Depresia poate fi cauza sau efectul anorexiei nervoase

REZUMAT Articolul de față prezintă exemplul unui caz clinic cu care ne confruntăm tot mai des în clinică, și anume patologia asociată dintre tulburarea depresivă și anorexia nervoasă. Este necesar să ne centrăm atenția spre importanța sănătății mintale și modul în care ne influențează viața personală, familială și socială, să sesizăm precoce atunci când apare o afecțiune și să intervenim terapeutic timpuriu, până nu este prea tardiv. Aceste două tulburări pot să aibă la bază o etiologie multifactorială (genetică, biologică, socio-culturală, psihologică, etc), care poate evolua înspre diferite tulburări psihice, dar atunci când ne confruntăm cu pacienți cu aceste 2 tulburări asociate, ne punem întrebarea care a apărut prima pentru ca terapia medicamentoasă și mai ales psihoterapia pe care o folosim să aibă efectul dorit într-un timp cât mai scurt posibil, să identificăm care este cauza și care este efectul. Cuvinte cheie: sănătate mentală, afecțiune, tulburare, depresie, anorexie, terapie, efect
INTRODUCERE Depresia poate fi un factor de risc pentru dezvoltarea anorexiei, dar și relația inversă poate fi adevărată. Întâlnim tot mai des tulburarea depresivă la vârste tot mai fragede, datorată în principal mediului perturbant în care trăiesc copiii și totodată persoanele care au o tulburare alimentară pot dezvolta depresie în timp. În ultimul caz, modificările fiziologice ale organismului implicate în anorexie, cum ar fi greutatea corporală scăzută, pot declanșa o simptomatologie depresivă, fiind necesar să investigăm mai atent [1]. Depresia poate fi atât cauza cât și efectul unei alimentații deficitare. S-a demonstrat că persoanele cu anorexie nervoasă (AN) sunt predispuse de multe
ori spre de a dezvolta depresie secundară. De cele mai multe ori depresia este rezultatul schimbărilor fizice și biologice pe care anorexia le produce în organism, incluzând modificările cerebrale și la nivelul corpului. Persoanele cu anorexie își evaluează propria persoană prin prisma conformaţiei, a greutăţii corporale și a capacităţii de a le controla, astfel nemulţumirea legată de aspectul fizic și lipsa controlului conduce la trăiri afective negative cu impact major asupra funcţionării sociale și profesionale. Pragmatic atunci când nu reușesc să își respecte regulile rigide pe care le-au stabilit, ajung să aibă o stimă de sine scăzută. Totodată evenimentele negative cu trăiri afective negative conduc la tulburări de alimentaţie pentru a compensa dispoziţia negativă și a distrage atenţia de la evenimentele negative pe care le creează distressul. Sunt pacienţi care sunt sensibili la emoţii, le tolerează cu dificultate sau trăiesc emoţii puternice, motive care îi predispun către comportamente ale tulburărilor alimentare. În plus, sentimentele de pierdere al controlului, de neputinţă, stima de sine scăzută și intoleranţa la emoţiile puternice, asociate distorsiunilor cognitive și mecanismelor deficitare de adaptare și de rezolvare al problemelor cresc riscul suicidar. Trăsăturile de natură depresivă sunt mai puţin comune decât cele anxioase la pacienţii cu restricţie a consumului alimentar. Obiceiurile alimentare ale pacienţilor cu tulburări alimentare sunt receptive la evenimentele din exterior și la schimbările de dispoziţie, această legătură poate să fie proeminentă în cazurile ușoare în timp ce în cazurile grave tulbuările de comportament alimentar pot părea autonome, iar pe măsură ce tratamentul progresează și mecanismele care au stat la baza tulburării se șterg se evidenţiază acest proces [2]. Interiorizările stărilor afective negative pot influenţa starea de sănătate prin scăderea capacităţii de adaptare, aceast lucru determinând persistenţa tulburărilor alimentare [3]. În depresie este prezent apetitul scăzut, dar nu apare preocuparea pentru conţinutul caloric, nu există teama de îngrăşare şi perturbarea imaginii corporale [4]. Unele studii arată că 33-50% dintre persoanele cu anorexie, și aproape jumătate din persoanele cu bulimie și tulburări de alimentație, au asociată depresia. De asemenea, 32-39% dintre persoanele cu anorexie nervoasă, 36-50% dintre persoanele cu bulimie nervoasă și 33% dintre persoanele cu tulburări de alimentație sunt diagnosticate cu tulburare depresivă majoră. Depresia este, posibil, cea mai frecventă tulburare psihică în toate tipurile de servicii medicale, dar mai puțin diagnosticată. Conform estimărilor OMS, în acest an (2020) va fi a doua cauză de morbiditate în lume. Prevalența este mai mare pentru femei 25% vs. 12% pentru bărbați, indiferent de zonă geografică sau cultură. După vârsta de 50 de ani acest raport se egalează. Incidența bolii este tot mai pregnantă la vârste de sub 20 de ani [1]. Sinuciderea este o problemă mondială, 50-75% din pacienții cu anorexie nervoasă au asociată tulburarea
depresivă majoră, de unde se explică riscul crescut de suicid la acești pacienți [5]. Este de asemenea asociată cu tulburarea de tip restrictiv, în special [6]. Din acest motiv, trebuie tratată cu seriozitate majoră încă de la primele simptome, care pot fi sesizate de către un medic de orice specialitate, un membru al familiei, un prieten etc. Tulburările depresive fac parte dintr-un grup care cuprind tulburarea afectivă de tip disruptiv, tulburarea depresivă majoră, tulburarea depresivă persistentă (distimia), tulburarea disforică premenstruală, tulburarea depresivă indusă de medicamente sau substanțe, tulburarea depresivă secundară unei afecțiuni medicale, altă tulburare depresivă specifică sau nespecificată. Afectând 7% din populație [7], toate aceste afecțiuni au în comun următoarele simptome care afectează în mod semnificativ capacitatea de a funcționa a individului: prezența unei stări de dispoziție tristă, vid interior sau iritabilitate, modificări somatice sau cognitive. Ceea ce le deosebește sunt: durata, momentul apariției și presupusa etiologie. Tulburarea depresivă majoră constă din unul sau mai multe episoade depresive recurente care durează cel puțin 2 săptămâni, care pot avea intensități diferite [1]. Episodul depresiv major, se caracterizează prin: – dispoziție depresivă, pierderea motivației, a interesului și a rezonanței afective la evenimente plăcute sau neplăcute, gol sufletesc, absența emoțiilor, apatie sau dimpotrivă poate exista frustrare, furie, anxietate, tensiune, iritabilitate. – simptome cognitive care duc la scăderea concentrării, pierderea stimei de sine, decizii evitante, lipsa speranței, devalorizare, autoreproșuri, autoacuzări nejustificate, ideație suicidară, gânduri recurente de moarte. – simptome psiho-motorii, retard motor (stupor, hipomimie, amimie, încetinirea mișcărilor) sau agitație (neliniște motorie, hiperactivitate necontrolată și fără sens) – semne somatice, insomnie sau hipersomnie, pierderea vitalității sau a vigorii, fatigabilitate, inapetență sau apetit crescut cu modificarea greutății, oboseală [1]. Anxietatea este asociată depresiei în 90% din cazuri, iar 50% dintre pacienți nu exprimă trăirile depresive, necesitând o investigație atentă. Formele clinice ale depresiei sunt: tulburarea depresivă majoră cu factori psihotici, melancolia, depresia atipică, depresia și psihoza afectivă postpartum, tulburarea depresivă sezonală, tulburarea depresivă cu factori catatonici, depresia recurentă, depresia majoră rezistentă la tratament. Etiologia depresiei cuprinde 6 ipoteze: monoaminică, neuroendocrină, cognitivă a depresiei, factori neurotrofici, genici, factori psiho-sociali și ipoteza cognitivă [1]. Modificările sistemului nervos cerebral sunt la nivelul: sistemului limbic, cortexului prefrontal, ganglionilor bazali și la nivelul hipotalamusului. Evoluția depresiei este în general recurentă, iar în 25 % din cazuri chiar cronică, riscul de recurență după 3 sau mai multe episoade fiind de 90 %. Majoritatea pacienților prezintă recădere înaintea împlinirii unui an de la discontinuarea tratamentului antidepresiv. Tratamentul depresiei se face în funcție de gravi tate, vârstă, aspecte particulare ale bolii, examinare somatică, neurologică și psihică, durata tratamentului, boli somatice asociate, efecte secundare ale medicației și se evită pe cât posibil polipragmazia: antidepresive, anticonvulsivante/ortotimizante, antipsihotice atipice. Terapii psihologice: terapia cognitiv-comportamentală, terapia familială, terapie relaţional- emotivă, terapie interpersoanlă. Terapie electrocon vulsivantă. Terapie cu lumină [8]. Anorexia nervoasă (mentală) este definită ca fiind pierderea deliberată în greutate, indusă și/sau susținută de pacient. Sunt afectate în special adolescentele și femeile tinere, mai puțin sexul masculin. Greutatea corporala menținută sub 15% sub limita normală corespunzătoare vârstei și înălţimii, pierderea fiind autoindusă prin înfometare, vomă, purgații, exerciții excesive, diuretice sau anorexigene, pacientul își impune un prag de greutate scăzut, plus tulburarea globală endocrină pe axa hipo-talamo-pituitaro-gonadală [9]. Vârsta medie la care debutează este 15 – 17 ani [8]. Există 2 tipuri ale AN, și anume: – tipul restrictiv, în care tabloul clinic al pacientului descrie scăderea ponderală realizată în principal prin dietă, post și/sau exerciții fizice practicate în mod excesiv, în ultimele 3 luni; – tipul cu alimentație compulsivă/evacuare în care pacientul și-a autoprovocat vomismente sau a folosit în mod abuziv laxative, diuretice sau clisme, în ultimele 3 luni [7]. Pacientul se menține deliberat la 85% din greutatea normală cu un IMC < 17,0 kg/m² este considerat un status subponderal moderat sau sever [7]. Anorexia nervoasă poate să determine diferite complicaţii medicale. Testele de laborator prezintă modificări precum: anemii hematologice frecvente, nivel crescut al ureei care semnifică deshidratare, frecvent hipercolesterolemie, alcaloză metabolică (datorită vărsăturilor autoinduse), hipocloremie, hipopotasemie, acidoză metabolică ușoară (dată de abuzul de laxative). Bradicardia sinusală este frecventă. Densitatea osoasă este scăzută, riscul de fracturi fiind mare. Aspectul cel mai remarcabil în cadrul examenului fizic este emacierea [7]. Tulburarea endocrină globală implicând axa hipotalamo-pituitaro-gonadală, la femei manifestată prin amenoree, iar la bărbați prin pierderea potenței și a interesului sexual [8]. La femei este scăzut nivelul estrogenului seric, iar la bărbați nivelul testosteronului [7]. Adolescenții au o preocupare morbidă în ceea ce privește greutatea și forma corpului, având o teamă intensă de a lua în greutate. Etiologia acestei tulburări este multifactorială, cuprinzând factori genetici, socio-culturali și psihologici. Studiile efectuate pe pacienții cu AN au constatat faptul că neuromediatorii și hipotalamusul pot avea modificări de tipul hiperactivitate serotoninergică implicate aparent în menținerea dietei restrictive și a unor trăsături de personalitate cum ar fi perfecționismul, obsesionalitatea sau statusul dispozițional negativ. Norepinefrina are rol în stimularea apetitului alimentar, în timp ce serotonina stimulează producerea sațietății, fiind implicată și în modularea impulsivității și comportamentului obsesiv [8]. Astfel se explică asocierea frecventă dintre tulburările de comportament alimentar și tulburările de dispoziție, anxietate sau comportamentul obsesivcompulsiv. La nivel biologic, malnutriția afectează capacitatea creierului de a produce neurotransmițătorii res ponsabili de emoțiile pozitive (serotonină și noradre nalină). Anumite cercetări au pus în evidență faptul că persoanele cu anorexie nervoasă suferă o pierdere a materiei cenușii din creier (care este partea activă a cortexului). Pentru că anorexia nervoasă are efecte asupra țesutului cerebral, sunt afectate atenția, memoria, capacitatea de luare a deciziilor și de rezolvare a problemelor. Rezultatele altor cercetări efectuate sugerează că factorii genetici influențează semnificativ predispunerea la anorexia nervoasă și contribuie substanțial la comorbiditatea observată între anorexia nervoasă și depresie majoră [8]. Există dovezi din ce în e mai clare cum că interacțiunea dintre factorii socio-culturali și biologici contribuie la generarea sa. S-a constatat faptul că persoanele cu anorexie nervoasă au avut în copilărie dispoziție anxioasă sau comportament obsesiv-compulsiv, sau chiar o prevalență semnificativă a rudelor de gradul I în ceea ce privește tulburarea bipolară și tulburările depresive. Are o incidență mai mare în ţăriile industrializate cu o situație financiară dezvoltată [7]. Într-un studiu (Abou-Saleh și colad., 1986) arată că la anorexie secreția de cortizol se normalizează rapid după hrănire consistentă, pe când în depresia majoră, aceasta se normalizează doar la dispariția simptomelor [1]. Există dovezi din ce în e mai clare cum că interacțiunea dintre factorii socio-culturali și biologici contribuie la generarea sa. Studiile arată pe tomografia computerizată a persoanelor cu anorexie, o suferință cerebrală (pseudoatrofie corticală) și o dilatare ventriculară din cauza restricției alimentare, dar care revin la normal după corectarea deficitului ponderal [7]. Cercetările unui studiu realizat pe 432 de pacienți cu AN (22 bărbați și 410 femei) au arătat că 16,9 % din pacienți cu AN au avut tentativă de suicid, în special cei cu tip restrictiv. Tentativele suicidare sunt frecvent întâlnite în AN [6]. Este necesară observarea condițiilor în care este alimentat copilul sau adolescentul, numărul meselor, cantitatea, restabilirea unei conduite alimentare adecvate și îmbunătățirea relației mamă-copil. Se va elabora un plan alimentar riguros, împreună cu pacienta/pacientul. Tratamentul psiho-farmacologic se face cu SSRI (inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei), antidepresive triciclice, clorpromazină în doze mici care are un efect foarte bun, dacă este asociată și patologia depresivă. Terapiile cognitiv-comportamentală (CBT) și familială sunt foarte importante, la fel ca și cea suportivă, stabilind o relație solidă între medic și pacient, care este foarte importantă pentru complianţa pacientului [8]. Terapia cognitiv-comportamentală s-a constatat că are rezultate foarte bune în tratarea AN [5]. PREZENTARE DE CAZ Pacienta T.A în vârstă de 17 ani, genul feminin, din mediul urban. Se internează în data de 25.05.2019 pentru următorul tablou psihopatologic dominat de: scădere ponderală, inapetență, cu regim alimentar restrictiv volitiv (refuză alimentația, iar la insistențele părinților mănâncă 1 sau 2 linguri de mâncare, pe care le mestecă timp îndelungat), tulburări de schemă corporală (se consideră destul de grasă, cu șoldurile late și grăsime în jurul abdomenului), dispoziție depresivă (refuză orice activitate care îi făcea plăcere în trecut: să iasă cu colegii/prietenii, să asculte muzică, să citească romane, etc. spune că aceste activități i se par inutile și fără sens), anhedonie, hipobulie, stare de neliniște psihomotorie, iritabilitate, tensiune intrapsihică marcată (se simte neliniștită și depășită de situație de multe ori, neînțeleasă de către familie care o presează să facă ceea ce ea nu vrea) și insomnie mixtă. Antecedente Heredocolaterale Mama – hipertensiune arterială Antecedente personale patologice – Insuficiența mitrală gr. I – Tulburare anxios-depresivă (2017) – Acnee juvenilă (2017) – Constipaţie cronică Dezvoltarea psihomotorie: corespunzătoare pe etape de vârstă; Condiții de viață si mediu: Este elevă în clasa a X-a, provine dintr-o familie legal constituită, fiind unicul copil, în care accentul nu este pus pe relația interfamilială, fiind descrisă de către pacientă ca fiind o familie rece, formală, cu reguli stricte, în care părerea ei nu a contat de prea multe ori. Mama este fostă balerină în vârstă de 42 ani, de profesie inginer, cu o preocupare excesivă pentru aspectul fizic, preocupare pe care o direcționa și asupra pacientei încă de când aceasta era mică (trebuia să își păstreze hăinuțele cât mai curate și să facă o impresie bună în societate). Tata are 45 ani, de profesie manager, este descris de către pacientă ca fiind aspru și perfecționist, fără vreo implicare emoțională în relația de familie. Școala a precipitat debutul bolii prin expectanțele mari ale colegilor şi bullying-ul, mai ales legat de acnee şi greutatea corporală. Pacienta fumează aproximativ 10 țigări /zi de 2 ani de zile, pentru a se „relaxa o perioadă scurtă”. Starea la internare – Stare generală relativ bună, tegumente și mucoase palide; – Afebrilă, apetit alimentar scăzut; G=35 kg; echilibrată cardio-respirator; ţesut adipos slab reprezentat, atrofii musculare, hipotonie; – Abdomen moale, suplu, mobil cu respirația, nedureros spontan și la palpare; – TA= 110/60 mm Hg, FR= 15 respirații/min, FC= 64 bpm. Istoricul Bolii Pacienta este în evidența Clinicii PNCA din anul 2002, cu diagnosticul: Suferință fetală și Tulburare Anxios-Depresivă din 2017, pentru care a urmat tratament anxiolitic, timostabilizator și a făcut câteva ședințe de psihoterapie individuală, pe care le-a întrerupt pentru că tatăl nu le înțelegea rostul. Prezintă cu aproximativ 3 luni înaintea internării următoarea simptomatologie: refuz alimentar, tulburări de schemă corporală, anhedonie, plâns facil, dispoziție anxiosdepresivă, tensiune intrapsihică marcată, tendință la retragere socială. Afirmativ, a urmat o dietă restrictivă în urma căreia a scăzut în greutate 6 kg într-o lună. Examen Clinic – Examen somatic: T=167 cm, G= 35 kg, IMC= 12,5 kg/cm2, t=36°C; – Tegumente și mucoase palide, deshidratate, păr friabil, ochi încercănați; – Țesut conjunctiv slab reprezentat, atrofii musculare, hipotonie; – Abdomen moale, suplu, mobil cu respirația, TI absent de 6 zile, amenoree din aprilie 2018. Examen neurologic: fără semne de focar acut. Examen psihiatric Pacientă cu ținută îngrijită și igienă corporală păstrată. Orientată temporo-spaţial auto și allopsihic și situațional. Câmp actual de conștiență clar. Contactul psihic se realizează relativ facil. Contactul vizual se menține intermitent pe durata interviului. Mimica și gestica în concordanţă cu trăirile afective. Flux ideo-verbal coerent. Gândire abstractă. Hipomnezie de fixare si evocare. Hipoprosexie de concentrare și persistență. Percepție distorsionată a imaginii corporale cu negarea scăderii în greutate, negarea tulburărilor de ciclu menstrual, neagă faptul că alimentația este restricționată voluntar, neagă preocuparea excesivă legată de greutatea corporală. Tulburări de schemă corporală, tendință de disimulare a trăirilor psihopatologice. Stimă de sine scăzută, idei de inutilitate și incapacitate, ruminații pe tema bolii. Dispoziție anxios-depresivă, anhedonie, tensiune intrapsihică, stare de neliniște psiho-motorie, plâns facil, tendință la retragere socială. Iritabilitate, trăiri disforice, refuz alimentar, opoziționism, tendințe perfecționiste. Insomnie mixtă. Insight absent. Examen psihologic: QI=110 MPS RAVEN. Pacienta prezintă energie vitală redusă, complezenţă relațională-convențională. La testele subiective se evidențiază nesiguranță de sine, uneori combativitate în fața realității fizice și sociale, efort de cenzurare pe fondul unor conflicte afective. Atașament ambivalent. Examene paraclinice 1. Ecografie abdominala: Limfadenită mezenterică 2. Examen neurologic: fără semne de focar acut 3. EEG: traseu cu ritm de fond teta-alpha, mediovoltat, simetric, fără grafo-elemente patologice 4. Consult cardiologic: Insuficienţă mitrală gr. I 5. Consult endocrinologic: FT3, FT4 la limita inferioară a normalului; hipotiroidismul subclinic se datorează denutriției și nu necesită tratament. 6. RMN- Spectroscopie Cerebrală – Aspect neuroimagistic sugestiv pentru o suferință cerebrală frontal-bilateral, predominant stâng, scăderea populației neuronale și hipoperfuzie frontal stânga; – Focar de glioză frontal bilateral. 7. RMN Funcțional – Inabilitate de mobilizare lentă, deficitară și ineficientă a zonelor creierului implicate în memoria de lucru/atenția susținută, simptome caracteristice tulburărilor de concentrare, dar și probleme de reamintire și oboseală rapidă pe fond de efort mental; – Incapacitate de blocare a emoțiilor negative cuplată cu trăirea cu intensitate a stărilor emoționale, în special a stărilor de tristețe și anxietate; – Incapacitate de relaxare, de detașare; – Un profil cognitiv asemănător cu al oamenilor cu înclinații spre perfecționism și comportament compulsiv. 8. Consult ginecologic: Amenoree secundară datorată patologiei de bază. 9. Examene de laborator: Limfocitoză cu neutropenie; insulinemie scăzută; hipocalcemie; hipercloremie; feritină scăzută. 10. Examen sumar de urină: Albumina scăzută, leucociturie negativă, hematii 10/UL. Pe baza anamnezei, examenului clinic și paraclinic susținem următoarele diagnostice conform DSM 5: Tulburare depresivă recurentă, episod actual sever fără simptome psihotice, Inteligenţă medie (QI-110 MPS RAVEN), Deficit ponderal; Amenoree secundară; Hipotiroidism subclinic, Insuficienţă mitrală gr I, Constipație cronică, Acnee juvenilă, Probleme legate de grupul de suport, Probleme educaționale. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL 1. Prima etapa a diagnosticului diferențial – cu toate tulburările organice care sunt însoțite de scădere în greutate: boli gastrointestinale (excluse prin consult gastroenterologic), tumori oculte, hipertiroidism 2. A doua etapă de diagnostic diferențial – cu tulburări psihice care pot avea un debut însoțit de simptome caracteristice anorexiei nervoase: depresie, anxietate, fobie socială, tulburarea obsesiv-compulsivă, tulburare dismorfică corporală, bulimie nervoasă, consum de substanțe psihoactive, schizofrenie. TRATAMENT 1. Tratament medicamentos cu: – antidepresiv SSRII – anxiolitic – protector gastric - Controloc i.v; Bifido plus p.o, P.E.V cu electroliți, Ca gluconic i.v și clisme cu electroliți 2. Psihoterapie individuală, cognitiv-comportamentală 3. Terapie de grup 4. Terapie familială EVOLUȚIE z Lent favorabilă cu apetit alimentar parțial prezent cu ascensiune ușoara a curbei ponderale. z Evoluția poate fi nefavorabilă și pot apărea comorbidități: tulburarea anxiosă generalizată, TOC, tulburare de personalitate de tip anakast, tulburarea bipolară, consum de alcool și/sau substanțe psihoactive sau poate să se transforme în bulimia nervoasă. PARTICULARITATILE CAZULUI – Familia „perfectă”, disfuncţională cu: expectanțe crescute, irealiste, din partea părinților. – Personalitatea premorbidă cu note anankaste: cu personalitate puternică, de lider, performantă, competitivă. – Comorbiditatea dintre anorexie și depresie – Factorii socio-culturali (idealul frumuseții intens mediatizat), completaţi de influența negativă a familiei care au condus la cure de slăbire învățate. CONCLUZII În concluzie, depresia este cea care a precedat apariția anorexiei nervoase în acest caz, aceasta fiind cauza și nu efectul anorexiei nervoase. Diagnosticul diferenţial riguros între anorexie ca tulburare sau anorexie ca un simptom al depresiei, evaluarea relaţiei cauză – efect sunt importante pentru o abordare terapeutică corectă şi o evoluţie bună pe termen scurt şi lung. Identificarea mecanismelor de funcţionare adapative sau non-adaptative, o înţelegere corectă a relaţiei depresie-anorexie, realizate printr-o abordare multidisciplinară sunt importante pentru o terapie personalizată, reducerea comorbidităţilor fizice şi psihice, remisiune rapidă și prevenirea recăderilor. BIBLIOGRAFIE 1. Prelipceanu Dan, Clinical Psychiatry, Bucharest, Medical Publishing House, 2018. 2. Christopher G. Fairburn, Cognitive-Behavioral Therapy and Eating Disorders, ASCR Ed., 2014 3. Tiberiu Mircea, Psychopathology treatise on child and adolescent development, Semiology. Psychopathological processes, Vol. II, Artpress Publishing House, Timișoara, 2006. 4. Benjamin J. Sadock, M.D., Virginia A. Sadock, M.D., Kaplan & Sadock Pocket Manual of Clinical Psychiatry, Medical Publishing, 2001. 5. Calugi S, El Ghoch M, Conti M, Dalle Grave R Psychiatry Res. 2014 Aug 15; 218 (1-2): 195-200. 6. Bulik CM, Thornton L, Pinheiro AP, Plotnicov K, Klump KL, Brandt H, et al. Suicide attempts in anorexia nervosa. Psychosomatic Medicine. 2008; 70: 378-383 7. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-5, Callisto Medical Publishing, 2016 8. Iuliana Dobrescu, Handbook of child and adolescent psychiatry, Total Publishing, 2016 9. ICD-10 Classification of mental and co-morbid disorders. Clinical descriptions and diagnostic guidance, Trei Publishing House, 2016 10. Dehelean Liana, The biological basis of psychiatry, University Horizons Publishing House, 2010