IMPORTANT!

Având în vedere situația epidemiologică cu care ne confruntăm, Cel de-Al XXI-lea Congres şi Cea de-a 43-a Conferinţă Naţională de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului şi Profesiuni Asociate din România cu participare internaţională, programate să se desfășurare în perioada 23-26 septembrie 2020, la Iași vor fi reprogramate pentru anul 2021 cu respectarea reglementările și recomandările autorităților competente cu privire la pandemie.


COMPETENTELE SOCIALE ALE FRAŢILOR COPIILOR CU ADHD ŞL TULBUFLARE DIN SPECTRUL AUTIST (TSA) INFLUENŢATE SAU NU DE FUNCŢIONAREA SISTEMULUI FAMILIAL

Autor: anda-maria-jurma tiberiu-mircea

Rezumat: 

Obiectivul principal al studiului de faţă a fost să analizeze afectarea competenţelor sociale ale fraţilor copiilor cu ADHD şi TSA, în relaţie şi cu funcţionarea sistemului familial. Metodă. La studiu au participat 20 fraţi ai copiilor cu ADHD, 15 fraţi ai copiilor cu TSA şi 20 fraţi ai copiilor cu dezvoltare normală şi familiile lor. Instrumentele de lucru utilizate au fost Chestionarul asupra comportamentului copilului(Child Behavior Checklist – CBCL )- secţiunea competenţelor sociale, destinat fraţilor şi Family Assessment Device (FAD), instrument pentru evaluarea familiei destinat familiei, ambele chestionare fiind completate de către părinţi. Rezultate. Mediile scorurilor competenţelor sociale nu diferă semnificativ pentru cele trei grupe de copii, scorurile competenţelor pentru fraţii copiilor cu TSA şi pentru cei ai copiilor cu dezvoltare normală fiind foarte apropiate şi uşor crescute faţă de scorurile pentru fraţii copiilor cu ADHD. Există numeroase corelaţii între competenţele sociale ale fraţilor şi funcţionarea familiei pentru copiii cu TSA. Concluzii. în familia copilului cu TSA .funcţionarea sistemului familial este mai adecvată comparativ cu cea a familiilor copiilor cu ADHD. Simptomatologia caracteristică copilului cu ADHD poate conduce la un stres mai mare în cadrul întregului sistem familial, ceea ce sugerează necesitatea acordării unei atenţii deosebite şi intervenţiilor adecvate în familiile acestor copii.

 


 

I. Introducere

Legătura dintre fraţi este cea mai „unică” dintre toate relaţiile umane, a doua doar după legătura de ataşament creată între părinţi şi copii (Moore, M., Howard, V., McLaughlin, T.F., 2002).

Această relaţie specială pregăteşte fundaţia pentru relaţiile de prietenie, loialitate, competiţie şi reciprocitate emoţională pentru fiecare dintre fraţi (Gallagher, P.A., Powell, T.H., Rhodes, C.Â., 2006).

Relaţia de fratrie, pentru mulţi dintre noi cea mai lungă relaţie pe care o vom avea vreodată implică relaţionarea dintre fraţi, moduri diferite şi cu diverse roluri unul în faţa celuilat (Noller, R, 2005).

Fraţii pot fi figuri de ataşament, rivali, colegi de joacă, protectori sau cei care contribuie la socializare. Din cauza propriei lor istorii şi a tăriei legăturii dintre ei, fraţii pot deveni suport unul pentru celălalt, îndrumător sau însoţitor, cu împărtăşirea unor intense experienţe emoţionale, care pot varia în limite largi, de la dragoste la ostilitate. Dunn a arătat că agresivitatea şi conflictele între fraţi sunt la fel de comune ca şi umorul, râsul sau tandreţea.

Numeroase evidenţe sugerează că relaţia de fratrie afectează dezvoltarea cognitivă, socială şi emoţională a fraţilor. O relaţie caldă este asociată în mod pozitiv cu dezvoltarea abilităţilor sociale şi cognitive, reglarea emoţiilor şi cooperare. Dunn (citat de Noller, R, 2005) arată că relaţiile de fratrie înzestrează copiii cu o gamă de oportunităţi de învăţare despre ei înşişi, de a se raporta la alţii, şi drepre cum alţii reacţionează în diverse situaţii. Copiii care vorbesc cu fraţii lor despre anumite sentimente sau cei care se angajează în jocul „de-a” cu ei au o abilitate mai mare de a recunoaşte şi înţelege sentimentele celorlalţi.

Fraţii sunt agenţi de socializare unul pentru celălalt. Ei adesea reprezintă prima şi cea mai intensă relaţie cu alţi copii, pregătind un context pentru dezvoltarea socială ulterioară din copilăria timpurie şi cea mijlocie

(Deater-Deckard, K., Dunn, J., & Lussier, G., 2002). Downey şi Condron (2004) a analizat un lot de copii de grădiniţă pentru a vedea dacă fraţii sunt de ajutor în formarea abilităţilor sociale şi intepersonale la copii. Ei au sugerat că aceşti copii negociază relaţiile cu egalii mult mai uşor şi mult mai abil atunci când cresc alătuir de un frate. Fraţii sunt consideraţi colegi de joacă pe termen lung; ei se ajută unul pe celălalt, îl învaţă unul pe celălalt, fie direct fie accidental.

Pe de altă parte relaţia de fratrie poate deveni un context pentru învăţarea comportamentelor prosociale, în special în perioda adolescenţei când fraţii pot petrece mai mult timp liber unii cu ceilalţi şi când controlul din partea părinţilor îşi diminueză efectul.

Deşi dinamica relaţiei de fratrie se poate schimba de-a lungul timpului, majoritatea fraţilor şi surorilor relaţionează între ei ca şi egali şi asigură identitatea individuală, relaţiile de companie şi suportul emoţional unul pentru celălalt de-a lungul vieţii petrecute împreună. Schimbările majore din societate cum sunt mărimea familiei, mobilitatea divorţul, serviciul mamei departe de casă şi expectaţiile vieţii pe termen lung a crescut importanţa relaţiilor de fratrie (Gallagher, P.A., Powell, T.H., Rhodes, C.A., 2006).

Naşterea unui copil cu nevoi speciale are un impact puternic asupra fraţilor din familie. Fraţii şi surorile trăiesc o serie de emoţii incluzând furie, resentiment, dezamăgire şi chiar vinovăţie că e posibil într-un anume fel ca ei să fi cauzat apariţia problemei. Ei sunt îngijoraţi în privinţa viitorului fratelui bolnav sau au îngrijorări ca nu cumva să fie şi ei afectaţi (Moore, M., Howard, V., McLaughlin, T.F., 2002).

A avea un frate cu disabilităţie este o situaţie încărcată de un amestec de emoţii de cele mai multe ori negative de amărăciune şi resentiment pe care fratele sănătos îl resimte din cauza atenţiei suplimentare pe care fratele bolnav o primeşte. Unii fraţi afirmă că se simt anxioşi şi temători pentru că nu ştiu cum să relaţioneze cu fratele lor.

Farber (citat de Gallagher, P.A., Powell, T.H., Rhodes, CA., 2006), unul dintre pionierii în explorarea adaptării fraţilor la un copil cu disabilităţi a sugerat că, cu cât acesta este mai independent şi mai înalt funcţional, cu atât adaptarea fraţilor este mai uşoară. Surorile mai mari, care de obicei sunt implicate mai mult în îngrijirea fratelui lor arată un nivel crescut de stres atunci când fratele bolnav locuieşte acasă şi nu frecventează nici o instituţie.

Adesea fraţii spun că este ceva unic, ceva special în faptul de a creşte intr-o familie în care o soră sau un frate are o disabilitate (Gallagher, P.A., Powell, T.H., Rhodes, C.A., 2006). Relaţia de fratrie, care joacă un rol aşa de important în dezvoltarea copilului, capătă o semnificaţie specială atunci când unul dintre fraţi are o disabilitate. De aceea probabil această problemă este atât de diferită de la frate la frate, posibil din cauza stresului resimţit de fraţii sănătoşi, posibil din cauza timpului mai scurt sau mai lung petrecut împreună cu fratele bolnav sau poate din cauză că se pot bizui unul pe altul prea mult sau prea puţin.

Obiectivul principal al studiului de faţă a fost să analizeze afectarea competenţelor sociale ale fraţilor copiilor cu ADHD şi TSA, în relaţie şi cu funcţionarea sistemului familial

II. Metodă

Am fost luaţi în studiu fraţi ai copiilor cu TSA (Autism infantil, Tulburare Asperger, Autism atipic) şi ADHD, iar pentru lotul martor au participat fraţi ai copiilor sănătoşi, cu dezvoltare normală.

Toţi copiii afectaţi au avut diagnosticul stabilit de către medicii specialişti din Clinica de Psihiatrie şi Neurologie pentru Copii şi Adolescenţi din Timişoara, majoritatea dintre aceştia frecventând diverse terapii în instituţiile specializate din Timişoara, şi anume: Centrul de Resurse şi Asistenţă Educaţională „Speranţa”, Centrul de zi „Podul Lung”, Asociaţia „Casa Faenza”. Pentru lotul martor au fost selectaţi fraţii copiilor cu dezvoltare normală, din mediul şcolar din Timişoara (grădiniţe şi şcoli).

Copiii provin dinfamilii legal constituite, cu ambii părinţi prezenţi, familii monoparentale şi familii de plasament cu condiţia ca, copilul bolnav să se afle în familie de cel puţin trei ani.

Lotul de studiu este alcătuit din:

  • 20 fraţi ai copiilor cu ADHD, din care 11 băieţi şi 9 fete. Din cei 20 fraţi, 11 au vârsta mai mare decât fratele bolnav, 7 au vârsta mai mică şi 2 vârsta egală cu a fratelui bolnav (gemeni), media de vârstă a fratelui sănătos fiind 9,6 ani; din cei 20 de fraţi, 15 sunt şcolarizaţi şi 5 neşcolahzaţi; 17 dintre cele 20 de familii au fost legal constituite, cu ambii părinţi prezenţi (chiar dacă nu ambii părinţi au participat la completarea chestionarelor), 2 familii de tip monoparental, copiii fiind crescuţi de mamă şi 1 familie de plasament. Chestionarele au fost completate de toate cele 20 de mame şi doar de 11 taţi
  • 15 fraţi ai copiilor cu TSA, din care 9 băieţi şi 6 fete. Din cei 15 fraţi, 13 au vârsta mai mare decât fratele bolnav, 1 are vârsta mai mică şi 1 vârsta egală cu a fratelui bolnav (gemeni), media de vârstă a fratelui sănătos fiind 11,2 ani; din cei 15 fraţi, 12 sunt şcolarizaţi şi 3 sunt neşcolahzaţi; 14 din cele 15 familii sunt legal constituite, cu ambii părinţi prezenţi, o singură familie fiind de tip monoparental, copilul fiind crescut de mamă. Chestionarele au fost completate de toate cele 15 de mame şi doar de 6 taţi

Lotul martor este alcătuit din 20 fraţi ai copiilor cu o dezvoltare normală, din care 11 băieţi şi 9 fete. Din cei 20 fraţi, 14 au vârsta mai mare şi 6 au vârsta mai mică decât celălalt frate, media de vârstă fiind 8,7 ani; din cei 20 fraţi, 15 sunt şcolarizaţi şi 5 sunt neşcolahzaţi; 18 din cele 20 familii sunt legal constituite, cu ambii părinţi prezenţi, 2 familii fiind de tip monoparental, copilul fiind crescut de mamă. Chestionarele au fost completate de toate cele 20 de mame şi doar de 9 taţi. (Tabel I) III. Instrumente de lucru

1. Chestionar asupra comportamen­tului copilului (Child Behaviour Checklist – CBCL)

CBCL este unul din cele mai larg folosite instrumente pentru aprecierea problemelor comportamentale ale copilului şi adolescentului, inclusiv în cercetările epidemiologice. CBCL este destinat obţinerii într-o formă standardizată a descrierilor comportamentului copiilor făcute de către părinţi şi a fost folosit în numeroase studii ale fraţilor copiilor cu disabilităţi şi boli cronice.

Instrumentul a fost pus la punct de Achenbach şi Edelbrockîn 1983, fiind destinat descrierii comportamentului copiilor cu vârste cuprinse între 4 -16 ani şi conţine 112 întrebări referitoare la probleme de comportament, câteva întrebări deschise privitoare la eventualele probleme suplimentare şi 20 întrebări ce explorează competenţa socială.

Informaţiile obţinute după completarea chestionarului sunt grupate în câteva scale de sindroame, care la rândul lor se pot grupa două categorii mai largi de probleme: de internalizare (Reactivitate emoţională-Imatur, Anxios (Anx)Zdepresiv (Depr), Acuze somatice (Somat), Retragere pentru copiii mici, respectiv Depresiv, Evitant (Evit), Acuze somatice,      Schizoid(Schiz)/Obsesiv( Obs-

Comp) pentru copii mai mari)şideexternalizare (Tulburări de somn, Tulburări de atenţie şi Agresivitate(Agresiv) pentru copiii mici, respectiv Hiperactivitate (Hiperact), Probleme sexuale, Delincventă (Delincv), Agresivitate, Cruzime pentru copii mai mari).

Cele 20 întrebări care explorează competenţa socială sunt grupate şi ele pe 3 scale: Activităţi, Scala de competenţe sociale şi Scala de competenţe şcolare.

Chestionarele au fost completate de către părinţi, pentru studiu fiind luate în considerare doar secţiunea care explorează competenţă socială.

2. Instrument pentru evaluarea familiei (McMaster Family Assessment Device, FAD)

FAD a fost conceput de Epstein N.B.; Baldwin L.M. and Bishop D.S. în 1983 (Epstein N.B., Baldwin L.M., Bishop D.S., 1983), fiind creat iniţial pentru a fi utilizat în terapia familială şi a identifica într-un mod cât mai simplu şi eficient problemele cu care se confruntă familia.. Orice problemă în funcţionarea familiei identificată cu FAD trebuie apoi investigată în detaliu, ţinând cont şi de alţi factori semnificativi, biologici, psihologici şi sociali care pot contribui la apariţia disfuncţiilor familiale.

FAD   se   bazează   pe   modelul   de funcţionare al familiei conceput de McMaster, care descrie proprietăţile structurale şi organizational ale grupului familial şi patternurile interactional între membrii familiei; aceste aspecte s-au dovedit a fi diferite la familiile sănătoase faţă de cele cu un membru bolnav. Acest model identifică 6 dimensiuni ale funcţionării familiale şi anume: Rezolvarea de probleme, Comunicarea, Rolurile, Responsivitatea afectivă, Implicarea afectivă şi Controlul comportamentului, la care în cadrul instrumentului se adaugă dimensiunea Funcţionării Generale a familiei.

în prezent instrumentul este utilizat pe scară largă pentru evaluarea unor aspecte ale funcţionării familiale atunci când acestea au un membru bolnav, fie adult fie copil (Bihun J.T.et al, 2002, Gavin, L.A.et al. 1999, Tamplin, A.; Gooyer, I. M. 2001, Magill-Evans et al. 2001). Este utilizat la familiile cu un copil cu o tulburare psihică (tulburări alimentare, tulburări pervazive de dezvoltare, tulburări de învăţare, tulburări depresive, etc.) sau cu o boală organică cronică (fibroză chistică, hemofilie, diabet, paralizie cerebrală, distrofie musculară sechele traumatism cranio­cerebral, etc.).

FAD a fost completat de către părinţi pentru analizarea aspectelor legate de funcţionalitatea familiei şi identificarea acelor dimensiuni ale funcţionării familiale după modelul McMaster care au fost afectate de prezenţa afecţiunii copilului.

IV. Rezultate

Rezultatele obţinute în urma aplicării instrumentelor de lucru au fost prelucrate şi analizate prin teste statistice cu ajutorul programului de prelucrare statistică SPSS.

Variabilele independente luate în considerare sunt reprezentate de afecţiunea copilului: ADHD, TSA şi dezvoltare normală.

Variabilele dependente sunt scorurile obţinute la cele 2 instrumente de lucru: CBCL şi FAD.

Chestionarele CBCL au fost completate de toate mamele copiilor participanţi la studiu, adică 20 mame ale copiilor cu ADHD, 15 mame ale copiilor cu TSA şi 20 mame ale copiilor cu dezvoltare normală şi doar de o parte din taţi, 11 taţi ai copiilor cu ADHD, 6 taţi ai copiilor cu TSA şi 9 taţi ai copiilor cu dezvoltare normală

 

Din tabel se observă că pentru mame, mediile scorurilor competenţelor sociale nu diferă semnificativ pentru cele trei grupe de copii, scorurile competenţelor pentru fraţii copiilor cu TSA şi pentru cei ai copiilor cu dezvoltare normală fiind foarte apropiate şi uşor crescute faţă de scorurile pentru fraţii copiilor cu ADHD. Aceasta înseamnă că fraţii copiiilor cu ADHD ar pute avea dificultăţi în relaţionarea socială mai mari comparativ cu fraţii copiilor cu TSA. Oricum, aceste diferenţe nu au semnificaţie statistică (p>0.05, One Way ANOVAs) numărul copiilor fiind mic. La scorurile obţinute de taţi însă, deşi numărul de taţi care au completat CBCL a fost şi mai mic, diferenţele sunt mai nete, scorurile fraţilor copiilor cu TSA fiind cele mai mari, urmate de cele ale fraţilor cu dezvoltare normală şi cei ai fraţilor cu ADHD. Aceste diferenţe au şi semnificaţie statistică (p<0.05, One Way ANOVAs). Faptul că taţii copiilor cu autism îşi văd copilul sănătos mai competent social comparativ cu mamele, poate fi explicat fie prin faptul că aceştia nu-şi cunosc suficient de mult copilul, fie prin nevoia lui de a compensa în vreun fel dificultăţile de relaţionare socială ale copilului cu autism.

Mediile scorurilor FAD atât pentru mame cât şi pentru taţi nu diferă nici ele semnificativ pentru cele trei grupe de copii, funcţionarea generală a acestor familii fiind asemănătoare, în limite normale (scoruri mai mici ca 2).

Dacă analizăm mai în detaliu rezultatele FAD, pe fiecare domeniu al funcţionării familiale, se observă că:

  • în familia copilului cu ADHD este mai afectată comunicarea, respectarea rolurilor, implicarea afectivă şi controlul comportamnetului
  • în familia copilului cu TSA există de asemenea dificultăţi în respectarea rolurilor şi controlul comportamnetului
  • în familia copiilor cu dezvoltare normală este de asemenea afectat controlul comportamnetului dar şi implicarea şi responsivitatea afectivă şi respectarea rolurilor.
  • Funcţionarea generală a familiei este cea mai bună în familia copilului cu Autism

Analiza corelaţiilor

Obiectivul secundar al studiului de faţă a fost analizarea relaţiei între competenţele sociale ale fraţilor şi funcţionarea familiei. Utilizînd corelaţiile bivariate Anova (Pearson) am analizat dacă scorurile obţinute de părinţi la Scalele de competenţă socială din cadrul CBCL sunt corelate în vreun fel cu scorurile obţinute de părinţi la FAD.

Din analiza tabelului de mai jos (Tabel IV) se observă că există numeroase corelaţii semnificative statistic în familiile copilului cu TSA, aşa cum sunt ele percepute de mamă.

  • Există corelaţii între toate scalele de competenţă socială şi domeniul comunicare, ceea ce ar putea să sugereze că dacă în familia copilului cu TSA există o comunicare adecvată, competenţele sociale ale fraţilor sănătoşi sunt dezvoltate corespunzător.
  • Competenţele sociale ale fraţilor sănătoşi ai copiilor cu TSA mai sunt influenţate şi de responsivitatea afectivă, controlul comportamentului şi chiar funcţionarea generală a familiei.

Corelaţiile dintre competenţele sociale ale fraţilor şi funcţionarea familiei aşa cum sunt ele văzute de tată sunt mai puţine şi diferite, posibil şi datorită numărului mai mic de taţi participanţi la studiu.

V. Discuţii

Abilităţile sociale ale copiilor pot avea un impact semnificativ asupra adaptării zilnice, funcţionării academice, calităţii vieţii şi potenţialului de a trăi şi a fi educat chiar şi într-un mediu nu foarte potrivit (Fussell, J.J., Macias, M.M., Saylor, C.F., 2005).

Este general acceptat faptul că copiii cu disabilităţi au un nivel redus de abilităţi sociale. Relaţia de fratrie poate influenţa dezvoltarea socială şi emoţională a copiilor. Diferitele disabilităţi predispun copilul la o luptă socială. Unele studii nu arată că o disabilitate ar putea avea o influenţă asupra dezvoltării abilităţilor sociale a fratelui sănătos. Alte studii au arătat că natura sau severitatea diagnosticului poate avea o asemenea influenţă

Alte cercetări (Cuskelly, M., 1999) s-au centrat pe încercarea de a identifica care fraţi sunt mai vulnerabili la problemele de adaptare, odată acceptat faptul că experienţa de a trăi alături de un frate cu diabilităţi poate avea ca şi consecinţe probleme psihologice, grupate în probleme de internalizare (depresie, anxietate) şi de externalizare (comportamente agresive, explozive).

Unele variabile luate în considerare în adaptarea fraţilor sănătoşi au fost: caracteristicile temperamentale ale ambilor copii, relaţia defratrie, relaţia parentală, relaţiile părinte-copil, restricţia oprtunităţilor sociale, atitudinea familiei faţă de disabilitate. S-a găsit că poate exista o relaţie între interacţiunile negative mamă-copil şi depresie, anxietate şi stimă de sine scăzută a fratelui.

Rezultatele studiului efectuat de noi, parte a unui studiu mai larg în care au fost analizate şi ale aspecte ale adaptării fraţilor, părinţilor şi familiei copiilor cu ADHD sau TSA, deşi include un număr mic de copii, ne permite totuşi să acordăm atenţie şi anumitor aspecte legate de competenţele sociale ale fraţilor, în relaţie şi cu funcţionarea sistemului familial.

Ceea ce ne-a atras atenţia a fost faptul că, atât competenţele sociale ale fraţilor cât şi funcţionarea sistemului familial în familia copiilor cu autism sunt mai echilibrate şi mai aproape de cele din familia copilului cu dezvoltare normală, comparativ cu cele ale familiilor copiilor cu ADHD. Mai mult, competenţele sociale ale fraţilor copiilor cu TSA pot fi influenţate de funcţionarea sistemului familial, în comparaţie cu cele ale fraţilor copiilor cu ADHD; ca urmare se poate sugera că fraţii copiilor cu ADHD funcţionează mai independent faţă de familie, fie prin faptul că sunt neglijaţi de către părinţi în favoarea fratelui bolnav, fie prin încercarea lui de a se distanţa de un mediu familial disfuncţional.

De aici putem desprinde două concluzii şi anume:

  •  în familia copilului cu TSA, deşi afecţiunea este una din cele mai invalidante întâlnite în psihiatria copilului şi adolescentului, funcţionarea sistemului familial este mai adecvată comparativ cu cea a familiilor copiilor cu ADHD.
  • deşi ADHD este aparent o tulburare psihiatrică mai „uşoară”, simptomatologia caracteristică copilului cu ADHD conduce la un stres mai mare în cadrul întregului sistem familial, ceea ce sugerează necesitatea acordării unei atenţii deosebite şi intervenţiilor adecvate în familiile acestor copii.

 

VI. Bibliografie

 

  1. Achenbach, T.M., Edelbrock, C. (1983). Manual for the Child Behavior Checklist and Revised Child Behavior Profile. Queen City Printers Inc. USA
  2. Achenbach, T.M., Rescorla, L. (2000). Child Behavior Checklist for Ages 1½-5 (CBCL/1½-5) Manual for the ASEBA preschool forms & profiles. Library of Congress 00- 131596
  3. Cuskelly, M. (1999). Adjustment of siblings of children with a disability: Methodological issues. International Journal of the Advancement of Counselling. 21: 111-124
  4. Deater-Deckard, K., Dunn, J., & Lussier, G. (2002). Sibling relationships and socioemotional adjustment in different family contexts. Social Development, 11:571-590
  5. Downey, D.B. (2004). Playing well with others in kindergarten: the benefit of siblings at home. Journal of Marriage and Family. 66: 333-350
  6. Epstein, N.B., Baldwin, L.M., Bishop D.S. (1983).The McMaster Family Assessment Device. Journal of Marital and Family Therapy, Vol.9, No.2, pp.171-180
  7. Fussell, J.J., Macias, M.M., Saylor, C.F. (2005). Social skills and behavior problems in children with disabilities with and without siblings. Child Psychiatry and Human Development. 36(2), 227-241
  8. Gallagher, P.A., Powell, T.H., Rhodes, C.A. (2006). Brothers & Sisters. A special part of exceptional families. Paul H.Brookes Publishing Co., Inc., Baltimore. 13-70
  9. Miller, I.W., Epstein, N.B., Bishop, D.S., Keitner, G.I. (1985). The McMaster Family Assessment Device: reliability and validity. Journal of Marital and Family Therapy, Vol. 11, No.4pp.345-356
  10. Moore, M., Howard, V., McLaughlin, T.F., (2002). Siblings of children with disabilities: a review and analysis. International Journal of Special Education. Vol.17, no.1. pp.48-64
  11. Noller, P. (2005). Sibling relationship in adolescence: Learning and growing together. Personal Relationships. 12: 1-22