DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT ACTUAL ÎN CRANIOSINOSTOZE

Rezumat: 

Autorii prezintă pe larg craniosinostozele – afecţiuni datorate închiderii premature, ale unei sau mai multor suturi craniene, ceea ce duce la deformări cranio-faciale. Întrucât aceste afecţiuni trebuiesc diagnosticate din primele luni postnatale autorii insistă asupra evaluării cât mai complete pe baza investigaţiei CT 3D si IRM. Este necesară delimitarea din grupa craniosinostozelor a celor simple, complexe si de acompaniament, fiecare dintre acestea având un tratament neurochirurgical specific. Se insistă asupra craniectomiilor extensive cu reconstrucţii osoase pe baza datelor CT 3D – care constituie procedeele actuale datorită posibilităţilor de folosire a craniotomului şi a drilurilor cu viteză crescută (porţiunile osoase sunt remodelate şi fixate până la realizarea unui craniu cu aspect normal); de asemenea autorii insistă asupra tratamentului cât mai precoce adică în primele 6 luni, pentru obţinerea unui rezultat neuro-oftalmologic funcţional şi cosmetic.

DEFINIŢIE

Craniosinostozele sunt definite ca închideri premature ale suturilor oaselor neurocraniului în urma cărora rezultă un craniu cu formă anormală. Sunt malformaţii comune, apărând cu o frecvenţă de 1 la2000 de nou-născuţi vii [8]. Craniosinostozele sunt importante pentru două motive: prin frecvenţă lor reprezintă o problemă semnificativă de sănătate, iar din punct de vedere patogenetic reprezintă un model pentru studiul contribuţiei factorilor genetici şi/sau de mediu în producerea malformaţiilor.

Bazele moleculare ale celor mai multe tipuri de craniosinostoze sunt astăzi cunoscute şi testele genetice permit un diagnostic precis. Identificarea leziunilor genetice nu are pentru moment un impact direct în tratamentul pacienţilor cu astfel de suferinţe, dar permite un diagnostic prenatal de acurateţe [20].

ISTORIC

Craniosinostozele au fost identificate încă din perioada precolumbiană, ceea ce confirmă că sunt o afecţiune veche pe scara evolutivă a omului [2].Acestea au fost cunoscute şi în antichitate. Prima referinţă istorică aparţine lui Mestrius Plutarchus (46-127 AD) [10]. Cunoscut în scrierile de limba engleză ca şi Plutarch, acest istoric şi biograf l-a descris pe omul de stat Pericle (495 AD – 429 AD) ca având un cap în formă de “ceapă de mare”. După aproximativ 1500 de ani, în “De Humani Corporis Fabrica”, Andreas Vesalius descrie forme particulare ale cutiei craniene, cu absenţa suturilor [25].

R.Virchow defineşte în 1859 craniosinostozele ca fiind închideri premature ale suturilor, urmate de deformări secundare ale craniului şi care se supun unei legi după care “creşterea osoasă normală este inhibată în direcţie perpendiculară pe sutura închisă; o creştere compensatorie se produce paralel cu sutura sinostozată”. Legea lui Virchow îşi păstrează parţial şi astăzi valabilitatea. De altfel R. Virchow realizează o încadrare extrem de corectă a craniosinostozelor rămasă clasică. Foarte adesea închiderea unei suturi antrenează o deformare secundară compensatorie care nu este însă obligatorie. Pe acest considerent sinostozele premature nu trebuiesc definite după deformarea secundară, doar după sutura sau suturile iniţial afectate [26].

MORFOGENEZA SUTURILOR

Craniosinostozele rezultă din prematura osificare şi închidere a suturilor cutiei craniene determinând în general modificări ale bolţii craniene sau/şi închiderea prematură a fontanelelor.

La om, osificarea bolţii craniene se face prin min- eralizarea directă a membranelor provenite din mezodermul paraaxial. Procesul începe din mijloc către margine, prin apariţia câtorva centre de osificare începând din săptămâna a 13-a de dezvoltare embrionară [2]. În săptămâna a 18-a, fronturile osoase se întâlnesc şi de-a lungul lor sunt induse liniile de sutură. De acum înainte cutia craniană se măreşte prin depunere de osteoid (matrice osoasă premineralizată) la marginea suturilor. Suturile principale sunt conturate aşa cum se poate observa în Figure 1 A. Fuziunea prematurăa uneia sau a mai multora dintre aceste suturi numităcraniosinostoza împiedică creşterea în continuare de-a lungul marginilor ei; dezvoltarea excesivă a altor suturi duce la deformări ale cutiei craniene (Figure 1 B). Suturile sunt structuri anatomice simple, alcătuite din două margini osoase separate de un spaţiu îngustce conţine celule stem osteogenice (celule imature cu diviziune rapidă) dintre care o parte se vor diferenţia în osteoblaste şi vor forma os nou [2].

Figure 1. Dezvoltarea normală a craniului. (A) Vedere superioară ce evidenţiază poziţia principalelor suturi. (B) Diagrama unei secţiuni perpendiculare prin sutura coronară. Cele două oase, frontal şi parietal, se suprapun uşor la nivelul suturii. În craniosinostoze, spaţiul îngust ce separă oasele în mod normal, este obliterat. Adaptată cu permisiune după Wilkie A.O.M.: ‘Craniosynostosis: genes and mechanisms’, Human Molecular Genetics, 1997, Vol. 6, No. 10 Review. [2].

Modificarea formei cutiei craniene variază în funcţie de suturile sinostozate, creşterea compensatorie survenind în zonele în care aceasta nu este restricţionată de suturile închise (Figure 2). În mod normal, creşterea se face în plan perpendicular cu sutură, dar în cazul fuzionării precoce a acesteia, se face într-un plan paralel cu aceasta [21].

Figure 2. Prezentare schematică a deformărilor ce rezultă din sinostoza fiecărei suturi craniene. Săgeţile indică direcţiile de creştere compensatorie a craniului. Imaginile CT-3D ilustrează tipurile de craniosinostoze. (Adaptată cu permisiune după Boyadjiev SA: ‘Genetic analysis of non-syndromic craniosynostosis’, Orthod Craniofacial Res 10, 2007; 129–137. [5])

DEZVOLTAREA CRANIANĂ

Creşterea cutiei craniene este determinată de dezvoltarea creierului; 90% din mărimea adultului este atinsă la vârsta de un an, iar 95% la vârsta de 6 ani. Creşterea cutiei craniene se opreşte la vârsta de 7 ani. La sfârşitul celui de al doilea an de viaţă, suturile sunt practic închise, iar creşterea viitoare survine prin procese de acreţie şi absorbţie. Cutia craniană este unilaminară la naştere, diploia apare în al patrulea an de viaţă şi atinge maximum de dezvoltare la vârsta de35 de ani (când se formează şi venele diploice) [14]. Formarea apofizei mastoide începe la 2 ani, iar pneu- matizarea ei se produce la vârsta de 6 ani [14].

CLASIFICAREA CRANIOSINOSTOZELOR

Clasificarea craniosinostozelor se poate face în funcţie de:

— numărul suturilor interesate: simple (o singură sutură este interesată) sau complexe (două sau mai multe suturi sunt interesate).

— etiologie: primare (cauzate de defect intrinsec de osificare al suturii) sau secundare (închiderea prematură a suturii se datorează unei alte cauze cum ar fi o deficienţa în dezvoltarea creierului ).

— izolate (care apar singure, în absenţa altor anomalii) sau sindromice (însoţesc alte dismorfii sau defecte de dezvoltare).

În funcţie de sutura afectată, avem următoarelefrecvente de apariţie [4]:

— Sagitală: 40% până la 58%, etiologia este necunoscută.

— Coronară: 20% până la 29%; se estimează că în 1/3 dintre cazuri este determinată de o mutaţie genetică unică.

— Metopică: 4% până la 10%, etiologia este necunoscută.

— Lambdoidă: 2% până la 4%, etiologia este necunoscută [21].

— Craniosinostozele se împart în patru grupuri [4]:

— Simple, propriu-zise: o singură sutură sinostozata

— Complete: două sau mai multe suturi sinostozate

— Complexe: dismorfia craniană este inclusă într-un complex pluri-malformatic

— De acompaniament: dismorfia craniană este minoră, constituie un epifenomen în cadrul altor afecţiuni–metabolice, hematologice

I. CRANIOSINOSTOZE SIMPLE, PROPRIUZISE

În cadrul acestora menţionăm:

Sutura sagitală sinostozată: dolicocefalie sau scafocefalie

Sinostoza suturii sagitale este cea mai frecvenţădintre craniosinostozele simple şi se înregistrează o puternică predominenţă la sexul masculin (raportul băieţi:fete este 3,5:1). Reprezintă 40% până la 58% dintre toate cazurile de craniosinostoze, iar incidenţa la naştere este de 1,9 până la 2,3 la 10.000 de nou-născuţi vii. Doar 2% din cazurile în care este afectată sutura sagitală sunt familiale, deci sunt de cauză genetică. Închiderea prematură a suturii sagitale determină o creştere anormală a diametrului antero- posterior al cutiei craniene, numită dolicocefalie sau scafocefalie (Figure 3)

Figure 3. Scafocefalia: aspect schematic

Ca factori de risc au fost menţionaţi: gemelaritatea, multiparitatea, mamele fumătoare şi comprimarea intrauterină a capului fătului [21].

Sutura coronară sinostozata: plagiocefaila anterioară, brahicefalia

Când sinostozarea suturii coronare este unilaterală,rezultă plagiocefalia anterioară şi când sinostozarea este bilaterală avem brahicefalia. Este a doua formă ca frecvenţă dintre craniosinostoze, 20% până la 29% şi are o incidenţă de 0,8-1 la 10.000 de nou-născuţi vii (Figure 4).

Figure 4. Brahicefalia şi plagiocefalia anterioară: aspect schematic

Aproximativ 8-10% dintre cazurile de sinostoză a suturii coronare au o istorie familială. Proporţia mare de cazuri familiale indică un determinism genetic mult mai important decât în cazul craniosinostozei suturii sagitale.

Sutura metopică sinostozată: trigonocefalia

Sinostoza suturii metopice determină trigonocefalia, ce are o incidenţă de 1 la 10.000 până la 15.000 de nou-născuţi vii. Reprezintă până la 10-14% dintre toate craniosinostozele şi predomină la sexul masculin, raportul băieţi: fete fiind de 3,3:1 [15]. Trigonocefalia se prezintă ca o anomalie izolată în 70% din cazuri. O consecinţă importantă a acestei craniosinostoze este apariţia malformaţiei Chiari I, ce a fost întâlnită la 30% dintre pacienţi [24] (Figure 5).

Figure 5. Trigonocefalia: aspect schematic

Sutura lambdoidă sinostozată: pachicefalia

Craniosinostoza suturii lambdoide este cea mai puţin frecvenţă, survenind doar în 2% până la4% dintre toate craniosinostozele. În cazul sinostozei bilaterale a suturii lambdoide întreaga regiune occipitală este lărgită şi aplatizată. Multe dintre cazurile de craniosinostoză a suturii lambdoide sunt unilaterale, determinând aşa-numita plagiocefalie posterioară, ce trebuie diferenţiată de plagiocefalia poziţională. Importanţa diagnosticului diferenţial este determinată de tratamentul diferit al celor două entităţi (Figure 6).

Figure 6. Plagiocefalie posterioară: aspect schematic

În cazul plagiocefaliei progresive şi severe cu sutură lambdoidă deschisă, sinostoza asterionului şi a suturii mendosale poate fi exclusă printr-o detaliată exami- nare CT-3D. Este sugestivă asocierea acestei craniosinostoze cu naşterea prematură, presiune intrauterină crescută şi fătul de sex masculin.

II. CRANIOSINOSTOZELE COMPLETE: CU AFECTAREA MAI MULTOR STRUCTURI CRANIENE

Sinostozarea mai multor suturi survine în 5% dintre craniosinostoze. Craniosinostozele complete crează adesea sindrom de HIC şi întârziere în dezvoltarea neuropsihică şi impun intervenţii chirurgicale. La pacienţii la care sunt sinostozate ambele suturi coronare şi sutura sagitală, creşterea presiunii intracraniene este prezenta la 2/3 dintre ei, iar 3/4 au malformaţie Chiari I evidenţiabilă prin IRM.

Mulţi pacienţi cu sindrom de HIC secundar craniosinostozelor au examenul FO anormal (edem papilar), motiv pentru care CT-scan este obligatoriu în algoritmul diagnostic al acestora. În grupul acestora intră turicefalia – craniu înalt cu aspect teşit în turn de şah şi oxicefalia – craniu înalt cu aspect ascuţit (oxys = ascuţit) (Figure 7, Figure 8).

Figure 7. Turicefalia

Figure 8. Oxicefalia

III. CRANIOSINOSTOZELE COMPLEXE

În acest grup sunt integrate craniostenozele ce afectează mai multe suturi craniene în cadrul unui complex malformativ. Aceste craniosinostoze sunt familiale şi se transmit genetic autosomal dominant. Dintre acestea cele mai cunoscute sunt boala Crouzon, sindromul Apert, craniul trilobat şi sindromul Pfeiffer şi Carpenter [21].

Boala Crouzon

Neurologul francez Louis E. O. Crouzon (1854-1918), a descris o femeie de 29 de ani cu prognatism, hipoplazie maxilară, exoftalmie, edem papilar, hipermetropie, dureri occipitale şi strabism divergent (Figura 9) [10]. În acelaşi timp, el a descris şi fiul acesteia, de 3 ani, ce avea o conformaţie facială similară,cu bombare frontală bilaterală, exoftalmie, strabism şi edem papilar. Crouzon a recunoscut natura ereditară a bolii şi absenţa sindactiliei.

Cele mai frecvente manifestări includ sinostoza suturii coronare, cu variabile afectări ale altor suturi ale calvariei, brahicefalie, frunte bombată, exoftalmie, hipertelorism, hipoplazia maxilarelor, prognatism, atrezia canalului auditiv extern, calcificarea prematură a ligamentului stiloid, malformaţie Chiari I, hidrocefalie şi retard mintal.

Figure 9. Caz original descris de Crouzon ce demonstrează prognatism, hipoplazie maxilară, exoftalmie, edem papilar şi strabism divergent. (Reprodusă cu permisiune din Cunningham et al. [10]

Figure 10. Boala Crouzon cu transmitere autosomala dominanta-caz personal

Incidenta bolii Crouzon este dificil de apreciat. Dupa seria lui Arseni si colab., (1985) [4] maladia Crouzon reprezinta 3,4% din toate craniosinostozele.

Sindromul Apert (acrocefalosindactilie)

Pediatrul francez Dr. Eugene Charles Apert(1868-1940) a descris în 1906 nouă cazuri de sindactilie asociate cu acrobrahicefalie. Astăzi cunoscută ca sindrom Apert această entitate se caracterizeazăprin craniosinostoză coronară, sindactilie, simfalangism(fuziunea dintre falangele unui deget), fuziunea radiusului cu ulna şi grade variabile de retard mintal(Figure 11). Este considerat a avea un fenotip foartebine conturat, demonstrat pe o serie largă de cazuri, cu modificari craniofacialei tulburari cognitive [9].

Figure 11. Sindrom Apert incluzand: turibrahicefalie, exoftalmie, hipoplazie maxilarai sindactilie. Compromiterea cailor aeriene datorita hipoplaziei maxilare a necesitat traheostomie. (Reprodusa cu permisiune din Cunningham et al. [10])

Incidenta bolii Apert este apreciata de Arseni si colab la 3% din toate craniosinostozele.

In sindromul Apert a fost demonstrata o trans­mitere autosomal dominanta asociata cu o virsta paterna avansata. Tratamentul chirurgical al sindro­mului Apert consta din corectia chirurgicala a cranio­ stenozei, a hipoplaziei facialei a sindactiliei.

Craniul trilobat (Kleeblattschadel, cloverleaf skull)

La nastere sau in perioada intrauterina, copilul prezinta craniu in forma de ,frunza de trifoi”, marcata exoftalmie, policele latitei degetul mare de la picior deviat medial. Pot fi prezentei malformatii asociate cum ar fi: atrezie sau stenoza cuanala, malformatii laringo-traheale, anchiloza cotului sau sinostoza acestuia, hidrocefalie, crize si deficit intelectual (Figure 12).

Figure 12. Craniul trilobat

Incidenţa acestei craniosinostoze este extrem de rară, Arseni şi colab (1985) în seria studiată constată1,7% din totalul creaniosinostozelor [4].

Sindromul Pfeiffer

În 1964 geneticianul german Rudolf Artur Pfeiffer de la Universitatea din Münster descrie sindromul ce îi poartă numele ca „Dominant erbliche akrocephalosyndaktylie” (acrocefalosindactilia dominantă ereditară) [23]. Principalele caracteristici ale acestei craniosinostoze sunt: raniosinostoza, hipertelorism, hipopalzia etajului mijlociu al feţei cu laţirea exagerată a acesteia, police şi haluce scurte şi forme variabile de brahidactilie [8].

Sindromul Carpenter

Sindromul Carpenter este o craniosinostoză cutransmitere autosomal recesivă, asociată cu obezitate, malformaţii ale cordului, polidactilia picioarelor, brahidactilie, sindactilie şi hipoplazia falangei mijlocii a degetelor mâinii. Retardul mintal nu este întâlnit la toate cazurile.

IV. CRANIOSINOSTOZELE SINDROMICE DE ACOMPANIAMENT

Atunci când alături de craniosinostoză sunt prezente şi alte anomalii sau întârzieri de dezvoltare, posibilitatea unui sindrom malformativ trebuie luată în considerare. Astăzi sunt descrise peste 180 de sindroame care asociază craniosinostozele şi s-au înregistrat progrese semnificative în înţelegerea aspectelor lor clinice şi moleculare [7].

Mutaţiile la nivelul genelor ce codifică receptorul pentru factorul de creştere fibroblastic 1, 2 şi3 (FGFR1, FGFR2, FGFR3), TWIST1 si MSX2 (muscle segment homebox 2) determină cele mai comune şi mai bine caracterizate sindroame. La 85% dintre cazurile de craniosinostoze nonsindromice nu s-au identificat mutaţii genetice.

EVALUAREA PRIMARĂ A FORMELOR ANORMALE ALE CUTIEI CRANIENE

Evaluarea primară a pacienţilor cu craniosinostoze ridică multe probleme neurochirurgilor pediatri. Ca şi simptom, forma anormală a cutiei craniene poate avea multiple etiologii şi pune diferite probleme atât în ceea ce priveşte tratamentul chirurgical cât şi nechirurgical [27].

Examinarea perinatală, evoluţia curbei circumferinţei occipito-frontale (perimetrul cranian) şi examenul fizic al nou-născutului, ce include palparea fontanelelor, a oaselor şi a suturilor va da o impresie iniţială asupra condiţiilor patologice ce au determinat modificările de formă ale cutiei craniene.

Când se dovedeşte că modificările de formă ale cutiei craniene sunt determinate anomalii ale oaselor şi/sau suturilor, neurochirurgul trebuie să răspundă la trei întrebări [7]:

1. dacă produc compresiune focală pe o anumită porţiune a creierului.
2. dacă induc hipertensiune intracraniană.
3. dacă au doar potenţialul de a produce o deformareinestetică sau sunt suficient de importante pentrua produce o întârziere a dezvoltării psihosomatice[27].

Orice semn ce atestă sindrom de hipertensiuneintracraniană impune intervenţie chirurgicală deurgenţă. Dacă modificările sunt doar inestetice, ele nunecesită intervenţie chirurgicală de urgenţă, dar estede dorit ca unele proceduri de corectare să fie efectuate atunci când copilul este foarte mic (primele şaseluni) pentru un rezultat bun.

Diagnosticul craniosinostozelor

Multe din cazurile diagnosticate drept cranio-sinostoze sunt în realitate aplatizări date de poziţiacapului copilului. Este foarte cunoscută aşa-numita‘craniosinostoză lambdoidă a leneşului’, determinatăde poziţia prelungită a copilului cu faţa în sus, presiu-nea pernei exercitându-se la nivelul suturii lambdoide[7]. Dacă se suspectează o asemenea situaţie, părinţiivor fi instruiţi să ţină capul copilului în aşa fel încâtsă preîntâmpine compresiunea, iar forma capului vareveni la normal în 6-8 săptămâni [14].

Diagnosticul craniosinostozelor se bazează pe:

I. Examenul fizic ce constă în palparea proeminenţei osoase la nivelul suturii sinostozate.
Măsurătorile circumferinţei occipito-frontale (perimetrul cranianian) pot fi normale, chiar în cazul prezenţei deformărilor cutiei craniene.

II. Radiografia craniană simplă evidenţiază:

a) lipsa transparenţei normale a suturii. În unelecazuri însă, în ciuda aspectului normal al suturii pe radiografia craniană simplă (chiar şi pe CT), poate exista o formare focală de spiculi osoşi [14].

b) calvaria cu suturi închise, suturi diastatice şi eroziuni ale şeii turceşti în cazurile în care presiunea intracraniană este crescută.

III. Examenul CT cerebral “în fereastră osoasă”

a) evidenţiază clar conturul cranian.

b) poate evidenţia o îngroşare şi/sau o creastă la locul sinostozei.

c) demonstrează prezenţa hidrocefaliei.

d) poate arăta expansionarea f rontală a spaţiului subarahnoidian.

Examinarea CT cu reconstrucţie tridimensională (3D) permite o vizualizare facilă şi de ansamblu a anomaliilor cutiei craniene (Figure 13).

Figure 13. Examen CT cu reconstrucţie tridimensională (3D): Scafocefalie

IV. Scintigrafia osoasă cu Techneţiu poate fi efectuată în cazurile discutabile [14]. Actualmente este complet părăsită ca investigaţie.

V. Examinarea prin IRM de obicei este rezervată cazurilor cu malformaţii intracraniene asociate neavând valoare in craniosinostoză.

VI. Examinarea oftalmologică relevă fenomene de edem papilar.

VII. Examenul neuropsihic relevă stare de iritabilitate în prima fază urmată treptat de retard psihomotor [14].

Diagnosticul diferenţial al craniosinostozelor

Principala problemă de diagnostic se face întremodificările de formă ale cutiei craniene la nou-născut şi adevăratele craniosinostoze. Cutia craniană a noului- născut are o formă particulară care determină marea ei flexibilitate utilă în momentul naşterii. Schimbările de formă ale capului copilului sunt rezultatul forţelor ce acţionează asupra lui în uter, în timpul naşterii şi în perioada postnatală precoce. Forma tipică rotundă a capului copilului rezultă din acţiunea simetrică a acestor forţe la nivelul cutiei craniene [27].

Dată fiind flexibilitatea inerentă a cutiei cranieneîn timpul dezvoltării pot apare o multitudine de anomalii craniofaciale datorate compresiunii ‘in utero’ a cutiei craniene [11, 12, 13, 16]. Factorii obstetricali ce predispun la anomalii craniofaciale sunt : primiparitatea, coborârea precoce în pelvisul matern, poziţii aberante ale fătului, anomalii uterine (uter bicornuat), prezenţa gemenilor sau tripleţilor [27]. Marea majoritate a acestor anomalii se rezolvă spontan în primele luni după naştere, datorită forţelor de remodelare şi creşterii rapide a creierului [6].

Principalul diagnostic diferenţial este cu microcefalia– defect de creştere a întregului encefal care produce reducerea dimensiunilor craniene. În aceste condiţii expansiunea cerebrală este minimă ducând la apariţia unui craniu mic cu aspect armonic fără fenomene de exoftalmie sau edem papilar. Desigur că examenul CT şi MRI sunt relevante pentru diagnostic.

TRATAMENT

Singurul tratament capabil să prevină sau să suprime sindromul de hipertensiune intracraniană şi să asigure o dezvoltare encefalică normală este tratamentul chirurgical.

Principiul general al intervenţiei chirurgicale trebuie să fie o craniectomie decompresivă fiziologică care să desfacă sutura sinostozată şi să întârzie sau să suprime reosificarea până la vârsta de închidere normală a suturilor [3]. Tipurile de intervenţie neurochirurgicală s-au perfecţionat, dealungul timpului existând:

— Craniectomie lineară simplă cu îndepărtarea suturii sinostozate.

— Craniectomie extensivă cu indicaţie în craniosinostozele complete şi complexe.

— Craniectomii extensive cu reconstrucţii osoase pe baza datelor CT 3D – care constituie procedeele actuale datorită posibilităţilor de folosire a craniotomului şi a drilurilor cu viteză crescută (porţiunile osoase sunt remodelate şi fixate pâna la realizarea unui craniu cu aspect normal).

Momentul optim pentru corecţia chirurgicală este înainte de apariţia fuziunii suturilor. Chirurgia precoce beneficiază de avantajul plasticităţii cutiei craniene a copilului – calitate care se pierde semnificativ către sfârşitul primului an de viaţă. Această plasticitate poate fi reconfigurată utilizând metoda osteotomiilor radiare şi/sau liniare combinate cu fracturile controlate [17]. Corecţia precoce are de asemenea avantajul unei creşteri encefalice normale şi remodelării conturului cutiei craniene de către aceasta, precum şi prevenirea creşterii compensatorii a craniului. În lipsa tratamentului chirurgical, deformarea cutiei craniene se agravează cu timpul [1]. Majoritatea autorilor recomandă efectuarea tratamentului chirurgical în primele 3 luni [7].

După ce conturul normal a fost restabilit prin intervenţia chirurgicală, creşterea creierului asigură menţinerea acestui contur. Când chirurgia se practică precoce, este preferabilă folosirea plăcuţelor absorbabile, pentru a nu influenţa remodelarea determinată de creşterea creierului. Când corecţia are loc târziu, după fuzionarea suturilor şi după ce creşterea creierului este în mare parte finalizată, este de preferat o fixare rigidă. Metodele actuale permit procedee de remodelare pe baza evaluării preoperatorii 3D CT şi pe baza instrumentarului actual modern de osteotomie si fixare.

O importanţă deosebită o are prezervarea sinusurilor venoase în timpul procedurilor chirurgicale, deoarece există un risc crescut de a le intercepta în timpul procedeelor de remodelare. Sunt obligatorii efectuarea examenului angio CT sau angio IRM în fază venosă. Trebuie preîntâmpinată pierderea excesivă de sânge dată fiind vârsta mică a pacienţilor expuşi şocului hemoragic [17, 22].

Vom prezenta câteva elemente chirurgicale orientative în diferite tipuri de craniosinostoze.

În cazul închiderii premature a suturii metopice chirurgia trebuie să remodeleze conturul normal al frunţii, aducând arcadele orbitare în poziţie normală, lărgind cutia craniană în regiunea temporală şi corectând hipotelorismul.

Când sutura coronară este sinostozată unilateral, aceasta determină înfundarea regiunii frontale unilateral şi a oaselor parietale. Pentru a reface conturul normal al regiunii frontale chirurgul trebuie să aducă anterior orbita şi să rebombeze regiunea fronto-parietală ipsilaterală. În acelaşi timp, trebuie să aplatizeze partea controlaterală. Se practică o craniotomie bifrontală ce include sutura coronară, iar remodelarea se face utilizând osteotomii radiare şi fracturi controlate [22].

Deplasarea anterioară a arcadei orbitare se face utilizând ostotomii orbitare ca şi cea descrisă pentru sinostoza metopică (Figure 14 d). Dacă regiunea temporală ipsilaterală a crescut în exces, se poate practica o craniotomie temporală şi reconstrucţie osoasă utilizând osteotomii radiare [17].

Figure 14. Sinostoza coronară unilaterală: a. Modificările patologice primare şi compensatorii. b. Craniotomie bifrontală cu remodelare. c. Drilarea fisurii orbitare superioare. d. Deplasarea anterioară a arcadei orbitare. e. Deplasarea anterioară a muşchiului temporal. Reprodusă cu permisiune din: Jane JA, Dumont A, Lin K and John A. Jane SA: Craniosynostosis, p. 445-460, in Anne J. Moore, David W. Newel ‘Neurosurgery Principles and Practice’, Springer London, 2005 [17].

Sinostoza bilaterală a suturii coronare restricţionează creşterea antero-posterioară a cutieicraniene, creşterea compensatorie apărând la nivelul suturii metopice, sagitale şi scuamoase, ceea ce determină creşterea înălţimii cutiei craniene, producând turibrahicefalia. (Figure 15 a). Chirurgiatrebuie să reducă înălţimea craniului şi să lărgească regiunea fronto-orbitară îngustată. Pentru a reduce înălţimea craniului şi a-i creşte diametrul antero-posterior este necesară o calvariectomie de apropiere. (Figure 15 b) Se practică o craniotomie bifrontală,ridicând voletul osos într-o singură bucată şi în acelaşitimp o craniotomie parieto-occipitală, rămânând între ele doar sutura sagitală şi cele 2 oase parietale. Voletele anterior şi posterior sunt remodelate utilizândosteotomii radiare şi fracturi controlate. Osul occipital rămas este fracturat şi remodelat în aşa fel încât cutia craniană să fie reexpandată posterior (Figure 15d,e) [17].

Figure 15. Sinostoza coronară bilaterală: a. Modificările patologice primare şi compensatorii. b. Craniotomii bifrontoparietală şi parieto-occipitală. c. reconstrucţia arcadei orbitare. d, e. Reconstrucţia bolţii craniene. Reprodusă cu permisiune din: Jane JA, Dumont A, Lin K and John A. Jane SA: Craniosynostosis, p. 445-460, in Anne J. Moore, David W. Newel ‘Neurosurgery Principles and Practice’, Springer London, 2005 [17].

Sinostoza suturii sagitale determină câteva prezentări clinice distincte ce reclamă intervenţii chirurgicale diferite. Cea mai importantă anormalitate asociată cu închiderea prematură a acestei suturi este îngustarea cutiei craniene. Creşterea compensatorie apare la nivelul suturii coronare şi lambdoide şi determină mărirea diametrului antero-posterior.

Sinostoza completă a suturii sagitale determină deformarea anterioară şi posterioară a cutiei craniene producând dolicocefalia sau scafocefalia, iar corecţia chirurgicală interesează întreaga cutie craniană, remodelând atât scafocefalia, bombarea frontală şi proeminenţa occipitală. Prezentăm mai jos sinostoza suturii sagitale anterioare şi procedeul de osteotomie (Figure 16) şi deasemenea sinostoza suturii sagitale posterioare cu procedeul de osteotomie adaptat (Figura 17) urmărindu-se expandarea encefalului şi modelarea cutiei craniene.

Figure 16. Sinostoza suturii sagitale anterioare: a. Modificările patologice primare, compensatorii şi liniile de craniotomie. b. Remodelarea osoasă. c. Fixarea osoasă. d. Principiile corecţiei. Reprodusă cu permisiune din: Jane JA, Dumont A, Lin K and John A. Jane SA: Craniosynostosis, p. 445-460, in Anne J. Moore, David W. Newel ‘Neurosurgery Principles and Practice’, Springer London, 2005 [17].

Figure 17. Sinostoza suturii sagitale posterioare: a. Proeminenţa occipitală patologică (stânga) şi corecţia acesteia (dreapta). b. Adâncitura patologică (stânga) şi corecţia ei (dreapta). c. Corecţia batrocefaliei. Reprodusă cu permisiune din: Jane JA, Dumont A, Lin K and John A. Jane SA: Craniosynostosis, p. 445-460, in Anne J. Moore, David W. Newel ‘Neurosurgery Principles and Practice’, Springer London, 2005 [17].

În cazul scafocefaliei complete trebuie efectuată o calvariectomie de apropiere, practicând un volet bifrontal, unul bioccipital şi două parietale (Figure 18).Voletele sunt remodelate utilizând osteotomii radiaredupă care sunt repoziţionate, rezultând o scurtare şi o rotunjire a cutiei craniene [17, 18, 22].

Figure 18. Sinostoza completă a suturii sagitale: a. Modificările patologice primare şi compensatorii. b. Craniotomia şi remodelarea. c. Fixarea oaselor remodelate.

Reprodusă cu permisiune din: Jane JA, Dumont A, Lin K and John A. Jane SA: Craniosynostosis, p. 445-460, in Anne J. Moore, David W. Newel ‘Neurosurgery Principles and Practice’, Springer London, 2005 [17].

Sinostoza unilaterală a suturii lambdoide determină o aplatizare a regiunii parieto-occipitale ipsilaterale (Figure 19). Creşterea compensatorie se produce la nivelul suturii sagitale şi a suturii lambdoide contro-laterale, determinând mărirea osului parietal contro-lateral şi la nivelul suturii scuamoase determinând o bombare temporală şi deplasarea antero-inferioară a pavilionului urechii. Se practică o craniotomie biparieto-occipital, utilizând pentru remodelare osteotomiile radiare şi fracturile controlate [17].

Figure 19. Sinostoza suturii lambdoide şi plagiocefalia poziţională: a. Modificările patologice din sinostoza suturii lambdoide. b. Corecţia sinostozei lambdoide. c Plagiocefalie pozitională. d. Corecţia plagiocefaliei poziţionale.

Reprodusă cu permisiune din: Jane JA, Dumont A, Lin K and John A. Jane SA: Craniosynostosis, p. 445-460, in Anne J. Moore, David W. Newel ‘Neurosurgery Principles and Practice’, Springer London, 2005. [ 17].

Procedeele endoscopice în craniosinostoze

Desigur că procedeele endoscopice au fost încercate şi în craniosinostoze. Endoscopul s-a utilizat îndirijarea unei osteotomii a suturii sagitale în scafoce-falie la 4-6 săptămîni. Osteotomia s-a realizat printr-o deschidere anterioara si posterioara a suturii sagitaleurmărindu-se subcutanat osteotomia asistată de endoscop. Procedeul este minim invaziv dar poate ducela lezarea sinusului longitudinal superior [19].

CONCLUZII

Formele anormale ale cutiei craniene au interesat medicina încă din cele mai vechi timpuri. Cranio-sinostozele rezultă din închiderea prematură a uneia sau mai multor suturi şi au o etiopatogenie complexă, explicată în ultimii ani datorită progreselor realizate în genetică şi biologia moleculară. Închiderea prematură a suturilor produce modificări cranio-faciale majore cu tulburări encefalice si a nervilor cranieni. Acestea pot fi anticipate precis şi diagnosticul formelor de craniosinostoză nu constituie o problemă dificilă pe baza neuroimageriei actuale. Deoarece fiecare formă de sinostoză se supune anumitor reguli de creştere compensatorie, chirurgii sunt avertizaţi să evite utilizarea unor proceduri chirurgicale prestabilite. Scopul chirurgiei trebuie să fie redarea formei normale şi es- tetice a cutiei craniene [17].

Insistăm asupra diagnosticului precoce, în primele trei luni a craniosinostozelor cu intervenţie chirurgicală decompresivă şi de remodelare a cutiei craniene.

Figure 20. Aspect pre şi post operator într-un caz de scafocefalie, caz personal

SFATUL GENETIC

Majoritatea craniosinostozelor sunt autosomal dominante. Din cauza expresivităţii variabile identificarea mutaţiei la indivizii afectaţi trebuie găsită printestarea genetică a părinţilor. În cele mai severe tipuri de craniosinostoze, rata mutaţiilor apărute ‘de novo’ este ridicată. În tipurile autosomal-dominante de craniosinostoze, purtătorii mutaţiilor au un risc de 50% de transmitere a genei afectate descendenţilor. Un test genetic negativ la părinţi lasă un risc mai mic de 1%, explicat prin posibilul mozaicism gonadal [21].

Strategiile de testare prenatale includ biopsia de vilozităţi corionice (de obicei la 10-14 săptămâni de gestaţie) sau amniocenteza (de obicei la 16-18 săptămâni de gestaţie). În cazul fertilizării in vitro, testarea produsului de concepţie înaintea implantării reprezintă o opţiune disponibilă pentru a preîntâmpina apariţia de copii purtători ai mutaţiei [21].

În ultimul secol, medicina a avansat de la prima descriere a craniosinostozelor complexe la identificarea mutaţiilor FGFR, TWIST şi MSX2. Ştiinţele fundamentale ce au determinat descoperirile din ultimii 15 ani, vor continua să îmbogăţească cunoştinţele noastre în ce priveşte înţelegerea cauzelor moleculare ale acestor afecţiuni. În viitor, atenţia trebuie îndreptată către cercetările ce vor avea impact asupra tratamentului acestor dezordini genetice.

ABREVIERI

CT: tomografie computerizată

CT 3D: tomografie computerizată tridimensională

FO: fund de ochi

HIC: hipertensiune intracraniană

IRM: imagerie prin rezonanţă magnetică

BIBLIOGRAFIE

1. Alden TD, Lin KY, Jane JA. Mechanisms of premature closureof cranial sutures. Childs Nerv Syst 1999;15:670–5.
2. Andrew O. M. Wilkie: Craniosynostosis: genes and mechanisms,Human Molecular Genetics, 1997, Vol. 6, No. 10 Review.
3. Arseni C, Horvath L, Ciurea AV: Craniostenozele înAfecţiunile neurochirurgicale ale sugarului şi copilului mic,p. 107-135, Editura Medicala Bucureşti, 1979.
4. Arseni C, Horvath L, Ciurea AV: Craniostenozele, EdituraAcademiei RSR, 1985
5. Boyadjiev SA: Genetic analysis of non-syndromic craniosynostosis,Orthod Craniofacial Res 10, 2007; 129-137.
6. Boyd E: Organ weights from birth to maturity: Ma, North American. In Altman PL, Dittmer DS (eds): Growing Including Reproduction and Morphological Development. Washington, DC, Federation of American Societies for Experimental Biology, 1962, p 364.
7. Ciurea AV, Toader C: Craniosinostozele în Tratat de NeurochirurgieVol.I, Editura Medicală, 2010
8. Cohen MJ: Craniosynostosis: Diagnosis, Evaluation, and Management.New York, NY, Oxford University Press, 2000.
9. Cohen MM Jr, Gorlin RJ, Berkman MD, Feingold M. Facialvariability in Apert type acrocephalosyndactyly. BirthDefects Orig Artic Ser 1971;7:143-6.
10. Cunningham ML, Seto ML, Ratisoontorn C, Heike CL,Hing AV: Syndromic craniosynostosis: from history to hydrogenbonds, Orthod Craniofacial Res 10, 2007; 67-81.
11. Graham JM Jr, Badura RJ, Smith DW: Coronal craniostenosis:Fetal head constraint as one possible cause. Pediatrics65:995-999, 1980.
12. Graham JM Jr, deSaxe M, Smith DW: Sagittal craniostenosis:Fetal head constraint as one possible cause. J Pediatr95:747-750, 1979.
13. Graham JM Jr, Smith DW: Metopic craniostenosis as aconsequence of fetal head constraint: Two interesting experimentsof nature. Pediatrics 65:1000-1002, 1980.
14. Greenberg M.: Craniosynostosis, in Handbook of Neurosurgery,ediţia a 5-a, p. 138-142, Th ieme Medical Publishers, 2001.
15. Gupta P, Foster J, Crowe S, Papay F, Luciano M, TraboulsiE.: Ophthalmologic fi ndings in patients with nonsyndromicplagiocephaly. J Craniofac Surg 2003;14:529-32.
16. Higginbottom MC, Jones KL, James HE: Intrauterine constraintand craniosynostosis. Neurosurgery 6:39-44,1980.
17. Jane JA, Dumont A, Lin K and John A. Jane SA: Craniosynostosis,p. 445-460, in Anne J. Moore, David W. Newel ‘NeurosurgeryPrinciples and Practice’, Springer London, 2005
18. Jane JA, Persing JA. Neurosurgical treatment of craniosynostosis.In: Cohen MM, editor. Craniosynostosis: Diagnosis,evaluation, and management. 2nd Edition. New York:Raven Press, 2000; 209–27.
19. Jimenez DF, Barone CM, McGee ME, Cartwright CC, andBaker LC: Endoscopy-assisted wide-vertex craniectomy,barrel stave osteotomies, and postoperative helmet moldingtherapy in the management of sagittal suture craniosynostosis,J Neurosurg (Pediatrics 5) 100:407–417, 2004
20. Kathy Chun, Ahmad S. Teebi, Cyrus Azimi, Leslie Steeleand Peter N. Ray, Screening of Patients With Craniosynostosis:Molecular Strategy, American Journal of MedicalGenetics 120A:470-473 (2003).
21. Kimonis Virginia, Gold JA, Hoff man T, Panchal J, BoyadjievS.: Genetics of Craniosynostosis, Semin Pediatr Neurol14:150-161, 2007.
22. Persing J., Edgerton M, Jane J: ‘Scientifi c Foundationsand Surgical Treatement of Craniosynostosis’, William &Wilkins, 1989.
23. Pfeiffer RA. Dominant hereditary acrocephalosyndactylia.Z Kinderheilkd 1964;90:301-20.
24. Tubbs R, Elton S, Blount J, Oakes W. Preliminary observationson the association between simple metopic ridging inchildren without trigonocephaly and the Chiari I malformation.Pediatr Neurosurg 2001;35:136-9.
25. Vesalius A. De Humani Corporis Fabrica. Nation Libraryof Medicine 1543; http://www.nlm.nih.gov/ihm/images/A/26/919.jpgVirchow, R.,
26. Virchow’s Arch. Path. Anat., 1859, 13, 323
27. Walker M, Collins J: ‘ Nonsyndromic craniosynostosis andabnormalities of head shape’ p.3300-3314, in YoumansNeurological Surgery, FifThedition, Elsevier 2004.