DIFICULTĂȚI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN SCHIZOFRENIA HEBEFRENICĂ

O patologie care stârnește mult interes în domeniul psihiatriei, schizofrenia a suferit de-a lungul timpului numeroase modificări în ceea ce privește taxonomia, criteriile de diagnostic și tratament. Deși în DSM 5 se prezintă o abordare nouă, longitudinală a schizofreniei, în continuare există dificultăți și contradicții în formularea diagnosticului.
Prezentăm cazul unei paciente de 14 ani, diagnosticată cu schizofrenie hebefrenică în martie 2015 și care, actualmente, nu mai urmează tratament antipsihotic din cauza complianței scăzute și a utilizării terapiilor alternative, de aproximativ 2 luni. Boala a debutat insidios, de aproximativ 4 ani, cu retragere socială şi simptome obsesiv-compulsive, anxietate şi s-a iniţiat tratament cu Haloperidol. Ulterior, simptomatologia a escaladat, apărând comportamente de tip halucinator, dezorganizat, agresivitate şi simptome afective, motiv pentru care s-a decis înlocuirea neurolepticului cu un antipsihotic atipic – Quetiapina, cu ameliorare lentă, uşoară a tabloului clinic. Părinții au decis, însă, scăderea treptată a dozelor medicației specifice, împotriva recomandărilor medicului curant, pacienta devenind catatonică ulterior întreruperii medicației.
Particularitatea cazului este reprezentată de adresarea tardivă în serviciul de psihiatrie, complianţa scăzută a părinţilor la tratament, polimorfismul simptomatologiei contrar tratamentului antipsihotic.

Introducere

Dacă în DSM IV-TR, ideile delirante și halucinațiile auditive au fost punctul central al diagnosticului, în DSM 5 acest lucru a fost înlocuit cu prezența ideilor delirante, halucinațiilor (de orice tip) și dezorganizării ideo-verbale. Totodată, au fost eliminate subtipurile de schizofrenie, preferându-se o abordare longitudinală, omogenă a simptomatologiei, cu toate acestea încă există dificultăți majore în diagnosticul schizofreniei.
Schizofrenia cu debutul sub vârsta de 13 ani (very-early onset) se manifestă adesea prin anxietate, comportament repetitiv, dificultăți în relaționarea cu egalii și păstrarea prieteniilor, tulburări de limbaj, neglijarea igienei personale, schimbări bruște ale dispoziției. Acestea duc la o degradare cognitivă precoce și severă, spre deosebire de schizofrenia cu debut în adolescență sau la vârsta de adult.
În ceea ce privește etiopatogenia, discuțiile sunt foarte ample, punându-se accent pe componenta genetică, ereditară a schizofreniei, dezechilibrul neurotransmițătorilor, personalitatea premorbidă, stressul mamei pe perioada sarcini [1]. Frecvent, ca și factori declanșatori, sunt prezentați factorii stressori, emoționali, psihotraume, schimbări de mediu, consumul de substanțe psihoactive.
Studiile de imagistică cerebrală au menționat frecvent reduceri ale volumului cerebral, dilatarea ventriculilor prin atrofia hipocampului și a corpului callos, modificări de grosime a cortexului, asimetrie cerebrală, microscopic observându-se o densitate mare a neuronilor în cortexul prefrontal dorsolateral și reducerea numărului și funcțiilor oligodendrogliilor, aceste modificări nefiind necesare sau specifice schizofreniei[2]. Totuși, s-a remarcat la pacienții cu schizofrenie o disociere neuroanatomică în modularea semnalelor de la cortexul temporal spre cel infero-frontal [3].
Din punct de vedere genetic s-a observat o rată de concordanță substanțial mai mare la gemenii monozigoți față de cei dizigoți și au fost evidențiate mai multe gene asociate cu riscul de a dezvolta schizofrenie; dintre aceastea menționăm: DISC 1 (disrupted in schizophrenia – 1), BDNF, neuregulina, gena care codifică sinteza COMT de pe brațul lung al cromozomului 22 și HLA-DR 8. Studiile familiale au pus în evidență prezența riscului rudelor de gradul I ale pacienților de a dezvolta schizofrenie [2].

Opțiunile terapeutice sunt vaste pentru această patologie, însă legislația curentă nu permite utilizarea anumitor preparate pentru copiii cu vârsta sub 13-15 ani. Cu tratament administrat corespunzător, evoluția simptomatologiei poate fi una favorabilă, cu dispariția simptomelor negative și pozitive și reintegrare în societate și familie, cu o calitate crescută a calității vieții.
În lipsa tratamentului sau în cazul unei complianțe scăzute, cu modificări frecvente ale schemei terapeutice, contrar indicațiilor medicale sau abordarea unor terapii alternative, nespecifice și neomologate, evoluția este nefavorabilă, cu agravarea simptomatologiei, având ca și consecință o degradare semnificativă a calității vieții, cu dificultăți majore în reintegrarea socială și chiar imposibilitatea realizării acesteia.
La cazul prezentat mai jos am preferat menținerea diagnosticului de schizofrenie hebefrenică, conform criteriilor ICD-10 (F20.1), pentru a sublinia predominanța în tabloul clinic a simptomelor afective și dezorganizării comportamentale, pe care pacienta le-a prezentat de-a lungul timpului. Având în vedere apariția tabloului catatonic, afirmativ conform declarațiilor părinților, aceștia refuzând prezentarea cu pacienta în clinica noastră, se ridică problema unei reformulări diagnostice, o dată cu reevaluarea clinică și terapeutică a pacientei.
Scopul prezentării de față este de a sublinia provocările diagnostice și terapeutice întâlnite de clinicieni în cazul formelor precoce de schizofrenie, mai ales în țările cu resurse limitate în stabilirea diagnosticului pozitiv și diferențial și cu o legislație ce limitează actul terapeutic și accesul la tratament.

Prezentarea cazului:
Pacienta se prezintă la prima evaluare în serviciul nostru la vârsta de 11 ani, adusă de părinți, pentru un tabloul psihopatologic dominat de: dezorganizare comportamentală, retragere socială marcată, comporta-
ment stereotip, repetitiv, comportament de verificare, igienă personală excesivă, anxietate marcată, solilocvie. Afirmativ simptomatologia a debutat în urmă cu aproximativ 4 luni, după ce pacienta a fost criticată de profesoara de matematică. Părinții o descriu ca fiind, încă din mica copilărie, mai retrasă, extrem de ordonată și aderentă la rutină, o fire temătoare, cu dificultăți în relaționarea cu egalii și perfecționistă. Menționăm că performanțele școlare au fost foarte mari, până la conflictul cu profesoara, ulterior randamentul școlar scăzând semnificativ, apărând chiar refuzul școlar.
Încă de la prima prezentare, a fost observată rigiditatea părinților în acceptarea unui diagnostic psihiatric și a recomandărilor terapeutice, relația conflictuală dintre aceștia și așteptările lor ridicate de la pacientă.
S-a recomandat tratament cu Risperidonă 1 mg/zi, care a fost urmat timp de 7 luni, apoi a fost întrerupt datorită creșterii valorilor prolactinei. S-a introdus tratament cu Haloperidol 2 mg/ml, 13 pic/zi, cu evoluție favorabilă a simptomatolgiei timp de 4 luni.
Tratamentul a fost sistat după un an de zile, la inițiativa părinților, aceștia urmând, pentru următorii doi ani, numeroase terapii alternative și ședințe de consiliere psihologică, cu persistența simptomatologiei.
La 12 ani, în urma unui consult neurologic se pune diagnosticul de: Sindrom de degradare cognitivă și se recomandă consult psihiatric. În urma acestuia, se pune diagnosticul de: Sindrom discordant și se recomandă internarea în clinică, părinți refuzând atât acceptarea diagnosticului, cât și internarea.
La vârsta de 13 ani, în 2014, revine de urgență în clinică pentru: dezorganizare comportamentală și verbală, solilocvie, heteroagresivitate fizică, clasticitate, retragere socială, comportament stereotip, suspiciozitate, refuzul igienei personale, insomnii de adormire, anhedonie, refuz școlar. Se pune diagnosticul de Tulburare psihotică și se reinițiază tratament cu Haloperidol 2mg/ml 12 pic/zi, Lorazepam 1mg/zi, Carbamazepină 200 mg/zi, Romparkin 3 mg/zi, cu ameliorarea simptomatologiei pe o durata scurtă, ulterior cu accentuarea simptomatologiei. Pacienta este externată la solicitarea părinților.
Afirmativ, părinții continuă administrarea tratamentului la domiciliu, însă simptomatologia escaladează, revenind de urgență în clinică, în primăvara 2015. Pacienta prezintă manifestări clastice și heteroagresivitate marcate, cu distrugerea bunurilor, emisii voluntare de urină și materii fecale,
refuzul igienei personale și a schimbării vestimentației, refuz școlar, autoagresivitate, inversiune afectivă față de părinți, retragere socială, limbaj coprolalic, comportamente de verificare, solilocvie, suspiciozitate, manierisme, stereotipii comportamentale și verbale, fugă de idei, anxietate marcată, apatie, aplatizarea afectului și inversarea ritmului nictemeral. Având în vedere comportamentul dezorganizat, comportamentele de verificare, râsul nemotivat am luat în considerare prezența halucinațiilor vizuale
și auditive.
Pe parcursul examinării se observă cum mama îi interzice pacientei să relateze despre discuțiile pe care aceasta le are cu “clarvăzătorii” care locuiau în dulapul ei.
Se pune diagnosticul de Schizofrenie hebefrenică și se cresc treptat dozele de Haloperidol 2 mg/ml până la 22 pic/zi, Carbamazepină 400 mg/zi, Diazepam
5 mg/zi, Romparkin 3 mg/zi, externându-se după o lună, cu ameliorarea simptomatologiei.
Revine de urgență după două săptămâni din cauza reaccentuării simptomatologiei menționate mai sus. Se menține diagnosticul și se cresc treptat dozele de Haloperidol 2 mg/ml la 30 pic/zi, Carbamazepina 600 mg/zi, Levomepromazin 50 mg/zi, Romparkin 3 mg/zi, fără răspuns la tratament.
După realizarea investigațiilor de laborator, se decide sistarea treptată tratamentului cu Haloperidol 2 mg/ml și introducerea în schema terapeutică a Quetiapinei, în doze crescătoare, până la 300 mg/zi, cu evoluție lent favorabilă. Se externează cu următoarea schemă terapeutică: Quetiapina 300 mg/zi, Levomepromazin 75 mg/zi, Carbamazepina 600 mg/zi, Romparkin 3 mg/zi, cu stare generală ameliorată.
Revine la control la o lună de la externare pentru repetarea investigațiilor paraclinice de rutină, necesare monitorizării tratamentului cu antipsihotic atipic (hemoleucogramă, glicemie, profil lipidic, electroliți, hormoni tiroidieni, funcție renală, funcție hepatică, prolactina, hormonii sexuali), când se crește doza de Quetiapina la 400 mg/zi.
Ulterior, pacienta nu mai revine la control, în clinică revenind doar părinții, care acuză apariția comportamentului catatonic (postură fixă în fața ușii sau a peretelui, cu privire fixă, refuzul alimentației și consumării de lichide, adoptarea unor poziții particulare în pat). Părinții refuză, în mod repetat, internarea în clinică sau prezentarea pacientei la control, relatând ulterior și reducerea medicației, cu eliminarea ei definitivă.
Tot de la părinți aflăm că au efectuat un consult, fără a prezenta și pacienta la medic, la un cabinet de medicină alternativă, unde a fost recomandat tratament homeopat, cu agravarea simptomatologiei.
Din antecedentele pacientei reținem un episod de depresie postpartum a mamei, pe care aceasta însă nu-l recunoaște, bunicul patern – potator cronic, în timp ce bunica paternă este descrisă ca fiind „foarte tipicară, rigidă”. Pe parcusul internărilor, tatăl se prezintă de multiple ori cu halenă alcoolică.
Încă de la prima prezentare în clinică, pacienta prezintă pilozitate excesivă la nivelul membrelor și al liniei albe, țesut celulo-adipos reprezentat în exces, leziuni superficiale la nivelul feței dorsale a mâinilor, post grataj, amenoree, cu ușoară rigiditate
mio-artro-kinetică.
Pentru efectuarea diagnosticului diferențial și stabilirea diagnosticului pozitiv s-au realizat o serie de investigații paraclinice: evaluarea metabolismului bazal, evaluarea funcției hepatice, renale, evaluare hormonală cu consult endocrinologic, imagistică cerebrală, ecografie abdominală, electrocardiogramă, electroencefalogramă, evaluarea anticorpilor anti Bartonella și antiborelioză, evaluare psihologică. S-a observat o creștere a hormonilor sexuali masculini, cu valori scăzute ale celor feminini, valori crescute ale trigliceridelor, eozinofilie, cu valori negative ale anticorpilor anti Bartonella și anti Borellia.
La examenul IRM a fost observată prezența unui chist arahnoidian la nivelul fosei posterioare pe linia mediana 15×13 mm, fără modificări de edem în parenchimul cerebelos adiacent. Secvențele FLAIR nu evidențiază leziuni de demielinizare sau de edem cerebral. Nu se constată deplasarea structurilor liniei mediane. Sistem ventricular simetric, nedilatat.
La evaluarea psihologică s-a obținut o performanță cognitivă corespunzătoare unui QI=92 (intelect de nivel mediu), pacienta obținând scoruri mai ridicate la itemii verbali, comparativ cu itemii non-verbali, capacitate scăzută de concentrare.

Discuții:
Diagnosticul diferențial s-a efectuat cu: parazitoza cerebrală, exclusă în urma imagisticii cerebrale și testărilor imunologice repetate; intoxicații cu plumb sau metale grele, abuz de substanțe, boli metabolice (disfuncționalități în metabolismul serinei și glicinei [4], porfirie acută intermitentă, deficit de ornitin transcarbamilaza, boala urinei cu miros de arțar [5], hiperamoniemie congenitală, deficite de remetilare a homocisteinei [6]), tumori cerebrale, boli cerebrale degenerative, neurosifilis, epilepsie. [7]
În ce privește diagnosticul diferențial cu bolile psihice, s-au luat în considerare: tulburarea obsesiv-compulsivă, psihozele induse de substanțe psihoactive sau tratamente allopate/homeopate [8,9], tulburarea de stress postraumatic, tulburări anxioase, tulburări de spectru autist, tulburarea depresivă cu elemente psihotice, tulburări afective bipolare, tulburarea schizoafectivă, tulburări disociative.
Am optat pentru o abordare terapeutică multimodală, combinând tratamentul medicamentos cu intervențiile psihosociale, psihoeducative și psihoterapeutice. Astfel, am consiliat familia cu privire la diagnostic, modalități de tratament și obiectivele acestuia, evoluția și prognosticul cazului cu și fără tratament, managementul comportamentului disruptiv al pacientei și s-a realizat, împreună cu părinții, planul terapeutic, acceptat inițial, dar la care au renunțat pe parcurs.
S-a încercat o reintegrare familială cât mai eficientă a pacientei, reintegrarea școlară a fost amânată timp de un an, din cauza refuzului persistent al pacientei de a se apropia de clădirea școlii și s-au făcut încercări repetate de ancorare în realitate. Pentru facilitarea reintegrării sociale s-ar putea utiliza terapia cu animale, ergoterapie, ședințe psihoterapeutice de grup. S-a recomandat terapia de familie și consilierea psihologică a pacientei, fără ca aceste indicații să fie respectate de către familie.
Referitor la tratamentul medicamentos, nu avem certitudinea că acesta a fost urmat la domiciliu conform recomandărilor medicului specialist și nu ne putem pronunța în privința eficacității acestuia. Avem în vedere, inițial, o posibilă ajustare a dozelor de quetiapină, iar în cazul ineficienței acesteia pe o perioadă de 6-12 săptămâni, luăm în considerare schimbarea cu un alt antipsihotic atipic (Olanzapină sau Aripiprazol), iar ca ultimă variantă, Clozapina.
Deși literatura de specialitate recomandă asocierea terapiei electroconvulsivante ca și ultima variantă terapeutică în formele de schizofrenie rezistente la tratament, ghidurile noi de tratament consideră această opțiune depășită, atât din punct de vedere medical, cât și din punct de vedere deontologic [7, 10, 11].
Luând în considerare lipsa de complianță la tratament, refuzul părinților de a accepta diagnosticul și de a aduce pacienta la reevaluare, avem în vedere solicitarea intervenției serviciilor pentru protecția copilului și preluarea, pentru o perioadă determinată de timp, a pacientei într-o secție de psihiatrie pentru monitorizarea bolnavilor cronici.
La momentul actual, prognosticul este nefavorabil, dată fiind absența tratamentului psihiatric specific, pacienta urmând doar tratament homeopat.

Bibliografie:

1. van Os J., Kapur S., Schizophrenia, Lancet, 2009 August 22, vol 374, no. 9690, p635-645, doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(09)60995-8
2. Dehelean L., Bazele biologice ale psihiatriei, Editura Orizonuri Universitare, Timișoara, 2010
3. Kuperberg GR, West WC, Lakshmanan BM, Goff D., Functional magnetic resonance imaging reveals neuroanatomical dissociations during semantic integration in schizophrenia., Biol Psychiatry. 2008 Sep 1;64(5):407-18. doi: 10.1016/j.biopsych.2008.03.018. Epub 2008 May 27.
4. Pepplinkhuizen L, Bruinvels J, Blom W, Moleman P., Schizophrenia-like psychosis caused by a metabolic disorder., Lancet. 1980 Mar 1;1(8166):454-6.
5. Hoffmann G.F., Nyhan L.W., Zschocke J., Kahler S.G., Mayatepek E., Inherited metabolic diseases, Lippincot Williams & Wilkins, Philadephia, 2002
6. Fernandes J., Saudubray J.M., van der Berghe G., Inborn metabolic diseases: diagnosis and treatment, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, New York, 1995
7. McClellan J., Stock S., the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) Committee on Quality Issues (CQI), Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Schizophrenia, J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 2013;52(9):976 – 990.
8. Lal S., Iskandar H., St. John’s wort and schizophrenia, CMAJ. 2000 Aug 8; 163(3): 262–263.
9. Joshi K.G., Faubion M.D., Mania and Psychosis Associated with St. John’s Wort and Ginseng, Psychiatry (Edgmont). 2005 Sep; 2(9): 56–61.
10. Psychosis and schizophrenia in children and young people: recognition and management, NICE guidelines, www.nice.org.uk, 2013
11. Rutter M., Bishop D., Pine D., Scott S., Stevenson J., Taylor E., Thapar A., Rutter’s Child and Adolescent Psychiatry, Fifth Edition, Blackwell Publishing Limited, Massachusetts, 2008