Diagnotiscul diferenţial al paraliziilor cerebrale unele patologii neurogenetice

REZUMAT                                                                                                                                                               

În articol sunt analizate aspectele diagnosticului diferenţial al paraliziilor cerebrale (PC) cu unele patologii neurogenetice, precum: paraplegia spastică familială Strümpell-Lorrain, amiotrofia spinală, distrofiile musculare progresive, bolile ereditare ale metabolismului aminoacizilor, tulburările ereditare ale metabolismului lipidelor, facomatozele, ataxia Friedreih, miopatiile, etc.

Diagnosticul diferenţial al PC cu alte maladii neurogenetice este dificil de efectuat, în special la copilul de vârstă mică, deoarece patologiile neurologice de diverse etiologii și variate aspecte patogenetice, se prezintă cu manifestări clinice asemănătoare. Unele manifestări clinice ale PC, în special tulburările motorii, pot fi urmărite în cadrul patologiilor ereditare și congenitale, anomaliilor de dezvoltare ale sistemului nervos central, patologiilor neuro-musculare ereditare, etc. În scopul stabilirii unui diagnostic corect este necesar de efectuat un examen clinico-genealogic corect și complet, de evaluat diverse metode de investigaţie paraclinică, precum și consultul medico-genetic al familiilor copiilor bolnavi.

Concluzie. Diagnosticul diferenţial al paraliziilor cerebrale cu unele patologii neurogenetice, mai ales în perioada recentă de dezvoltare a complexului de știinţe medicale, se configurează a fi un subiect extrem de important de preocupare pentru societatea contemporană în genere, în efortul ei susţinut de a-și asigura o dezvoltare durabilă și stabilă. Dezvoltarea copilului cu PC care prezintă dereglări neuropsihice în primii ani de viaţă, depinde în mare măsură de afectarea multisistemică și în primul rând a SNC. Multiplele aspecte teoretico-metodologice ale problematicii diagnosticului diferențial al PC și pa- tologiilor neurogenetice la copiii sunt concepute, preponderent, prin prisma noţiunilor de bază, elucidarea și precizarea cărora este necesară unei cercetări ulterioare, privind eficientizarea aplicării resurselor de ameliorare și corecţie a dezvoltării acestor copii, în primii ani de viaţă.

Cuvinte cheie: paralizie cerebrală (PC), diagnostic diferențial, patologii neurogenetice, dezvoltarea psihoneurologică.

Diagnosticul diferenţial al PC cu alte maladii neu- rogenetice este dificil de efectuat, în special la copilul de vârstă mică, deoarece patologiile neurologice de di- verse etiologii și variate aspecte patogenetice, se pre- zintă cu manifestări clinice asemănătoare. Unele ma- nifestări clinice ale PC, în special tulburările motorii, pot fi urmărite în cadrul patologiilor ereditare și con- genitale, anomaliilor de dezvoltare ale sistemului ner- vos central, patologiilor neuro-musculare ereditare etc. În scopul stabilirii unui diagnostic corect este nece- sar de efectuat un examen clinico-genealogic corect și complet, de evaluat diverse metode de investigaţie paraclinică, precum și consultul medico-genetic al fa- miliilor copiilor bolnavi.

În cazul efectuării diagnosticului diferenţial al PC cu patologiile neurogenetice este necesar de luat în considerație caracterul și evoluţia sarcinii și a nașterii copiilor bolnavi, starea lor de sănătate în perioada ne- onatală, dinamica în dezvoltarea psihomotorie până la apariţia primelor manifestări clinice, particularităţile polimorfismului clinic și evoluţia bolii. În anamneza copiilor cu PC sunt date ce ţin de o evoluţie nesatisfă- cătoare a sarcinii (iminenţă de avort, gestoză, afecţiuni somatice și infecţioase, etc.) și nașterii (nașteri com- plicate, prelungite sau fulminante, ruperea prematură a pungii amniotice, insuficienţa forţelor de contracţie, unele intervenţii chirurgicale, etc.), copiii deseori se nasc în asfixie, cu semne de traumatism intracerebral. În perioada neonatală la acești copii se constată de- reglări neurologice generale și locale precum agitaţia sau hipodinamia, tremor, hipertonia sau hipotonia musculară, semnul Grefe, creșterea în exces a perime- trului cranian, anomalia reflexelor osteotendinoase, accese de convulsii, tulburări vegetative. În anamneza copiilor cu patologii ereditare și congenitale, la fel și a patologiilor neuro-musculare, nu se constată, de re- gulă, o evoluţie patologică a sarcinii și a nașterii. În cazuri unice se pot constata unele semne patologice, precum diminuarea mișcărilor fetale, asfixie ușoară, la care părinţii de obicei nu atrag atenţia. Diagnos- ticarea formelor spastice de PC în perioada de sugar nu prezintă dificultăţi, având următoarea simptoma- tologie caracteristică: tonus muscular crescut, deseori în asociere cu reflexe tonice patologice, frecvent din primele luni de viaţă. Prezintă dificultăți diagnosticul diferențial al sindroamelor hipotone din cadrul para- liziei cerebrale cu sindroamele clinice asemănătoare determinate de patologii ereditare și congenitale. În PC se constată o evoluție stabilă, statică, fără agravare în timp, cu modificarea simptomelor în funcție de vârstă. Odată cu aplicarea procedeelor de recuperare se constată ameliorarea dezvoltării acestor copii. În schimb, în patologiile neurogenetice evoluția bolii este lent progresivă cu rezistență la tratament.

Prezentăm criteriile diagnosticului deferenţiat cu unele patologii neurogenetice:

Paraplegia spastică familială Strümpell-Lorrain este determinată de modificările degenerative bilate- rale ale căilor piramidale ale coarnelor posterioare și laterale ale măduvei spinării. Rareori se constată mo- dificări puţin exprimate la nivelul trunchiului cerebral. Într-o măsură mai mică sunt afectate tracturile cerebeloase. Pe locul afectării căilor piramidale se dezvoltă glioza. Marea majoritate a cazurilor debutează în perioada preşcolară şi adolescenţă, deşi la unii pacienţi manifestările clinice pot debuta din primii ani de viaţă. Treptat apare slăbiciunea musculară şi tulburările motorii. Copiii merg pe vârfuri, se dezvoltă deformarea în ecvino-varus a plantelor picioarelor. Tonusul muscular în ortostatism este crescut. Reflexele osteotendinoase rotuliene şi achiliene sunt exagerate, apare clonusul plantar şi reflexele patologice. Afectarea membrelor inferioare este simetrică, iar tulburările de sensibilitate nu sunt caracteristice. Atrofia musculară nu este caracteristică, deşi uneori se constată o uşoară subţiere a membrelor inferioare [2]. Afecţiunea are o evoluţie lent-progresi- vă, în unele cazuri spasticitatea se răspândește asupra toracelui și membrelor superioare. Printre alte simp- tome specifice bolii menţionăm: nistagmul, sindromul bulbar, ataxia, retard psihic. Simptomul comun în PC, forma diplegică și boala Strumpell este paraplegia spastică inferioară. Însă tulburările motorii în boala Strumpell apar la etapele mai tardive de dezvoltare după ce copilul a însușit abilităţile de șezut, stat în poziţie verticală, iar uneori și mers, în timp ce în cazul PC tulburările motorii sunt de la naștere.

Afecţiunile ereditare ale sistemului neuro-muscu- lar, care decurg cu hipotonie trebuie diferenţiate de forma hipotonică a PC.

Amiotrof ia spinală Wernig-Hoffman este de- terminată de modificări degenerative în coarnele anterioare ale măduvei spinale, urmate de modifi- cări secundare în nervi, sinapsele neuromusculare și ţesuturile musculare. Forma congenitală a afecţiunii este diagnosticată chiar de la naștere după hipotonia musculară evidentă, poziţia copilului „de broască”. Activitatea motorie spontană este micșorată evident.

În aceste cazuri se constată doar ușoare mișcări în de- getele mâinii. Din cauza parezei mușchilor intercos- tali apare tulburarea mișcărilor în cutia toracică. Faţa este amimică. Reflexele osteotendinoase sunt abolite. În majoritatea cazurilor tulburările motorii rămân fără schimbări. Rareori, în perioade mai tardive copiii ţin capul și dacă îi așezăm se menţin în poziţie șe- zândă cu sprijin. Copiii, de obicei, se sprijină slab în picioare, abilităţile de mers practic lipsesc. Copiii cu forma congenitală decedează în copilăria mică din ca- uza patologiilor intercurente. Dezvoltarea psihică în cazul amiotrofiei spinale în etapele timpurii nu este afectată, dar mai târziu se dezvoltă un diferit grad de retard psihic. La copiii cu forma hipotonică a PC nu se constată hipotonia musculară atât de pronunţată, ca și în amiotrofia spinală. Spre deosebire de PC evoluţia bolii în amiotrofia spinală este lent progresivă. În for- ma timpurie a amiotrofiei spinale, copiii până la vârsta de 5-12 luni se dezvoltă normal, apoi fără anumite ca- uze, după o infecţie, vaccinare profilactică sau traumă apare slăbiciunea musculară în membrele inferioare, care ulterior implică și membrele superioare și torace- le. Reflexele osteotendinoase în PC sunt exagerate, iar în amiotrofia spinală dispar odată cu progresia bolii. Copiii pierd achiziţiile motorii dobândite, se dezvoltă atrofia musculară, în formele grave evoluţia progresivă duce la imobilizarea completă a pacienţilor. Dezvol- tarea cognitiv-verbală de obicei corespunde vârstei. Uneori, se constată întârzierea în dezvoltarea psiho- motorie ce apare secundar în legătură cu limitarea activităţii motorii a copilului și contactul acestuia cu lumea înconjurătoare. Este posibilă și o evoluţie mai ușoară când tulburările motorii se stabilizează în for- ma hipotonică a PC, tonusul muscular hipotonic de la naștere ulterior trece în hipertonie, sau la hipotonie se asociază simptomele ataxiei statice sau dinamice. De asemenea, pentru PC nu sunt caracteristice simpto- mele neurologice caracteristice afectării măduvei spi- nării: atrofia musculară, tremorul fin al degetelor mâi- nilor, fasciculaţiile, fibrilaţia limbii cu semne de atrofie locală. Pentru stabilirea diagnosticului de amiotrofie spinală Wernig-Hoffman se efectuează electromio- grafia care concretizează localizarea spinală a proce- sului. La EMG se constată potenţiale sincronizate de fasciculaţii caracteristice [4].

Miopatiile congenitale neprogresive reprezintă un grup de patologii determinate ereditar cu tulburări de diferenţiere a mușchilor scheletali. După manifestări- le clinice este practic imposibil de diferenţiat anumite forme de miopatii congenitale. Criteriul diagnosticu- lui diferenţiat servește datele cercetărilor histologice a biopsiilor musculare, iar în funcţie de acest criteriu se deosebesc următoarele forme: boala axului central, miopatia miotubulară sau centronucleară, miopatia mitocondrială, miopatia cu disproporţia fibrelor mus- culare congenitală etc. Manifestarea clinică principală a acestor grupe de patologii este hipotonia congenita- lă. Perioada de nou-născut decurge cu anumite abateri de la normalitate, determinate de hipotonia muscula- ră – tulburări de supt și deglutiţie, apatie, adinamie, diminuarea sau abolirea reflexelor osteo-tendinoase, diminuarea activităţii motorii, pneumonie din cauza tulburărilor de respiraţie. Ulterior la pacienţi rămâne în dezvoltare sfera motorie: ei târziu încep să stea în șezut, să meargă, prezintă diverse tulburări de mers. Deficitul motor nu este însoţit de întârzierea severă în dezvoltarea cognitiv-verbală și psihică și pe măsura creșterii și dezvoltării aceste deficienţe se compensea- ză. În unele cazuri tulburările motorii rămân a fi per- manente pe parcursul multor ani, în alte cazuri – ușor progresează, iar în alte situaţii – se constată regresia manifestărilor patologice. Dificultăţile în diferenţie- rea miopatiei congenitale de forma hipotonică a PC, iar la vârsta de peste 1 ani – forma ataxică a PC este determinată de asemănarea multor manifestări clinice și evoluţia acestor patologii. Totuși, la o analiză minu- ţioasă unele semne diagnostico-diferenţiale sunt des- tul de clare. Astfel, spre deosebire de PC în miopatia congenitală hipotonia musculară, hipotrofia și slăbi- ciunea se localizează preponderent în regiunea cen- turilor membrelor superioare și inferioare, regiunilor proximale a membrelor. Deseori se constată atrofia mușchilor gâtului, centurilor membrelor superioare și cutiei toracice. Reflexele osteo-tendinoase sunt dimi- nuate sau abolite. Spre deosebire de PC în miopatia congenitală mersul este miopatic, legănat, „de raţă”. Pacienţii cu miopatie se ridică de la podea „scăriţă”, ceea ce nu este caracteristic PC. În unele forme de miopatie se constată fenotipic la pacienţi: facies alun- git, prognatism mandibular, pectus carinatum, arah- nodactilia, scolioză toraco-lombară. Diagnosticul de miopatie congenitală este confirmat de modificări la EMG, ce denotă caracterul muscular primar a pato- logiei: abolirea activităţii electrice în lipsa fibrilaţiei și potenţialelor de denervare [6].

Distrof iile musculare progresive (DMP) – repre- zintă un grup de afecţiuni ereditare, caracterizată prin slăbiciune musculară progresivă, fatigabilitate, atrofia mușchilor scheletali. Miodistrof ia Duchenne- Becker (MDB) este o patologie monogenică cu mod de transmitere X-lincat recesiv, cauzată de mutaţia genei răspunzătoare de sinteza proteinei distrofina. Miodistrofia Duchenne sau distrofia musculară Du- chenne (DMD) este cea mai frecventă și gravă formă de distrofie musculară [5]. Incidenţa este de 1:3 500 nou-născuţi de sex masculin. Primele semne clinice apar până la 2 ani – copiii încep mai târziu să meargă, nu pot fugi și sări. Iar semnele clinice mai evidenţiate apar la 2-3 ani, sub formă de dereglări ale mersului (,,mers de raţă”) și pseudohipertrofie a mușchilor gas- trocnemieni. Procesul de atrofie a mușchilor are un caracter ascendent: mușchii coapsei –> mușchii centu- rii pelviene –> mușchii centurii scapulare –> mușchii braţului. Pseudohipertrofia poate afecta și mușchii fe- ţei, mușchii deltoizi, abdominali și mușchii limbii. Se poate asocia hiperlordoza și ,,scapulae alatae”. Proce- sul atrofic poate afecta miocardul (miocardiopatii), cu dezvoltarea insuficienţei cardiace acute, explicând ca- uza letalităţii înalte. Apar dereglări motrice gastroin- testinale, modificări ale ţesutului osos. Intelectul este scăzut. Nu există o corelaţie între gradul de afectare a mușchilor și înapoierea mentală. În ultimul stadiu al atrofiei musculare sunt afectați mușchii mimici, ai laringelui, respiratori.

Miodistrof ia Becker este forma benignă a maladiei

neuromusculare. Incidenţa – 1:20 000 de nou-născuţi băieţi [3]. Miopatia Becker poate fi descoperită prin semnele caracteristice: crampe musculare după efort sau de o slăbire a ritmului cardiac. Primele semne cli- nice apar nu mai devreme de 10-15 ani și decurg cu o evoluţie mai ușoară. Bolnavii își păstrează capacitatea de muncă. Lipsesc dereglările de intelect și cardio- patiile. Activitatea creatininfosfokinazei este mărită într-o măsură mai mică decât în MDD. Spre deose- bire de DMP, în cazul PC la finele primului an de viață pe fondul hipotoniei musculare apar ataxia sau hiperchineziile. Un aspect important al diagnosticu- lui diferențiat cu PC este evoluția lent progresivă al DMP.

Distonia musculară deformantă (DMD). La copii cel mai frecvent se constată forma hiperchinetică, ca- racterizată prin mișcări involuntare ale mușchilor care menţin postura. O altă formă a DMD – rigidă, de- butează mai tardiv, deși sunt descrise forme ale afec- ţiunii care debutează în primii ani de viaţă. În forma rigidă a DMD se constată micșorarea sintezei dopa- minei și intensificarea proceselor catabolice, în forma hiperchinetică – majorarea sintezei dopaminei, adre- nalinei și intensificarea degradării acestuia. Un efect terapeutic exprimat în cazul administrări remediilor medicamentoase L-DOPA, nacomului, în special în cazul formei rigide a DMD (70-80% din pacienţi), confirmă prezenţa în defectul metabolismului cate- colaminelor. Este dificil de diferenţiat PC și formele DMD la etapele timpurii. În cazul DMD tulburările motorii de obicei apar pe fundalul dezvoltării norma- le sau la copilul cu o ușoară întârziere în dezvoltarea psihomotorie, evoluţia fiind lent progresivă, având o rezistenţă la tratamentul simptomatic și la măsurile de reabilitare, ceea ce nu este caracteristic pentru PC. Prezenţa cazurilor similare în familie și anamneza he- redocolaterală agravată denotă un caracter ereditar a patologiei. Ameliorarea manifestărilor clinice ca ur- mare a administrării dozelor mici de nacom sunt în favoarea DMD și în defavoarea PC [8].

Facomatozele – un grup de patologii ereditare, ca- racterizate prin afectare multisistemică a SNC, pielii și uneori organelor interne. Acest grup de afecţiuni se referă la displaziile exomezodermale. PC în primii ani de viaţă trebuie diferenţiată cu sindromul ataxiei-te- leangiectaziei Louis-Bar, neurofibromatoza Recklin- ghausen, scleroza tuberoasă Bournevill. Manifestările clinice în cazul ataxiei-teleangiectaziei Louis-Bar se manifestă după vârsta de 3-5 ani. Deși, se descriu în literatură cazuri când patologia debutează chiar din primele luni de viaţă. La vârsta de 7 – 12 luni se con- stată retardul în dezvoltare neuromotorie, caracteri- zată prin tulburări de coordonare în poziţie de șezut, târât, de sprijin și mers. Tonusul muscular este micșo- rat, mișcările voluntare în mâini sunt necoordonate. La vârsta de sugar copiii cu sindromul Louis-Bar frecvent suferă de afecţiuni bronhopulmonare deter- minate de stările de imunodeficienţă. Când copiii încep să meargă, ataxia devine tot mai evidentă, iar către 1,5-2 ani apare coreoatetoza, tremorul, nistag- mul, vorbirea sacadată. La această etapă manifestările clinice ale sindromul Louis-Bar se aseamănă cu cele din PC forma ataxică. Manifestările clinice enumera- te în sindromul ataxiei-teleangiectaziei se completea- ză cu modificări vasculare în formă de teleangiectazii conjunctivale, mucoasa cavităţii bucale, tegumentele toracelui și membrelor. Pe pielea multor pacienţi se observă pete hiperpigmentate „cafea cu lapte”, porţi- uni depigmentate. Spre deosebire de PC patologia are o evoluţie lent progresivă, iar către vârsta de 8-9 ani apar simptomele de afectare a structurilor cerebrale subcorticale, hipotonia musculară trece în hipertonie, se dezvoltă sindromul parchinsonian, devine mai evi- dent deficitul intelectual. La pneumoencefalografie se constată atrofia cerebelară, iar la EEG – modificări difuze ale activităţii bioelectrice cerebrale. Diagnosti- cul sindromului Louis-Bar este confirmat prin inter- mediul analizelor imunologice ce determină deficitul imunoglobulinelor A și B și modificările altor probe imunologice.

Neurof ibromatoza sau boala Recklinhauzen în pe- rioada copilăriei fragede este asemănătoare PC prin următoarele simptome: hipotonie musculară și retar- dul psihomotor. Apariţia neurofibroamelor pe tegu- mente, pe traiectul nervilor periferici, plexurile ner- voase sau intracerebrale conferă manifestărilor clinice un specific care diferenţiază neurofibromatoza de PC. În cazul localizării neurofibroamelor pe traiectul ner- vilor periferici apar tulburări de sensibilitate, pareze flasce și paralizii ale unor grupuri de mușchi. În cazul localizării intracerebrale se constată semne de focar și tulburări cerebrale generale. Frecvent neurofibroamele se localizează în regiunea sclerei, cornee, cristalin, nervul optic. În neurofibromatoză sunt caracteristice petele hiperpigmentate „cafea cu lapte” pe torace, ab- domen, membre superioare și inferioare, care se mani- festă de la naștere sau pot să apară treptat pe parcursul primilor ani de viaţă. O dată cu vârsta numărul acestor pete hiperpigmentate se majorează. Uneori se consta- tă și alte manifestări tegumentare, precum: porţiuni depigmentate, pete vasculare, focare de depigmentare a părului. Neurofibroamele cerebelare dezvoltă ataxia, cele din coloana vertebrală – pareze flasce sau spastice. Frecvent se constată un retard mintal ușor apărut cu mult înaintea manifestărilor neurologice [1].

Scleroza tuberoasă Bournevill se caracterizează prin triada manifestărilor clinice: retard mintal, con- vulsii și adenomatoza glandelor sebacee. Tabloul cli- nic complet se manifestă de obicei la vârsta de 4-5 ani. La vârsta de sugar scleroza tuberoasă se aseamănă cu PC prin întârziere în dezvoltarea psihomotorie și hi- potonie musculară. Pe parcursul dezvoltării copilului tulburările psihice se intensifică, deseori se constată sindromul convulsiv. Adenomatoza glandelor sebacee din regiunea feţei se referă la simptomele tardive ale afecţiunii, dar deseori chiar de la naștere sau încă în perioada copilăriei fragede se observă pe piele pete pigmentate sau depigmentate. Evoluţia sclerozei tu- beroase este progredientă, ceea ce nu este caracteris- tică pentru PC.

Din grupul de afecţiuni neurodegenerative fac parte boala Friedreih, paraplegia spastică familiară Strumpel, distonia musculară deformantă ș.a. [7].

Ataxia Friedreih este determinată de degener- scenţa coarnelor posterioare și laterale a măduvei spinării. În procesul patologic sunt implicate că- ile spino-cerebelare și mai puţin tractul piramidal. Uneori se constată modificări la nivelul nucleilor cerebrali, punţii, structurilor subcorticale. Manifes- tările clinice de obicei apar la vârsta de 6-10 ani. În unele cazuri se constată întârziere în dezvoltarea neuromotorie din primii ani de viaţă. Copiii mai târziu stau în șezut, mai târziu se sprijină, încep să meargă; mișcările acestora sunt neîndemânatice, în timpul mersului des își pierd echilibrul, cad; tonu- sul muscular este scăzut [1]. Pe măsura progresării afecţiunii devine mai exprimată ataxia în membre- le inferioare, apoi în membrele superioare; reflexe- le osteotendinoase iniţial sunt abolite la membrele inferioare, apoi și la membrele superioare. Ulterior, odată cu implicarea în procesul patologic a tractului piramidal, hipotonia musculară uneori se schimbă cu hipertonie, asociindu-se cu tulburările sensibilităţii profunde. Sunt caracteristice scolioza porţiunii tora- cice a coloanei vertebrale și deformaţia pronunţată a plantei piciorului bilateral de tipul „picior Friedreih”. În 80% din cazuri se constată malformaţii congeni- tale de cord și miocardita distrofică. Deficienţa min- tală se dezvoltă la 10-15% dintre pacienţi pe fondul tulburărilor neurologice marcante. Este necesar de diferenţiat ataxia Friedreih de forma ataxică a PC. În defavoarea PC sunt manifestări clinice precum: tipul spinal de tulburări neurologice, afectarea cordului, deformarea caracteristică a plantei piciorului, dar și evoluţia progredientă.

Bolile ereditare ale metabolismului aminoacizilor (fenilcetonuria, histidinemia, lizinemia, leucinoza) fac parte din grupul enzimopatiilor ereditare, determina- te de mutaţii genice autozomal-recesive. În etiologia patologiilor stă lipsa totală sau parţială a fermenţilor ce participă în metabolismul unui sau altui aminoacid în rezultatul căruia metaboliţii acestora prezintă ac- ţiune neurotoxică. Părinţii acestor copii de obicei nu observă dereglări în dezvoltarea copiilor în perioadele precoce de dezvoltare ontogenetică, dar uneori acu- ză la copiii lor somnolenţă, apatie, hipotonie sau din contra hiperactivitate, strigăt nemotivat, tulburări de somn, manifestări ce apar pe fondul dificultăţilor de alimentare sau de îngrijire.

Odată cu creșterea copilului apare întârzierea în dezvoltarea psihomotorie cu afectarea preponderentă a funcţiilor cognitive. Tabloul clinic se completează cu alte manifestări noi precum: nistagmusul, tremorul globilor oculari, strabism, convulsii, tremor, amplifi- carea reflexelor osteotendinoase. Se dezvoltă sindro- mul hidrocefalic sau microcefalic. Uneori întârzierea în dezvoltarea psihică apare doar la sfârșitul primului an de viaţă. Modificările în dezvoltarea sferei psihi- ce se manifestă prin apatie, diminuarea reacţiilor de apărare, epuizare precoce, tulburări cognitiv-verbale. La unii copii se constată tulburări nevrotice, sindro- mul de excitaţie, agresivitate, diminuarea motivaţiei și tulburări motorii de tipul hipotoniei musculare și tulburările de echilibru. Dacă în cazul PC copii per- manent achiziționează noi abilităţi chiar și în formele cele mai severe, în cazurile tulburărilor ereditare a me- tabolismului aminoacizilor este caracteristică nu doar intensificarea deficienţelor motorii și psihice, dar și o evoluţie progredientă, cronică. În cazul suspectării erorilor înnăscute de metabolism sunt indicate inves- tigaţii biochimice speciale de apreciere a concentraţiei de aminoacizi în urină și sânge (hiperaminoaciduria și hiperaminoacidemia), precum și metode de apreciere a cantităţii anumitor metaboliţi în lichidele biologice și ţesuturi ale organismului, metodelor de apreciere a activităţii fermenţilor [5].

Tulburările ereditare ale metabolismului lipidelor (gangliozidozele, leucodistrofiile ș.a.) se referă la gru- pul enzimopatiilor ereditare, în cadrul cărora în celu- lele sistemului nervos și altor ţesuturi ale organismu- lui se acumulează compuși lipidici necatabolizaţi, care duc la modificări degenerative. Perioada de debut a manifestărilor clinice, gravitatea patologiei, evoluţia și progresarea bolii sunt în corelare directă cu caracterul defectului metabolic și enzimatic. În majoritatea ca- zurilor manifestările clinice de afectare a sistemului nervos apar doar după câteva luni de la naștere. În primele luni de viaţă acești copii se dezvoltă cores- punzător vârstei, după care treptat încep să piardă abi- lităţile dobândite. Aceste manifestări părinţii le leagă de introducerea anumitor alimente în alimentaţie, de suportarea infecţiilor sau vaccinurilor profilactice. În cazul gangliozidozelor în primul rând este afectată sfera psihică și dezvoltarea cognitiv-verbală, se pierde interesul faţă de lumea înconjurătoare, copilul nu mai zâmbește, nu gângurește, suferă comportamentul so- cio-afectiv, se pierde „reflexul de înviorare”, nu reacţi- onează la vocea mamei, etc. Concomitent se dezvoltă

hipotonia musculară, copii pierd abilitatăţile motorii de a ţine capul, de a se întoarce de pe spate pe bur- tă, de a apuca jucăriile, mișcările voluntare sunt rare, diminuate. Peste câteva luni hipotonia musculară tre- ce în hipertonie, mai puţin pronunţată în comparaţie cu PC și care nu este însoţită de majorarea reflexelor osteotendinoase. La simptomatologia descrisă se aso- ciază alte simptome neurologice precum: tremorul, convulsiile, pareza nervilor cranieni (strabism, ptoza, anizocoria, oftalmoplegia). Leucodistrofiile mai frec- vent debutează la copii în perioada preșcolară. Une- ori însă, primele manifestări clinice pot să apară și la copii de vârstă mică, ceea ce deseori crează dificultăţi în diagnosticul diferenţiat al leucodistrofiei cu parali- zia cerebrală. La fel, ca și în gangliozidoze, pacienţii cu leucodistrofie în primele luni de viaţă se dezvoltă normal. Ulterior apar manifestări neurologice puţin exprimate precum: apatie, adinamie sau excitabilitate crescută, copiii devin agitaţi, plâng îndelungat, sug cu dificultate, se diminuază tonusul muscular. Simpto- matologia treptat se agravează și apar noi simptome ale bolii: crește perimetrul cranian, se asociază semne de tulburări ale funcţiei nervilor cranieni (strabism, nistagmus vertical și rotator, atrofia nervilor optici, sindromul bulbar, simptomul Grefe), convulsii [10]. Hipotonia musculară treptat trece în rigiditate până la opistotonus, sunt posibile hiperchineziile. Une- ori afecţiunea debuteză prin sindrom convulsiv. Din cauza simptomatologiei neurologice progresive se intensifică întârzierea în dezvoltarea psiho-motorie. Asemenea altor erori înnăscute de metabolism, leu- codistrofia, spre deosebire de PCI se caracterizează printr-o evoluţie progredientă și o întârziere severă în dezvoltarea psihică, rezistenţă la tratamentul simpto- matic administrat.

Mucopolizaharidozele reprezintă un grup de afecţiuni determinate de defectul hidroxilazelor li- zozomale specifice, care participă în scindarea glico- zaminoglicanilor (mucopolizaharidelor). Materialul nescindat se depune practic în toţi lizozomii celulelor organismului. Manifestările clinice se caracterizează prin afectarea sistemului nervos, sistemului osteo- muscular, ochilor și organelor interne. În perioada copilăriei mici acest grup de afecţiuni decurge cu hi- potonie musculară și retard psiho-motor, iar diagnos- ticul diferenţiat se face cu forma hipotonică a PC. Totuși copiii cu mucopolizaharidoză, chiar de la naș- tere au niște trăsături fenotipice caracteristice: macro- cefalie, trăsături faciale grosiere (frunte proeminentă, hipertelorism, nasul mic cu rădăcina nasului aplati- zată, pavilioanele urechilor deformate, macroglosie), deformarea cutiei toracice, cifoză, etc. Degetele la mâini și picioare sunt scurte și late, abdomenul mare, hepatomegalie, splenomegalie, deseori pot fi depistate hernii ombilicale și inghinale. Afectarea cordului se manifestă prin aritmie, sufluri cardiace. Ulterior pa- cienţii prezintă diminuarea auzului și vederii, uneori se dezvoltă cataractă sau atrofia nervilor optici. Copiii prezintă un retard fizic. Este caracteristică deficienţa mintală de la ușoară la moderată sau severă. Fenotipul

copiilor cu PC, spre deosebire de cel al pacienţilor cu mucopolizaharidoză, de obicei este obișnuit, nu prezintă anomalii minore de dezvoltare sau stigme disembriogenetice. Diagnosticul de mucopolizahari- doză este confirmat de depistarea în urină a diverselor fracţii de glicozaminoglicani, metacromazii, fibroblaș- ti ai pielii, leucocitele sângelui în care se acumulează mucopolizaharide [9].

Patologiile neurogenetice pot determina diferite manifestări neurologice pe care le putem diferenția de paralizia cerebrală (tabelul 1).

Tabelul I. Diagnosticul diferenţial al Paraliziei Cerebrale (PC) cu unele patologii neurogenetice

REZUMAT                                                                                                                                                                                                      

În articol sunt analizate aspectele diagnosticului diferenţial al paraliziilor cerebrale (PC) cu unele patologii neurogenetice, precum: paraplegia spastică familială Strümpell-Lorrain, amiotrofia spinală, distrofiile musculare progresive, bolile ereditare ale metabolismului aminoacizilor, tulburările ereditare ale metabolismului lipidelor, facomatozele, ataxia Friedreih, miopatiile, etc.

Diagnosticul diferenţial al PC cu alte maladii neurogenetice este dificil de efectuat, în special la copilul de vârstă mică, deoarece patologiile neurologice de diverse etiologii și variate aspecte patogenetice, se prezintă cu manifestări clinice asemănătoare. Unele manifestări clinice ale PC, în special tulburările motorii, pot fi urmărite în cadrul patologiilor ereditare și congenitale, anomaliilor de dezvoltare ale sistemului nervos central, patologiilor neuro-musculare ereditare, etc. În scopul stabilirii unui diagnostic corect este necesar de efectuat un examen clinico-genealogic corect și complet, de evaluat diverse metode de investigaţie paraclinică, precum și consultul medico-genetic al familiilor copiilor bolnavi.

Concluzie. Diagnosticul diferenţial al paraliziilor cerebrale cu unele patologii neurogenetice, mai ales în perioada recentă de dezvoltare a complexului de știinţe medicale, se configurează a fi un subiect extrem de important de preocupare pentru societatea contemporană în genere, în efortul ei susţinut de a-și asigura o dezvoltare durabilă și stabilă. Dezvoltarea copilului cu PC care prezintă dereglări neuropsihice în primii ani de viaţă, depinde în mare măsură de afectarea multisistemică și în primul rând a SNC. Multiplele aspecte teoretico-metodologice ale problematicii diagnosticului diferențial al PC și pa- tologiilor neurogenetice la copiii sunt concepute, preponderent, prin prisma noţiunilor de bază, elucidarea și precizarea cărora este necesară unei cercetări ulterioare, privind eficientizarea aplicării resurselor de ameliorare și corecţie a dezvoltării acestor copii, în primii ani de viaţă.

Cuvinte cheie: paralizie cerebrală (PC), diagnostic diferențial, patologii neurogenetice, dezvoltarea psihoneurologică.

Diagnosticul diferenţial al PC cu alte maladii neu- rogenetice este dificil de efectuat, în special la copilul de vârstă mică, deoarece patologiile neurologice de di- verse etiologii și variate aspecte patogenetice, se pre- zintă cu manifestări clinice asemănătoare. Unele ma- nifestări clinice ale PC, în special tulburările motorii, pot fi urmărite în cadrul patologiilor ereditare și con- genitale, anomaliilor de dezvoltare ale sistemului ner- vos central, patologiilor neuro-musculare ereditare etc. În scopul stabilirii unui diagnostic corect este nece- sar de efectuat un examen clinico-genealogic corect și complet, de evaluat diverse metode de investigaţie paraclinică, precum și consultul medico-genetic al fa- miliilor copiilor bolnavi.

În cazul efectuării diagnosticului diferenţial al PC cu patologiile neurogenetice este necesar de luat în considerație caracterul și evoluţia sarcinii și a nașterii copiilor bolnavi, starea lor de sănătate în perioada ne- onatală, dinamica în dezvoltarea psihomotorie până la apariţia primelor manifestări clinice, particularităţile polimorfismului clinic și evoluţia bolii. În anamneza copiilor cu PC sunt date ce ţin de o evoluţie nesatisfă- cătoare a sarcinii (iminenţă de avort, gestoză, afecţiuni somatice și infecţioase, etc.) și nașterii (nașteri com- plicate, prelungite sau fulminante, ruperea prematură a pungii amniotice, insuficienţa forţelor de contracţie, unele intervenţii chirurgicale, etc.), copiii deseori se nasc în asfixie, cu semne de traumatism intracerebral. În perioada neonatală la acești copii se constată de- reglări neurologice generale și locale precum agitaţia sau hipodinamia, tremor, hipertonia sau hipotonia musculară, semnul Grefe, creșterea în exces a perime- trului cranian, anomalia reflexelor osteotendinoase, accese de convulsii, tulburări vegetative. În anamneza copiilor cu patologii ereditare și congenitale, la fel și a patologiilor neuro-musculare, nu se constată, de re- gulă, o evoluţie patologică a sarcinii și a nașterii. În cazuri unice se pot constata unele semne patologice, precum diminuarea mișcărilor fetale, asfixie ușoară, la care părinţii de obicei nu atrag atenţia. Diagnos- ticarea formelor spastice de PC în perioada de sugar nu prezintă dificultăţi, având următoarea simptoma- tologie caracteristică: tonus muscular crescut, deseori în asociere cu reflexe tonice patologice, frecvent din primele luni de viaţă. Prezintă dificultăți diagnosticul diferențial al sindroamelor hipotone din cadrul para- liziei cerebrale cu sindroamele clinice asemănătoare determinate de patologii ereditare și congenitale. În PC se constată o evoluție stabilă, statică, fără agravare în timp, cu modificarea simptomelor în funcție de vârstă. Odată cu aplicarea procedeelor de recuperare se constată ameliorarea dezvoltării acestor copii. În schimb, în patologiile neurogenetice evoluția bolii este lent progresivă cu rezistență la tratament.

Prezentăm criteriile diagnosticului deferenţiat cu unele patologii neurogenetice:

Paraplegia spastică familială Strümpell-Lorrain este determinată de modificările degenerative bilate- rale ale căilor piramidale ale coarnelor posterioare și laterale ale măduvei spinării. Rareori se constată mo- dificări puţin exprimate la nivelul trunchiului cerebral. Într-o măsură mai mică sunt afectate tracturile cerebeloase. Pe locul afectării căilor piramidale se dezvoltă glioza. Marea majoritate a cazurilor debutează în perioada preşcolară şi adolescenţă, deşi la unii pacienţi manifestările clinice pot debuta din primii ani de viaţă. Treptat apare slăbiciunea musculară şi tulburările motorii. Copiii merg pe vârfuri, se dezvoltă deformarea în ecvino-varus a plantelor picioarelor. Tonusul muscular în ortostatism este crescut. Reflexele osteotendinoase rotuliene şi achiliene sunt exagerate, apare clonusul plantar şi reflexele patologice. Afectarea membrelor inferioare este simetrică, iar tulburările de sensibilitate nu sunt caracteristice. Atrofia musculară nu este caracteristică, deşi uneori se constată o uşoară subţiere a membrelor inferioare [2]. Afecţiunea are o evoluţie lent-progresi- vă, în unele cazuri spasticitatea se răspândește asupra toracelui și membrelor superioare. Printre alte simp- tome specifice bolii menţionăm: nistagmul, sindromul bulbar, ataxia, retard psihic. Simptomul comun în PC, forma diplegică și boala Strumpell este paraplegia spastică inferioară. Însă tulburările motorii în boala Strumpell apar la etapele mai tardive de dezvoltare după ce copilul a însușit abilităţile de șezut, stat în poziţie verticală, iar uneori și mers, în timp ce în cazul PC tulburările motorii sunt de la naștere.

Afecţiunile ereditare ale sistemului neuro-muscu- lar, care decurg cu hipotonie trebuie diferenţiate de forma hipotonică a PC.

Amiotrof ia spinală Wernig-Hoffman este de- terminată de modificări degenerative în coarnele anterioare ale măduvei spinale, urmate de modifi- cări secundare în nervi, sinapsele neuromusculare și ţesuturile musculare. Forma congenitală a afecţiunii este diagnosticată chiar de la naștere după hipotonia musculară evidentă, poziţia copilului „de broască”. Activitatea motorie spontană este micșorată evident.

În aceste cazuri se constată doar ușoare mișcări în de- getele mâinii. Din cauza parezei mușchilor intercos- tali apare tulburarea mișcărilor în cutia toracică. Faţa este amimică. Reflexele osteotendinoase sunt abolite. În majoritatea cazurilor tulburările motorii rămân fără schimbări. Rareori, în perioade mai tardive copiii ţin capul și dacă îi așezăm se menţin în poziţie șe- zândă cu sprijin. Copiii, de obicei, se sprijină slab în picioare, abilităţile de mers practic lipsesc. Copiii cu forma congenitală decedează în copilăria mică din ca- uza patologiilor intercurente. Dezvoltarea psihică în cazul amiotrofiei spinale în etapele timpurii nu este afectată, dar mai târziu se dezvoltă un diferit grad de retard psihic. La copiii cu forma hipotonică a PC nu se constată hipotonia musculară atât de pronunţată, ca și în amiotrofia spinală. Spre deosebire de PC evoluţia bolii în amiotrofia spinală este lent progresivă. În for- ma timpurie a amiotrofiei spinale, copiii până la vârsta de 5-12 luni se dezvoltă normal, apoi fără anumite ca- uze, după o infecţie, vaccinare profilactică sau traumă apare slăbiciunea musculară în membrele inferioare, care ulterior implică și membrele superioare și torace- le. Reflexele osteotendinoase în PC sunt exagerate, iar în amiotrofia spinală dispar odată cu progresia bolii. Copiii pierd achiziţiile motorii dobândite, se dezvoltă atrofia musculară, în formele grave evoluţia progresivă duce la imobilizarea completă a pacienţilor. Dezvol- tarea cognitiv-verbală de obicei corespunde vârstei. Uneori, se constată întârzierea în dezvoltarea psiho- motorie ce apare secundar în legătură cu limitarea activităţii motorii a copilului și contactul acestuia cu lumea înconjurătoare. Este posibilă și o evoluţie mai ușoară când tulburările motorii se stabilizează în for- ma hipotonică a PC, tonusul muscular hipotonic de la naștere ulterior trece în hipertonie, sau la hipotonie se asociază simptomele ataxiei statice sau dinamice. De asemenea, pentru PC nu sunt caracteristice simpto- mele neurologice caracteristice afectării măduvei spi- nării: atrofia musculară, tremorul fin al degetelor mâi- nilor, fasciculaţiile, fibrilaţia limbii cu semne de atrofie locală. Pentru stabilirea diagnosticului de amiotrofie spinală Wernig-Hoffman se efectuează electromio- grafia care concretizează localizarea spinală a proce- sului. La EMG se constată potenţiale sincronizate de fasciculaţii caracteristice [4].

Miopatiile congenitale neprogresive reprezintă un grup de patologii determinate ereditar cu tulburări de diferenţiere a mușchilor scheletali. După manifestări- le clinice este practic imposibil de diferenţiat anumite forme de miopatii congenitale. Criteriul diagnosticu- lui diferenţiat servește datele cercetărilor histologice a biopsiilor musculare, iar în funcţie de acest criteriu se deosebesc următoarele forme: boala axului central, miopatia miotubulară sau centronucleară, miopatia mitocondrială, miopatia cu disproporţia fibrelor mus- culare congenitală etc. Manifestarea clinică principală a acestor grupe de patologii este hipotonia congenita- lă. Perioada de nou-născut decurge cu anumite abateri de la normalitate, determinate de hipotonia muscula- ră – tulburări de supt și deglutiţie, apatie, adinamie, diminuarea sau abolirea reflexelor osteo-tendinoase, diminuarea activităţii motorii, pneumonie din cauza tulburărilor de respiraţie. Ulterior la pacienţi rămâne în dezvoltare sfera motorie: ei târziu încep să stea în șezut, să meargă, prezintă diverse tulburări de mers. Deficitul motor nu este însoţit de întârzierea severă în dezvoltarea cognitiv-verbală și psihică și pe măsura creșterii și dezvoltării aceste deficienţe se compensea- ză. În unele cazuri tulburările motorii rămân a fi per- manente pe parcursul multor ani, în alte cazuri – ușor progresează, iar în alte situaţii – se constată regresia manifestărilor patologice. Dificultăţile în diferenţie- rea miopatiei congenitale de forma hipotonică a PC, iar la vârsta de peste 1 ani – forma ataxică a PC este determinată de asemănarea multor manifestări clinice și evoluţia acestor patologii. Totuși, la o analiză minu- ţioasă unele semne diagnostico-diferenţiale sunt des- tul de clare. Astfel, spre deosebire de PC în miopatia congenitală hipotonia musculară, hipotrofia și slăbi- ciunea se localizează preponderent în regiunea cen- turilor membrelor superioare și inferioare, regiunilor proximale a membrelor. Deseori se constată atrofia mușchilor gâtului, centurilor membrelor superioare și cutiei toracice. Reflexele osteo-tendinoase sunt dimi- nuate sau abolite. Spre deosebire de PC în miopatia congenitală mersul este miopatic, legănat, „de raţă”. Pacienţii cu miopatie se ridică de la podea „scăriţă”, ceea ce nu este caracteristic PC. În unele forme de miopatie se constată fenotipic la pacienţi: facies alun- git, prognatism mandibular, pectus carinatum, arah- nodactilia, scolioză toraco-lombară. Diagnosticul de miopatie congenitală este confirmat de modificări la EMG, ce denotă caracterul muscular primar a pato- logiei: abolirea activităţii electrice în lipsa fibrilaţiei și potenţialelor de denervare [6].

Distrof iile musculare progresive (DMP) – repre- zintă un grup de afecţiuni ereditare, caracterizată prin slăbiciune musculară progresivă, fatigabilitate, atrofia mușchilor scheletali. Miodistrof ia Duchenne- Becker (MDB) este o patologie monogenică cu mod de transmitere X-lincat recesiv, cauzată de mutaţia genei răspunzătoare de sinteza proteinei distrofina. Miodistrofia Duchenne sau distrofia musculară Du- chenne (DMD) este cea mai frecventă și gravă formă de distrofie musculară [5]. Incidenţa este de 1:3 500 nou-născuţi de sex masculin. Primele semne clinice apar până la 2 ani – copiii încep mai târziu să meargă, nu pot fugi și sări. Iar semnele clinice mai evidenţiate apar la 2-3 ani, sub formă de dereglări ale mersului (,,mers de raţă”) și pseudohipertrofie a mușchilor gas- trocnemieni. Procesul de atrofie a mușchilor are un caracter ascendent: mușchii coapsei –> mușchii centu- rii pelviene –> mușchii centurii scapulare –> mușchii braţului. Pseudohipertrofia poate afecta și mușchii fe- ţei, mușchii deltoizi, abdominali și mușchii limbii. Se poate asocia hiperlordoza și ,,scapulae alatae”. Proce- sul atrofic poate afecta miocardul (miocardiopatii), cu dezvoltarea insuficienţei cardiace acute, explicând ca- uza letalităţii înalte. Apar dereglări motrice gastroin- testinale, modificări ale ţesutului osos. Intelectul este scăzut. Nu există o corelaţie între gradul de afectare a mușchilor și înapoierea mentală. În ultimul stadiu al atrofiei musculare sunt afectați mușchii mimici, ai laringelui, respiratori.

Miodistrof ia Becker este forma benignă a maladiei

neuromusculare. Incidenţa – 1:20 000 de nou-născuţi băieţi [3]. Miopatia Becker poate fi descoperită prin semnele caracteristice: crampe musculare după efort sau de o slăbire a ritmului cardiac. Primele semne cli- nice apar nu mai devreme de 10-15 ani și decurg cu o evoluţie mai ușoară. Bolnavii își păstrează capacitatea de muncă. Lipsesc dereglările de intelect și cardio- patiile. Activitatea creatininfosfokinazei este mărită într-o măsură mai mică decât în MDD. Spre deose- bire de DMP, în cazul PC la finele primului an de viață pe fondul hipotoniei musculare apar ataxia sau hiperchineziile. Un aspect important al diagnosticu- lui diferențiat cu PC este evoluția lent progresivă al DMP.

Distonia musculară deformantă (DMD). La copii cel mai frecvent se constată forma hiperchinetică, ca- racterizată prin mișcări involuntare ale mușchilor care menţin postura. O altă formă a DMD – rigidă, de- butează mai tardiv, deși sunt descrise forme ale afec- ţiunii care debutează în primii ani de viaţă. În forma rigidă a DMD se constată micșorarea sintezei dopa- minei și intensificarea proceselor catabolice, în forma hiperchinetică – majorarea sintezei dopaminei, adre- nalinei și intensificarea degradării acestuia. Un efect terapeutic exprimat în cazul administrări remediilor medicamentoase L-DOPA, nacomului, în special în cazul formei rigide a DMD (70-80% din pacienţi), confirmă prezenţa în defectul metabolismului cate- colaminelor. Este dificil de diferenţiat PC și formele DMD la etapele timpurii. În cazul DMD tulburările motorii de obicei apar pe fundalul dezvoltării norma- le sau la copilul cu o ușoară întârziere în dezvoltarea psihomotorie, evoluţia fiind lent progresivă, având o rezistenţă la tratamentul simptomatic și la măsurile de reabilitare, ceea ce nu este caracteristic pentru PC. Prezenţa cazurilor similare în familie și anamneza he- redocolaterală agravată denotă un caracter ereditar a patologiei. Ameliorarea manifestărilor clinice ca ur- mare a administrării dozelor mici de nacom sunt în favoarea DMD și în defavoarea PC [8].

Facomatozele – un grup de patologii ereditare, ca- racterizate prin afectare multisistemică a SNC, pielii și uneori organelor interne. Acest grup de afecţiuni se referă la displaziile exomezodermale. PC în primii ani de viaţă trebuie diferenţiată cu sindromul ataxiei-te- leangiectaziei Louis-Bar, neurofibromatoza Recklin- ghausen, scleroza tuberoasă Bournevill. Manifestările clinice în cazul ataxiei-teleangiectaziei Louis-Bar se manifestă după vârsta de 3-5 ani. Deși, se descriu în literatură cazuri când patologia debutează chiar din primele luni de viaţă. La vârsta de 7 – 12 luni se con- stată retardul în dezvoltare neuromotorie, caracteri- zată prin tulburări de coordonare în poziţie de șezut, târât, de sprijin și mers. Tonusul muscular este micșo- rat, mișcările voluntare în mâini sunt necoordonate. La vârsta de sugar copiii cu sindromul Louis-Bar frecvent suferă de afecţiuni bronhopulmonare deter- minate de stările de imunodeficienţă. Când copiii încep să meargă, ataxia devine tot mai evidentă, iar către 1,5-2 ani apare coreoatetoza, tremorul, nistag- mul, vorbirea sacadată. La această etapă manifestările clinice ale sindromul Louis-Bar se aseamănă cu cele din PC forma ataxică. Manifestările clinice enumera- te în sindromul ataxiei-teleangiectaziei se completea- ză cu modificări vasculare în formă de teleangiectazii conjunctivale, mucoasa cavităţii bucale, tegumentele toracelui și membrelor. Pe pielea multor pacienţi se observă pete hiperpigmentate „cafea cu lapte”, porţi- uni depigmentate. Spre deosebire de PC patologia are o evoluţie lent progresivă, iar către vârsta de 8-9 ani apar simptomele de afectare a structurilor cerebrale subcorticale, hipotonia musculară trece în hipertonie, se dezvoltă sindromul parchinsonian, devine mai evi- dent deficitul intelectual. La pneumoencefalografie se constată atrofia cerebelară, iar la EEG – modificări difuze ale activităţii bioelectrice cerebrale. Diagnosti- cul sindromului Louis-Bar este confirmat prin inter- mediul analizelor imunologice ce determină deficitul imunoglobulinelor A și B și modificările altor probe imunologice.

Neurof ibromatoza sau boala Recklinhauzen în pe- rioada copilăriei fragede este asemănătoare PC prin următoarele simptome: hipotonie musculară și retar- dul psihomotor. Apariţia neurofibroamelor pe tegu- mente, pe traiectul nervilor periferici, plexurile ner- voase sau intracerebrale conferă manifestărilor clinice un specific care diferenţiază neurofibromatoza de PC. În cazul localizării neurofibroamelor pe traiectul ner- vilor periferici apar tulburări de sensibilitate, pareze flasce și paralizii ale unor grupuri de mușchi. În cazul localizării intracerebrale se constată semne de focar și tulburări cerebrale generale. Frecvent neurofibroamele se localizează în regiunea sclerei, cornee, cristalin, nervul optic. În neurofibromatoză sunt caracteristice petele hiperpigmentate „cafea cu lapte” pe torace, ab- domen, membre superioare și inferioare, care se mani- festă de la naștere sau pot să apară treptat pe parcursul primilor ani de viaţă. O dată cu vârsta numărul acestor pete hiperpigmentate se majorează. Uneori se consta- tă și alte manifestări tegumentare, precum: porţiuni depigmentate, pete vasculare, focare de depigmentare a părului. Neurofibroamele cerebelare dezvoltă ataxia, cele din coloana vertebrală – pareze flasce sau spastice. Frecvent se constată un retard mintal ușor apărut cu mult înaintea manifestărilor neurologice [1].

Scleroza tuberoasă Bournevill se caracterizează prin triada manifestărilor clinice: retard mintal, con- vulsii și adenomatoza glandelor sebacee. Tabloul cli- nic complet se manifestă de obicei la vârsta de 4-5 ani. La vârsta de sugar scleroza tuberoasă se aseamănă cu PC prin întârziere în dezvoltarea psihomotorie și hi- potonie musculară. Pe parcursul dezvoltării copilului tulburările psihice se intensifică, deseori se constată sindromul convulsiv. Adenomatoza glandelor sebacee din regiunea feţei se referă la simptomele tardive ale afecţiunii, dar deseori chiar de la naștere sau încă în perioada copilăriei fragede se observă pe piele pete pigmentate sau depigmentate. Evoluţia sclerozei tu- beroase este progredientă, ceea ce nu este caracteris- tică pentru PC.

Din grupul de afecţiuni neurodegenerative fac parte boala Friedreih, paraplegia spastică familiară Strumpel, distonia musculară deformantă ș.a. [7].

Ataxia Friedreih este determinată de degener- scenţa coarnelor posterioare și laterale a măduvei spinării. În procesul patologic sunt implicate că- ile spino-cerebelare și mai puţin tractul piramidal. Uneori se constată modificări la nivelul nucleilor cerebrali, punţii, structurilor subcorticale. Manifes- tările clinice de obicei apar la vârsta de 6-10 ani. În unele cazuri se constată întârziere în dezvoltarea neuromotorie din primii ani de viaţă. Copiii mai târziu stau în șezut, mai târziu se sprijină, încep să meargă; mișcările acestora sunt neîndemânatice, în timpul mersului des își pierd echilibrul, cad; tonu- sul muscular este scăzut [1]. Pe măsura progresării afecţiunii devine mai exprimată ataxia în membre- le inferioare, apoi în membrele superioare; reflexe- le osteotendinoase iniţial sunt abolite la membrele inferioare, apoi și la membrele superioare. Ulterior, odată cu implicarea în procesul patologic a tractului piramidal, hipotonia musculară uneori se schimbă cu hipertonie, asociindu-se cu tulburările sensibilităţii profunde. Sunt caracteristice scolioza porţiunii tora- cice a coloanei vertebrale și deformaţia pronunţată a plantei piciorului bilateral de tipul „picior Friedreih”. În 80% din cazuri se constată malformaţii congeni- tale de cord și miocardita distrofică. Deficienţa min- tală se dezvoltă la 10-15% dintre pacienţi pe fondul tulburărilor neurologice marcante. Este necesar de diferenţiat ataxia Friedreih de forma ataxică a PC. În defavoarea PC sunt manifestări clinice precum: tipul spinal de tulburări neurologice, afectarea cordului, deformarea caracteristică a plantei piciorului, dar și evoluţia progredientă.

Bolile ereditare ale metabolismului aminoacizilor (fenilcetonuria, histidinemia, lizinemia, leucinoza) fac parte din grupul enzimopatiilor ereditare, determina- te de mutaţii genice autozomal-recesive. În etiologia patologiilor stă lipsa totală sau parţială a fermenţilor ce participă în metabolismul unui sau altui aminoacid în rezultatul căruia metaboliţii acestora prezintă ac- ţiune neurotoxică. Părinţii acestor copii de obicei nu observă dereglări în dezvoltarea copiilor în perioadele precoce de dezvoltare ontogenetică, dar uneori acu- ză la copiii lor somnolenţă, apatie, hipotonie sau din contra hiperactivitate, strigăt nemotivat, tulburări de somn, manifestări ce apar pe fondul dificultăţilor de alimentare sau de îngrijire.

Odată cu creșterea copilului apare întârzierea în dezvoltarea psihomotorie cu afectarea preponderentă a funcţiilor cognitive. Tabloul clinic se completează cu alte manifestări noi precum: nistagmusul, tremorul globilor oculari, strabism, convulsii, tremor, amplifi- carea reflexelor osteotendinoase. Se dezvoltă sindro- mul hidrocefalic sau microcefalic. Uneori întârzierea în dezvoltarea psihică apare doar la sfârșitul primului an de viaţă. Modificările în dezvoltarea sferei psihi- ce se manifestă prin apatie, diminuarea reacţiilor de apărare, epuizare precoce, tulburări cognitiv-verbale. La unii copii se constată tulburări nevrotice, sindro- mul de excitaţie, agresivitate, diminuarea motivaţiei și tulburări motorii de tipul hipotoniei musculare și tulburările de echilibru. Dacă în cazul PC copii per- manent achiziționează noi abilităţi chiar și în formele cele mai severe, în cazurile tulburărilor ereditare a me- tabolismului aminoacizilor este caracteristică nu doar intensificarea deficienţelor motorii și psihice, dar și o evoluţie progredientă, cronică. În cazul suspectării erorilor înnăscute de metabolism sunt indicate inves- tigaţii biochimice speciale de apreciere a concentraţiei de aminoacizi în urină și sânge (hiperaminoaciduria și hiperaminoacidemia), precum și metode de apreciere a cantităţii anumitor metaboliţi în lichidele biologice și ţesuturi ale organismului, metodelor de apreciere a activităţii fermenţilor [5].

Tulburările ereditare ale metabolismului lipidelor (gangliozidozele, leucodistrofiile ș.a.) se referă la gru- pul enzimopatiilor ereditare, în cadrul cărora în celu- lele sistemului nervos și altor ţesuturi ale organismu- lui se acumulează compuși lipidici necatabolizaţi, care duc la modificări degenerative. Perioada de debut a manifestărilor clinice, gravitatea patologiei, evoluţia și progresarea bolii sunt în corelare directă cu caracterul defectului metabolic și enzimatic. În majoritatea ca- zurilor manifestările clinice de afectare a sistemului nervos apar doar după câteva luni de la naștere. În primele luni de viaţă acești copii se dezvoltă cores- punzător vârstei, după care treptat încep să piardă abi- lităţile dobândite. Aceste manifestări părinţii le leagă de introducerea anumitor alimente în alimentaţie, de suportarea infecţiilor sau vaccinurilor profilactice. În cazul gangliozidozelor în primul rând este afectată sfera psihică și dezvoltarea cognitiv-verbală, se pierde interesul faţă de lumea înconjurătoare, copilul nu mai zâmbește, nu gângurește, suferă comportamentul so- cio-afectiv, se pierde „reflexul de înviorare”, nu reacţi- onează la vocea mamei, etc. Concomitent se dezvoltă

hipotonia musculară, copii pierd abilitatăţile motorii de a ţine capul, de a se întoarce de pe spate pe bur- tă, de a apuca jucăriile, mișcările voluntare sunt rare, diminuate. Peste câteva luni hipotonia musculară tre- ce în hipertonie, mai puţin pronunţată în comparaţie cu PC și care nu este însoţită de majorarea reflexelor osteotendinoase. La simptomatologia descrisă se aso- ciază alte simptome neurologice precum: tremorul, convulsiile, pareza nervilor cranieni (strabism, ptoza, anizocoria, oftalmoplegia). Leucodistrofiile mai frec- vent debutează la copii în perioada preșcolară. Une- ori însă, primele manifestări clinice pot să apară și la copii de vârstă mică, ceea ce deseori crează dificultăţi în diagnosticul diferenţiat al leucodistrofiei cu parali- zia cerebrală. La fel, ca și în gangliozidoze, pacienţii cu leucodistrofie în primele luni de viaţă se dezvoltă normal. Ulterior apar manifestări neurologice puţin exprimate precum: apatie, adinamie sau excitabilitate crescută, copiii devin agitaţi, plâng îndelungat, sug cu dificultate, se diminuază tonusul muscular. Simpto- matologia treptat se agravează și apar noi simptome ale bolii: crește perimetrul cranian, se asociază semne de tulburări ale funcţiei nervilor cranieni (strabism, nistagmus vertical și rotator, atrofia nervilor optici, sindromul bulbar, simptomul Grefe), convulsii [10]. Hipotonia musculară treptat trece în rigiditate până la opistotonus, sunt posibile hiperchineziile. Une- ori afecţiunea debuteză prin sindrom convulsiv. Din cauza simptomatologiei neurologice progresive se intensifică întârzierea în dezvoltarea psiho-motorie. Asemenea altor erori înnăscute de metabolism, leu- codistrofia, spre deosebire de PCI se caracterizează printr-o evoluţie progredientă și o întârziere severă în dezvoltarea psihică, rezistenţă la tratamentul simpto- matic administrat.

Mucopolizaharidozele reprezintă un grup de afecţiuni determinate de defectul hidroxilazelor li- zozomale specifice, care participă în scindarea glico- zaminoglicanilor (mucopolizaharidelor). Materialul nescindat se depune practic în toţi lizozomii celulelor organismului. Manifestările clinice se caracterizează prin afectarea sistemului nervos, sistemului osteo- muscular, ochilor și organelor interne. În perioada copilăriei mici acest grup de afecţiuni decurge cu hi- potonie musculară și retard psiho-motor, iar diagnos- ticul diferenţiat se face cu forma hipotonică a PC. Totuși copiii cu mucopolizaharidoză, chiar de la naș- tere au niște trăsături fenotipice caracteristice: macro- cefalie, trăsături faciale grosiere (frunte proeminentă, hipertelorism, nasul mic cu rădăcina nasului aplati- zată, pavilioanele urechilor deformate, macroglosie), deformarea cutiei toracice, cifoză, etc. Degetele la mâini și picioare sunt scurte și late, abdomenul mare, hepatomegalie, splenomegalie, deseori pot fi depistate hernii ombilicale și inghinale. Afectarea cordului se manifestă prin aritmie, sufluri cardiace. Ulterior pa- cienţii prezintă diminuarea auzului și vederii, uneori se dezvoltă cataractă sau atrofia nervilor optici. Copiii prezintă un retard fizic. Este caracteristică deficienţa mintală de la ușoară la moderată sau severă. Fenotipul

copiilor cu PC, spre deosebire de cel al pacienţilor cu mucopolizaharidoză, de obicei este obișnuit, nu prezintă anomalii minore de dezvoltare sau stigme disembriogenetice. Diagnosticul de mucopolizahari- doză este confirmat de depistarea în urină a diverselor fracţii de glicozaminoglicani, metacromazii, fibroblaș- ti ai pielii, leucocitele sângelui în care se acumulează mucopolizaharide [9].

Patologiile neurogenetice pot determina diferite manifestări neurologice pe care le putem diferenția de paralizia cerebrală (tabelul 1).

Tabelul I. Diagnosticul diferenţial al Paraliziei Cerebrale (PC) cu unele patologii neurogenetice

Concluzii:

Diagnosticului diferenţial al paraliziilor cerebrale cu unele patologii neurogenetice, mai ales în perioada recentă de dezvoltare a complexului de știinţe medi- cale, se configurează a fi un subiect extrem de impor- tant de preocupare pentru societatea contemporană în general, în efortul ei susţinut de a-și asigura o dezvol- tare durabilă și stabilă.

Dezvoltarea copilului cu PC care prezintă dere- glări neuropsihice în primii ani de viaţă, depinde în mare măsură de afectarea multisistemică și în primul rând a SNC.

Multiplele aspecte teoretico-metodologice ale problematicii diagnosticului diferențial al PC și pa- tologiilor neurogenetice la copiii sunt concepute, preponderent, prin prisma noţiunilor de bază, eluci- darea și precizarea cărora este necesară unei cercetări ulterioare, privind eficientizarea aplicării resurselor de ameliorare și corecţie a dezvoltării acestor copii, în primii ani de viaţă.

BIBLIOGRAFIE:

1. Covic , Ştefănescu D., Sandovici I. Genetica Medicală, 2011
2. Gorduza E. Compendiu de genetică umană și medicală. Iași, 2007
3. Bănescu C. Noţiuni de genetică în asistenţă medicală, Tîrgu- Mureș, 2013
4. Parker, James N, Parker, Philip M, The Official Parent’s Sour- cebook on Cerebral Palsy. ICON Heath Publications, 2002
5. Sprincean M. Bolile genetice. Elaborare metodică. Chișinău, 2013
6. Stanley , Blair E., Alberman E. Cerebral Palsies: Epidemiology & Causal Pathways. Mac Keith Press, 2000
7. Stanton M., The Cerebral Palsy Vermillion, 2002
8. Бочков, Н.П. Клиническая / Н.П. Бочков. Мocквa, 2006
9. Джонс К. Наследственные синдромы по Дэвиду Смиту. Атлас- справочник. Пер с англ. Москва, 2011
10. Козлова , Демикова Н. Наследственные синдромы и медико- генетическое консультирование. Атлас-справочник. Изд. 3-е дополн. Москва, 2007