DERMATOMIOZITE

Introducere

Miopatiile inflamatorii sunt un grup heterogen de afecţiuni caracterizate prin inflamaţia şi distrugerea fibrelor musculare striate ducând la scăderea forţei musculare.

Dermatomiozita face parte din grupul miopatiilor inflamatorii idiopatice (boli autoimune, la multe dintre ele punându-se in evidenţă şi o predispoziţie genetică) (Tarta O, 2004)

Miozitele constituie un grup heterogen de afecţiuni musculare câştigate.

Se descriu:

A. Afecţiuni musculare inflamatorii idiopatice determinate de o tulburare de reglare imună.

B. Afecţiuni musculare inflamatorii datorate unui agent infecţios (virus, bacterian, parazitar, fungic) (Popescu V, 2001)

Clasificarea miopatiilor inflamatorii idiopatice

1. Dermatomiozitele
2. Polimiozitele
3. Miozitele cu incluzii
4. Miopatia inflamatorie congenitala
5. Miozita asociata altor sindroame
6. Alte miopatii inflamatorii idiopatice
   (Tarta O, 2004)

Dermatom iozita şi Polimiozita sunt condiţii ale unei presupuse etiologii autoimune, în care muşchiul scheletic este lezionat de un proces inflamator nesupurativ dominat de infiltrat limfocitar. Polimiozita = condiţia respectă pielea Dermatom iozita = Polimiozita asociată cu un rash cutanat caracteristic (Popa C, 1997, Tandau R.2001, Popescu V, 2001)

Etiologie

Cauza precisă a acestor boli este necunoscută

Interrelaţie între: a) factorii genetici ai gazdei

1. infecţia muşchiului
2. mecanisme autoimune Apariţia familială a acestor boli Frecvenţa   crescută   a   antigenelor

HLA-DR3, HLA-DRw52 care sugerează o predispoziţie genetică şi imunologică (Popa C, 1997, Tandau R, 2001)

Patogenie

Studiile imunohistochim ice demonstrează că necroza fibrei musculare în polimiozită şi în miozita cu corpi de incluziune derivă din activarea limfocitelor T helper, acompaniate de limfocitele T supresoare şi macrofagele prezente în infiltratele inflamatorii.

în dermatomiozită, depunerea de imunoglobuline şi complexe de atac al membranei C5b9 a fost demonstrată pe vasele sangvine musculare, sugerând că lezarea acestora mediată umoral iniţiază microangiopatii primitive, responsabile de o ischemie tisulară secundară în special musculară şi cutaneo-mucoasă.

Afectarea musculară asociază aspecte de distrucţie şi de regenerare, apoi de atrofie musculară cu displazie perifasciculară şi infiltrate inflamatorii perivasculare. în formele cronice se observă fibroze (Popa C, 1997, Popescu V, 2001, Tandau R, 2001)

Clasificare

Clasificarea Polimiozitelor şi a Dermatomiozitelor sugerată de Bohan şi col

Grupa I: Polimiozită idiopatică primară

Grupa II Dermatomiozită idiopatică pri­mară

Grupa III: Dermatomiozită (sau Poli­miozită) asociată cu neoplazie

Grupa IV: Dermatomiozită (sau Poli­miozită) copilului asociată cu vasculita

Grupa V: dermatomiozită (sau Polimiozită) asociată cu  boli  ale ţesutului  vasculo-conjunctiv (Tandau R, 2001, Popa C 1997) Dintre bolile la care se asociază Miozite

1. Sarcoidoza şi Polimiozită – apare o hiper-gama-globulinemie, iarbiopsiamusculară are un aspect caracteristic de polimiozită granulomatoasă
2. Polimiozită din Lupusul eritematos -biopsia musculară arată o miopatie vacuolară.
3. Miozita nodulară focală – este un Sdr dezvoltat acut cu noduli inflamatori focali dureroşi. Se pune problema diagnosticului diferenţiat cu:
   • Rabdomiosarcom sau Fasciita pro-liferativă (cand afectarea este unică) şi
   • Infarcte musculare ( cand afectarea este multiplă)
4. Polimiozită infecţioasă (virusuri, spi-rochete- boala Lyme, toxoplasma). Screeningul pentru Ac specifici sugerează diagnosticul.
5. Miopatia din infecţia cauzată de virusulHIV
6. Polimiozită din Periartrita nodoasă – mialgii, parestezii, tulburări de sensibilitate, monopareza, areflexie, adesea asimetrice
7. Polimiozită cu Sdr Sjogren – biopsia arată miozita microchistică (Aicardi J, 1998, Arseni C, 1979, Tandau R, 2001)

Dermatomiozită.

Simptomatologie

Este o maladie inflamatorie ce afectează muşchii voluntari şi tegumentele, mai rar şi alte organe (tub digestiv, articulaţii, plămâni, cord, rinichi, retină, nervi, creier).

Dermatomiozită la copii este cea mai frecventă formă de miozita idiopatică. Incidenţa: : 5-10 ani/ 40-50 ani F/B: 2/1; 1-5 cazuri / 1 milion locuitori (Aicardi J, 1998, Popescu V, 2001) Debutul bolii poate fi acut sau insidios Faza de debut:  (îmbracă simptome variate şi poate dura săptămâni sau luni de

zile) (Bucur G, 2002)

1. Sindromul muscular: oboseală musculară, tulburări   de fonaţie şi deglutiţie
2. Erupţii cutanate diverse: eriteme edematoase periorbitale, rash cutanat pasager, purpure (la 25%)
3. Atingeri articulare de tip pseudo- reumatismal: artralgii, tumefacţii, congestii articulare la 10%
4. Alterarea stării generale: febră, astenie, inapetenţă

Faza de stare: (Bucur G, 2002)

1. Sindromul cutanat: (modificări cutanate tipice prezente adesea la debut)
   • Coloraţie eritematoasă, uneori violacee a pleoapelor superioare, acoperită de cruste, ulterior pielea regiunii pielea regiunii periorbital şi a suprafeţelor extensoare ale articulaţiilor, degete, coate genunchi.(Tarta O 2004, Popescu V, 2001, Arseni C, 1979)
   • Rash-ul cutanat afectează zonele expuse la soare (gatul, partea superioară a toracelui , pleoapele superioare ). La nivelul fetei, gatului, umerilor “semnul salului”.
   •  Leziuni papulo-eritematoase acoperite de cruste la nivelul articulaţiilor degetelor , coatelor, genunchilor”pielea de crocodil” (semnul Gottron).
   •  Edemul periorbital, uneori pe întreaga faţă, de consistenţă elastică şi nu lasă godeu.
2. Sindromul muscular: apare dupa o perioada de 1 -2 luni de la debutul simptomelor cutanate (Tarta O, 2004)

• Forţa musculara: scăderea forţei mus­culare mai accentuata proximal dar şi musculatura distala poate fi afectata (dificultăţi de deplasare, urcat/coborat scări, îmbrăcat, pieptănat). înformele grave bolnavul zace în pat.
• Hipotonia musculară: este de obicei generalizată, dar totdeauna mai pronunţată proximal. Cuprinde musculatura striata a gatului, cea faringiană, apar tulburări de deglutiţie şi fonaţie (fenomene de tip miasteniform).
• Mialgiile: însoţesc afectarea forţei musculare, sunt spontane, difuze şi accentuate la presiune.(Bucur G, 2002)
• Modificări ale masei musculare: in funcţie de stadiul bolii: infiltrate şi împăstate în faza iniţială a bolii, scleroze şi retractate de consistenţă lemnoasă, în fazele avansate. Contracturile precoce în flexie la nivelul gleznelor produc un mers pe vârfuri picioarelor.
• ROT sunt diminuate sau abolite 3. Simptomatologia sistemică: Tulburări cardiovasculare (aritmii, pericardita), gastrointestinale (constipatie, malabsorbtie, ulcerarea mucoaselor), renale, articulare, pulmonare, adenopatii, afectare oculara, afectarea sistemului nervos central cu depresie şi epilepsii. (Aicardi J, 1998, Arseni C, 1979, Popa C, 1997, Popescu V, 2001)

Criterii de diagnostic în dermatomiozită

(Bohan şi Peter 1975)

1. hipotonie simetrică a centurilor
2. aspect de miozita şi necroză musculară la biopsia musculară
3. nivelul crescut al enzimelor musculare in sânge
4. modificări EMG de miozita
5. prezenţa leziunilor cutanate

Diagnosticul de Dermatomiozită este:

• sigur: semne cutanate + alte 3 criterii
• probabil: semne cutanate + alte 2 criterii
• posibil: semne cutanate + 1 criteriu

Examene paraclinice

1. Enzimele serice : CPK, LDH, tranşaminaze, aldolaze sunt crescute
2. Examene   de   laborator:   VSH este crescut în 50%; nr. de leucocite, antistreptolizine – normale; Gama globulinele crescute; mioglobulinurie – prezentă
3. Examen EMG: triada caracteristică: potenţiale de unităţi motorii de mică amplitudine, scurte, polifazice; fibrilaţii, unde pozitive, ascuţite, iritabilitate de inserţie; descărcări pseudomiotonice.
4. Biopsia musculară: necroză a fibrelor de tip I şi II, fagocitoză, regenerare, infiltrat mononuclear perivascular sau intrafascicular, atrofie cu distrucţii perifasciculare. (Aicardi J, 1997, Arseni C, 1979, Bucur G, 2002, Popescu V, 2001)

Diagnostic diferenţial

1. Polimiozite
   • este mai rara la copii,
   • nu apar modificările cutanate,
   • este mediate cellular
   • biopsia musculara – fara atrofia peri­vascular caracteristica dermatomiozitei
2. Miozita cu corpi de incluziune:
   • debutul la un pacient mai vârstnic
   • afectarea precoce şi predominenta a degetelor sau flexorilor antebraţului, extensorilor piciorului – este caracteristica
   • afectează musculature focala şi distala, mai frecvent
3. Distrofiile musculare:
   • nu apar semen bulbare, tulburări de deglutitie şi fonatie (sau sunt rare)
   • debutul hipotoniei musculare este in timp, contracturile apar in stadiul final
   • enzimele musculare au valori mult crescute
   • biopsia musculară – necroza şi regenerare a fibrelor musculare; in evoluţie fibrele apar mărite, hialinizate, atrofiate, acumularea de colagen şi celule grase printer fibrele musculare —> hipertrofie musculara.
4. Distrofia fascio-scapulo-humerala:
   • afectează muşchii fetei, umerilor, braţelor
   • este dificil de diferenţiat de polimiozitele cornice (infiltratul inflamator cellular interstitial este in mod obişnuit găsit precoce in cursul bolii). In asemenea
   • cazuri trebuie instituita o schema de terapie glucocorticoida
5. Miotoniile nondistrofice:
   • caracteristic este fenomenul miotonic, cu apariţia salvelor miotonice pe EMG
   • biopsia musculara – atrofii ale fibrelor de tip I de obicei fara semen de regenerare
   • tabloul clinic characteristic – atacuri de slăbiciune musculara legate de expunerea la frig, efort fizic
6. Paraliziile periodice:
   • tabloul clinic, interrelatia : efort fizic-frig-K seric, atacuri de slăbiciune musculara
7. Distrofiile miotonice:
   • aspectul faciesului characteristic” facies miotonic”
   • enzimele serice de obicei normale
   • EMG: salve prelungite de descărcări hipervoltate
8. Miopatii metabolice: incluzând boala de stocaj a glicogenului, datorata deficitului de carnitina şi carnitin palmiltransferaza prodruc crampe la mişcare, rabdomioliza, slăbiciune musculara. Studiile biochimice şi de biopsie muscularae fac diagnosticul diferenţiat.
9. Miopatii endocrine: cele datorate hiperc orticosteroidismului, hiper-/hipotiroidismului—►investigaţii de laborator pentru stabilirea diagnosticului
10. Miastenia Gravis: EMG-ul single-fiber; studiile de stimulare nervoasa repetitiva; oboseala musculara cu accentuare vesperala dupa efort, emoţii;
    • evidenţierea Ac anti AchR in serul bolnavilor
    • ROT sunt nemodificate
11. Sindromul Eaton-Lambert:
    • apar modificări vegetative (gura uscata, tulburări sfincteniene), modificări oculare-ptoza, diplopie
12.  Scleroza laterala amiotrofica (contracţii     musculare-     fasciculatii, dificultăţi de masticaţie, deglutitie)
    • atrofia musculara apare inca din stadiul timpuriu al bolii
    • ROT sunt vii
    • semne de neuron motor central in asociere cu slăbiciunea musculara—>ajuta la stabilirea diagnosticului
13. Durerea la mobilizare şi sensibilitateamusculara:
    • Polimialgia reumatica şi boli artritice biopsia musculara este normala
    • Fibrosità şi fibrom ialgia-   biopsia musculara – rareori prezenta celulor inflamatorii interstitiale răspuns bun la tratamentul cu antiinflamatoare nesteroidiene
    •  Sindromul oboselii cronice:-   biopsia musculara este normala-   alte caracteristici cognitive, de comportament (afectarea memoriei, concentraţiei, depresiei)
14. Miopatiile induse de droguri:
    • o serie de medicamente pot da rabdomioliza şi mioglobinurie ( Amfotericina B, Penicilamina, Cimetidina, Clorochina, Colchicina, Ciclosporina)
    • istoricul, semnele asociate, fac diagnosticul diferenţiat
15.  Bolile de colagen: (lupusul eritematos
    sistem ic, sclerodermia, boala mixa de ţesut conjunctiv)

• existenta anticorpilor specifici şi simptomele clinice asociate facilitează diferenţierea acestora (Griffith, 1999, Tandau R, 2001, Popa C, 1997, Popescu V, 2001, Evans O.B, 1987)

Tratament

Corticoterapia: Prednison 1-2mg/Kg/zi

• dupa 3-6 săptămâni se poate trece la administrarea alternativ day, in aceeaşi doza
• ameliorările apar după 1-4 săptămâni, pană la 3 luni
• această doză se menţine pană apare remisiune (nivelului enzimelor serice, ameliorarea forţei musculare)

Imunosupresoare: (în cazuri severe, cu recăderi frecvente, fără ameliorări, rezistenta la corticoterapie)

Methotrexat 2-3 mg/kg/doză, de 2×1 săptămână

Azatioprina 50-125 mg / zi, zilnic Ciclosporina 2,5-7,5mg / Kg / zi Imuno-globuline IV. Doze mari (2mg/Kg gama globuline), 3-5 zile Plasmafereza (Aicardi J, 1998, ArseniC, 1979, PopaC, 1997, Popescu V, 2001, Tarta O, 2004, Evans O.B, 1987)

Evoluţie, prognostic

Evoluţia bolii este variabila. Pot apare complicaţii respiratorii, gastro-intestinale. Alteori boala poate avea o evoluţie lenta, cu remisia spontana a simptomatologiei.

Contracturile in flexie, prezenta calcinozei, lipodistrofia parţiala, sterilitatea, sunt câteva complicaţii cu prognostic slab in aceasta boala. (Tarta O, 2004)

Bibliografie:

1. Aicardi J Disease of theNervous System in Childhool. Inflammatory Myopathies, ediţia a 2-a 1998 pg. 771-773 Mac Keith Press
2. Bucur G., Opris A., Dermatomiozite, boli dermatologice, Enciclopedie, Bucur G, Opris A, ediţia a II a, ed Medicala Naţionala,  2002, pg. 202-206
3. Evans O. B., Inflammatory Myopathies, Manual of Child Neurology, Evans O. B., ed Churchill Living stone, New York, 1987, pg. 296-299
4. Fenichel G. M., Inflammatory Myopathies, Swaiman F. et al, Pediatric Neurology Principles and practice, vol II, ed. A ll-a, Mosby, St. Luis, 1994, pg. 1523-1527
5. Griffith, dermatomiozite/Polimiozite, Consultul medical in 5 minute, ed. Medicala Callisto, 1999, pg. 830-831
6. Popa C, Dermatomiozite, Polimiozite, Neurologie, Popa C, ed National 1997, pg. 771-784
7. Popescu V, Budisteanu M., Miozite şi Dermatomiozite, Popescu V. şi colab, Neurologie pediatrică, vol II, ed. Teora, Bucureşti, 2001, pg. 1754-1760
8. Radu H., Patologia Neuromusculara, Polimiozite, Tratat de neurologie, sub red Arseni C, vol V, ed Medicala Bucureştii979, pg. 215-226
9. Tarta O, Miopatii inflamatorii, sub red Magureanu S, Afecţiuni musculare la sugar, copil şi adolescent, vol II, ed Amaltea 2004, pg 919-927
10. Tandau R, Dermatomiozita şi Polimiozita, Principiile medicinei interne, vol II, Harrison, editia 14, ed Teora, 2001, pg. 2086-2091
11. www.pediatricneurology.com/ Inflammatory Myopathies