă cu membrele inferioare);
12. Oftalmoplegia pură (slăbiciuni la mușchii oculari bilateral); 13. Paralizie facială bilaterală cu parestezie (slăbiciuni a mușchilor faciali bilateral cu parestezie);
14. Variant Ropper (paralizie bilaterală a nervului VI și VII);
15. Ataxie generalizată pură (ataxie simetrică în membre și axială);
16. Polineurita craniană (neuropatie craniană multiplă simetrică sau asimetrică).
Astfel, simptomele relaționează cu varianta clinică a bolii. Important, că examenul neurologic se caracterizează prin slăbiciuni distale și adesea proximale, relativ simetrice, uneori acompaniate de disfuncții senzoriale (adesea normale în faza timpurie a bolii). În unele cazuri, la debut, pot fi prezente anomalii asimetice ale mușchilor (caz clinic: un băiat de 5 ani a avut o slăbiciune și o durere extremă progresivă la membrul inferior cu 3 zile înainte de apariția paraliziei faciale periferice unilaterale și disfagiei. GBS confirmat prin disociere albumino-citologică în LCR) [21]. În alte cazuri, pot fi prezente disfuncții autonome exprimate prin dereglări respiratorii, tahicardie, aritmii, hipotensiune arterială, hipertensiune arterială, dismotilitate gastrointestinală care pot prezenta pericol pentru viață. Incidența acestor complicații este cuprinsă între 27% și 55%, întâlnindu-se mai frecvent în forma demielinizantă decât în cea axonală [15, 22]. Diagnosticul GBS în faza timpurie poate fi dificil și deseori se bazează pe simptomele clinice incipiente: slăbiciunea progresivă la nivelul extremităților inferioare și superioare, de comun cu areflexia, care se instalează în decurs de 4 săptămâni. Trebuie să cunoaștem că, în faza incipientă a GBS, analiza LCR (proteinorahie – inițial la 50% din cazuri) și testarea EMG, pot fi normale. Din aceste considerente, pentru confirmarea diagnosticului, clinicianul trebuie să se bazeze pe istoricul bolii și rezultatele examenului clinic, deoarece proteinorahia va fi prezentă la 90%, doar la apogeul bolii. Tratamentului prompt al GBS este de importanță majoră pentru salvarea pacientului [15, 21]. Deasemenea, pentru stabilirea GBS trebuie efectuate teste de diagnostic care includ: puncția lombară și EMG. Testul prin EMG, prin cercetarea următorilor parametri: latența motorului distal, viteza de conducere a nervului motor, răspunsul F, potențialul de acțiune al mușchilor, blocul de conducere și viteza de conducere a nervului, va arăta dacă funcția nervilor și a mușchilor este afectată. Autorii unui studiu menționează că anomaliile examenelor de conducere a nervilor în fazele timpurii ale bolii nu sunt bine exprimate și accentuează importanța descoperirii unor modificări neurofiziologice timpurii la pacienții cu GBS. Ei au vizualizat că, parametrii cei mai modificați la debutul GBS au fost valurile F, iar proporția lor crește în relație directă cu numărul de zile după debut. Blocurile de conducere au fost observate preferențial în membrele superioare, în aproximativ o treime din cazuri [19].
Alți autori, care au cercetat aspectele EMG în GBS confirmă că, nervii motori au fost mai afectați decât cei senzoriali în stadiul incipient. Rata anormală a parametrilor EMG a fost mai frecvent observată în nervul ulnar și peroneal decât în cel median și tibial, de aceea se sugerează efectuarea unui examen neurofiziologic cât mai curând posibil la pacienții cu GBS suspectați, în special cu privire la inspecția multiplă a nervilor ulnari și peroneali [23, 24]. Sunt precizate stegulețe roșii care generează alte posibilități de diagnostic: febră la debut; disfuncție pulmonară severă cu slăbiciuni limitate la debut; semne senzoriale severe cu slăbiciuni limitate la debut; disfuncții vezicale sau intestinale persistente sau disfuncții vezicale sau intestinale la debut; nivelul senzorial afectat; slăbiciuni marcate persistente asimetrice; creșterea nivelului de celule mononucleare în LCR; prezența polimorfonuclearelor în LCR [15].
În astfel de cazuri trebuie excluse unele boli infecțioase cu afectarea SNC, printre care: HIV, infecția cu CMV, boala Lyme, sarcoidoza, etc., dar și alte boli noninfecțioase, cum este poliradiculoneuropatia carcinomatoasă sau limfomatoză. Una din patologiile care necesită diferențiere cu GBS este deficiența de dehidrogenază acil-CoA (MADD), care a arătat o mare eterogenitate clinică cu GBS (pacienții au prezentat slăbiciuni acute în membre, areflexie și tulburări senzoriale, dar rezultatele electrofiziologice și ale LCR au fost insuficiente), reprezentând o provocare pentru acest diagnostic. Biopsia musculară efectuată la doi pacienți suspectați cu GBS a prezentat tulburări de stocare a lipidelor și mutații heterozigote de electroni flavoproteindehidrogenază (ETFDH), ceea ce a furnizat dovezi pentru diagnosticul MADD cu debut tardiv. Astfel, având în vedere diferențele semnificative ale regimului terapeutic și ale prognosticului, MADD ar trebui să fie inclus în diagnosticul diferențial al GBS [25]. Totodată, rezultatele imagistice prin RMN pot oferi un suport esențial pentru diagnosticul diferențial al GBS cu alte patologii și pentru intervenția timpurie. Un studiu retrospectiv a investigat predictorii prognosticului la pacienții cu GBS, prin evaluarea nivelurilor plasmatice de sodiu, albumină și nivelul de proteine în LCR. S-a sugerat că scăderea nivelului de albumină și sodiu în plasmă și creșterea nivelului de proteine în LCR au indicat un prognostic scăzut la pacienții cu GBS. Nivelurile crescute de limfocite și ale proteinei C-reactive, la fel, au indicat un prognostic mai rău la sfârșitul primei luni [26, 27]. O mare parte dintre pacienți au avut o recuperare completă. În acest context, este necesar ca inițierea tratamentului imunologic în timp util să se facă o dată cu diagnosticarea timpurie, ceea ce se poate solda cu un prognostic favorabil pentru pacient [21, 28].
CONCLUZII
Paralizia acută flască este un simptom comun mai multor patologii, iar diagnosticul lor poate fi dificil. Cauzele GBS sunt variabile, deseori infecțioase, ceea ce sugerează ncesitatea aplicării unor programe eficiente de imunizare la copii. GBS asociază simptome clinico-funcționale caracteristice. Diagnosticul în faza timpurie deseori se bazează pe istoricul bolii și rezultatele examenului clinic (simptome clinice incipiente, cum este slăbiciunea progresivă în membre cu areflexie), deoarece modificările LCR și EMG pot fi normale. Confirmarea diagnosticului necesită efectuarea investigațiilor suplimentare imunologice, neurofiziologice, neuroimagistice, etc. În fazele timpurii ale GBS este necesară efectuarea unei evaluări neurofiziologice extinse, cu privire la inspecția multiplă a nervilor ulnari și peroneali, care evocă o suferință timpurie. Limitările testelor auxiliare în faza incipientă nu exclud importanța tratamentului prompt al GBS. Nivelurile crescute de limfocite la pacienții pediatrici, pot fi utile în predicția evoluției bolii. Terapia adecvată cu imunoglobuline intravenos (IVIG), este mai costisitoare, dar mai eficientă, majoritatea pacienților se vor recupera foarte bine și se va solda cu o durată mai mică de ședere în spital.

BIBLIOGRAFIE/ BIBLIOGRAPHY
1. Nasiri Jafar, Ghazavi Mohamadreza , Yaghini Omid, Chaldavi Mohamad. Clinical Features and Outcome of Guillain-Barré Syndrome in Children. Iran J Child Neurol. 2018; 12(2): 49–57.
2. Yuki N, Hartung HP. Guillain-Barré syndrome. N Engl J Med. 2012; 366(24):2294–304.
3. Sejvar JJ, Baughman AL, Wise M, Morgan OW. Population incidence of Guillain-Barré syndrome: a systematic review and meta-analysis. Neuroepidemiology. 2011; 36(2):123–33.
4. Winer. J. B. An Update in Guillain-Barré Syndrome. Autoimmune Diseases, January 2014.
5. Ansar V, Valadi N. Guillain-Barré syndrome. Prim Care. 2015; 42(2):189–93.
6. Dash S, Pai AR, Kamath U, Rao P. Pathophysiology and diagnosis of Guillain-Barré syndrome – challenges and needs. Int J Neurosci. 2015; 125(4):235–40.
7. Hadjiu S.; Revenco N.; Calcii C., Lupusor N. Acute infl ammatory demyelinating polyneuropathy in children. Revista de Neurologie și Psihiatrie a copilului și adolescentului din România. 2014, 17(3), 67-73. ISSN 2068-8040.
8. Xiujuan Wu, Donghui Shen, Ting Li, et al. Distinct Clinical Characteristics of Pediatric Guillain-Barré Syndrome: A Comparative Study between Children and Adults in Northeast China. PLoS One. 2016; 11(3): e0151611.
9. Sarada C, Th arakan JK, Nair M. Guillain-Barré syndrome. A prospective clinical study in 25 children and comparison with adults. Ann Trop Paediatr. 1994; 14: 281–6. 10. Asbury AK, Cornblath DR. Assessment of Current Diagnostic Criteria for Guillain-Barre syndrome. Ann Neurol. 1990; 27 Suppl:S21–4.
11. Koul R, Al-Futaisi A, Chacko A, et al. Clinical Characteristics of Childhood Guillain-Barré Syndrome. Oman Med J. 2008; 23(3):158–61.
12. Molinero MR, Varson D, Holden KR, Sladky JT, Molina IB, Cleaves F. Epidemiology of childhood Guillian-Barre Syndrome as a Cause of Acute Flaccid Paralysis in Honduras: 1989-1999. J Child Neurol. 2003; 18:741–747.
13. Kumar M, Aroor S, Mundkur S, Kumar S. Guillain-barré syndrome: a clinical study of twenty children. J Clin Diagn Res. 2015; 9(1):SC09–12.
14. Hassan El Khatib, Amal Naous,Soha Ghanem,et al. Case report: Guillain-Barre syndrome with pneumococcus – A new association in pediatrics. IDCases. 2018; 11: 36–38.
15. Meena AK, Khadilkar SV, Murthy JMK. Treatment guidelines for Guillain–Barré Syndrome. Ann Indian Acad Neurol. 2011; 14(Suppl1): S73–S81.
16. Yang CW, Gao F, Xia ZZ. Guillain-Barré Syndrome in a Boy With Lung Fluke Infection: Case Report and Literature Review. J Child Neurol. 2015; 30(9):1208-10.
17. https://www.theguardian.com/lifeandstyle/1999/mar/02/ healthandwellbeing.health5
18. Devos D, Magot A, Perrier-Boeswillwald J, Fayet G, LeclairVisonneau L, Ollivier Y, Nguyen Th e Tich S, Pereon Y. GuillainBarré syndrome during childhood: particular clinical and electrophysiological features. Muscle Nerve. 2013; 48(2):247–51.
19. Neocleous C, Diakolios K, Adramerina A, et al. Guillain-Barré Syndrome presenting as unilateral hip pain in a child. Acta Med Acad. 2015; 44(2):191-7.
20. Ashbury A. D., Cornblath D.R. Assessment of current diagnostic criteria for Guillain-Barre syndrome. Ann Neurol, 1990, vol.27, suppl., pp. S21-s24.
21. Sharma K, Tengsupakul S, Sanchez O, et al. Guillain-Barré syndrome with unilateral peripheral facial and bulbar palsy in a child: A case report. SAGE Open Med Case Rep. 2019; 7:2050313X19838750.
22. Taly AB, Arunodaya GR, Rao S. Sympathetic skin response in Guillain–Barré syndrome. Clin Auton Res. 1995; 5:215–20.
23. Luigetti M, Servidei S, Modoni A, et al. Admission neurophysiological abnormalities in Guillain-Barré syndrome: A single-center experience. Clin Neurol Neurosurg. 2015; 135:6
24. Donofrio PD. Guillain-Barré Syndrome. Continuum (Minneap Minn). 2017; 23(5, Peripheral Nerve and Motor Neuron Disorders):1295-1309.
25. Hong D, Yu Y, Wang Y, Xu Y, Zhang J. Acute-onset multiple acyl-CoA dehydrogenase defi ciency mimicking Guillain-Barré syndrome: two cases report. BMC Neurol. 2018; 18(1):219.
26. Tunç A. Early predictors of functional disability in Guillain-Barré Syndrome. Acta Neurol Belg. 2019 Apr 8.
27. Ethemoglu O, Calik M. Eff ect of serum infl ammatory markers on the prognosis of adult and pediatric patients with Guillain-Barré syndrome. Neuropsychiatr Dis Treat. 2018; 14:1255-1260.
28. Wen HJ. Acute bilateral vision defi cit as the initial symptom in Guillain-Barre syndrome: A case report. Exp Th er Med. 2018; 16(3):2712-2716.