DISFUNCŢIONALITATEA ÎN DINAMICA DEZVOLTĂRII COMPORTAMENTELOR NEUROPSIHOMOTORII LA COPIII 0-3 ANI

Rezumat:

În lucrarea noastră, care are o valoare mai mult analitico-sintetică a unor aspecte clinice multicauzale mai frecvent întâlnite în psihopatologia copilului 0 – 3 ani ( pe 105 cazuri) cu disfuncţionalităţi neuropsihomotorii în dezvoltare, rezultă:
1. Frecvenţa tulburărilor afecto – adaptative în formele descrise de noi, dictează modernele metode de reabilitare plurifuncţională, în raport cu gradul de cointeresare a comportamentelor în dezvoltatre, asigurând în timp:
a. Diminuarea disfuncţiilor neuropsihomotorii;
b. O integrare optimizată în familie şi mediu de viaţă ( prin educaţie specială , ergoterapie, logoterapie şi metode de psihoterapie şi consiliere parentală)
2. Din multiplele metode de examinare a defi cientului în vederea precizării disfuncţionalităţilor developmentale a comportamentelor am dedus că testul NBT ( conceput de colectivul nostru, comunicat la Cong. De Psihiatrie 1999 Hamburg –ESCAP) permite şi o quantifi carea ( Q.D 0 – 3 ani), astfel putând stabilii un grad şi o formă clinică a retardului.
3. Copiii care frecventează Centrul de Zi (CZ) 1 şi Centrul de Zi 8 Buzău, benefi ciază de program de reabilitare ce ţine cont atât de factorii etiopatogenici cât şi forma şi gradul defi cienţei. Pentru stabilirea programului recuperator, este necesară o evaluare de etapă a itemilor achiziţionaţi pe PAC Primary H Gunzburg ce dă relaţii certe, pe care funcţie defi citară trebuie să insiste membrii echipei în programul viitor.
4. Principiile de bază în recuperarea funcţiilor SNC la copilul mic (neuroplasticitatea, neuroregenerarea şi condiţionarea reciprocă
a comportamentelor în dezvoltare) dictează metode de reabilitare la caz, asigurând succese în recuperare, mai ales antrenându-l afectiv.

I. Factorii etiopatogenici care generează disfuncîn dinamica dezvoltării comportamentelor NPM la copilul mic sunt foarte diverşi: de la ag.genetici, metabolici, viro-microbieni, parazitari, micotici, alergici, imunologici, iradianţi la factori traumatici accidentali sau de stress, toxici, etc.

Ei constituie temă de stringentă actualitate, deoarece s-a demonstrat practic că, instituirea precoce a unui tratament legat de cauză completată şi cu o terapie recuperatorie, dovedeşte în timp efi cienţă în corectarea achiziţiilor disfuncţionale NPM.

II. Actualele posibilităţi de precizări a cauzelor (explorări de laborator, EEG, imagistice prin CTA, RMN, PET, SPECT etc.) alături de tehnicile clinice de examinare au adus an de an progrese în precizarea diagnosticului, şi mai stabilesc unele legi de care atât clinicianul cât şi recuperatorul trebuie să ţină seama. 

— Disfuncţionalităţile în dezvoltarea embrio- fetală urmărită de obstetrician încă din viaţa intrauterină, la care se adaugă importante cauze patogenice perinatale (imaturitate mică, encefalopatie bilirubinică, stările convulsivante multiforme şi multicauzale, traumatismele obstetricale, infecţii grave ale nou-născutului, cât şi stările comatoase pluricauzale, etc. infl uenţează negativ dinamica dezvoltării NPM a copilului mic.

Carenţele afective bine cunoscute a copiilor instituţionalizaţi prelungit cât şi la cei care provin din familii cu stări afective confl ictuale, abandon, divorţ, etc., creează retarduri mai ales afecto-adaptative.

III. Punerea la punct a diagnosticării acestor disfuncţii au obligat autorii să selecţioneze scheme practice de examinare încă de la naştere. 

a) Valoarea testelor Saint Ann Dargassis şi a V.APGAR ne atenţionează alături şi de alte tulburări vegetative (detresse de diverse forme şi grade) asupra necestiăţii instituirii precoce a unui tratament medicamentos şi recuperator eficient. (vezi schemele în anexă)

b) Din multiplele scheme de examinare a copilului mic concepute în ultimele două secole, (Piaget, Brunet Lezine, Hertzen, Gessel, Portager, Vincent, Denver, etc.) autorii lucrării au elaborat testul NBT (Nursery Buzău Test) conceput pe dinamica developmentală a comportamentelor NPM care ne permite, după punctajul realizat pe itemii de vârstă şi de achiziţii progresive, un calcul al QD (Coefi cient de dezvoltare).(vezi expunerea testelor în anexă)

Testul ne permite a aprecia gradul şi felul retardului: armonic şi dizarmonic.

c) Deficienţele NPM au fost frecvent asociate şi cu disfuncţii metabolice, organice, extracerebrale şi cu diverse malformaţii, unele observate de la naştere care trebuie incluse în planul terapeutic şi de recuperare.

METODE DE LUCRU

Am selecţionat dintr-un număr de peste 200 de cazuri din serviciul ambulatoriu NPI Medinvest şi cei care frecventează CZ nr.1 şi 8 Buzău numai 105 copii la care s-au pus în evidenţă anamnestic cauzele care au generat aceste disfuncţionalităţi NPM 0 – 3 ani şi au putut fi număraţi.

a) pentru cei cu suferinţe neo-natale: testele V.APGAR şi S.A.Dargassis au fost sufi ciente alături de tulburările vegetative să pună în evidenţă formele şi gradul detresselor neo-natale ( vezi anexa).

b) de la vârsta de 1 – 36 luni colectivul nostru, cu ajutorul testului NBT conceput pe număr de itemuri punctaţi pe comportamente, evidenţiază dinamica developmentală a comportamentelor (test expus în 1999 la Congresul de Psihiatrie de la Hamburg – ESCAP).

După numărul de puncte obţinute la testare se calculează QD precizând aspectul clinic al unui retard armonic sau dizarmonic pe număr de comportamente cointeresat (vezi metodologia testului)

c) programul de recuperare a comportamentelor deficitare impune periodic şi o analiză amănunţită şi vizibilă pentru întreaga echipă de recuperatori pe harta PAC Primay Gunsburg care indică membrilor echipei pe care comportament defi citar să se insiste în recuperare.

d) alături de nivelul de dezvoltare a comportamentelor la o anumită vârstă a fost necesar şi aprofundarea anumitor simptome care le prezintă defi cientul şi care ne-a permis o clasifi care a acestor tulburări (vezi tabelul din pagina alăturată).

DISCUŢII

Din tabelul expus alăturat rezultă:

1. Urmare a frecvenţei unor forme clinice semnalate în ultimele două decenii preponderent, apar şi tulburări asociate: metabolice, genetice, imunologice şi mai ales afecto-adaptative menţionate în categorile 1, 4, 5, 6.

2. Sindroamele şi formele disfuncţionale sesizate de medicul pediatru de familie şi părinţi chiar în faza de sugar, care sunt luate în tratament şi incluse în programe de reabilitare motorie şi afecto-adaptativă precoce şi insistent, asigură o recuperare foarte mare (grupa 2).

3. Morbiditatea sechelară şi disfuncţiile afective reactive (grupele 7 şi 8) sunt sesizate precoce iar familiile se implică mult în programele de recuperare astfel că procentul redus (între 3 – 4% din totalul cazurilor) s-a păstrat în ultimii ani.

4. Prin documentarea preţioasă adusă de Prof. Dr. Milea Ştefan privitor la tulburările psihopatologice a cunoscutului sindrom ADHD, mult dezbătut în literatura de specialitate în ultimii ani este considerată ca tulburări de atenţie de tip hiperprosexie involuntară care generează hiperactivitatea – impulsivitatea. (Thorlay).

Această preţioasă analiză este necesară în vederea:

— precizării unui diagnostic psihopatogenic corect şi al unei

— abordări terapeutice eficiente unde joacă un rol preponderent.

Atenţia fiind o funcţie psihică complexă legată de gândire şi de afectivitate are trei forme:

Tabel 1. Aspectele clinice de disfuncţionalitate NPM la 105 copii din serviciul NPI Medinvest, CZ nr.1 şi CZ nr. 8 Buzău

— involuntară specifică copilului mic;

— voluntară care se dezvoltă de la 3 ani;

— postvoluntară;

Ea asigură:

— motilitatea

— capacitatea de concentrare (care ţine de atenţia voluntară)

— în acest sindrom ar fi o hipoprosexie voluntară.

— asigură rezistenţă la stimuli inhibitori şi de asemenea, asigură stabilitatea şi volumul achiziţiilor. După Buckley Duckman (1972), tulburările de atenţie constante în acest sindrom sunt consecinţa unor disfuncţii a S.R.A.A. când:

— slăbesc procesele de inhibiţie;

— scad posibilităţile de selecţionare a stimulilor (Zental 1979);

— după Öttinger se vorbeşte de o imaturitate a sistemului de reglare a afectivităţii;

— în 2003, Moll vorbeşte de o inhibiţie infracorticală la nivelul nucleului caudat unde chiar s-au descris modificări morfo-funcţionale, de aici impulsivitatea (“o temporizare a răspunsului”);

— consecinţele imperfecţiunii noţionale a acestui sindrom sunt:

a) o eroare în diagnosticul diferenţial (ex. Autismul în care este vorba de o hipoprosexie voluntară cu hiperactivitate);

b) se pot face erori şi în atitudinea terapeutică;

5. Revizuind particularităţile de dezvoltare afectoadaptative la copilul mic comparativ cu celelalte comportamente în dezvoltare ne dăm seama de importanţa acestei funcţii complexe care constituie cheia plasticităţii funcţionale a SNC-ului, la această vârstă impulsionând prin condiţionare, autostimulare, organizare etapizată, dezvoltarea tuturor comportamentelor. Însuşirea reacţiilor emoţionale primitive la copilul 0 – 3 ani limitează deseori capacitatea de discernământ (câmpul conştiinţei).

Etapele dezvoltării afectivităţii cunosc diverse forme:

a) emoţia, e condiţionată în general de beneficii sociale şi apare ca o manifestare bruscă sau de durată, totdeauna menţinându-şi caracterul obiectal. Ca atare, sunt reacţii:

— emoţii pozitive (plăcerea, satisfacţia, bucuria);

— emoţii negative (neplăcerea, tristeţea, furia) care accelerează circuitele maturizării celorlalte comportamente.

b) dispoziţia reflectă adaptabilitatea la mediu care sub 3 ani oglindeşte condiţiile de îngrijire şi educare a copilului.

După A.R.Spitz trebuie analizat în dezvoltarea copilului mic “organizatoric psihismului” care ne ajută să interpretăm reacţiile afective la diverşi excitanţi pentru a dezvolta emoţiile pozitive care pot fi stimulate însă de la vârsta de 3 – 4 luni constituind primul organizator – care se obţine prin atingerea zonelor afectogene: tegumentele feţei, abdomenului, etc.

c) angoasa vârstei de 8 luni este noua etapă a dezvoltării afective constituind al doilea organizator. Reacţiile pozitive au un mare rol în dezvoltarea psihismului (prin vorbire, gestică, joc).

d) frica apare când mama îşi abandonează copilul şi în jurul lui apar persoane străine.

e) însuşirea negaţiei prin gest, cuvânt are un rol important în dezvoltarea emoţională constituind cel de-al treilea organizator care se întâmplă în jurul vârstei de 2 ani cu rol mare în funcţia de comunicare prin acţiune, educaţie în general.

După E.Erickson, în dezvoltarea reacţiilor afective etapizarea acestora sub 3 ani, rolul important îl au părinţii prin mijloacele enunţate mai sus. De aici, rolul negativ în dezvoltarea afectivă îl are instituţionalizarea prelungită de la vârstă mică. Aici nu abundenţa jucăriilor îl pot ajuta ci şi stimulii afectivi, pozitivi din programul de educaţie specială.

După 18 luni la copilul mic intervine interesul, preferinţele, determinând mărirea volumului de achiziţie prin atenţia de concentrare când se stimulează dezvoltarea zonei limbice şi prefrontale.

De la vârsta de 3 ani copilul devine egocentric.

După R.A.Spitz, formele psihopatologice la copilul sub 3 ani sunt cauzate de:

— părăsirea copilului de către mamă generând “depresie anaclitică” care antrenează pe lângă un facis crispat nedezvoltarea vorbirii şi tulburări somatice (scade în greutate). În condiţii de hospitalism prelungit după Levi, Bender, Bowbly este denumit “sindrom de deprivare afectivă”.

— “crizele de afect” manifestându-se prin ţipete şi activitate motorie haotică urmate de o stare de epuizare. După L.Michaux “este o criză psihogenă prin motivaţie şi motorie prin expresie”.

Fenomenele vegetative vaso-motorii şi respiratorii care le însoţeşte realizează “spasmul hohotului de plâns” mergând până la stări convulsivante cu modifi cări EEG sugerând echivalenţe epileptice.

— crizele de mânie expresie a unor exigenţe educative care după L.Kanner, sunt un răspuns cumulativ a unor confl icte interne profunde.

— reacţiile de frică în general la copilul mic (nu au obiect), apropiindu-se de stările de anxietate prin contagiune a persoanelor din mediul lui. Tulburările afective la copilul mic sunt mai mult calitative ca aspect clinic spre deosebire de cele cantitative care se dezvoltă după 3 ani.

Mecanismul psihopatologic al afectivăţii ia naştere pe mobilurile:

— tendinţelor biologice;

— trebuinţele etico-morale (educative).

Încă R. Laforque, E. Pichon, Kassine şi alţii din sec.trecut descriu chiar disarmonii motorii datorită unor imaturităţi afective expresia hipofuncţiei talamo- hipotalamo-hipofi zare.

Busy leagă afectivatea de funcţia lobilor frontali.

Brady afi rmă că lobul temporal şi amigdalian joacă un rol mare în dezvoltarea afectivităţii.

Investigaţiile moderne experimentale precizează rolul lobului prefrontal, girusului cingular, lobului limbic, talamusului, nucleii striaţi, etc. în circuitul afectiv.

Acest circuit îl clarifi că foarte precis Prof.Dr.T. Mircea în suportul neuro-anatomic al afectivităţii.

6. Dezvoltarea ontogenetic a motilităţii în general exprimată în principal prin reglarea tonusului muscular concomitent cu dezvoltarea celorlalte comportamente este condiţionată de funcţia unor formaţii sistemice de-a lungul axului cerebro-spinal, a conexiunilor medulo-spinale şi a centrilor de informare medulo- bulbo- cerebelo-talamo-parieto-frontal. Ca atare, comportamentul de motricitate generală şi fi nă se desfăşoară la diverse nivele de modulare:

— motilitate generală în reglarea statică

— motilitate fină care reglează dexteritatea şi abilitatea necesară funcţiei de autoservire.

Aceste circuite au fost studiate de Chesni, Walgreen şi Claveri şi alţii.

Patologia de reglare a centrilor tonigeni cu mii de cazuri de disfuncţii au fost dezbătute la Congresul ESCAP în 1999 la Bled-Slovenia unde am luat parte. Pe lângă cazurile clinice expuse la televizor dar şi prezentate s-a adus un bogat material privind metodele de reabilitare a diverselor forme de P.C.

7. Intercondiţionarea tuturor comportamentelor în dezvoltare (vezi spirala) este cea mai importantă având ca cheie funcţia afecto-adaptativă a copilului care la o anumită vârstă, prin expresia emoţională dictează modifi carea programului educativ special la defi cienţi astfel perfectând în fi nal funcţiile de comunicare cognito-verbală şi afecto-adaptativă.

CONCLUZII

Revizuind rolul etiopatogeniei şi formelor clinice în patologia developmentală la copilul 0-3 ani pe 105 cazuri şi a efi cienţei diverselor scheme de recuperare, autorii precizează:

1. Echipa terapeutică largă specifi că grupelor care sunt asistaţi în instituţiile medico-sociale (dotate cu posibilităţi de recuperare diverse) trebuie să fi e cât mai complexă incluzând şi familia.

2. La grupurile de deficienţe care frecventează Căminele de Zi cu program de recuperare permanentă dimineaţă aportul afecto-adaptativ al familiei în reabilitare este de netăgăduit. Mamele instruite, continuă de regulă exerciţiile de recuperare şi la domiciliu.

3. Grupul de 105 copii din cele două unităţi medico-sociale care sunt înglobaţi în diversele metode de recuperare în funcţie de preponderenţa disfuncţionalităţilor comportamentale, ne-a permis să ţinem seamă de metodele dezvoltării dinamice a comportamentelor de la naştere până la 3 ani pe testele menţionate mai sus.

4. Metodele de apreciere a progreselor făcute de deficient în recuperare s-au stabilit prin PAC Primary Gunzburg ( harta achiziţiilor progresive) fi ind foarte efi ciente mai ales în examinările periodice de etapă.

5. La grupul de copii analizaţi din ambulatoriu cu disfunţionalităţi în dinamica developmentală a comportamentelor la care se adaugă şi alte tulburări neuro-psihice (comiţialitatea, ADHD, manifetările psihotice, nevrozele motorii: ticuri, logonevroza, defi cienţele perceptual senzoriale, etc.) se solicită lărgirea echipei terapeutice şi cu un psihoterapeut şi un sociolog care urmăresc îmbunătăţirea — relaţiilor intrafamiliale stimulând astfel comportamentul defi citar.

6. Gamă largă a planurilor terapeutice la copilul 0-3 ani când plasticitatea, regenerarea şi reabilitarea SNC-ului în dezvoltare este mare, impune insistent alături de metodele de recuperare şi o terapie medicamentoasă specifi că simptomelor şi sindroamelor asociate astfel înlăturând şi îmbunătăţind coefi cientul de diminuare a defi cienţelor. ( vezi schema medicală).

7. Să nu ignorăm salturile în dezvoltarea motricităţii generale şi fi ne (dexteritate, abilitate) în comportamentele de comunicare cognito-verbală şi afecto-adaptative care constituie punctele de progres a achiziţiilor conform legilor de condiţionare reciproce a comportamentelor în dezvoltare (Cravcevschi O.) (vezi spirala expusă la Hamburg).

8. Aportul adus de unii specialişti în documentarea recuperării participând la diversele congrese de specialitate (Bled – Slovenia, Vari – Grecia) şi vizitarea unor unităţi cu profi l de recuperare a copilului cu defi cienţe NPM de la Jeleznice – Spa (Boemia) a fost efi cient pentru calitatea muncii noastre.

9. Lărgirea diversităţii metodelor de recuperare, pe lângă kineto-logo terapie şi psihopedagogie, a atras pentru receptivitatea asistatului şi alte forme de stimulare a copilului în programul complex al reabilitării: muzicoterapia, playterapia, arthterapia, cromoterapia, educaţie specială în Căminele de Zi.

10. Şi factorii nutriţionali incluşi printr-o alimentaţie corectă (în lumina cercetărilor din ultimele două decenii) au o importanţă covârşitoare deoarece creierul lezat abundă în Radicali Liberi şi necesitatea Antioxidanţilor din macro şi micronutrienţi au rol în regenerarea neuro-fi ziologică a transmiţătorilor sinaptici asigurând:

— creşterea nivelului de receptivitate

— îmbunătăţirea însuşirii unor reguli de viaţă mai ales în unităţile medico-sociale.

11. Atât asigurarea unei structuri emoţionale mai echilibrate cât şi îmbunătăţirea ritmului de somnveghe sunt reguli obligatorii în stimularea comportamentelor care necesită reabilitarea.

12. A fost necesar să ne documentăm pentru stimularea reacţiilor afective pozitive pentru reabilitarea defi cientului NPM 0-3 ani pentru a cunoaşte substratul neuro-fi ziologic al afectivităţii cât şi reacţiile de vârstă afectivă (T. Mircea) care ne-au ajutat în reechilibrarea funcţională dinamică a comportamentelor.

BIBLIOGRAFIE / BIBLIOGRAPHY

1. Anda Maria Jurmea “Familia copiilor cu ADHD” SNPCAR nr. 2/2008.

2 .Adelaid Wienner Kruel “Idiopthie focal epilepsie” Rev. SNPCAR nr. 3/2007.

3. J.D. Ajuarriguerra – “Manuel de Psychiatrie de l’enfant” – Ed. Masson, 1971, Paris.

4. Coloque Internaţionale “Sante Mentale”, Mai 2001, Bucureşti.

5. Cezar Ionel – “Ghid de neurologie” – Ed. Medicală Bucureşti, 1976.

6. Craiu Dana – “Epilepsie focală la copil” – Rev. SNPCAR nr.3/2007.

7. Dobrescu D. şi colaboratorii – “Memo –Med” – Ediţia 14/2008, Ed. Minesan, Bucureşti.

8. Goldberg R.J. – “Ghid clinic de psihiatrie” – Ed-Medicală, Bucureşti, 2001.

9. Gafencu Mihai şi colaboratorii – “Sindromul Down” – Ed. Brumar, Timişoara, 2005.

10. T. Mircea – “ADHD Simpozion interdisciplinar din 9-10 dec. 2005”, Timişoara.

11. T. Mircea – “Psihopatologia developmentală” Rev. SNPCAR nr. 2/2008.

12. Milea Ştefan – “ADHD, o formulare dignostică imprecisă” – Rev. SNPCAR nr. 1/2010.

13. Szatmary Szabolcs, Szasz Josef Attila – “Urgenţele neurologice” – Ed. Parma Media (f.m.) Tg.Mureş, 2007

14. Tylor David Paton and Robert Kerwin “Ghid de terapeutică psihiatrică” – Ed. Med. Bucureşti, 2007.

15. Gh.Vuzitas şi Aurelian Angelescu “Neurologie şi Pihiatrie” – manual, Ed. Societatea Ştiinţă şi Tehnică, Bucureşti, 1996.

16. Viorel Lupu, Izabela Ramona Todiriţă “Particularităţile psihoterapiei comportamentale la copil” – Rev. SNPCAR nr. 1/2010.

17. Nussbaum Laura şi colab. “Terapia multimodelară a tulburărilor hiperkinetice cu defi cit de atenţie” Rev. SNPCAR nr. 2/2008.