Cointeresarea terapeutului în problemele de alimentație a copilului, ca și în abilitățile sale motorii orale, subliniază rolul important al specialistului în terapie ocupațională.

Din punct de vedere al copilului, abilitatea de a se hrăni este influențată de performanțele privind funcțiile senzoriale și motorii orale, parametrii fiziologici, cognitive.

În privința părinților, factorii care influențează performanța lor în privința hrănirii copilului, țin de informațiile ce le vor primi despre modul de alimentare al acestuia.

Datorită complexității și importanței alimentației, este recomandată colaborarea interdisciplinară, ca și cointeresarea familiei în alcătuirea planului de intervenție.

Specialistul în terapie ocupațională va ajuta copilul să-și dezvolte abilitățile motorii orale care să-i permită creșterea și dezvoltarea normală și totodată ajută familia, fiindu-i un suport pozitiv, permanent.

Tulburări ale suptului, deglutiției, masticației

Preocuparea pentru alimentație are diferite faze, începând de la suptul laptelui matern, până la autoservirea unui menu complet la masă, folosind tacâmurile necesare.

Problemele alimentației sunt diverse, în funcție de dezvoltarea copilului și starea sa de sănătate.

Prematurilor și celor născuti cu probleme congenitale (de ex. probleme cardiace), sau celor cu paralizie cerebrală (PC), le lipsește energia de a suge sau chiar reflexul de supt.

Structurile anatomice ale gurii și gâtului suferă modificări semnificative în primele 12 luni de viață.

Fig nr. 1. Secțiune sagitală a zonei oro-faringiene

Suptul

Când mamelonul (sau biberonul) este introdus în gură, etanșeitatea face posibilă comprimarea mamelonului și realizarea automată a suptului. Se creează o presiune negativă care exprimă laptele.

Reflexul de supt la nou născutul la termen e prezent din faza fetală și se menține până la 8-10 luni. Modul de supt nutritiv este ritmic, cu pauze de respirație, urmate de explozii de supt. (19)

Suptul la suzetă (non nutritiv) este rapid, cam 2 mișcări de supt /sec. Prematurul sub 33 săpt. de gestație are supt non nutritiv, fără forță și va fi hrănit prin sonda nazo-gastrică.

După 35 săpt. de gestație, mișcările limbii și ale mandibulei sunt suficient de puternice pentru realizarea suptului nutritiv. La 36 săpt. prematurul are pattern-ul suptului similar nou născutului la termen. Copilul născut la termen are reflexe orale puternice, rooting-ul este prezent, are reflex de tuse, ceea ce îl protejează împotriva căilor false la deglutiție.

Primul mod de supt durează cca 4 luni, fiind caracterizat prin mișcări înainte și înapoi ale limbii, acompaniate de mișcări ale mandibulei. (20) Este modul de supt ce se produce înainte de maturizarea centrului motor oral.

Suptul matur apare după 4 luni, când limba se mișcă pe direcția cranio-caudală, iar mișcările mandibulei se reduc.

La 6 luni mișcările limbii cranio-caudale sunt puternice, cu minimum de excursie ale mandibulei. La 9 luni copilul suge bine din biberon, dar va trece la suptul primar dacă trece la ceașcă, dar se va adapta repede, aplicând buza de sus pe marginea cănii, pentru a favoriza intrarea lichidului în orificiul bucal, iar limba asigură pătrunderea în gură. (15) La 24 de luni copilul bea normal din cană, cu mișcări cranio-caudale ale limbii, înghite cu ușurință, nu pierde lichid.

Respirația este încetinită în timpul suptului și se realizează între secvențele de supt. Dacă există incoordonare între supt, deglutiție și respiratie, copilul va tuși. După 9 luni copilul oprește respirația în timpul a 3-4 secvențe de supt. La 12 luni deglutiția urmează suptul fără pauză ; va înghiți de 3 ori înainte de a face pauză. La 15-18 luni există coordonare perfectă între supt, deglutiție și respirație. (18)

Mușcarea și masticația

La 4-5 luni există o stereotipie: «mușcă și eliberează» a unui obiect, cu mișcări de sus în jos ale mandibulei.

În faza următoare copilul «molfăie» (munch) piureul; mișcările mandibulei sunt pe verticală, iar ale limbii de extensie și retracție.

La 7-8 luni textura alimentelor fiind diferită, există mișcări ale mandibulei pe diagonală. La 9 luni copilul transferă alimentele din centrul gurii spre părțile laterale cu ajutorul limbii, favorizând începutul masticației. La 24 de luni copilul mușcă cu usurință, poate mânca și legume crude.

Mandibula are mișcări circulare, caracteristice masticației; limba are mișcări de răsucire, transferând alimentele dintr-o parte în alta, curață buzele și gingiile. (2,4)

Autoalimentația

Chiar înainte de 6 luni sugarul își pune mâinile pe biberon dorind să-l țină. Pe la 8 luni copilul apucă un biscuit, cu prehensiune radială, iar pe la 9-13 luni se dezvoltă abilități de autoalimentare. Pe la 12 luni prinde lingurița neajustând poziția antebrațului și articulația pumnului. Abilitatea de a mânca cu lingurița apare între 15-18 luni, copilul mobilizând umărul, cu pronația antebrațului. La 24 de luni mănâncă cu lingurița alimente solide, fără să le verse. La 36 de luni începe să folosească furculița.

Băutul

Îndemanarea de a bea din ceașcă se perfectează pe la 12 luni când e capabil să încline cana spre gură, fără să o verse. Cu paiul este capabil să bea pe la 2 ani, când închide bine buzele.

Evaluarea copilului (16)

Terapeutul se va interesa despre:comportamentul psiho-motor, timpul necesar pentru a fi alimentat, tipul de alimente cu care este hrănit, dacă există reflux gastro-esofagian, sau vomă, modul de alimentare, ce evaluări neurologice are copilul, dacă au existat pneumopatii în antecedente, care pot afecta deglutiția.

Observația alimentației copilului

• Terapeutul va trebui să se poata juca cu copilul înainte de alimentație, obsevându-l din punct de vedere motor şi cognitiv.
• Alimentația va fi cea obișnuită.
• Părintele va hrăni copilul, timp în care se vor observa deficiențele privind suptul, sau masticația, deglutiția, cum îl încurajează părintele.
• Urmează hrănirea de către terapeut, care va observa copilul în diverse poziții, cu diverse alimente și texturi.
• Deasemeni se vor analiza: controlul postural, mișcarea buzelor și a limbii, coordonarea mișcărilor.
• Studierea videofluoroscopică (VFS) a deglutiției: amestec de bariu în alimente, permițând urmărirea radiologică a traiectului alimentar, cum se desfășoară deglutiția, dacă există aspirație, etc. (21)
• Terapeutul va trebui să distingă aspirația de penetrare cu ajutorul VFS.

Penetrarea: scurgerea alimentelor în căile respiratorii înaintea sau în timpul de apnee a deglutiției.

Aspirația: intrarea alimentelor în căile respiratorii după deglutiție, ajutată de inhalarea în timpul reluării respirației. (11,12)

Aceste aspecte sunt foarte importante la copiii cu probleme motorii, cu risc crescut de aspirație. Terapeutul va stabili postura copilului și textura alimentelor pentru evitarea aspirației. (21)

Intervențiile în tulburările de sensibilitate

Copiii cu probleme de alimentație prezintă frecvent o hipersensibilitate intra și periorală la introducerea alimentelor solide: scuipă, tușesc, se îneacă.

Hipersensibilitatea orală are 3 cauze:

1. Este asociată problemelor de reanimare (intubație, sonda nazo-gastrică, care au generat tuse,senzație de înec).
2. Copii care nu au fost hrăniți pe gură o lungă perioadă.
3. Copii cu imaturitate neurologică (PC. autism, ADHD). (17,19)

• Terapeutul va începe ședința cu jocuri de relaxare, pentru stabilirea unui confort psihic și a relației terapeut-pacient.
• Se va trece apoi la desensibilizare, încurajând copilul să-și sugă degetele, sau i se vor introduce în gură jucarii de cuciuc și se vor stimula cu ele diverse zone ale gurii.
• Cu un șervet umed i se vor apăsa gingiile, permițând copilului să sugă sau să mestece colțurile șervetului.
• Sau, cu degetul terapeutului introdus în biberon, se vor executa presiuni pe gingii, sau masarea gingiilor cu periuța de dinti. (13,15)
• La copiii mai mari se pot folosi jucării de suflat.
• Sau, se introduc mici jucării de gumă în piure, pe care le va descoperi.
• Presiuni cu degetul terapeutului pe partea externă a buzelor, pe limbă, palat, obraji. (12,14)
• Vibrații la nivelul mandibulei și în jurul buzelor – ele scad sensibilitatea.
• Presiuni Castillo-Morales.
• Desensibilizarea începe înaintea meselor principale și poate începe cu aplicarea de comprese calde în jurul sau chiar în interiorul gurii. Deasemeni începem cu mângâieri ale copilului.
• De reținut faptul că sunt suportate mai bine alimentele plasate în partea anterioară a gurii decât în cea posterioară și mai bine în centrul limbii decât pe laturile ei.

Intervenția în cazurile cu deficiențe motorii

În unele cazuri există o hipotonie a musculaturii faciale, gura este întredeschisă, deglutiția dificilă, limba inactivă, instabilitate mandibulară, buze inactive, hipotone. Coexistă o instabilitate posturală, lipsa controlului capului, flexie cervicală.

În alte cazuri există o hipertonie la nivelul feței, cu hiperextensie a gâtului și trunchiului.

Acești copii au manifestări deosebite: au mușcătura tonică, cu închidere bruscă a gurii, mai ales când sunt defectuos poziționați, cu gâtul în extensie; își proiectează limba în afara gurii, eliminând alimentele; având tonus crescut facial, își retractă buzele când biberonul sau lingurița se apropie de gura, alimentația devenind imposibilă.

Evaluarea

• aprecierea posibilităților motorii, tonus muscular, aliniament postural
• evaluarea obrajilor, mișcările limbii, mandibulei, buzelor
• evaluarea coordonării supt-deglutiție- respirație
• observarea cum sunt afectate mișcările orale în funcție de postura copilului.

Intervenția

ALINIAMENTUL POSTURAL:

• Copilul în brațele mamei, în decubit lateral – e o poziție obositoare pentru mama, care nu poate păstra un aliniament corect.
• Copilul menținut pe coapsa mamei, cu fața spre ea, sau pe o pernă – postură cu stabilitate și aliniament bune, contact ocular posibil, deci asigură comunicarea.

Fig. 2 Poziționarea sugarului

• Copilul este așezat pe scaun – este cazul unui copil cu control bun al capului, dar nu a achiziționat postura șezând. Scaunul va fi adaptat pentru o postură simetrică. Acest sistem nu e potrivit pentru cei cu dezechilibru important în șezând, sau au mai mult de 11 kg.
• Copilul este așezat în scaun tip « Tumble Forms” – beneficiază de un bun control al capului, bună poziționare a trunchiului, poate fi bine fixat cu chingi și scaunul poate fi înclinat la unghiul optim.

Fig. 3 Poziționare în scaun « Tumble Forms »

• Copilul așezat în scaun de mașină, care este asemănător celui « Tumble Forms ». Oferă stabilitate și aliniament bune.
• Așezat în căruciorul obișnuit sau fotoliul rulant – acestea oferă o poziționare bună: susțin capul, au suporturi laterale și chingi, cu poziție neutră a pelvisului, unghi de 900 flexie a șoldurilor și genunchilor.
• Copilul plasat într-un scaun inalt – acest mod de alimentare poate fi folosit pentru copiii cu un bun control motor, care învață să mănânce alimente solide. E bine să li se asigure un sprijin lateral și pentru picioare.

MANEVRE ÎN SPRIJINUL MOTILITĂȚII ORALE (9, 12)

• tapotament sau ușoara elongație a obrajilor, buzelor, în scopul creșterii tonusului perioral la copii cu hipotonie a acestei zone.
• vibrații la nivelul obrajilor deasemeni la hipotoni.
• în cazurile cu hipertonie a buzelor, obrajilor și limbii, presiuni ritmice, susținute pe bărbie și obraji, pentru inhibarea retracției buzelor.
• plasarea degetului terapeutului sau a părții convexe a linguriței pe limbă, cu presiuni ritmice (una pe secundă). Aceste presiuni se execută în partea anterioară a limbii retractate, sau spre posterior pentru limba extinsă.

MANEVRE ÎN TIMPUL HRĂNIRII

Terapeutul va oferi suport la nivelul mandibulei, policele exercitând presiune în partea anterioară a bărbiei, pentru coborârea mandibulei. Mediusul se va plasa sub bărbie favorizând stabilitatea, iar indexul va exercita presiune la nivelul obrazului, creînd o presiune negativă în gură, favorizând la sugari golirea biberonului. Este « priza celor 3 puncte ».

Fig. 4 « Priza celor 3 puncte »

Fig. 5 « Priza celor 3 puncte »

Fig. 6 « Priza celor 3 puncte »

Presiunea linguriței sau a biberonului în jos, în centrul limbii, va facilita suptul, deci este indicată la copiii cu pattern exclusiv de supt, cu mișcări ale limbii în extensie sau retracție. Va favoriza mișcarea de sus în jos a limbii, caracteristică suptului matur.

La începutul modelului de masticație, lingurița va fi plasată în zona laterală a gurii, pentru a favoriza lateralizarea limbii. Alimentele plasate lateral, lângă gingie stimulează masticația.

Nu se va plasa lingurița în partea posterioară a limbii, aceasta favorizează aspirația alimentelor în trahee.

Poziția capului și umerilor e importantă – se va asigura suport în partea posterioară a occiputului, pentru o deglutiție corectă, evitând aspirația.

MODIFICAREA CALITĂȚII SENZORIALE A ALIMENTELOR

Copilul trebue să se acomodeze treptat cu texturi alimentare diferite. Lichidele sunt cele mai puțin controlabile în gură și vor fi schimbate cu alimente mai dense la copiii cu control lingual precar. Piureurile stimulează suptul și deglutiția.

Introducerea de alimente mai dense facilitează lateralitatea limbii, activează mobilitatea buzelor și mastricația. Unele alimente cresc tonusul muscular și masticatia: mere, caise.

S-a studiat eficacitatea tratamentelor senzorio-motorii la copii cu PC timp de 10-12 săptămâni (11).

S-a aplicat tratamentul 5-7 minute, 5 zile săptămânal, folosindu-se lateralizarea limbii, controlul buzelor, urmărind vigoarea masticației. S-a monitorizat progresivitatea introducerii de noi texturi la gustare și la pranz.

Dupa intervenție, s-a micșorat treptat durata meselor, iar copiii au progresat în a accepta texturi mai dense.

Intervenții în problemele de deglutiție

DEGLUTIȚIA ȘI COORDONAREA SUPT-DEGLUTIȚIE- RESPIRAȚIE

Fazele normale ale deglutiției :

• Faza orală: hrana intră în gură, este procesată, proiectată spre centrul gurii, apoi spre baza limbii, unde e inițiată deglutiția. Este un răspuns reflex la prezența alimentelor în partea posterioară a limbii.
• Faza faringiană: bolul alimentar este mobilizat din faringe în esofag, datorită presiunii negative. Laringele este protejat de către închiderea epiglotei spre trahee.
• Faza esofagiană: bolul sau lichidul trece prin
• esofag prin peristaltism.

Terapeutic, vom insista asupra controlului fazei orale.

Copiii cu disfuncții motorii orale sunt incapabili să formeze un bol alimentar; alimentele se scurg în exteriorul marginilor limbii, se împrăștie în cavitatea bucală și pot cădea spre faringe. Cum deglutiția nu se declanșează, nu se produce închiderea epiglotei, aspirația alimentelor fiind posibilă.

Copiii cu deficiențe respiratorii au un risc crescut pentru disfuncții ale deglutiției, având o respirație superficială și rapidă, ceea ce împiedică o deglutiție ritmică. Copilul încearcă să respire și să înghită în același timp.

EVALUAREA TULBURĂRILOR DE DEGLUTIȚIE

Necesită cunoașterea următoarelor date:

• Istoricul medical al copilului
• Istoricul modului de hrănire
• Observarea modului de hrănire
• Videofluoroscopia

Intervenții

INIȚIEREA RITMICĂ A DEGLUTIȚIEI

• Se pot activa mușchii implicați în deglutiție aplicând stimuli reci la nivelul limbii și al palatului moale cu o suzeta înghețată. Reflexul de deglutiție se va produce mai ușor. (19) La copiii mai mari se folosesc cuburi de ghiață înainte de hrănire și în timpul mesei.

STIMULAREA TRANZITULUI ORAL

• Poziționare bună a capului și a mandibulei. Suportul mandibular oferă o facilitare a închiderii gurii și a motilității limbii, crește astfel presiunea în cavitatea bucală, mărind eficiența deglutiției.
• Poziționare corectă în ușoară flexie a gâtului, favorizând închiderea drumului spre laringe în timpul deglutiției, evitând aspirația.

INTERVENȚIA ÎN TIMPUL HRĂNIRII

La copiii cu deficiențe respiratorii, este problematică incoordonarea supt-deglutiție-respirație. Este indicată plasarea copilului în poziție ridicată. Se recomandă o tehnica de întrerupere a suptului, prin scoaterea biberonului din gură, pentru a da posibilitate copilului să respire și să se relaxeze. (12)

ALIMENTAȚIA NONORALĂ

În cazul deficiențelor grave de deglutiție, inclusiv prezența aspirației, se recurge la sonda nazogastrică, sau la gastrostomă. Folosirea alimentației nonorale nu exclude pe cea orală. Se va încerca hrănirea cu mici cantități de alimente înainte de hrănirea nonorală, sau chiar în timpul acesteia.

TRANZIȚIA DE LA ALIMENTAȚIA NONORALĂ LA CEA ORALĂ

• Terapeutul va lucra pentru desensibilizarea zonei din jurul gurii și în interiorul ei. Va începe prin supt și mestecat jucării de cauciuc, va folosi periuța de dinți sau un material textil încălzit.
• Se vor oferi în mod gradat cantități mici de alimente pe gură, în timp ce este alimentat prin gastrostomă. (17)
• Copilul va fi alimentat prin sondă de 4-5 ori pe zi, apoi se va reduce cantitatea de alimente cu 25%, pentru stimularea foamei, încercându-se treptat alimentația orală.(17)
• În cazul în care copilul nu tolerează scăderea în greutate prin reducerea aportului caloric, se renunță la alimentația orală pentru moment.

INTERVENȚII PENTRU PROBLEME STRUCTURALE ORALE

• Cheilopalatoschizis – afectează 1/700 copii în SUA. Noul născut cu această malformație nu poate menține presiune negativă în cavitatea bucală și pune mari probleme de alimentație până la corecția chirurgicală.
• Micrognația (mandibula mică și retractată) pune de asemeni probleme de alimentație, gura și limba având o poziționare în relație cu maxilarul.

Există pentru aceste cazuri biberoane speciale care compensează lipsa presiunii negative și limitarea mobilității linguale. Există, de asemeni, un gen de proteză care acoperă defectul palatului împiediâand lichidele să patrundă în fosele nazale. (8) Există, în occident, și biberoane ce pot ajusta fluxul lichidului prin încurbarea buzei biberonului.

Copilul cu palatoschizis sau cu micrognație trebue poziționat vertical în timpul hrănirii pentru a reduce riscul de aspirație; este o postură ce provoacă o oarecare anteducție a retrognației prevenind aspirația nazală și faringiană. (8)

INTERVENȚII PRIVIND AUTOALIMENTAȚIA

Întârzierea în apariția autoalimentației se datorează deficiențelor cognitive, motorii, sau senzoriale.

Strategia intervenției include poziționarea corectă, tehnicile de mânuire, echipament adaptat. Poziționarea cap-gât-trunchi în rectitudine este confortabilă pentru autoservire, apoi coborârea bărbiei și a umerilor, pelvisul în poziție neutră. Copilul va fi instalat la o măsuță mobilă ridicată la nivel optim, cu suport pentru picioare, suport pentru antebrațe, scaun de mărime potrivită.

În cadrul tehnicilor de mânuire a tacâmurilor, se vor avea în vedere perfecționarea:

• mobilității și stabilității în diverse grade ale supinației
• stabilității articulației pumnului
• pensei cu opoziția policelui
• mișcărilor izolate ale policelui și motilitatea degetelor IV și V
• controlului arcului metacarpian transvers
• disociației între zona radială și cea ulnară a mâinii.

Secvențele dezvoltării prizelor

În dezvoltarea motorie a membrelor superioare este importantă stabilitatea articulației pumnului pentru controlul distal al degetelor. În primele luni, sugarul nu are mișcări voluntare ale mâinii, care se deschide și se închide la stimuli variați senzitivi. Treptat, reflexul de prindere (grasping) scade și se conturează cel al prinderii voluntare. La 4-5 luni există o creștere a abilităților de prindere , iar la 6 luni copilul folosește priza palmară. (5) La 9 luni prinde un obiect mic între police și index. Între 9-11 luni există o perfecționare a prizei termino-terminale police-index pentru obiecte mici. Între 12-15 luni copilul prinde un biscuit și alte obiecte plate, având un control mai bun asupra musculaturii intrinsece a mâinii. La această vârsta folosește translația digito-palmară pentru a ridica un obiect mic. La 2-2½ ani copilul folosește translația palmo-digitală, iar la 4 ani, rotația pumnului este completă. La 5 ani prehensiunea este bine dezvoltată și continuă să se perfecționeze în primii ani de școală. Între 6-12 ani, abilitățile bimanuale sunt mai complexe și eficiente. Este importantă și dezvoltarea manipulării în interiorul mâinii (10).

În privința utilizării bimanuale, între 3-10 luni copilul prinde obiecte cu ambele mâini și le duce la gură, la 10 luni o mână prinde obiectul, iar cealaltă manipulează o parte a acestuia, iar la 17-18 luni, o mână stabilizează obiectul, cealaltă îl manipulează,deci se disociază cele două părți ale corpului. Între 18-24 luni îndemânarea se perfecționează, iar până la 2½ ani se maturizează utilizarea bimanuală.

Intervențiile terapeutului:

• Facilitarea coborârii umerilor și stabilizare scapulară pentru ghidarea humerusului, ceea ce va ușura gestul mână-gură.
• Se va asigura suportul și stabilizarea brațului cu intermitență, pentru a determina copilul să execute și singur mișcarea.
• Una din tehnici: terapeutul va prinde lingurița în palma copilului, și va plasa un deget în palma lui, iar policele sau se va situa pe fața dorsală a pumnului pacientului. Astfel va facilita extensia pumnului acestuia și va aplica o presiune în palma copilului.(13)
• Se vor folosi tacâmuri adaptate, cănițe cu capac, etc.
• Copiii cu anomalii de tonus, cum ar fi cei ataxici cu tremor al mâinilor, care își pierd conținutul linguriței, vor fi învățati să-și stabilizeze alimentele cu ajutorul unei furculițe boante.
• Datorită complexității și importanței alimentației, o colaborare interdiscilplinară este de la sine înțeles, incluzând și instruirea familiei.

Problemele disfuncțiilor alimentației la sugar și copilul mic sunt numeroase și dificile. Ele necesită răbdare, perseverență, dar și experiența în acest domeniu.

În prezent, rezolvarea lor rămâne în sarcina medicilor specializați în reabilitarea copilului, psihologilor și kinetoterapeuților.

Au apărut în sfârșit în țară în două centre universitare din țară specializarea în terapie ocupațională. Sperăm că în curricula acestora să figureze și problemele sugarului și copilului mic.

Bibliografie

1. André E., Hodgkin I., Bérard C., Des Portes V., 2007. Qualité de vie de l’enfant polyhandicapé: questionnaire portant sur l’influence de l’etat de santé et de l’alimentation entérale. Arch Pediatr 14 (9): 1076-83
2. Baroni M & Sondel S. 1995. A collaborative model for identifying feeding and nutrition needs in early intervention. Infants and Young Children, 8(2), 26-36.
3. Beckung E., Arner M., Ohrvall A M., Rosenbaum P., 2006, The manual ability Classification system for children with CP: scale development and evidence of validity and reliability. Dev Med Child Neurol 48 (7): 549-54.
4. Bullinger A, 2004. Le développement sensori-moteur de l’enfant et ses avatars. Ramonville Saint-Agne: Èrès.
5. Case-Smith J.,1999. Self care strategies for children with developmental deficits..In: C. Christiansen (Ed), Ways of living: Self-care strategies for special needs (2nd ed) ( pp83-122). Bethseda, MD:AOTA.
6. Chow SM, Lo SK, Cumins RA. 2005. Self- perceived quality of live of children and adolescents with physical disabilities in Hong Kong. Qual Live Res 14(2): 415-23.
7. Clark MP., Oakland MJ.,& Brotherson MJ.,1998. Nutrition screening for children with special health care needs. Children’s Health Care, 27,231-245.
8. Edmondson R., Reinhartsen D., 1998. The young child with cleft lip and palate. Intervention needs in the first three years. Infants and Young children, 11(2), 12-20.
9. Einarsson-Backes L., Deitz J., price R., Glass R.,& Hays R., 1994. The effect of oral support on sucking efficiency in preterm infants. The American Journal of Occupational Therapy, 48, 490- 98.
10. Exner CE. 2006.Intervention for children with hand skill problems. In A. Henderson& C. Pehoski (Eds), Hand Function in the Child:Foundations for Remediation( 2nd ed, pp239-266). Saint Louis: Mosby Elsevier.
11. Gisel EG., Applegate-Ferrante T., Benson JE.,& Bosma JF., !995. Effect of oral sensorimotor treatment on measures of growth, eating efficiency and aspiration in the dysphagie child with cerebral palsy. Developmental Medicine and Child Neurology, 37, 528-43.
12. Glass R.,& Wolf L., 1998. Feeding and oral motor skills. In: J. Case-Smith (Ed), Pediatric occupational therapy and early intervention (pp 225-88) Boston: Butterworth-Heineman.
13. Klein MD.,& Delaney TA.,1994. Feeding and nutrition for the child with special needs. Tuscon: Therapy Skill Builders.
14. Le Metayer M., 1993. Réeducation cérébro-motrice du jeune enfant. Education thérapeutique. Paris. Masson.
15. Morris SE.,& Klein MD., 1987.Pre- feeding skills. Tucson: Therapy Skills Builders.
16. Schuberth LM.,1994.The role of occupational therapy in diagnosis and management. In DN Tuchman & R. Walter (Eds), Disorder of feeding and swallowing in infants and children (pp 115-30) San Diego: Singular Publishing Group.
17. Shauster H & Dwyer J.,1996. Transition for tube feeding to feedings by mouth in children: Preventing eating dysfunction. The Journal of the American Dietetic Association, 96(3), 277-81.
18. Tuchman DB., 1994.Physiology of the swallowing apparatus. In DN Tuchman & R. Walter (Eds), Disorders of feeding and swallowing in infants and chidren (pp 1-25). San Diego: Singular Publishing Group.
19. Wolf LS.,& Glass RP.1992. Feeding and swallowing disorders in infancy: Assessment and management. Tucson: Therapy Skills Builders.
20. Yokochi K.,1997. Oral motor patterns during feeding in severely physically disabled chidren. Brain et development, 19 (8), 552-55).
21. Zerilli KS., Stefans VA & DiPietro MA , 1990. Protocol for the use of videofluoroscopy in pediatric swallowing dysfunction. The American Journal of Occupational Therapy, 44 (5), 441-46.