Efectele structurii familiei asupra sănătății mintale a copiilor și adolescenților

REZUMAT Dovezile existente susţin că sănătatea mintală este la fel de importantă ca și sănătatea fizică pentru dezvoltarea optimă a individului, pe tot parcursul vieţii sale. Sănătatea mintală este elemenul principal de care depind procesele de învăţare, capacitatea de adaptare și starea de bine a persoanei în general. Sănătatea mintală și stabilitatea ambilor părinți reprezintă ingredientul central în menținerea calității parentale, fiind unul dintre cei mai importanți factori de protecție pentru copiii cu părinți divorțați. Un alt aspect semnificativ este reprezentat de corelația dintre stilul parental și adaptarea pozitivă a copilului, un stil parental care implică disciplină, monitorizare, îngrijire și implicarea în comunicare adecvată cu copilul. Structura familiei și efectele sale asupra sănătății mintale a copiilor este studiată de când a început creșterea ratei divorțului și a familiilor monoparentale, punându-se accentul pe relația dintre separare/divorț și impactul acestora asupra sănătății psihice a copiilor. Analizând literatura de specialitate, devine clar faptul că părinția unică devine un factor de risc clar pentru problemele de sănătate mintală, atât pentru copii, cât și pentru adulți. Mai multe studii au documentat, de asemenea, legătura dintre separare și tulburările depresive, cel mai probabil ca urmare atât a motivelor sociale, cât și economice. Factorii care cresc probabilitatea ca unii copii să manifeste tulburări de-a lungul timpului sunt: conflictul conjugal, creșterea sărăciei, creșterea adolescenților și părinților singuri, depresia unuia dintre părinți, părinții ostili. Structura familială are consecințe psihologice și psihopatologice asupra copilului. Cuvinte cheie: divorț, părinție unică, sănătate mintală, conflict, dezvoltare optimă
Nașterea unui copil într-o familie reprezintă o schimbare în dinamica familială, un motiv de bucurie și împlinire, dar în același timp implică multe responsabilități și aduce o încărcătură de emoții, comportamente și gânduri atât funcționale cât și disfuncționale. Sănătatea mintală a copilului și adolescentului depinde de factorii de risc și de cei protectivi. Vulnerabilitatea psihiatrică este influențată de factorii individuali, de mediu și de cei familiali. Familia influenţează dezvoltarea personalității copilului și adolescentului prin credințele despre lume și viaţă, prin comportamente și trăiri afective. Structura dezorganizată a familiei în perioada extrem de sensibilă a dezvoltării neuro-psihiatrice a copilului și adolescentului are efecte negative cu impact major asupra stării de sănătate. În zilele noastre, copiii și adolescenții sunt mult mai predispuși tulburărilor psihiatrice din cauza schimbărilor în sistemele familiale. Atunci când există o modificare în structura familială cu impact negativ asupra sănătății mintale, ei dezvoltă mecanisme de copping deficitare care le crește riscul dezvoltării unei tulburări psihiatrice. Pierderea în această perioadă a unui membru al familiei prin deces, divorț, separare, conflicte; neglijarea; abuzul fizic sau emoțional; boala somatică sau psihică a unui părinte în timpul copilăriei și adolescenței determină o prevalență mare a psihopatologiei. Interesul pentru structura familiei și efectele sale asupra sănătății mintale a copiilor a prins avânt între anii 1960 -1970, când a existat un ritm alert în ceea ce privește rata divorțului și a familiilor monoparentale. Principalul accent a fost pus pe separare și divorț și impactul acestora asupra bunăstării copiilor [1]. De-a lungul anilor, a existat o schimbare în structura familiei reflectată în proporția crescută de copii care trăiesc într-o familie monoparentală, care s-a schimbat de la 12% în 1960 la 28% în 2003 [2]. Aceste studii au putut, de asemenea, să documenteze unele dintre efectele pe termen lung ale stresului asupra copiilor ca urmare a separării părinților [1]. Între anii 2001-2007, Centrele pentru Controlul Bolilor (CDC) estimează că aproximativ jumătate dintre copii trăiesc cu părinții lor biologici. Acest lucru variază de-a lungul rasei și scade până la aproape 24% atunci când avem de-a face cu copii afro-americani. Analizând literatura de specialitate, devine clar faptul că părinția unică devine un factor de risc clar pentru problemele de sănătate mintală atât pentru copii, cât și pentru adulți, ceea ce duce la o suferință
și o tensiune psihologică mai mare [3] și pune femeile într-un dezavantaj socio economic, crescând în continuare nivelul de stres [4]. Mai multe studii au documentat, de asemenea, legătura dintre separarea și tulburările depresive, cel mai probabil ca urmare atât a motivelor sociale, cât și economice [5]. De-a lungul anilor, a existat un consens general potrivit căruia familiile monoparentale sunt într-un dezavantaj mai mare socio economic în comparație cu familia tradițională. Paternitatea unică ridică provocări economice suplimentare care intensifică nivelul stresului, ceea ce poate provoca mai multe dificultăți în relația părintecopil. Prevalența sărăciei în familia monoparentală a fost estimată a fi de până la 50%, comparativ cu aproximativ 5% la familiile formate din doi părinți [1]. Acest dezavantaj economic poate duce în continuare la rate mai mari de probleme emoționale și de comportament la copii [6]. Factorii care cresc probabilitatea ca unii copii să manifeste tulburări de-a lungul timpului sunt: conflictul conjugal, creșterea sărăciei, creșterea adolescenților și părinților singuri, depresia unuia dintre părinți, părinți ostili / supărați. Istoricul familial disfuncțional și adversitatea socioeconomică au fost de asemenea atribuite sinuciderii la tineri. Adversitatea copilăriei, inclusiv divorțul par să provoace atât probleme pe termen scurt, cât și pe termen lung, diverse tulburări în copilărie și, ulterior, depresie la vârsta adultă. Mamele singure au de două ori mai mare probabilitatea să provină din familii în care un părinte a avut o problemă de sănătate mintală. Studiile au raportat, de asemenea, un risc de trei ori mai mare de depresie și consum de substanțe la mamele singure în comparație cu mamele căsătorite. Copiii dintr-o familie monoparentală au de două ori mai mari șanse de a raporta probleme de internalizare și de mai mult de trei ori probabilatea să raporteze probleme de externalizare în comparație cu copiii din familii cu doi părinți [1]. Din ce în ce mai multe studii de cercetare au subliniat importanța experienței de viață timpurie în definirea traiectoriilor de viață [7]. S-a sugerat faptul că acei copii care au conviețuit împreună cu mama și cu un partener străin au avut cel mai slab control al emoțiilor și cele mai ridicate niveluri de probleme de conduită în comparație cu copiii care au crescut cu părinți biologici. Studiile au sugerat, de asemenea, faptul că dezvoltarea emoțională la copiii cu familii formate numai din mamă este comparabilă cu dezvoltarea copiilor ce au conviețuit alături de mama și un partener sau tată vitreg. Riscul scade ușor când este prezent în familie un adult, cum ar fi bunicul [8]. Divorțul reprezintă o tranziție a familiei cu impact substanțial asupra fiecărui membru, și cu precădere asupra copiilor și ocupă în zilele noastre un loc important în structura socială. Divorțul reprezintă o sursă majoră de stres pentru membrii familiei și poate reprezenta un factor de risc pentru copii. Comparativ cu copiii proveniți din familii formate din 2 părinți, copiii cu părinții separați au rezultate academice mai scăzute și un nivel mai mare de absenteism școlar, mai multe dificultăți emoționale și comportamentale, stimă de sine mai scăzută și se confruntă cu mai multe probleme emoționale. Un rol deosebit de important în adaptarea copilului după divorț îl reprezintă relația copil-părinte. Un mediu parental pozitiv, însoțit de căldură familială aduce sprijin și o bună comunicare, asigură un control ferm al părinților și o bună disciplină și nu în ultimul rând răspunde nevoilor copilului. Uneori divorțul poate reprezenta o soluție mai bună pentru copil decât să crească într-un mediu familial neadecvat care îi crează o tensiune intrapsihică marcată. Este deosebit de importantă coerența între stilurile educative, în special atunci când copiii sunt în custodia ambilor părinți [11]. STRUCTURA ȘI TRAUMELE FAMILIEI Familia tradițională trebuie abordată ținând cont de contextul socio-cultural și moral, care sunt diferite de-a lungul istoriei și în diferite comunități. Tipurile actuale de familii sunt: familia nucleară, familia recompusă, familia monoparentală, familia lărgită. Unele familii sunt funcționale – favorizează dezvoltarea fiecărui membru, permițând autonomie și oferind sprijin fiecăruia; familia disfuncțională – nu reușesc să depăsească conflictele de interese ale membrilor fiind rigide, cu organizare haotică [13]. O familie nucleară poate deveni disfuncțională când membrii familiei nu găsesc soluții la problemele cu care se confruntă. Factorii care contribuie la transformarea familiei tradiționale enumerați de Coutrot (1989) sunt: progre sul științific care a dus la posibilitatea planificării nașterii și a numărului de nașteri, creșterea mediei duratei de viață, modificările economico-sociale, accesul la educație școlară și abilitatea profesională
a femeii, modificarea raportului dintre sexe, fiind completați de către Caille (2003) cu: migrația populației spre oraș, instabilitatea relațiilor profesionale și sociale, opțiunea femeilor pentru a avea o carieră profesională, neîncrederea în politică, dezinteresul pentru religie cu dispariția tradiționalismului, media și publicitatea [13]. Întreruperea structurii familiei poate duce la mai multe evenimente care afectează atât sănătatea mintală a copiilor, cât și a părinților, această întrerupere de cele mai multe ori nu satisface nevoile psihologice, biologice și chiar fizice ale copilului, întreruperea la o vârstă fragedă conducând la un atașament nesigur, anxios-evitant, calitatea atașamentului păstrându-se de-a lungul întregii vieții. Interacțiunea mamă-sugar este un proces bidirecțional, în care nou-născutul este supus influențelor mamei sau ambilor părinți cu care creează o relație încă din perioada preexistentă concepției, la care se adaugă noile competențe dobândite, declanșate de prezența și comportamentul nou-născutului, facilitând interacțiunea și atașamentul precoce. O familie cu încărcătură psihopatologică crescută poate să determine simptome pe perioada de dezvoltare a copilului, aceste simptome indicând starea de sănătate a întregii familii [13]. Mai multe probleme emoționale și de comportament apar în familii perturbate de divorț comparativ cu alte tipuri de perturbări, cum ar fi spre exemplu, moartea unui părinte. Vârsta fragedă, depresia, abuzul de substanțe, sărăcia și istoricul mamelor despărțite la rândul lor de propriile mame în timpul copilăriei servesc ca factori de risc. Unii factori de risc au fost identificați și în cadrul copiilor înșiși, cum ar fi greutatea scăzută la naștere, dizabilitățile fizice, psihice, agresivitatea și hiperactivitatea. Părinții expuși la abuz în copilărie sau violență în familie erau, de asemenea, mai predispuși să acționeze agresiv față de proprii lor copii [2]. Cu toate acestea, studiile nu au reușit să descifreze și să documenteze în detaliu diferitele forme de abuz experimentate de copiii care provin din diferite tipuri de structuri familiale perturbate. SĂNĂTATEA MINTALĂ A PĂRINȚILOR ȘI IMPACTUL ACESTEIA ASUPRA COPIILOR Istoricul psihiatric parental predispune copiii la rate crescute de depresie și alte sindroame psihopatologice în comparație cu copiii ai caror părinți nu au nici o boală afectivă. Mai mult, studiile au indicat, de asemenea, că evoluția depresiei la acești copii poate fi cronică, cu rate crescute de recidivă. Se pare că starea afectivă a mamei are un efect mai profund asupra copilului decât boala tatălui, diferența dintre aceștia fiind semnificativă statistic. Așa cum am menționat anterior, deficiențele conjugale ale părinților afectează riscul copilului pentru psihopatologie și se împletesc probabil cu psihopatologia parentală ducând în continuare la discordia conjugală [9]. STRUCTURA FAMILIEI ȘI SPITALIZAREA Trebuie să fie studiată o mai bună apreciere a rețelei proceselor sociale și psihosociale care înconjoară asocierea dintre structura familiei și efectele asupra sănătății. Acest lucru poate avea impact asupra strategiilor de intervenție timpurie care vizează reducerea morbidității și mortalității. Au existat un număr limitat de studii care vizează structura familiei ca fiind variabilă. A existat un număr mare de studii în anii ’60 -’70, dar de-a lungul anilor, interesul pentru acest domeniu s-a diminuat. Există un număr limitat de studii care privesc spitalizarea ca o variabilă, foarte puține fiind publicate în trecutul recent. Yampolskaya, 2013 și colab. [10] a descoperit că mai mult de un diagnostic psihiatric și severitatea maltratării au crescut șansele de readmisie psihiatrică. A fost remarcat faptul că un număr mare de copii internați proveneau dintr-o structură familială perturbată, cu istoric suplimentar de abuz. Scopul principal al acestui studiu a fost să analizeze orice asociere între structura familiei și istoricul de spitalizări, deoarece acest lucru nu a fost niciodată realizat. Mulți alți factori au fost studiați și spitalizarea s-a dovedit a fi o variabilă dependentă. S-a urmărit găsirea unei legături între acești factori și dacă un anumit tip de structură a familiei este predictibil spre a obține rate mai mari de spitalizare, traume sau diagnostice specifice. S-a putut ajunge la următoarele concluzii în cadrul studiului: Diferențe semnificative în structura familiei au fost demonstrate în studii la copiii la care s-a indicat internarea în spital. Doar 11% dintre aceștia locuiau în familii intacte din punct de vedere biologic. Diferențe semnificative au fost, de asemenea, evidențiate între caucazieni și non-caucazieni în cadrul grupurilor mixte și rezidențiale.
Prezența traumelor și a antecedentelor psihiatrice familiale au prezis rate mai mari de readmisie în spital. Tulburarea hiperkinetică, tulburările de dispoziție și traumele fizice au prezis de asemenea rate mai mari de recăderi. Copiii din familii biologice au o probabilitate mai mică să fie expuși la traume. INFLUENȚA CLIMATULUI FAMILIAL ÎN ADAPTAREA ȘCOLARĂ A COPILULUI Rolul familiei în adaptarea școlară este unul major. Prin caracteristicile sale psihologice și sociale, familia poate favoriza sau, din contra, bloca adaptarea școlară a copilului. În acest context, valoarea psihologică a familiei (climatul afectiv familial, stabilitatea grupului familial, sănătatea mintală a familiei) și statutul socio economic și socio cultural al familiei (mediul socio profesional și dezvoltarea intelectuală a copilului, statutul socio economic și reușita școlară) devin factori de importanţă majoră în adaptarea școlară. Pentru a se dezvolta armonios, copilul are nevoie de un climat familial sigur, afectuos și stabil, creat de un cuplu familial unit. Părinţii, legaţi printrun mariaj satisfăcător, pot utiliza autoritatea lor în educarea respectului faţă de reguli. Copiii crescuţi într-o asemenea manieră urmează, de regulă, o școlaritate fără dificultăți. În general, evoluția școlară devine semnificativă pentru copil în concordanță cu aprobarea și interesul purtat de părinţi vizavi de efortul său. Există multiple dovezi în literatură care arată că, indiferent de gradul profesional al părinţilor, rezultatele obţinute la școală sunt mai bune atunci când tatăl și mama sunt satisfăcuţi cu propria lor muncă, mențin relaţii familiale calde și deschise, se interesează de timpul liber al copiilor și de munca lor, care devine obiect de discuţii, ocazie de schimb de păreri și sursă de pasiuni împărtăşite. Anumite atitudini parentale sunt recunoscute drept prejudiciabile pentru adaptarea școlară: z atitudinea de abandon (cauzează sentimentul de inferioritate, distrage o parte importantă din energia psihică pe care copilul ar trebui, în mod normal, să o investească în învăţarea școlară); z anxietatea paternă și maternă (diminuează securitatea copilului, îl inhibă); z supraprotecţia parentală, mai des cea maternă (condamnă copilul la o imaturitate afectivă care face adaptarea sa dificilă); z răceala parentală (generează tulburări de atenţie, apariţia instabilităţii, închiderea în sine sau refugiul în imaginar). Familia, prin acţiunile pe care le întreprinde asupra dezvoltării psihoafective a copilului, are o influenţă determinantă în evoluția sa școlară. Aceasta are rolul decisiv și esențial în ceea ce privește şcolaritatea. Tulburările cauzate de perturbările din mediul familial (insecuritatea afectivă, frica de abandon, tristeţea, sentimentul culpabilităţii, anxietatea, mânia) și comportamentele pe care le poate suscita (instabilitate, impulsivitate, pasivitate, fuga de realitate, dependenţa) au consecințe negative asupra activităţii școlare a copilului. Conform unor studii, aceste devieri comportamentale ar putea sta la baza coeficientului de inteligenţă mai scăzut decât cel al copiilor din familiile biparentale. Datorită unei responsabilităţi crescute, disponibilitatea afectivă a mamei în cadrul familiei monoparentale scade, antrenând o substimulare cognitivă care aduce prejudicii copilului, în special celui de vârstă preșcolară (R.Perron, 1993). Familia influenţează considerabil – pozitiv sau negativ – elevii al căror coeficient de inteligenţă se situează în zona medie 90-110. Statutul socio profesional, componenţa familiei, aglomerarea locuinţei, calitatea și continuitatea îngrijirii date copilului vor juca un rol decisiv pentru acești elevi. Se evidențiază o corelaţie negativă între nivelul de inteligenţă și numărul membrilor din familie. Coeficientul de inteligență mediu al elevilor este invers proporțional cu creșterea numerică a familiei. În general, elevii proveniţi din familii cu mai mult de 3 copii prezintă un procent mai mare de repetare a anului școlar. La influenţa considerabilă a statutului sociocultural familial se adaugă influenţa marcată a condiţiilor economice asupra școlarităţii copilului. Mediile defavorizate sunt stăpânite aproape permanent de un climat de preocupare. Părinţii sunt prea des preocupaţi de problemele materiale, uneori grave, și nu sunt disponibili pentru copiii lor. Sărăcia relațiilor afective vine să intensifice efectele sărăciei culturale familiale. La acestea se mai adaugă și înghesuiala, aglomerarea locuinţei, care riscă să cauzeze anumite tensiuni și umbresc și mai mult atmosfera familiei. Și, în cele din urmă, malnutriţia cantitativă sau/și calitativă cronică, somnul insuficient sau perturbat de proastele condiţii materiale sunt prejudiciabile pentru
echilibrul psihic al copilului, pentru dezvoltarea lui fizică și, în consecinţă, pentru școlaritatea sa. INFLUENȚA EXISTENȚEI ÎN FAMILIE A UNUI COPIL CU TULBURARE PSIHIATRICĂ Existenţa unui copil cu o dizabilitate severă în familie provoacă o traumă care influențează de-a lungul timpului toți membrii acesteia. Nu de multe ori, părinţii acestor copii menționează faptul că și ceilalţi copii din familie sunt uneori afectaţi de boala fratelui lor, fiind fie îngrijoraţi, fie chiar deranjaţi de comportamentul copilului bolnav. Studiile efectuate în domeniul familiilor ce au în grijă copii cu dizabilităţi cronice precum și experienţa clinică relevă faptul că prezenţa în familie a unui copil cu afecţiuni precum Autism sau Tulburarea hiperkinetică poate produce un stres sever asupra tuturor membrilor familiei, atât asupra părinţilor cât și asupra fraţilor. Stresul parental influenţează implicarea ulterioară în îngrijirea atât a copilului bolnav cât și a fraţilor sănătoși, recunoașterea deficiențelor comportamentale sau emoţionale ale fraţilor, a factorilor de stres familiali și a problemelor legate de funcţionarea familiei, ajutându-ne astfel în abordarea terapeutică adecvată a întregii familii. Corelația dintre structura familială și apariția tulburărilor emoționale și de limbaj a fost amplu studiată de-a lungul vremii. Deoarece dezvoltarea copilului este atât de intens legată de calitatea îngrijirii și educaţiei primite în cadrul familiei, corectarea unor lipsuri sau erori în educare și îngrijire este de multe ori văzută ca parte integrantă a procesului de recuperare psihopatologică a copilului sau adolescentului. Familia este grupul de raportare ale cărui norme, virtuți și valori sunt adoptate de către copilul și se raportează la ele în evaluarea comportamentelor. Structura interacţiunilor din cadrul familiei devine o parte a personalităţii individuale. Copilul adoptă valorile, normele și practicile familiei ca fiind ale sale. Familia este principalul grup de referinţă al copilului, cu care sunt comparate toate experienţele viitoare. Membrii familiei dau copilului primele noţiuni în ceea ce privește rolurile în cadrul societăţii. Este necesară dezvoltarea unor strategii de prevenție a tulburărilor psihiatrice la copil și adolescent orientate pe familie, cu scopul prevenirii tulburărilor psihiatrice la copil și adolescent, dar și creșterea calității vieții fiecărui membru al familiei. De asemenea, rețeaua de suport este foarte importantă pentru prevenirea psihopatologiei. Sistemele de sănătate și asistență socială trebuie să recunoască factorii de risc familiali, să se facă intervenție biopsiho-socială axată pe prevenție primară, secundară și terțiară. În cazul unei psihopatologii tot familia este prima linie de susținere a persoanei afectate, astfel intervențiile familiale includ psihoeducație și suport psihologic care ajută la înțelegerea problemei, evoluția, consecințele, modul de reacție și prevenirea recăderilor. În majoritatea cazurilor terapia familială este complementară terapiei medicamentoase. Un predictor pozitiv al evoluției este reprezentat de angajarea informarea, motivarea și complianța
familiei față de intervenție, relația terapeutică atât cu copilul sau adolescentul cât și cu membrii familiei este esențială. CONCLUZII Familia reprezintă un model educațional și sociocultural important, influențând formarea concepțiilor despre viață, a normelor morale și sociale ale copilului, cu rol de structurare a sistemului valoric și de stabilizare afectivă, fiind suportul principal al formării caracterului și personalității. În prezent, există o mare diversitate de structuri familiale cu influență directă în dezvoltare, dar cel mai important element rămân calitatea relațiilor intrafamiliale și educația, esențiale pentru prevenirea apariției unei tulburări psihiatrice.

BIBLIOGRAFIE
1. Avison WR. Family structure and mental health. Ch. 12. London, Ontario, Canada: The University of Western Ontario; 2002.
2. Oliver WJ, Kuhns LR, Pomeranz ES. Family structure and child abuse. Clin Pediatr (Phila) 2006;45:111–8.
3. Cherlin AJ, Furstenberg FF, Jr, Chase-Lansdale L, Kiernan KE, Robins PK, Morrison DR, et al. Longitudinal studies of effects of divorce on children in Great Britain and the United States. Science. 1991;252:1386–9.
4. Holden KC, Smock PJ. The economic costs of marital dissolution: Why do women bear a disproportionate cost? Annu Rev Sociol. 1991;17:51–78.
5. Brown GW, Harris T. Stressors and aetiology of depression: A comment on Hällström, March 11, 1987. Acta Psychiatr Scand. 1987;76:221–3.
6. Offord DR, Boyle MH, Jones BR. Psychiatric disorder and poor school performance among welfare children in Ontario. Can J Psychiatry. 1987;32:518–25.
7. Turner RJ, Lloyd DA. Lifetime traumas and mental health: The significance of cumulative adversity. J Health Soc Behav. 1995;36:360–76.
8. Kellam SG, Ensminger ME, Turner RJ. Family structure and the mental health of children. Concurrent and longitudinal community-wide studies. Arch Gen Psychiatry. 1977;34:1012–22.
9. Keller MB, Beardslee WR, Dorer DJ, Lavori PW, Samuelson H, Klerman GR. Impact of severity and chronicity of parental affective illness on adaptive functioning and psychopathology in children. Arch Gen Psychiatry. 1986;43:930–7.
10. Yampolskaya S, Mowery D, Dollard N. Predictors for readmission into children’s inpatient mental health treatment. Community Ment Health J. 2013;49:781–6.
11. Tratat de reziliență asistată, Șerban Ionescu- 2013
12. Tratat de psihopatologie și sănătate mentală a copilului și adolescentului, Vol. I, Tiberiu Mircea, Artpress, Timișoara
13. Profilaxia primară a tulburărilor psihice la copil și adolescent, Vol. II, Categorii de copii cu risc crescut, Ștefan Milea, Editura Ama Best Art București 14. Tratat de psihopatologie a dezvoltării copilului și adolescentului, Semiologie. Procese psihopatologice, Vol. II, Tiberiu Mircea, Editura Artpress, Timișoara, 2006