COPILUL CU ADHD – O PROBLEMA MONDIALA? ABORDARE DIN PUNCT DE VEDERE EPIDEMIOLOGIC

Rezumat: 

Un număr relativ mare de copii, în perioada şcolară prezintă tulburări legate de hiperactivitate, atenţie, impulsivitate. Astfel părinţii, profesorii, medicii specialişi se confruntă nu de puţine ori cu probleme din partea copiilor care refuză să meargă la şcoală, au relaţii necorespunzătoare cu colegii sau sfidează normele de disciplină impuse. ADHD (deficit de atenţie/tulburare hiperkinetică) este una dintre cele mai frecvente tulburări psihice in copilărie şi adolescenţă. în studiul de faţă ne-am propus descrierea unor aspecte epidemiologice ale ADHD în populaţia pediatrică prin preluarea unor date din literatura de specialitate şi, indirect evaluarea calităţii vieţii acestor copii, ţinând cont de factori referitori atât la boala în sine, de comorbidităţi şi aspecte de ordin familial şi socio-cultural.

Introducere

ADHD este una dintre cele mai comune afecţiuni psihiatrice la copil. Informaţiile privind prevalenta ADHD în funcţie de rasă/etnie, sex, vârstă şi statut socio-economic rămân slab definite. Un motiv pentru care apar dificultăţi în stabilirea diagnosticului de ADHD este legat de lipsa unei definiţii de caz clare în studiile epidemiologice. Diagnosticul depide în mare măsură de informaţiile furnizate de părinţi şi profesori. Nu există teste de laborator clare care să ateste diagnosticul. Se consideră că prevalenta ADHD este influenţată de întrebările din chestionarele aplicate, de informaţia obţinută din aceste chestionare şi de modul cum informaţia este utilizată. S-a stabilit în linii mari că prevalenta ADHD este cuprinsă între 2% şi 18%. însă diagnosticul de ADHD este complicat de prezenţa unor frecvente comorbidităţi precum: disabilităţi de învăţare, tulburări de comportament şi tulburări anxioase.

Pentru studiile epidemiologice viitoare se doreşte stabilirea unei definiţii-caz cât mai exacte. Studii legate de factorii posibil implicaţi in determinismul ADHD sugerează importanţa componentei genetice, dar şi influenţa unor factori de mediu precum naşterea precoce şi fumatul mamei în perioada de sarcină, fiind recunoscuta astăzi si ideea definitorie de “tulburare neurobiologică”. Copiii şi adoles­cenţii cu ADHD apelează frecvent la serviciile de sănătate şi recurg mai des la consum de substanţe toxice (tutun, alcool, substanţe de abuz) decât semenii lor fără această afecţiune. Sunt necesare metode mai bune de monitorizare a prevalentei acestei afecţiuni şi de a înţelege mai bine implicaţiile sociale pe care le comportă. Studiile epidemiologice ar putea clarifica dacă există o legătură potrivită între modelele diagnostice de ADHD şi tratament integrate în cadrul social. Studii epidemiologice populaţionale pot dezvălui noi aspecte în înţelegerea acestei afecţiuni, a cursului său natural, a tratamentului şi a consecinţelor derivate. [36]

Principalele caracteristici ale ADHD sunt neatenţia, hiperactivitatea şi impulsivitatea.

Aceste tulburări se manifestă la vârste mici (de obicei în primii 5 ani de viaţă), ca o combinaţie între un comportament hiperactiv slab modulat cu neatenţie marcată, lipsa implicării în activităţi persistente cu scop şi persistenţa în timp a acestor caracteristici comportamentale. Copiii nu se antrenează în activităţi care cer o implicare cognitivă şi au tendinţa de a se muta de la o activitate la alta fără să finalizeze nici una din ele. Prezintă o activitate dezorganizată, neregulată şi excesivă. Aceste probleme persistă de obicei, dar mulţi indivizi afectaţi prezintă o ameliorare progresivă. Copiii hiperkinetici sunt frecvent necugetaţi şi impulsivi, riscând accidente şi având probleme disciplinare din cauza încălcării regulilor. Tulburările hiperkinetice sunt mai frecvente la băieţi. Dificultăţile de citire şi/sau ale altor abilităţi şcolare sunt comune.[20]

în studiul de faţă am evaluat unele aspecte legate de epidemiología ADHD în rândul copiilor şi adolescenţilor, ţinând cont de factori referitori la boala în sine, de criterii şi subtipuri diagnostice, precum şi implicaţii socio-culturale ale acestei afecţiuni.

Folosind ca sursă de informaţie PubMed şi lucrări de specialitate, am extras date referitoare la aspecte legate de incidenţa

ADHD la copii şi adolescenţi în unele ţări din Europa şi din Statele Unite ale Americii.

Date privind epidemiología ADHD

Datele de prevalentă în ADHD trebuie supuse unor observaţii privind corectitudinea diagnosticului, respectiv: criteriile de diagnostic utilizate, instrumentele de lucru (scale, interviuri, chestionare). Autorii DSM-IV, conştienţi de ambiguităţile şi posibilităţile de manipulare prin schimbarea pragului de simptome cerute de criteriile operaţionale, au impus 6 şi nu 5 simptome ale listei. Chiar şi cu această menţiune, DSM-IV raportează o prevalentă de 3-5% faţă de rapoartele din Europa 0,5-1%.

Aceste discrepanţe sunt explicate de percepţia diferită a comportamentului (chestionarele fiind completate de părinţi sau profesori care pot cota în mod diferit comportamentul), subiectivismul sau exigenţa, rigiditatea, rejecţia pot influenţa „nota” dată copilului. Weiss, 2000″: profesorii au tendinţa de a-i declara neatenţi pe copiii agresivi”.

Aceste diferenţe în referinţele clinice şi în diagnosticul practic pot influenţa evaluările şi, deci, calitatea cercetării.[14]

Datorită schimbărilor în abordarea ADHD, a diferenţelor culturale raportate la această tulburare, a lipsei unor teste directe de diagnostic, studiile epidemiologice indică o frecvenţă între 5 şi 10% a ADHD în populaţia generală. [1]

ADHD se manifestă cel mai frecvent la copiii preşcolari şi la şcolarii mici. Se remarcă faptul că aceştia au deficienţe în controlul temperamentului şi în menţinerea atenţiei. Se estimează că în SUA 3% până la 5% (aproximativ 2 milioane) dintre copii suferă de ADHD. Acest lucru se traduce prin faptul că într-o clasă de 25-30 de copii poate exista cel puţin un copil cu această afecţiune. Pe plan mondial, în studiile de specialitate s-au obţinut următoarele rezultate: 2-6,7% dintre copiii din Noua Zeelandă sunt diagnosticaţi cu ADHD, 8,7% în Germania, 7,7% în Japonia şi 8,9% în China. Şansele ca o familie să aibă un membru cu ADHD, dacă această afecţiune a fost manifestă anterior în cadrul familiei sunt de 25%. Aproximativ 75-80% din totalul pacineţilor răspund la tratamentul medicamentos. Se mai afirmă faptul că adolescenţii cu ADHD au de patru ori mai multe probleme de circulaţie rutieră şi de trei ori au şanse mai mari să fie amendaţi pentru viteză excesivă. în ceea ce priveşte distribuţia pe sexe, majoritatea studiilor indică un raport băieţi/fete de 4 la 1. Studii aprofundate au demonstrat că raportul mai sus menţionat este valabil în populaţie, în timp ce în clinici acesta poate fi chiar de 9 la 1. [2]

O scurtă examinare a criteriilor DSM IV sugerează prezenţa unor ambiguităţi semnificative şi a unor elemente non-cuantificabile. Astfel, diagnosticul de ADHD este în ultimă instanţă stabilit de anturajul celor în cauză (părinţi, învăţători, asistente, medici) şi astfel pot apare şi elemente de subiectivism sau a ignorării unor elemente de diagnostic clinic. Lipsa preciziei în definiţia-caz are consecinţe serioase în studiul epidemiologie al ADHD. Fără o definiţie-caz acceptabilă, din punct de vedere clinic nu se pot efectua în bune condiţii studii epidemiologice, nu se poate realiza o bună observare a pacienţilor, nu se pot identifica factorii de risc şi cei cauzali şi în final nu se poate aplica şi urmări o terapie adecvată.

în ceea ce priveşte incidenţa bolii la părinţii copiilor nou diagnosticaţi cu ADHD – de aproximativ 25% – aceasta dovedeşte că factorul genetic are o determinare importantă [40].

Problema se complică şi mai mult în momentul în care se încearcă o stabilire a prevalentei pe subtipuri de boală. Subtipurile de ADHD menţionate în DSM-IV sunt valoroase deoarece acestea sunt în legătură specifică cu delincventa, condiţii comorbide şi cu modul de viaţă. [15].

Studii recente [33] susţin că prevalenta ADHD în populaţie este extrem de heterogenă. Se estimează că prevalenta la nivel mondial este de 5,29%. Această estimare este însoţită însădeomarevariabilitate.Astfels-auconstatat diferenţe mari ale incidenţei bolii între America de Nord şi Africa, dar nesemnificative între

America de Nord şi Europa. S-a ajuns astfel la concluzia că locaţia geografică joacă un rol minor în legătură cu variabilitatea prevalentei bolii, ci mai degrabă aceste diferenţe mari sunt legate de caracteristici metodologice ale studiilor.

Puţine lucruri sunt cunoscute despre validitatea predictivă a tulburării hiperkinetice (HKD-hyperkinetic disorder) aşa cum este definită de Criteriile de Diagnostic pentru Cercetarea tulburărilor mentale şi comportamentale din ICD-10 (International Classification of Diseases. Ediţia a 10-a), mai ales când diagnosticul se referă la copii cu vârste mici. Ambele sisteme de diagnostic: ICD-10 şi DSM-IV au arătat valori predictive valide într-un studiu de şase ani, dar conceptul de tulburare hiperkinetică (HKD) din ICD-10 pare să nu fie suficient de complet în diagnosticarea copiilor cu ADHD persistent şi cu tulburări asociate.[23]

Concluziile unui studiu american [18] privind stabilirea prevalentei ADHD în SUA şi dacă prevalenta, recunoaşterea şi tratamentul acestei afecţiuni variază în funcţie de statutul socio-economic al populaţiei, au arătat că 8,7% dintre copiii cu vârsta cuprinsă între 8 şi 15 ani (aproximativ 2,4 milioane) au îndeplinit criteriile DSM pentru ADHD, iar mai puţin de jumătate dintre aceştia erau diagnosticaţi sau primeau tratament specific în momentul efectuării studiului. Incidenţa era crescută în rândul populaţiei sărace unde posibilitatea de tratament era scăzută.

Definiţia DSM-IV pentru ADHD distinge două simptome principale: neatenţie şi hiperactivitate/impulsivitate. Bazat pe acestea se remarcă prezenţa celor trei subtipuri de ADHD. Tipul predominant neatent, tipul predominant hiperactiv/impulsiv şi tipul combinat, care prezintă grade ridicate de neatenţie şi hiperactivitate/impulsivitate. DeoareceînDSM-IVsegăsescstudiireferitoare la tulburările disociative de comporatment [22], validitatea celor două simptome ale ADHD a fost confirmată prin analize riguroase [19,32] iar validitatea externă a celor două dimensiuni a fost probată de studii vizând diferite tipuri comportamentale [5], făcând corelaţii între cele două simptome [25].

în unele situaţii se poate observa instabilitatea subtipuhlordeADHD la preşcolari sau în clasele mici.[24] S-a constatat că la copiii mici, subtipul combinat (CT) şi subtipul neatent (IT) sunt suficient de stabile pentru a diferenţia grupe de studiu, dar devin instabile în studii clinice individuale. De puţine ori copiii diagnosticaţi cu subtipul hiperactiv/impulsic (HT) rămân definitiv cu acest diagnostic, deoarece în timp pot să nu mai prezinte simptome specifice ADHD sau pot trece în subtipul combinat (CT).

Aspecte epidemiologice ale ADHD în unele ţări din Europa

O serie de studii s-au efectuat în peninsula Iberică pentru determinarea prevalenţeiADHD şiaafecţiunilorasociate.Astfel,înPortugalias-a evaluatfrecvenţa tulburărilor de comportament (TC), a tulburării opoziţional sfidătoare (ODD) şi a tulburării obsesiv-compulsive (TOC) la copii cu ADHD. La grupa de vârstă 7-11 ani, conform criteriilor de diagnostic DSM-IV s-au obţinut următoarele rezultate: subtipul ADHD combinat (CT) a fost cel mai des întâlnit (51,4%); 40% dintre copii prezentau tulburări de comportament (TC) asociate, 14,2% prezentau tulburare opoziţional-sfidătoare (ODD) şi 2,8% prezentau tulburări obsesiv-compulsive (TOC). Concluzia studiului a fost aceea că tulburările de comportament se asociază frecvent cu ADHD, mai ales în subtipul combinat.[34]

Studii realizate în Spania au condus la următoarele concluzii: prin evaluarea ADHD conform ADHS (attention deficit hyperactivity disorder rating scale), 12% dintre subiecţii luaţi în studiu prezentau simptome de ADHD, ceea ce tradus în populaţia generală înseamnă că 1 din 8 copii cu vârsta şcolară prezintă acest sindrom, iar băieţii au o frecvenţă de 4 ori mai mare. [6]

Tot în Spania, un studiu pe copii cu vârsta cuprinsă între 6-11 ani a obţinut o prevalentă a bolii similară cu cea din literatură: 3-5%. Surprinzător este faptul că incidenţa mai mare a afecţiunii a fost prezentă la fete. [9]

în ceea ce priveşte expunerea la diferite substanţe toxice, cerectări efectuate în Spania susţin o posibilă legătură între alterarea comportamentului social la preşcolari şi expunerea în perioada prenatală la hexaclorbenzen, un compus organoclorurat folosit în agricultură. [35]

în urma unui studiu efectuat în Marea Britanie s-a observat că tulburarea de deficit atenţionai la băieţi are o incidenţă crescătoare cu debut în jurul vârstei de 5 ani pentru a ajunge la un maxim la 9-10 ani. Prevalenta terapiei aplicate la băieţii cu tulburare de deficit atenţionai (ADD), era în 1999 de 5,3%o. Concluzia studiului a fost că terapia medicamentoasă aplicată băieţilor cu ADD este substanţial scăzută faţă de cea din America de Nord.[21]

în Lituania un studiu privind prevalenta tulburărilor de activitate şi de atenţie şi asocieri morbide la copiii din şcoala primară, a demonstrat o incidenţă de 5,2%, cu o frecvenţă de 1,9 ori mai mare la băieţi. 40% dintre părinţii copiilor afectaţi au apelat la servicii de specialitate, pentru tratament. 57,9% dintre ei au considerat tratamentul ca fiind cel puţin parţial folositor, pe când 26,3% l-au considerat total nefolositor. [28]

Un studiu privind frecvenţa utilizării terapiei stimulante pentru tratamentul ADHD, în Norvegia, în perioada 1999-2004, a ajuns la concluzia că aceasta a crescut de 5 ori în perioada dată. Acesta creştere se datorează şi faptului că numărul de specialişi în psihiatrie pediatrică a crescut şi serviciile de neuropsihiatrie şi-au îmbunătăţit modalităţile de diagnostic şi tratament. [4]

Prevalenta simptomelor individuale de ADHD într-un grup de 536 adolescenţi din Rusia Europeană a fost de 3,3-35%, aproximativ identică cu valorile obţinute în alte ţări. 8,9% dintre băieţi şî 3,6% dintre fete au prezentat cel puţin şase simptome din subgrupele diagnostice (neatenţie, hiperactivitate/impulsivitate sau subtipul combinat).[37]

în Italia, un studiu realizat pentru a determinaprevalenţaADHDÎnrânduIşcolarilor mici, a folosit datele furnizate de profesori şi a relevant următoarele date: criteriile DSM-IV pentru ADHD au fost întrunite de 7,1% dintre subiecţi (10,4% dintre băieţi şi 3,8% dintre fete), 3,5% cu subtipul neatent, 2,3% cu subtipul hiperactiv/impulsiv şi 1,3% cu subtipul combinat. Simptome de internalizare (depresie şi/sau anxietate) au fost raportate la 25,9% dintre copiii cu ADHD, în timp ce 17% prezentau simptome de externalizare (ODD sau tulburări de comportament), iar 12,6% prezentau ambele grupe de simptome. [29]

în Germania, un studiu observational asupra copiilor cu ADHD s-a efectuat în condiţiile în care aceştia îşi desfăşoară în mod natural activităţile, împreună cu colegii lor fără această afecţiune. Concluziile studiului au demonstratfaptul că simptomatologia asociată ADHD este pervazivă în diverse situaţii date în clasă. Profesorii au au făcut diferenţa între comportamente dezirabile şi indezirabile în momentul unor activităţi. Asistarea acestor copii a dus în cele din urmă la modelarea comportamentelor celor două părţi.[26]

Pentru a explora prevalenta ADHD la copiii din insula Creta (Grecia), s-a realizat un studiu pe copii de 7 ani. S-au obţinut următoarele rezultate: prevalenta estimată la băieţi a fost de 8,8%, iar la fete de 4,2%. Nu au fost remarcate diferenţe semnificative în ceea ce priveşte rezidenţa pacienţilor, în mediul urban sau rural. Concluzia generală a studiului a fost că incidenţa ADHD în populaţie este comparabilă cu cea din alte ţări europene. [39]

în România au fost de asemenea efectuate o serie de studii în legătură cu incidenţa afecţiunii în populaţia pediatrică. Astfel, un studiu realizat în cadrul UMF „Gr. T. Popa” laşi, al cărui obiectiv era să determine prevalenta ADHD la un lot de copii, foşti pacienţi ai Spitalului Sf.Spiridon din laşi, a ajuns la concluzia că 1,9% dintre copiii luaţi în studiu prezentau simptomatologie specifică: instabilitate psiho-motorie, inatenţie, negativism, impulsivitate şi dificultăţi de integrare şcolară şi socială. Existenţa în 40% dintre cazuri a unor probleme familiale (patologie legată de cuplu, tulburări psihiatrice ale părinţilor,  alcoolism,  etc),  dovedeşte importanţa modelului familial în dezvoltarea şi evoluţia ÁDHD. [17]

Aspecte epidemiologice ale ADHD în Statele Unite ale Americii

Cele mai multe studii referitoare la incidenţa ADHD în rândul populaţiei pediatrice s-au efectuat în Statele Unite ale Americii [11]

Consideraţiile epidemiologice sunt în general sărace deoarece s-au efectuat doar puţine studii populaţionale. Cele mai disponibile studii privitoare la ADHD au la bază date clinice. în consecinţă se cunosc puţine date pentru estimarea prevalentei, a factorilor de risc şi a altor parametri epidemiologici. Potrivit studiilor efectuate de Centrul Naţional al Sănătăţii (SUA) [8], prin sumarea rezultatelor obţinute în 1997, aproximativ 3,3 milioane copii cu vârste între 3 şi 17 ani (aproximativ 5,5%) prezentau ADHD.

Societatea Americană de Psihiatrie (DSM -IV-TR) [40] estimează că 3-7% dintre copii suferă de această tulburare.

Teste medicale efectuate la nivel naţional în SUA [43] au descoperit că 5,3% dintre copiii din şcoala elementară sunt diagnosticaţi cu ADHD în clinici pediatrice şi doar 4,2% la nivel familial.

O altă problemă abordată este distribuţia bolii pe grupe de sex, vârstă şi etnie. Un studiu [8] a demonstrat că la pacienţii cu vârsta între 3-7 ani ADHD este diagnosticat de trei ori mai frecvent la băieţi decât la fete. Prevalenta pentru toţi copiii creşte cu vârsta, cu rate de 0,5% pentru cei de 3-4 ani, 5,9% pentru cei de 5-11 ani şi 6,8% pentru grupa de vârstă 12-17 ani. O creştere de aproximativ 12 ori a prevalentei la grupa 5-11 ani faţă de grupa 3-4 ani, reflectă rolul central al şcolii şi implicit al învăţătorilor în observarea comportamentului şi recomandarea stabilirii diagnosticului de ADHD. S-a mai raportat prevalenta acestei tulburări în legătură cu rasa/etnia la 6,5% pentru populaţia pediatrică albă, 4,3% pentru copiii negri şi 3,3% pentru hispanici.

Centrul de Control si Prevenţie a Bolilor [8] a raportat faptul că în ultimii 10 ani, tratamentele medicamentoase cu stimulante au cunoscut o ascensiune marcată în SUA, în special în ceea ce priveşte consumul de methylfenidat (uneori de peste 400%), deşi recent acest procent a scăzut datorită existenţei unei terapii medicamentoase alternative.

Studii americane, afirmă faptul că deşi se acordă o mare importanţă cercetărilor în legătură cu acesta afecţiune [38], incidenţa ADHD în populaţia americană nu a fost bine definită. Studii importante asupra populaţiei pediatriceamericaneaufolosit pentru stabilirea diagnosticului informaţii obţinute de la părinţi, din foile de observaţie sau din planurile de tratament [30,41,10,7,13,27] ca şi dovezi pentru un diagnostic oficial de ADHD. Alte studii au folosit pentru stabilirea diagnosticului criteriile menţionateînDSM-lll (Diagnosticând Statistical Manual of Mental Disorder-Ediţia a 3-a), DSM-III-R (Ediţia a 3-a revizuită)’şi DSM-IV (ediţia a 4-a), dar rezultatele obţinute proveneau din studii regionale sau din studii de cohortă multicentrice.[31,42,3]. Datorită diferitelor metode de stabilire a diagnosticului şi a prevalentei neuniforme a bolii pe regiuni, se estimează că prevalenta ADHD în populaţia americană pediatrică este cuprinsă între 2% şi 26%. [12]

ADHD este o tulburare comportamentală ce afectează cel puţin 1 din 20 de copii din populaţia SUA (DSM-IV). Predominanţa cercetărilor americane de peste 40 de ani în ceea ce priveşte această afecţiune a condus la impresia că ADHD este de departe o problemă a populaţiei americane şi că în alte regiuni este mai puţin prevalentă. Această impresie a fost întărită şi de ideea că acest sindrom este modelat de factori culturali şi sociali, aspect mult luat în calcul de către societatea americană. în altă ordine de idei, se sugerează că ADHD este o tulburare corn portam enta lă a m u Itor cop i i d i n d if erite rase şi societăţi din înteaga lume, dar de multe ori nu este recunoscută de societatea medicală, probabil datorită confuziei în diagnosticare şi/sau concepţiei greşite în ceea ce priveşte impactul negativ asupra copiilor, familiilor şi a societăţii în ansamblu.

Un  studiu  de  amploare a  dus  la recunoaşterea faptului că noţiunea de ADHD nu este o tulburare pur americană şi că tulburările comportamentale pe care le implică se găsesc la aceleaşi nivele în multe alte ţări şi determină acelaşi impact în îngrijirea psihiatrică a copiilor.[16]

Concluzii

• Incidenţa ADHD variază în limite largi pe plan mondial, cu valori cuprinse între 2% şi 18%, cu o medie de 5,29%
• Frecvenţa bolii este mai mare la băieţi, cu o rată B:F de 2-4 la 1 în populaţia generală
• Subtipul hiperactiv-impulsiv este mai frecvent la băieţi, pe când cel neatent este mai frecvent la fete
• Subiectvismul în completarea scalelor de evaluare a copiilor cu ADHD are un rol important în stabilirea diagnosticului
• Se remarcă diferenţe de încadrare diagnostică între cele două sisteme: ICD-10 şi DSM-IV
• Este necesară aplicarea unui sistem de diagnostic cât mai precis şi unitar

Bibliografie:

1. ADHD. Clarificări Conceptuale. Available from URL: http://www.preferatele. com/docs/psihologie/5/clarificari-conceptu18.php Accessed 21 Jan, 2008
2. Ails. ADHD. Available from URL: http://adhdportfolio.blogspot.com/ Accessed 21 Jan, 2008
3. Angold A, Erkanli A, Farmer EM, et al. Psychiatric disorder, impairment, and service use in rural African American and white youth. Arch Gen Psychiatry. 2002;59(10):893-901.
4. Asheim H, Nilsen KB, Johansen K, Furu K. Prescribing of stimulants for ADHD in Nordland County. Tidsskr Nor Laegeforen. 2007 Sep 20;127(18):2360-2.
5. Biederman J, Mick E, Faraone SV. Age-dependent decline of symptoms of attention deficit hyperactivity disorder: impact of remission definition and symptom type. Am J Psychiatry. 2000;157:816-818.
6. Blázquez-Almería G, Joseph-Munné D, Burón-Masó E, Carrillo-González C, Joseph-Munné M, Cuyás-Reguera M, et al. Results of screening for symptoms of attention deficit disorder with or without hyperactivity in schools by means of the ADHS scale. Rev Neurol. 2005 Nov 16-30;41(10):586-90
7. Bloom B, Dey AN. Summary health statistics for US children: National Health Interview Survey, 2004. Vital Health Stat 10. 2006(227): 1-85
8. Bloom B, Tonthat L; Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics. Summary health statistics for U.S. children: National Health Interview Survey, 1997. Vital Health Stat 10. 2002 Jan;(203):1-46
9. Cardo E, Servera M, Llobera J. Estimation of the prevalence of attention deficit hyperactivity disorder among the standard population on the island of Majorca. Rev Neurol. 2007 Jan 1-15;44(1 ):10-4.
10. CDC. Mental health in the United States: prevalence of diagnosis and medication treatment for attention-deficit/ hyperactivity disorder— United States, 2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2005;54(34):842-847.
11. Centers for Disease Control and Prevention. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD). Epidemiologic issues in ADHD. Available from URL: http://www. cdc.gov/ncbddd/adhd/adhdmedicated.htm Accessed 21 Jan, 2008
12. Costello EJ, Mustillo S, Erkanli A, Keeler G, Angold A. Prevalence and development of psychiatric disorders in childhood and adolescence. Arch Gen Psychiatry. 2003; 60(8): 837-844.
13. Cuffe SP, Moore CG, McKeown RE. Prevalence and correlates of ADHD symptoms in the national health interview survey. JAtten Disord. 2005;9(2):392-401.
14. Dobrescu luliana – Psihiatria copilului şi adolescentului.Ghid practic. Ed.Medicală – Bucureşti 2003
15. FaraoneSV,BiedermanJ,WeberW, Russell RL. Psychiatric, neuropsychological, and psychosocial features of DSM-IV subtypes  of attention-deficit/hyperactivity disorder: results from a clinically referred sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1998;37(2): 185-193.
16. Faraone SV, Sergeant J, Gillberg C, Biederman J. The worldwide prevalence of ADHD: is it an American condition? World Psychiatry. 2003 June; 2(2): 104-113.
17. Felea D, Matasaru S, Caruntu L, Slănina AM, Cosmescu A, PetroaieA, et al.Clinical and epidemiologic aspects of attention deficit hyperactivity syndrome (ADHD) in ambulatory practice. Rev Med Chir Soc Med Nat lasi. 2006 Oct-Dec;110(4):847-51
18. FroehlichTE, LanphearBP, Epstein JN, Barbaresi WJ, Katusic SK, Kahn RS Prevalence, Recognition, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in a National Sample of US Children. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007 Sep;161(9):857-64.
19. Gomez R, Harvey J, Quick C, Sharer I, Harris G. DSM-IV AD/HD: confirmatory factor models, prevalence, and gender and age differences based on parent and teacher ratings of Australian primary school children. J Child Psychol Psychiatry. 1999;40:265-274.
20. Iftene Felicia. Psihiatria copilului şi adolescentului. Ed. Casa Cărţii de Ştiinţă -Cluj, 1999
21. Jick H, Kaye JA, Black C. Incidence and prevalence of drug-treated attention deficit disorder among boys in the UK. Br J Gen Pract.
22. 2004  May;54(502):345-7.
23. Lahey BB, Applegate B, McBurnett K, Biederman J, Greenhill L, Hynd GW et al. DSM-IV field trials for attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents. Am J Psychiatry. 1994 Nov; 151 (11): 1673-1685.
24. Lahey BB, Pelham WE, Chronis A, Massetti G, Kipp H, Ehrhardt A, et al. Predictive validity of ICD-10 hyperkinetic disorder relative to DSM-IV attention-deficit/ hyperactivity disorder among younger children. J Child Psychol Psychiatry. 2006 May;47(5):472-9
25. Lahey BB, Pelham WE, Loney J, Lee SS, Willcutt E. Instability of the DSM-IV Subtypes of ADHD from preschool through elementary school. Arch Gen Psychiatry.2005  Aug; 62(8):896-902.
26. Lahey BB, Willcutt EG. The validity of attention-deficit/hyperactivity disorder among children and adolescents. In: Jensen PS, Cooper JR, eds. Diagnosis and Treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder: An Evidence-Based Approach. New York, NY: Civic Research Institute; 2002:1-23.
27. Lauth GW, Heubeck BG, Mackowiak K. Observation of children with attention-deficit hyperactivity (ADHD) problems in three natural classroom contexts. Br J Educ Psychol. 2006 Jun;76(Pt 2):385^04.
28. Lesesne CA, Visser SN, White CP. Attention-deficit/hyperactivity disorder in school-aged children: association with maternal mental health and use of health care resources. Pediatrics. 2003;111(5 Part 2): 1232-1237.
29. Leskauskas D, Kuzmickas K, Baranauskiene B, Daskeviciene. Study of the prevalence of disturbance of activity and attention and co-morbid psychiatric disorders in the sample of Kaunas city primary school pupils. J.Medicina (Kaunas). 2004;40(6):589-97.
30. Mugnaini D, Masi G, Brovedani P, Chelazzi C, Matas M, Romagnoli C, et al. Teacher reports of ADHD symptoms in Italian children at the end of first grade. Eur Psychiatry. 2006 Sep;21(6):419-26.
31. Olfson M, Gameroff MJ, Marcus SC, Jensen PS. National trends in the treatment of attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry. 2003; 160(6): 1071 -1077.
32. Pelham WE Jr, Gnagy EM, Greenslade KE, Milich R. Teacher ratings of DSM-III-R symptoms for the disruptive behavior disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1992;31(2):210-218.
33. Pillow DR, Pelham WE, Hoza B, Molina BSG, Stultz CH. Confirmatory factor analyses examining attention deficit hyperactivity disorder symptoms and other childhood disruptive behavior disorders. J Abnorm Child Psychol. 1998;26:293-309.
34. Polanczyk G, de Lima MS, Horta BL, Biederman J, Rohde LA. The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression analysis. Am J Psychiatry. 2007 Jun;164(6):856-8.
35. Possa Mde A, Spanemberg L, Guardiola A. Attention-deficit hyperactivity disorder comorbidity in a school sample of children. Arq Neuropsiquiatr. 2005 Jun;63(2B):479-83.
36. Ribas-Fito N, Torrent M, Carrizo D, Julvez J, Grimalt JO, Sunyer J. Exposure to hexachlorobenzene during pregnancy and children’s social behavior at 4 years of age. Environ Health Perspect. 2007 Mar;115(3):447-50.
37. Rowland AS, Lesense CA, Abramowitz AJ. The epidemiology of attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD): a public health view. Ment Retard Dev Disabil Res Rev. 2002;8(3): 162-170
38. Ruchkin V, Lorberg B, Koposov R, Schwab-Stone M, Sukhodolsky DG. ADHD Symptoms and Associated Psychopathology in a Community Sample of Adolescents From the European North of Russia. J Atten Disord. 2007 Aug 21;
39. Singh I. Biology in context.social and cultural perspectives on ADHD. Children&Society. 2002;16(5):360-367
40. Skounti M, Philalithis A, Mpitzaraki K, Vamvoukas M, Galanakis E. Attention-deficit/hyperactivity disorder in schoolchildren in Crete. Acta Paediatr. 2006 Jun;95(6):658-63.The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC: American Psychyatric Association, 2000
41. 41.Wasserman RC, Kelleher KJ, Bocian A, et al. Identification of attentional and hyperactivity problems in primary care: a report from pediatric research in office settings and the ambulatory sentinel practice network. Pediatrics. 1999;103(3):e38.
42. Wolraich ML, Hannah JN, Baumgaertel A, Feurer ID. Examination of DSM-IV criteria for attention deficit/ hyperactivitydisorderinacounty-widesample. J Dev Behav Pediatr. 1998; 19(3): 162-168.
43. Wolraich ML, Lindgren S, Stromquist A, Milich R, Davis C, Warson D. Stimulant Medication Use by Primary Care Physicians in the Treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Pediatrics 1990 Jul; 86(1):95-101