Chistul arachnoidian spinal la copil – provocare diagnostică

REZUMAT

Introducere: Chistul arachnoidian intraspinal poate exista izolat sau asociat unor formaţiuni cerebrale intrachistice. Patologia intrachistică spinală se poate prezenta la diferite nivele ale coloanei vertebrale şi astfel simptomatologia este diferită funcţie de segmentul/segmentele afectate și întinderea lezinilor. Obiective: Dorim să aducem în atenţie o patologie care nu este foarte frecventă dar nici atât de rară încât să nu fi e întâlnită în practica clinicianului neurolog. Dorim să oferim un instrument rapid şi facil de orientare pentru practicieni în această patologie. Material și metode: Am parcurs literatura de specialitate atât clasică (cărţi, tratate) cât şi site-uri de speciliatate Medline, Pubmed, Google academic și am efectuat metaanalize privind problematica chisturilor arachnodiene. Rezultate și discuţii: Metodele imagistice moderne se completează reciproc și dau un tablou mai amplu asupra patologiei intramedulare chistice. Diagnosticul diferenţial al acestor formaţiuni este esenţial pentru că tactica de abordare a lor diferă atunci când sunt implicate infecţii, patologie vasculară sau când există implicații ale unor boli genetice sau în cadrul unor eredopatii.

Cuvinte-cheie: chist arachnoidian intraspinal, literatura de specialitate, diagnosticul diferenţial

DEFINIȚIE

Chisturile arachnoidiene pot fi definite ca o herniere de către membrana arachnoidiană prin defectele durei care pot fi, fie congenitale, fie dobândite  [1].  Ele conțin lichid cu compoziție similară cu lichidul cefalorahidian. Chisturile arachnoidiene pot fi situate cerebral sau spinal.

ISTORIC

Chisturile arachnoidiene reprezintă pentru cercetători un interes manifestat în publicarea a numeroase tratate științifice încă din secolul XIX. Literatura diseminează fenomenologia patologică privind chisturile atât în funcție de caracteristicile fizicosociale ale pacienților, cât și în funcție de impactul pe care patologia medicală îl are asupra stării de sănătate a pacientului prin asocierea unor comorbidități psihosomatice. În figura 1 este prezentată o metaanaliză în funcție de tipologia și localizarea chisturilor arachnoidiene abordată de specialiști în cadrul cercetărilor științifice

INCIDENȚĂ

Chisturile arachnoidiene spinale se regăsesc întrun procent de 1%, din totalul tumorilor de la nivelul coloanei la copil, iar cele extradurale sunt prezente mai mult la nivelul coloanei toracice (65%). Raportul chisturilor arachnoidiene ca incidenţă diferenţiată pe sexe băieți/ fete este de 2,7:1. Copiii au fost urmăriți de acești cercetători Garg Et al din 2009-2012 iar publicația a apărut în 2017 fiind urmăriți 22 ± 10.9 luni. În figura 2 este prezentată distribuția frecvenței de apariție a bolii în funcție de sexul pacienților conform datelor din literatura de specialitate studiată [6,7].

Raportul dintre apariția chistului arachnoidian cerebral și cel medular este de 17:125. Pot apare la orice vârstă, dar, în genere, apar în a doua decadă de viață, cu precizarea că 1/3 dintre cazuri apar în copilărie[8].  Figura 3 reprezintă scalarea raportului de distribuție a apariției tipurilor de chisturi arachnoidiene menționate mai sus (fig. 3).

LOCALIZARE

De obicei localizarea este toracică dar pot exista și localizări sacrale, mai ales la bărbați între decada a 2-a si a 5-a când sunt descoperite, la copil fiind extrem de rare [7]. Cele toracice sunt majoritatea posterioare pe când localizările anterioare pot exista și ele, iar atunci localizarea este în special cervicală [9]. Și Anan M. și colab descriu în 2010 cazul unei fetițe de 5 ani cu chist arachnoidian spinal intradural cervical [10]. Localizările toracice de nivel mediu precum și cele din regiunea toracolombară sunt situate mai mult posterior. Aceste localizări apar însă la femei de 30-50 ani. Procentual ele apar în regiunea toracică în 65% dintre cazuri, iar lombar și în regiunea lombosacrată au o prezență de 13%, dar și în regiunea toracolombară 12%. Alte localizări sunt regăsite sacral 6,6% dar și cervical 3,3%, fapt descris de Chellathurai A et col. în 2018 [2].

Figura 4 reprezintă distribuția localizării spinale a chisturilor arachnoidiene după Chellathurai A et col. Metaanaliza cazuisticii diagnosticului de chist arachnoidian spinal (Gezici) prezintă concluzii interesante în ceea ce privește corelația localizării chistului cu simptome progresive de tetrapareză. Gezici și colab în 2008 au descris cazul unui băiat de 2 ani ½ cu chist arachnoidian cervical intradural situat de la joncțiunea cervicomedulară la C7 ce determină tetrapareză progresivă  [11]. Figura 5 arată distribuția simptomelor asociate chistului arachnoidian după studiul lui Gezici.

Figura 6 reprezintă metaanaliza privind distribuția pe grupe de vârstă a pacienților din analiza lui Gezici. Arătând că la copii și la tineri avem o reprezentativitate semnificativă  a anumitor chisturi arachnoidiene spinale.

Figura 7 analizează dispersia după sexul pacienților din studiul lui Gezici relevând tot o prevalență a sexului masculin, cum este și în toate celelate studii, în cazul chisturilor arachnoidiene spinale.

Chisturile arachnodiene spinale se întind pe o lungime de la 1 la 10 corpuri vertebrale, iar cele care sunt la extrema mare a acestei întinderi sunt denumite gigante  [12].

FIZIOPATOLOGIE

Chistul arachnoidian spinal poate fi rezultanta unei arachnoidite, iar aceasta, la rândul ei este rezultanta unor procese ce urmează unei hemoragii subarachonidiene sau meningite asociate cu mielita infecţioasă [9].

Deplasarea ventrală a coloanei vertebrale poate fi cauzată prin hernierea transdurală a coloanei vertebrale sau, dacă există chisturi arachnoidiene, determină mielopatie progresivă.

Modificările de septum posticum este o structură ce poate duce la chisturi arachnoidiene intradurale [2]. Septum posticum este o structură ce se extinde din regiunea cervicală până în regiunea toracică inferioară. El divide spațiul subarachnoidian medular spinal în două [13]. Acest fapt a fost postulat și  de către Perret et al  [14].

La copil se descrie un fenomen de apariție spontană a chisturilor arachnoidiene spinale care pot ulterior să și dispară tot spontan [15]. Chisturile arachnoidiene extradurale au și ele o membrană fibrotică subțire la fel ca și alte chisturi arachnoidiene. Nayak R. și colab au descris de asemenea un copil de 7 ani cu chisturi arachnoidiene multiple în 2017  [16]. Atunci când chisturile sunt comunicante având un pedicul îngust e incriminat mecanismul de valvă prin care lichidul cefalorahidian intră în chist și dezvoltă presiune. Gradientul osmotic dintre structura chistică și spațiul subarachnoidian este un alt mecanism de reglare a presiunii din chist. Dar și celulele degenerate de la nivelul membranei chistice pot genera presiune osmotică ce are efect în interiorul chistului arachnoidian. Pe de altă parte, în interiorul chistului se acumulează proteine cu masă moleculară mare ce nu pot traversa membrana chistică. Un rol joacă și secreția activă a celulelor din membrana chistului [17]. Tabelul I prezintă metaanaliza fenomenelor fiziopatologice descrise de cercetători pentru chisturile arachnoidiene spinale din care reiese că presiunea intrachistică joacă un rol major în evoluția ulterioară a acestora, iar cercetările ulterioare s-au aplecat asupra gestionării acestei presiuni.

CAUZE

Chisturile arachnoidiene pot să apară secundar în cazul unor sindroame infecțioase, fiind întâlnite și după hemoragie subarachnoidiană, sau în context  de metastaze sau postoperator la nivel spinal[18]. Asocierea cu boli rare poate fi de asemenea întâlnită, chistul arachnoidian extradural de  la nivel sacrat se poate asocia cu anumite forme de disrafism medular(diastematomielia), despicătură a măduvei. Între cele două părți ale măduvei se regăsește în plan sagital un sept format din  țesut de natură fibroasă sau cartilaginos. Acest fenomen a  fost descris de Habibi Z și colab într-un studiu pe 73 de pacienți între 2008-2014 cu malformații de diastematomielie și s-au găsit dintre aceștia 7 copii cu această asociere rară cu chist arachnoidian extradural sacral. Mai mult sirinigomielia este asociată cu diastematomielia la 2540% dintre pacienți  [19]. Meningocelul este asociat și el cu chist arachnoid ian spinal [20]. Un caz rar de asociere dintre un chist arachnoidian dorsal intradural extramedualar  spinal situat la nivel toracic  și mielomeningocel intratroracic la același nivel cu chistul a fost descris de către Zheng-Si Lao și colab în anul 2010 la un băiat în vârstă de 9 ani. Aceiași autori citează pe Baysefer și colab din 2011 în care este descrisă o asociere dintre meningocel toracic și chist arachnoidian spinal la nivel toracal la un copil de 2 ani [21]. Chistul arachnoidian spinal apare și în contextul sindromului Marfan sau cu ectazia durală, fiind vorba de rezistența scăzută pentru forțele de tracțiune  ce apare datorită fibrelor de colagen modificate [22].

Chistul arachnoidian medular se poate asocia cu gliomul de fosă posterioară, care poate evolua lent iar chistul să fie chiar asimptomatic, fenomen luat în studiu de colectivul lui Suo-Palosaari et col. în 2016. De asemenea aceiași autori au descris la nivelul de evoluție spinală a chistului la exterior o hiperpigmentare cutanată [23]. A fost publicat un caz de către David K. în 2012 privind asocierea dintre siringomielie și chist arachnoidian spinal [24]. În 1980 s-a publicat un raport de către Schwartz și colaboratorii despre un sindrom rar ce cuprinde chist arachnoidian spinal, distichiasisul (modificări de implantare ale genelor), ectropion parțial al pleoapei inferioare  precum și limfedemul ce poate debuta la vârsta copilăriei sau adolescenței, acest sindrom putând grupa mai mulți membri ai unei familii.  Se presupune că tulburarea este autosomal dominantă cu expresie fenotipică variabilă în care membrii afectați au două sau trei dintre caracteristicile descrise  [25]. Chistul arachnoidian spinal se poate asocia  cu melanocitoză neurocutanată [26]. Iatrogenic. Se poate întâmpla ca după operația unui lipom sacrat să apară un chist arachnoidian localizat tot sacrat [27].

Figura 8 sintetizează cauzele mai frecvente de chist arachnoidian spinal, dar și cauze mai rare notate în literatură de diferiți cercetători.

CLASIFICARE

Chistuirle arachnoidiene extradurale și arachnoidiene sacrale sunt clasificate în 3 tipuri de către Nabors et al:

– Tipul 1. Chisturile meningeale extradurale ce conțin țesut nonneural sunt împărțite în extradural (tipA) si meningocel sacral (Tip 2, TC)

– Tipul 2. Chisturi extradurale meningeale care conțin țesut neural ce conține fibre din nervii spinali (Tip 2, TC)

– Tipul 3. Chisturi intradurale meningeale [2,28]

Chisturile extradurale tip I A comunică de obicei cu spațiul subarachnoidian intradural, dar există cazuri foarte rare în care aceste chisturi sunt necomunicante [29]. Chisturile multiple au fost descrise la un copil de 11 ani de către Kumar și colab  [1].

DIAGNOSTIC  DIFERENŢIAL

Se face cu chisturile sinoviale, dar și cu chisturile Tarlov care sunt localizate la nivel sacral şi se pot produce prin diferite mecanisme [28]. Chisturile Tarlov se găsesc de-a lungul nervilor spinali și apar ca niște pungi umplute cu lichid. Ele pot induce simptome senzitive ca parestezii, dar și durere precum și simptome motorii ca spasticitate, hipertonie, dar și un anume grad de slăbiciune în viață. Chisturile Tarlov sunt formațiuni care se găsesc incidental în 4,6-9% dacă se face RMN, dar cele sacrale au o rată de 1% în care devin simptomatice [30]. Alte formațiuni cu care pot fi confundate  menționate în literatură pot fi menigocele dar pot fi și chisturi dermoide  precum și diverticuli meningeali care se formează pe parcursul unor rădăcini de nervi spinali și poate exista de asemenea și schwanomul chistic [7]. Îngroşarea durei mater, cunoscută în literatura internaţională cu denumirea de spinal arachnoid web are loc sub forma unor trabecule ale membranei arachnoide ce se întind de la membrana pială spre fața dorsală a coloanei vertebrale. Unii consideră aceste formațiuni ca variante de chist arachnoidian [31]. Această îngroșare a membranei arachnoidiene poate determina siringomielie când e prezent concomitent un sindrom malformativ ca  sindromul Dandy Walker care cuprinde disgenezia vermisului cerebelos și un chist de fosă posterioră, fapt descris de Lee HC și colab. î n 2017 la un copil de 10 ani [32]. Chisturile neuroenterice medulare sunt rare, localizarea lor fiind mai ales anterioară, dar când ea se regăsește posterior de măduvă, atunci au asociate și alte tipuri de disrafism spinal [33].

SIMPTOME

Simptomele majore sunt în principal mielopatie, radiculopatie. Ele pot fi la început silențioase, mai întâi se instalează durerea urmată ulterior de alte simptome de compresie [34]. Simptome de compresie pot fi deficit motor simetric, iar după nivelul compresiei cu deficit motor sub nivel cel mai adesea,  cu parapareză, sindrom piramidal şi semn Babinsky biletaral la care se adaugă şi reflexe osteotendinoase rotuliene şi ahiliene mai vii [28].

Când sunt localizate cervical pot să dea torticolis care apoi se poate însoți sau nu în progresie cu tetrapareză, dar pot da și sindrom Horner, sau tulburări senzitive ale membrelor superioare. Acest caz a fost descris la un copil de 2,5 ani de către Alkan G în anul 2016. Torticolisul poate surveni și în caz de tumori, iar sindromu Horner apare și la copiii cu probleme oftalmologice sau copiii se pot confrunta și cu infecții sau subluxația articulației atlantoaxiale [35 ,36].

Alteori chisturile arachnoidiene spinale cervicotoracice pot avea aparența unei paralizii de plex brahial [37]. Simptome înșelătoare mai puțin frecvente pot fi durerea abdominală recurentă când chistul este localizat T11-L2  [36]. Tot rare, dar simptome care nu sunt de neglijat, sunt constipația și disfuncțiile vezicii urinare, fapt descris de către Medved și colaboratorii în 2009 la un copil de 18 luni, dar asociat cu pierderea ulterioară a mersului, copilul având un chist toracic T5- T6. Diagnosticul diferenţial este esențial și se face cu RMN pentru aflarea dignosticului și stabilirea tratamentului ulterior, urmat de remiterea simptomelor[38]. Alt simptom asociat poate fi piciorul plat la anumite chiste arachnodiene spinale [39].

INVESTIGAȚII

Radiografia simplă toraco-lombară poate oferi și ea date importante privind existența unor anomalii la nivelul canalului spinal ceea ce determină extinderea investigațiilor.  Astfel apare creșterea spațiului interpedicular, pediculi micșorați precum și o foramina mai mare, ceea ce sugerează lărgirea canalului spinal și leziuni în T1 [40]. În T1 semnalul este hipointens şi hiperintens în T2 şi prezintă intensificare de contrast [28]. Se mai face cistoscopie atunci când se impune și există disfuncții ale vezicii urinare, IRM dar și analizele uzuale.La nou-născutul care are o stigmată cutnată, ce poate apare la 2,2-7,2% dintre nou-născuți(de exemplu păr) se poate face explorare cu ultrasonografie de coloană cu un transductor de 7-12 herzi GE Logiq S8 , iar dacă sunt modificări se indică mai departe IRM de coloană [41]. Mielografia CT la fel ca și RMN cinematic este importantă pentru diagnostic și a face evidentă comunicarea chistului cu spațiul  subarachnoidian [2,6]. Mielografia este importantă și pentru a afla nivelul blocajului lichidului cefalorahidian pentru a lua decizia operatorie cea mai corectă. Baatzdorf este citat de către Mauer și colab. într-un articol din 2007 în ceea ce priveşte tehnica de RMN cu ghidaj cardiac cu fază de contrast. Limita velocității este de 3 cm/secundă dar poate fi crescută la 5,8 cm/sec până la 10 cm/sec. În studiul lor au fost cuprinși 320 de pacienți cu siringomielie, iar blocajul lcr s-a observat la 33 de pacienți, iar 8 dintre aceștia aveau implicate modificări în  membrana arachnoidiană, iar chisturile arachnoidiene se regăseau cu câteva nivele sub nivelul siringomieliei [42]. Ultrasonografia ajută la diagnosticarea chisturilor Tarlov care sunt separate de ovar şi sunt  imobile cu respirația [30]. Utrasonografia ajută și la evidenţierea deplasațiilor lcr în sacul chistului arachnoidian la nivelul capetelor sale, de unde s-a efectuat excizia masei chistice [12].

Imaginile T2 sunt mai clare mai ales în IRM 3 Tesla care elimină artefactele privind delimitarea chisturilor arachnoidiene. Computer tomografia este utilizată mai rar dar poate arăta aspecte ale limitelor osoase și ajută la vizualizarea dimensiunilor canalului spinal. De asemena CT arată procesele erozive ale pediculilor și creșterea dimensiunilor foraminale, ultimele modificări fiind caracteristice pentru chisturile arachnoidiene extradurale  [18]. Electromiografia este utilă atunci când există implicare a nervilor spinali, de exemplu în chisturile arachnoidiene extradurale sacrale [43]. Se face examenul histopatologic al membranei chistice când se găsesc celule arachnoidiene care sunt pozitive pentru antigenul membranei epiteliale, iar așezarea lor este unistrat [36].

CHIRURGIE

Procedee mai des folosite sunt laminotomie dar și  laminectomie precum și durotomie. Chisturile extradurale în pliuri se excizează iar cele intradurale se fenestrează [17]. Chisturile extradurale sunt operate mai întâi cu laminoplastie, iar după aceea urmează excizia chistului [6].  Intervenția chirurgicală este benefică atunci când se impune, aceasta fiind demonstrată de un studiu efectuat pe 18 pacienți cu chist arachnoidian spinal intradural dintre care 13 pacienți erau simptomatici şi care apoi au fost operați, iar la 10 dintre ei simptomele au dispărut complet [44]. Injectarea de violet de genţiană în spaţiul subarachnoidian aproape de formaţiunea suspectă este o metodă de a urmări fluxul lichidului cefalorahidian, violetul de genţiană având rolul unui trasor [31]. Pentru chisturile arachnoidiene care sunt extramedulare cu localizare intradurală, ce sunt localizate la nivelul medular subaxial și se întind până la joncțiunea cervicotoracică se folosește un abord mult lateral, procedură descrisă de Singh H. et col în 2017 și folosită pe două cazuri de copii cu chist arachnoidian spinal. Autorii îl citează pe Heros care a descris acest procedeu prima dată în 1986. Procedura are reale avantaje pentru că păstrează mediana ce include inclusiv ligmentul interspinos și astfel este evitată cifoza de după laminectomie [45]. Chisturile intradurale pot fi funcționate cu ghidaj CT sau IRM [46]. Se folosesc diferite materiale pentru a închide complet  comunicarea dintre chisturile spațiului subarachnoidian și chisturile extradurale. Aceste materiale sunt firul de sutură sau se poate folosi celuloza oxidată (oxidisedcelulose), dar pot fi folosite și țesuturi umane cum sunt țesutul grăsos dar și de sinteză cum este materilul absorbabil ce ajută la refacerea durei [18].

Un studiu efectuat de către Kaufmann și colb în 2010 pe 27 de cazuri de afectare spinală, în această serie fiind și 3 copii cu chisturi arachnoidiene, a arătat că închiderea durei se poate face în condiții de siguranță și cu clipuri de titian ce sunt nepenetrante cu un sistem Anasto clip vessel LeMaitre Vascular, Inc. Sistemul poate fi folosit și în ginecologie precum și în urologie, dar și chirurgia plastică și chirurgia vascu lară [47]. Endoscopia intradurală este o metodă pentru operația chisturilor arachnoidiene spinale. Oferă o vizibilitate mai bună a unor detalii care pot scăpa în alte tehnici chirurgicale [48]. Arachnoscopia este o metodă  utilă pentru a vedea adeziunile spațiului subarachnoidian, fapt sublinat de Mauer în 2011. Metode statistice sofisticate au stabilit că dimensiuneile unui endoscop utilizat în spațiul intradural spinal este de 2,5 mm ca diametru [14]. Gul și colaboratorii descriu  în anul 2009 un caz al unui băiețel în vârstă de 8 ani la care s-a făcut extracția unui chist ce se întindea pe mai multe nivele,  care era intradural situat extramedular necomunicant, iar laminoplastia a cuprins doar un nivel [49].

Cifoza toracică progresivă este o complicație frecvent întâlnită la copii după laminecotomie. Dar la laminoplastie autorii au descris cazul unei fetițe de 11 ani care a urmat această procedură datorită prezenței unui chist arachnoidian și totuși a dezvoltat după 3 luni o cifoză toracică severă cu punctul maxim acolo unde s-a efectuat laminoplastia. În principiu, lamnioplastia este o metodă ce permite o expunere mai largă a elementelor spinale ce sunt comprimate și permite totodată  menținerea integrității elementelor psinale posterioare oferind operatorului posibilitatea să reașeze muscultura perispinoasă și de aceea era considerată superioară laminectomiei întrucât se credea că astfel se previn mai bine diformitățile colonei care este imatură și se află în creștere și dezvoltare. Indiferent de procedura aplicată, esențială este efectuarea de radiografii seriate până ce maturarea scheletală este încheiată [50]. Cazuri particulare pot merge cu mai mulți timpi opertori. Kahraman și colab. au descris în 2008 un caz cu chist arachnoidian extradural gigant întins pe mai multe nivele la un băiețel de 9 ani, chistul se întindea de la T4 la L3. Acest chist a fost mai întâi șuntat chistoperitoneal iar pentru că operația nu a reușit și copilul a prezentat simptome ulterioare a fost redeschis și  apoi chistul a fost excizat cu totul. După asemenea operații chistoperitoneale se pot forma și fistule lcr care pot necesita drenaj lombar extern. Dar după intervențiile radicale de înlăturare completă a chisturilor și simptomele neurologice se remit adesea [51].  O tehnică novativă  fost prezentată de către Dev. și colab. în 2008 denumită cisotecotomie la un chist extradural toracolombar extins pe mai multe nivele T7-L1 la un băiat de 9 ani. Această tehnică este minim invazivă. S-a început în capătul caudal al chistului cu o laminectomie minimă la nivelul L1 și cu anestezie locală, iar cu incizii mici de 1 cm la nivelul membranei chistice și apoi a sacului tecal s-au deschis cele două formațiuni, apoi s-a făcut o stomă între cele două cu 3-0 polyglatin, astfel încât chistul a comunicat cu cavitatea tecală. Cu această metodă s-au evitat disecțiile inutile ale țesuturilor înconjurătoare dar și o operație cu durată lungă ce spolia organismul și totodată o lamnioplastie de mare întindere însoţită de dificultățile de a diseca în jurul chistului și a face o excizie anevoioasă  [52].

CONCLUZII

Problematica patologiei chisturilor arachnoidiene este una de interes nu atât datorită frecvenței bolii, ci mai ales datorită implicațiilor sale asupra stării de sănătate a pacienților, cu cauze agravante în cazul asocierii diferitelor comorbidități. Prin prisma celor menționate s-a constatat o bogată cercetare științifică în domeniul studiat, publicată de specialiști în literatura internațională, cercetare care a permis prin procedeul de metaanaliză desprinderea unor concluzii privind corelațiile dintre localizarea chisturilor arachnoidiene spinale, simptomatologie și tratament chirurgical. Considerăm că procedeul chirurgical trebuie efectuat în perioada de criză în cel mai scurt timp posibil, de la diagnostic prin aplicarea unor proceduri eficiente, care să faciliteze remisia bolii.

BIBLIOGRAFIE

1. Kumar S, Desai A, Bhatia L, Garg A. Multiple Spinal Arachnoid Cysts in a Child.PediatrNeurol.; 55: 76-7.
2. Chellathurai A, Balasubramaniam S, Gnanasihamani S, Ramasamy S, Durairajan J. Pathophysiology and Grading of the Ventral Displacement of Dorsal Spinal Cord Spectrum.Asian Spine J. 2018; 12(2): 224–231.
3. Qi W, Zhao L, Fang J, Chang X, Xu Y.Clinical characteristics and treatment strategies for idiopathic spinal extradural arachnoid cysts: a single-center experience. Acta Neurochir.2015; 157: 539–545
4. Evangelou P, Meixensberger J, Bernhard M, Hirsch W, Kiess W, Merkenschlager A, Nestler U, Preuss M. Operative management of idiopathic spinal intradural arachnoid cysts in children: a systematic review. Childs Nerv Syst 2013; 29: 657–664.
5. Kataria R, Sinha VD, Chopra S. Intramedullary arachnoid cyst: Report of two cases. Neurol. India 2012; 60(1): 123-4.
6. Garg K, Borkar SA, Kale SS, Sharma BS1. Spinal arachnoid cysts – our experience and review of literature. Br J Neurosurg. 2017; 31(2): 172-178.
7. Guru DuttaSatyarthee. PediatricSymptomatic Sacral Extradural Arachnoid Cyst: Surgical Management. J Pediatr Neurosci. 2018; 13(2): 211–213.
8. Candela S, Patricia Puerta P, Alamar M, Barcik U, Guilléna A, Muchart J, García-Fructuoso G, Ferrer-Rodríguez E. Epidemiología y clasifi cación de los quistes aracnoideos en ninos Neurocirugia. 2 0 1 5; 26(5): 234–240.
9. Maenhoudt W, Rasschaert R, Bontinck H, Pinson H, Van Roost D, Hallaert G.Post-Arachnoiditis Anterior SpinalArachnoid Cyst Formation With Compressive Myelopathy: Report Of 2 Cases. World Neurosurg. 2018; pii: S1878-8750(18)31482-7.
10. Anan M, Ishii K, Murata K, Fujiki M. A ventral intradural arachnoid cyst on the cervical spine in a child. Acta Neurochir. 2010; 152:383–384
11. Gezici AR1, Ergün R.Cervical anterior intraduralarachnoidcyst in a child.Acta Neurochir. 2008; 150(7): 695-8;12. Furtado SV1, Th akar S, Murthy GK, Dadlani R,Hegde AS.Management of complex giant spinal arachnoidcystspresentin gwithmyelopathy.J Neurosurg Spine. 2011; 15(1): 107-12.
12. Alvisi C, Cerisoli M, Giulioni M, Guerra L. Long-term results of surgically treated congenital intradural spinal arachnoid cysts. J Neurosurg.1987; 67: 333-335
13. Mauer UM1, GottschalkA, Kunz U, Schulz C.Arachnoscopy: a special application of spinal intraduralendoscopy.Neurosurg Focus. 2011; 30(4):E7.
14. Hayashi K, Makino K, Nakagawa T, Yano S. Spontaneous Repeated Disappearance and Recurrence of Multiple Spinal Intradural Arachnoid Cysts in a Child. World Neurosurg. 2018; 111: 358360.
15. Nayak R, Chaudhuri A, Sadique S, Attry S.Multiple spinal extradural arachnoidal cysts: An uncommon cause of thoracic cord compression. Asian J Neurosurg. 2017; 12(2): 321–323.
16. Bond AE, Zada G, Bowen I, McComb JG, Krieger MD. Spinal arachnoid cysts in the pediatric population: report of 31 cases and a review of the literature. J Neurosurg Pediatrics.2012; 9:000–000
17. Gordon J, McComb . Pediatric Spinal Arachnoid Cysts. ArachnoidCysts,Clinical and Surgical Management,2018, Elsevier Paris Pages 239-251
18. Habibi Z, Hanaei S, Nejat F2. Sacral extraduralarachnoidcyst in associationwith split cord malformation.Spine J. 2016; 16(9): 1109-15
19. Habibi Z, Hanaei S, Nejat F2. Sacral extraduralarachnoidcyst in associationwith split cord malformation.Spine J. 2016;16(9): 110915
20. Zheng-xi Rao, Jin Li, Si-qing Hang, and ChaoYou Congenital spinal intradural arachnoid cyst associated with intratoracic meningocele in a child.J ZhejiangUnivSci B. 2010; 11(6): 429–432.
21. Jain P, Jain A, Mourya C,Mishra S. Spinal Extradural Arachnoid Cysts- Rare Entity: Our Experience and Review of Literature.VOLUME-6, ISSUE-12, DECEMBER-2017 • 6:12 ISSN No 2277 – 8160. https://wwjournals.com/index.php/gjra/article/ view/179/0
22. Suo-Palosaari M, Rantala , LehtinenS, KumpulainenT, Salokorpi N. Long-term survival of an infant with diff use brainstem lesion diagnosed by prenatal MRI: a case report and review of the literature.Childs Nerv Syst. 2016; 32(6): 1163-8.
23. David K. Su Sudesh Ebenezer Anthony M. AvellinoSymptomatic Spinal Cord Compression from an Intradural Arachnoid Cyst with Associated Syrinx in a Child: Case Report Pediatr.Neurosurg. 2012; 48:236–239
24. Schwartz JF, O’Brien MS, Hoff man JC Jr.Hereditary spinal arachnoidcysts, distichiasis, andlymphedema.Ann Neurol. 1980;7(4): 340-3.
25. Ramaswamy V, Delaney H, Haque S, Marghoob A, KhakooY. Spectrum of central nervous system abnormalities in neurocutaneousmelanocytosis.Dev Med Child Neurol. 2012 Jun; 54(6): 563-8.
26. GlennCA,Bonney P., Cheema AA, Conner AK, Gross NL, Yaun AL,Iatrogenic intradural arachnoid cyst following tethered cord release in a child,Case Reports / Journal of Clinical Neuroscience 24 (2016) 163–164
27. Ahmed-SalemKleib, Sidi-Mohamed Salihy,Hussein Hamdi,Romain Carron,Outouma Soumaré A Rare Cause of Th oracic Spinal Cord Compression by Multiple LargeTarlovCysts Korean J Neurotrauma. 2018; 14(1): 35–38.
28. Non-communicating extradural arachnoid cyst: a rare case report with review of literatureGuptaAK,SharmaA, Shukla ,IyengarASN.Non-communicating extradural arachnoid cyst: a rare case report with review of literature.Romanian Neurosurgery(2018) XXXII 1:156-159
29. Ahmadi F, Akhbari F.Adnexal masses or perineural (tarlov) cysts? Diff erentiation by imaging techniques: A case report.Int J Reprod Biomed (Yazd). 2017; 15(9): 589–592.
30. Haitham Ben Ali,Preci Hamilton, Stefan Zygmunt, andKamalMakramYakoubSpinalarachnoid web—a reviewarticle.J Spine Surg. 2018; 4(2): 446–450.
31. Lee HC, Choi JW, Lee JY, Phi JH, Kim SK, Cho BK, Wang KC.Syringomyeliacausedby an arachnoid web in a patient with shunted Dandy-Walker malformation.SendtoChilds Nerv Syst. 2017 Apr;33(4):665-670.
32. ElAhmadieh TY, Sillero R, Kafka B, Aoun SG, Price AV. Isolated Dorsal Th oracic NeuroentericCyst with Spinal Cord Compression: A Case Reports in Pediatrics.WorldNeurosurg. 2018 pii: S1878-8750(18)31625-5.
33. Lee SW, Foo A, Tan CL, Tan T, Lwin S, Yeo TT, Nga VDW. Spinal Extradural Cyst: Case Report and Review of Literature.World Neurosurg. 2018; 116: 343-346
34. Alkan G, Emiroğlu M, KartalA.TwoDiff erent Life-Th reateningCases: PresentingwithTorticollis.Case RepPediatr. 2016; 2016: 7808734.
35. Kerr JM1, Ukpeh H, Steinbok P.Spinal extraduralarachnoidcystpresenting as recurrent abdominal pain.Childs Nerv Syst. 2015; 31(6): 965-9.
36. Muthukumar N, Santhanakrishnan AG, Sivakumar K.Arachnoid cyst masquerading as obstetric brachial plexus palsy.J Neurosurg Pediatr. 2012 ;10(1):62-3.
37. Medved F,Marcel Seiz M, Baur MO, Neumaier-Probst E, Tuettenberg J.Th oracicintramedullaryarachnoidcyst in an infant.J Neurosurg.Pediatrics 2009.3:000–000
38. Song WD, Li D, Liu SL, Huang JR, Shen HY, Huang DS, Ma RF.Treatment of fl atfootdeformitywithconcurrent spinal disease in children.ZhonghuaYiXue Za Zhi. 2010 7; 90(33): 2324-7.
39. Oh JK, Lee DY, Kim TY, Yi S et col. Th oracolumbar extradural arachnoid cysts: a study of 14 consecutive cases.Acta Neurochir 2012; 154: 341–348
40. Ausili, E., Maresca, G., Massimi, LMorgante L et col. Occult spinal dysraphisms in newbornswithskinmarkers:role of ultrasonographyand magnetic resonanceimaging .Childs Nerv Syst 2018; 34: 285
41. Mauer UM1, Freude G, Danz B, Kunz U.Cardiac-gatedphasecontrast magnetic resonanceimaging of cerebrospinal fl uid fl ow in thediagnosis of idiopathicsyringomyelia.Neurosurgery. 2008; 63(6): 1139-44;
42. TanakaT,Boddepalli RS, Miller DC, CaoZ,SindhwaniV,CoatesJ R,GovindarajanR,Litofsky NS.Electrodiagnostic and Advanced Neuroimaging Characterization for SuccessfulTreatment of Spinal ExtraduralArachnoidCyst.WorldNeurosurgery,Volume 109, January 2018, Pages 298-303
43. J Clin Neurosci. 2016 Feb;24:163-4. doi: 10.1016/j. jocn.2015.08.020. Epub 2015 Oct 24. Iatrogenic intradural arachnoid cyst following tethered cord release in a child. Glenn CA, Bonney P, Cheema AA, Conner AK, Gross NL, Yaun AL.
44. Singh H, Patir R, Vaishya S, Gupta A, Miglani R. Application of a Far-Lateral ApproachtotheSubaxial Spine: Application, Technical Diffi culties, and Results. World Neurosurg. 2017; 100: 167-172.
45. Zhang C, SunY,Chen F, Cao J, Li G, Huang H.Anterior cervical intraduralarachnoidcyst in achild: a case report andliteraturereviewInt J Clin Exp Med 2018; 11(2): 1061-1066www.ijcem.com / ISSN:1940-5901/IJCEM0061253
46. Kaufman BA, Matthews AE, Zwienenberg-Lee M, Lew SM. Spinal dural closure with nonpenetrating titanium clips in pediatric neurosurgery. J.Neurosurg Pediatr. 2010 Oct;6(4):359-63.
47. Chern JJ, Gordon AS, Naftel RP, Tubbs RS, Oakes WJ, Wellons JC 3rd.Intradural spinal endoscopy in children Report of 4 casesJ NeurosurgPediatrics 8:000–000, 2011.s
48. Gul S, Bahadir B, Kalayci M,   Acikgoz B. Noncommunicating Th oracolumbar Intradural Extramedullary Arachnoid Cyst in an 8-Year-Old Boy: Intact Removal by Spontaneous Delivery. Pediatr Neurosurg 2009; 45: 410–413
49. Amhaz HH, Fox BD, Johnson KK, Whitehead WE,Curry DJ, Luerssen TG,Jea A. Postlaminoplasty Kyphotic Deformity in the Th oracic Spine: Case Report and Review of the Literature. Pediatr. Neurosurg 2009; 45: 151–154
50. Kahraman S,Anik I, Gocmen S, Sirin S. Extradural Giant Multiloculated Arachnoid Cyst Causing Spinal Cord Compression in a Child. J Spinal Cord Med. 2008; 31(3): 306–308. 52. Dev R, Singh G, Singh SK, Mamgain A. Cystothecostomy: a new technique to treat long segment spinal extradural arachnoid cyst. Br J Neurosurg. 2008 Aug; 22(4): 585-7.