CUM TRATĂM STATUSUL EPILEPTIC CONVULSIV LA COPII

Rezumat:

Statusul epileptic convulsiv este urgenţa medicală neurologică cea mai comună la copii, asociată cu morbiditate neurologică şi cu mortalitate semnifi cative, cu diferite accidente şi urmări. Statusul epileptic convulsiv nu este un sindrom care poate fi încadrat într-o anumită vârstă sau o anumită semiologie a crizelor şi nişte rezultate sufi cient de predictibile. Episoadele de status epilectic convulsiv pot să apară în convulsii febrile precum şi în aproape toate sindroamele epileptice ale copilăriei. Deşi rezultatul depinde de etiologie, se ştie că gestionarea timpurie adecvată poate reduce parţial morbiditatea asociată crizelor de tip status epileptic convulsiv. În situaţii practice de gestionare a bolii este nevoie să se stopeze crizele prelungite cât mai curând posibil.

DEFINIŢIA STATUSULUI EPILEPTIC CONVULSIV

Statusul epileptic convulsiv generalizat (SEC) este tipul de SE cel mai obişnuit şi mai ameninţător pentru viaţă (1). Status epileptic (SE) este o tulburate în care mecanismele necesare pentru terminarea crizei eşuează. Liga Internaţională Împotriva Epilepsiei a defi nit SE ca fi ind o criză care “persistă o perioadă destul de lungă de timp, sau care se repetă cu o frecvenţa destul de mare încât revenirea de la un atac la altul nu mai are loc”. Absenţa unei durate specifi ce a crizelor a făcut ca această defi niţie să fi e greu de utilizat (2,3). Gastaut a scris că SE este “o stare caracterizată printr-o criză de epilepsie care se repetă cu frecvenţă aşa de mare sau se prelungeşte aşa de mult încât se crează o stare epileptică fi xă şi de durată” (4). În scopuri fi ziopatologice, epidemiologice şi ale rezultatelor, o defi niţie a convulsiilor care persistă cel puţin 15 minute pare potrivită pentru identifi carea pacienţilor care riscă să evolueze spre deteriorări structurale ale creierului. Statusul epileptic convulsiv la copii va fi definit ca o serie de crize tonic-clonice generalizate care persistă timp de 15 minute sau mai mult.

EPIDEMIOLOGIA STATUSULUI EPILEPTIC CONVULSIV

Statusul epileptic convulsiv apare cel mai frecvent la extremele cele mai tinere ale populaţiei, care nu au o istorie a crizelor sau a epilepsiei. Deoarece defi niţia SEC este oarecum arbitrară, determinarea incidenţei reale este difi cilă (5). Incidenţa afecţiunii în ţările dezvoltate este între 17 şi 23 /100.000 (41/100.000 la nivel mondial), dar această cifră a fost 147/100.000 la sugarii în vârstă de 1 lună până la 1 an (6).

ETIOLOGIA STATUSULUI EPILEPTIC CONVULSIV

Este util să clasificăm cauzele în funcţie de procesele acute şi cronice, deoarece există diferenţe între cele două în gestionarea crizei, răspunsul la tratament şi în ceea ce priveşte rezultatul. Procesele acute care sunt cauza SEC includ tulburări metabolice (de exemplu anormalităţi electrolitice, eşec renal şi sepsis), infecţii ale sistemului nervos central, atac cerebral, traume craniene, tumori, toxicitate datorată drogurilor şi hipotoxie (7). Crizele la această categorie sunt adesea greu de controlat şi sunt asociate cu o rată ridicată a mortalităţii (8). Procesele cronice care duc la SEC includ epilepsia preexistentă în care SEC se datorează unor crize care au reapărut sau întreruperii tratamentului cu medicamente antiepileptice (MAE).

FIZIOPATOLOGIA

Incidenţa crescută a SEC în copilărie este cauzată, probabil, de o combinaţie dintre creşterea susceptibilităţii faţă de crize şi descreşterea capacităţii de a elabora un răspuns inhibitor adecvat. Sinapsele excitatorii se maturizează mai devreme decât sinapsele inhibitorii şi acest fapt cuplat cu o creştere a susceptibilităţii receptorilor neurotranmiţătorilor excitatorii măreşte probabilitatea apariţiei unui dezechilibru al procesului de excitaţie – inhibiţie. Stimularea receptorilor GABAA din creierul imatur are ca rezultat depolarizarea şi nu hiperpolarizarea, aşa cum se întâmplă în creierul adult (9). Cortexul cerebral imatur are o densitate sinaptică ridicată în jurul vârstei de 2 luni şi acest fapt poate contribui la dezvoltarea hipersincroniei grupurilor neurale. În focarul epileptic al crizelor convulsive generalizate, se intensifi că activitatea excitatorie a aminoacidului neurotransmiţător glutamat. Mai târziu, în focarul crizei, se intensifi că activitatea neurotransmiţătorilor inhibitori precum GABA şi astfel se redresează echilibrul dintre excitaţie şi inhibiţie. Cantitatea de GABA creşte şi în substantia nigra pars reticulata, o zonă care poate modela un răspuns inhibitor al cortexului. Alte mecanisme de modulare de către receptorii inhibitori, cum ar fi antagonismul receptorilor adenozinici, pot contribui, de asemenea, la terminarea crizei (10). “Zonele vulnerabile” pot demonstra leziunile neuronale – adică afectarea creierului – la 30 până la 60 de minute de la declanşarea SEC. Intensifi carea efectelor excitatorii ale neurotransmisiei glutamatergice şi slăbirea efectelor inhibitorii ale neurotransmiţătorilor acid gama-amino-butiric (GAMA) din timpul SEC pot intensifi ca epileptogeneza şi contribui la moartea celulelor neuronale (11).

ASPECTE CLINICE

Statusul epileptic convulsiv în copilărie este o urgenţă medicală iar etiologia şi rezultatele ei arată că ar trebui studiată separat de SEC la adulţi (12). Afecţiunea este deschisă în prezentare, dar, pe măsură ce SEC se intensifi că, prezentarea sa poate deveni mai subtilă. Crize parţiale şi secundar generalizate justifi că cele mai multe episoade de SEC din grupa de vârstă pediatrică, deşi SEC generalizate primare se petrec în 45% dintre cazuri. Chiar hipertermia apare relativ frecvent în timpul SE (28-79%) şi în multe cazuri ea este în primul rând o manifestare a crizelor şi nu dovada unei infecţii (13, 14). SEC poate duce la complicaţii sistemice şi la deteriorări neuronale şi, dacă nu este tratat sau este tratat inadecvat, este adesea fatal. (15, 16).

DIAGNOSTIC

Observarea pacientului este, de obicei, tot ceea ce este necesar pentru a confi rma diagnosticul înainte de tratament. Anumite stări clinice, totuşi, pot mima SEC şi acest fapt trebuie avut în vedere (pacienţii cu mioclonus postanoxic care îşi revin din coma indusă prin pentobarbital sau din anestezie generală). Analizele de sânge ar trebui să includă studii de laborator standard (chimie şi hematologie), precum şi un test pentru substanţe toxice şi pentru depistarea nivelului de substanţe antiepileptice (MAE). Examenele medicale şi neurologice ar trebui efectuate concomitent cu gestionarea iniţială a bolii. Electroencefalografi a nu este folosită în scop diagnostic în cazul SEC (17).

TRATAMENT

Scopul tratamentului este stoparea imediată a stării de criză. În efortul de a evita morbiditatea neurologică potenţială, tratamentul trebuie să înceapă încă înainte de evaluarea diagnosticului (18). În general, în scopul tratamentului pediatric de urgenţă, descrierea ar trebui să precizeze o durată de cel puţin cinci minute şi să sublinieze faptul că există riscul pentru copil să sufere o criză care să dureze 15 minute sau mai mult.

Managementul iniţial al pacienţilor cu SEC constă în furnizarea sprijinului vital adecvat. Trebuie asigurate căile aeriene iar, dacă este indicat, se va iniţia resuscitarea cardiorespiratorie. La pacienţii cu SEC pot să apară modifi cări metabolice grave cum ar fi : hipotensiunea, hipoglicemia şi hipoxia care cresc substanţial probabilitatea morbidităţii neurologice. Tensiunea arterială, frecvenţa respiratorie, pulsul şi electrocardiograma trebuie să fi e monitorizate continuu şi este necesar să se efectueze o analiză a gazelor din sângele arterial (oximetrie) pentru a evalua gradul de oxigenare.

Cei mai mulţi dintre pacienţi nu pot fi intubaţi în siguranţă în timpul mişcărilor tonic-clonice. Tratamentul medicamentos pentru SEC ar trebui iniţiat fără întârziere după ce diagnosticul a fost stabilit. Această abordare este susţinută de corelarea dintre durata SEC şi gradul de morbiditate neurologică. În mod ideal, un medicament folosit în acest cadru trebuie să fi e uşor de administrat, să aibă un efect anticriză imediat şi de durată şi să nu afecteze serios funcţia cardiorespiratorie sau nivelul de conştienţă. Din păcate, nici unul dintre tratamentele actuale nu este la înălţimea acestui ideal.

SEC care nu răspunde la benzodiazepină, feniotin sau fenobarbital este considerat refractar şi necesită un tratament mai agresiv. Perfuziile intravenoase continue, anestezice, de midazolam, propofol sau barbiturgice sunt cele mai utile tratamente. Midazolam şi propofol au un avantaj substanţial faţă de barbituricele cu clearance rapid, iar midazolamul are efecte hipotensive mai puţin pronunţate. Anestezicele cu acţiune imediată (cu degradare rapidă) sunt agenţii cel mai des utilizaţi pentru tratarea SEC refractar (19). În mod tipic, perfuzia se menţine timp de 12 până la 24 de ore şi apoi este retrasă treptat, în timp ce pacientul este ţinut sub observaţie pentru obţinerea de dovezi electrografi ce sau clinice ale reapariţiei crizei. Este necesar ca îngrijirea medicală acordată pacientului să fi e abordată din perspectiva muncii în echipă, care trebuie să includă un neurolog cu experienţă în neuropediatrie şi un specialist în terapie intensivă deoarece este nevoie de monitorizarea cardiovasculară şi neurologică la un nivel mai înalt precum şi de ajutorul unui ventilator.

Fenobarbitalul este al doilea cel mai utilizat MAE cu acţiune prelungită pentru controlul SEC, dar în Serbia se afl ă pe locul întâi. Concentraţia maximă a Fenobarbitalului poate fi atinsă în aproximativ 60 de minute sau mai mult după perfuzia intravenoasă. Efectele toxice potenţiale ale Fenobarbitalului administrat intravenos includ hipotensiunea şi depresia respiratorie.

TRATAMENTUL ÎN AFARA SPITALULUI

SEC are loc adesea în afara spitalului, în situaţii în care tratamentul cu medicamente administrate intravenos nu este posibil sau în care resursele pentru controlul complicaţiilor potenţiale ale tratamentului intravenos sunt inadecvate. Căile rectale, bucale sau intramusculare de administrare a medicamentelor pot fi utile în aceste situaţii. Midazolamul pe cale bucală (0,3 mg/kg) este absorbit rapid. Administrarea rectală de Diazepam soluţie (0,5 mg/kg, doza maximă fi ind de 20 mg) are un efect de aproximativ 80% în controlul crizelor prelungite la copii, de obicei în 15 minute.

REZULTATE

Aproximativ 65% dintre pacienţii cu SEC vor răspunde tratamentului cu Diazepam şi Fenitoin. Cauze potenţiale pentru activitatea epileptică refractară includ doze inadecvate de Fenitoin sau Fenobarbital, administarrea intramusculară sau rectală a MAE, o anomalie metabolică necorectată (de exemplu hiponatremia sau hipocalcemia), sau o formaţiune cerebrală (cum ar fi o tumoră).

Statusul epileptic convulsiv este tipul de SE cel mai obişnuit şi mai periculos, cu o mortalitate între 3% şi 6% şi cu sechele neurologice plecând de la probleme motorii minore la stări vegetative persistente în 33-53% din cazuri (20, 21, 22, 23).

CONCLUZII

Activitatea convulsivă continuă în SEC duce la decompensarea tuturor sistemelor şi organelor cu punerea în pericol a vieţii copilului. Episoadele epileptice din SEC sunt asociate cu leziunile neuronale. Scopul tratamentului trebuie să fi e suprimarea urgentă a crizelor folosind un medicament cu un efect ideal de 100%, administrat cât mai repede posibil, fără suprimarea nivelului conştienţei sau fără efecte negative asupra funcţiei respiratorii şi cardiovasculare sau fără alte efecte neprevăzute.

Tabelul 1. Status epileptic convulsiv: Farmacoterapie

BIBLIOGRAFIE / BIBLIOGRAPHY

1. Treiman DM. Treatment of convulsive status epilepticus. Int Rev Neurobiol. 2007;81:273-85.

2. Proposal for revised clinical and electroencephalographic classifi cation of epileptic seizures: from the Commission on Classifi cation and Terminology of the International League against Epilepsy. Epilepsies 1981; 22:489-501.

3. Rod C Scott, Robert A H Surtees, Brian G R Neville. Status epilepticus: pathophysiology, epidemiology, and outcomes Top of Form Arch Dis Child 1998;79:73-7.

4. Gastaut H. Classification of status epilepticus. Adv Neurol 1983;34:15-35.

5. Hauser WA. Status epilepticus: epidemiologic considerations. Neurology 1990;40(Suppl 2):9-13.

6. DeLorenzo RJ, Pellock JM, Towne AR, Boggs JG. Epidemiology of status epilepticus. J Clin Neurophysiol 1995;12:316-25.

7. Janz D Etiology of convulsive status epilepticus. Adv Neurol. 1983;34:47-54.

8. Wasterlain C, Shirosaka Y. Seizures, brain damage and brain development. Brain Dev 1994;16:279-95.

9. Ben-Ari Y, Tseeb V, Raggozzino D, Khazipov R, Gaiarsa JL. Gamma-aminobutyric acid (GABA): a fast excitatory transmitter which may regulate the development of hippocampus neurons in early postnatal life. Progr Brain Res 1994;102:261-273.

10. Stephenson JB. Childhood convulsive status epilepticus. Lancet. 2006;368:222-29, 184-185.

11. Majores M, Schoch S, Lie A, Becker AJMolecular neuropathology of temporal lobe epilepsy: complementary approaches in animal models and human disease tissue. Epilepsia. 2007;48 Suppl 2:4-12.

12. Neville BG, Chin RF, Scott RC. Childhood convulsive status epilepticus: epidemiology, management and outcome. Acta Neurol Scand Suppl. 2007;186:21-4.

13. Fountain NB, Lothman EW. Pathophysiology of status epilepticus. J Clin Neurophysiol 1995;12:326-42.

14. Knežević Pogančev M. Neurology in pediatry. Educatio. Zadužbina Andrejević. 2008. Beograd.

15. Sugai K. Treatment of convulsive status epilepticus in infants and young children in Japan. Acta Neurol Scand Suppl. 2007;186:62-70.

16. Pellock JM. Overview: defi nitions and classifi cations of seizure emergencies. J Child Neurol. May 2007;22(5 Suppl):9S-13S.

17. Knežević-Pogančev M. Electroencephalography in pediatry. Specialis, Zadužbina Andrejević. 2006. Beograd.

18. Neville BG, Chin RF, Scott RC. Childhood convulsive status epilepticus: epidemiology, management and outcome. Acta Neurol Scand Suppl. 2007;186:21-4

19. Alldredge, B. K., Gelb, A. M., Isaacs, S. M., Corry, M. D., Allen, F., Ulrich, S., Gottwald, M. D, O’Neil, N., Neuhaus, J. M., Segal, M. R., Lowenstein, D. H. (2001). A Comparison of Lorazepam, Diazepam, and Placebo for the Treatment of Out-of-Hospital Status Epilepticus. NEJM 345: 631-7.

20. Maytal J. Th e management of status epilepticus in children. Children’s Hospital Quarterly 1993;3:255-263.

21. Phillips SA, Shanahan RJ. Etiology and mortality of status epilepticus in children. A recent update. Arch Neurol 1989;46:74-6.

22. Shorvon S. Status Epilepticus: Its Clinical Features and Treatment in Children and Adults. Cambridge (UK): Cambridge University Press, 1994: 175-292 .

23. Knežević Pogančev M. Febrile epileptic status long-term outcome Meeting Abstract Epilepsia, (2007) vol.48:105.