Eficacitatea terapiei non-psihostimulante în tulburarea hiperkinetică cu deficit de atenție

REZUMAT

Tulburarea hiperkinetică cu defi cit de atenție (ADHD) reprezintă o problemă de sănătate publică de amploare datorită prevalenței sale ridicate.În momentul de față este considerată tulburarea neuropsihiatrică cel mai frecvent întâlnită la copil și adolescent. Medicația necesară tratamentului ADHD face parte din abordarea multimodală care include educația, consilierea, tratamentul comportamental și responsabilitatea familiei în ceea ce privește administrarea corectă a medicației. Scopul acestei lucrări este să urmareasca evoluția clinică a pacienților cu ADHD tratați cu medicație non-psihostimulantă. Obiectivul principal al studiului a fost acela de a cuantifi ca efi cacitatea terapiei medicamentoase în amelioarea simptomatologiei ADHD comparând scorurile medii totale obținute pe urmatoarele scale: Scala de evaluare a ADHD – IV (ADHD Rating Scale -IV), Scala funcționării clinice globale pentru copii (CGAS – Children’s Global Assessment Scale), Scala impresiei clinice globale – componenta de apreciere a severității simptomatologiei (CGI-S – Clinical Global Impression Scale – Severity) și Scala impresiei clinice globale – componenta de ameliorare a simptomatologiei (CGI-I – Clinical Global Impression Scale – Improvement) la 6 luni, 1 an respectiv 2 ani de la instituirea tratamentului.

Cuvinte cheie: ADHD, tratament non-psihostimulant, Atomoxetina

INTRODUCERE

ADHD (Tulburarea hiperkinetică cu deficit de atenție) este o tulburare comportamentală de natură neurobiologică a copilului, adolescentului și adultului caracterizată prin probleme de concentrare, hiperactivitate și impulsivitate determinată de un dezechilibru al neurotransmițătorilor chimici din creier (dopamină și noradrenalină) fiind afectate acele părți ale creierului responsabile de automonitorizarea si înfrânarea comportamentelor nepotrivite [1].

În prezent tulburarea hiperkinetică cu deficit de atenție reprezintă o problemă de sănătate publică de amploare datorită prevalenței sale ridicate. În momentul de față este considerată tulburarea neuropsihiatrică cel mai frecvent întâlnită la copil și adolescent. Cauza tulburării hiperkinetice cu deficit de atenţie nu este încă deplin cunoscută. Au fost incriminați factori genetici, ambientali (natali și perinatali), familiali și psihosociali [2].

Sunt teorii care incriminează neurotransmițătorii dopamină și noradrenalină în apariția ADHD. Răspunsul pacienților cu ADHD la medicația care facilitează eliberarea de dopamină utilizate pentru a trata această patologie au dus la speculații conform cărora în anumite zone ale creierului acești neurotransmițători au deficiențe în transmiterea impulsurilor nervoase. La copiii diagnosticați cu ADHD investigațiile imagistice au evidențiat o diminuare a activității cerebrale la nivelul cortexului frontal și parietal (cu rol în percepție și localizare), a ganglionilor bazali și cerebelului. De asemenea au mai fost depistate modificări morfofuncționale la nivelul hipocampului cu importanță în fenomenele de asociere și recunoaștere, a sistemului limbic cu rol în controlul comportamentului și emoțiilor, a cortexului prefrontal responsabil de procesele de analiză și a sistemului reticulat activator cu rol în activare și alertare [3].

Diagnosticul de ADHD se stabilește pe baza criteriilor DSM-IV sau ICD-10. Pentru un diagnostic corect este necesar să se realizeze o evaluare riguroasă a copilului realizată de o echipă multidisciplinară formată dintr-un medic psihiatru, un medic pediatru și de către un psiholog [4].

Abordarea tulburării hiperkinetice cu deficit de atenție este multimodală, implicând atât terapii medicamentoase cât și psihoterapie. În zilele noastre medicamentele de primă linie utilizate în tratarea ADHD se împart în două mari clase: medicamente psihostimulante și non-psihostimulante [5].

Medicamentele non-psihostimulante realizează un blocaj la nivelul sinapsei neuronale, realizându-se o creștere relativă a noradrenalinei la acest nivel. Avantajele medicamentelor non-psihostimulante constau în durata lungă de acțiune, ușurința în administrare, fiind necesară o singură priză pe zi, absența fenomenelor de rebound și insomniei, risc scăzut de abuz, flexibilitate la reglarea dozelor. Atomoxetina este singurul reprezantant al acestei clase aprobat la noi în țară la copii și adolescenți.

Psihostimulantele corectează deficitele de dopamină de la nivelul sistemul nervos central blocând mecanismele de recaptare a dopaminei de la acest nivel crescând nivelul extracelular de dopamină.

Există studii care au demonstrat că psihostimulantele reglează treptat funcționarea neuronilor din cortexul prefrontal. Cele mai utilizate medicamente din această clasă sunt metilfenidatul și amfetaminele [6].

Evaluarea eficacității tratamentului medicamentos în tulburarea hiperkinetică cu deficit de atenție se realizează prin intermediul scalelor specifice ADHD și a altor scale comportamentale. Mai exact, se compară scorurile obținute de pacienți pe aceste scale la baseline, cu cele obținute după instituirea terapiei medicamentoase.

SCOP SI OBIECTIVE

Scopul acestei lucrări este să urmărească evoluția clinică a pacienților cu ADHD sub tratament nonpsihostimulant. Obiectivul principal al studiului a fost acela de a cuantifica eficacitatea terapiei medicamentoase non-psihostimulante în amelioarea simptomatologiei ADHD comparând scorurile medii totale obținute pe următoarele scale: ADHD Rating Scale, CGAS, CGI-S și CGI-I la 6 luni, 1 an respectiv 2 ani de la instituirea tratamentului.

MATERIAL ȘI METODĂ

Studiul a fost realizat pe un număr de 60 de pacienți diagnosticați cu ADHD subtipul combinat, cu vârste cuprinse între 7 și 18 ani, internați pe secția de Psihiatrie pediatrică din cadrul Spitalului Clinic de Urgență ,,Louis Țourcanu” Timișoara, între anii 2011 și 2016.

S-a primit consimțământul scris al părinților sau al întreținătorilor legali ai copiilor de participare la studiu după ce au primit toate informațiile legate de acesta.

Pacienții au fost diagnosticați cu ADHD subtipul combinat,conform criteriilor DSM- IV-TR și ICD-10. Tratamentul medicamentos a fost prescris de medicul curant de pe secția de Psihiatrie pediatrică. S-a analizat retrospectiv evoluția pacienților pe o perioadă de doi ani de la administrarea tratamentului non-psihostimulant.

Criterii de includere

–subiecții incluși în studiu au avut vârsta cuprinsă între 7 şi 18 ani;

– au avut cel puțin o internare pe Secția de Psihiatrie a Spitalului Clinic de Urgență Timișoara și au rămas în evidența clinicii pentru o perioadă de cel puțin doi ani;

– pacienții întrunesc criteriile DSM IV-TR și ICD 10 pentru diagnosticul de ADHD

– au primit tratament cu medicamente nonpsihostimulante (Atomoxetină);

– s-a primit acordul părinților/întreținătorilor legali de participare la studiu, după ce le-a fost explicat care este scopul studiului și ce presupune acesta; Criterii de excludere

– au fost excluși pacienții cu ADHD subtipul predominant inatent și subtipul predominant hiperactiv/impulsiv;

– au fost excluși pacienții care aveau asociate comorbidități și cei cu retard mintal moderat și sever;

– nu au fost incluși în studiu pacienții cu vârsta mai mică de 7 ani sau cei mai mari de 18 ani;

INSTRUMENTE DE LUCRU

Toți pacienții incluși în studiu au fost evaluați cu ajutorul următoarelor scale: ADHD Rating Scale-IV, Scala funcționării clinice globale pentru copii (CGAS-Children’s Global Assessment Scale) și Scala impresiei clinice globale-componenta de apreciere a severității clinice și componenta de apreciere a ameliorării clinice (CGI-Clinical Global Impression-Severity and Improvement).

ADHD Rating Scale-IV este o scală care cuprinde 18 itemi, fiecare item a primit între 0 și 4 puncte. Scorul maxim care poate fi obținut este 54. Cu cât scorul obținut este mai mare cu atât tulburarea este mai  severă. Pentru a evalua eficacitatea terapiei medicamentoase cu ajutorul ADHD Rating Scale-IV, s-a comparat scorul obținut de pacienți la inițierea tratamentului, cu scorul obținut la 6 luni, la un an și la doi ani de la începerea tratamentului. Tot pentru aprecierea severității clinice a simptomatologiei s-a utilizat scala CGI- componenta de apreciere a severității. S-a acordat o notă de la 1 la 7 (1-dacă subiectul nu prezintă niciun simptom, 7-dacă subiectul prezintă simptome extrem de grave).

Aprecierea ameliorării simptomatologiei s-a realizat cu ajutorul scalei CGI – componenta de apreciere a ameliorării clinice. Pentru aceasta s-a acordat o notă de la 1 la 7 (1-dacă simptomele s-au îmbunătățit foarte mult, 7-dacă starea pacientului s-a agravat foarte mult).

Evaluarea evoluției în ceea ce privește funcționarea globală a copiiilor s-a realizat cu ajutorul scalei CGAS (CGAS-Children’s Global Assessment Scale). Scorul obținut pe acestă scală poate fi cuprins între 10% și 100 %. Un procent de 10 reprezintă alterarea psihiatrică maximă, iar începând cu un procent de 70 se poate spune că funcționalitatea globală a copilului evaluat este în parametrii normali.

Analiza statistică

Prelucrarea statistică a datelor a fost făcută cu ajutorul Excel 2007 (versiunea 14.0). În funcție de variabilele prelucrate pentru a evalua semnificația statistică am utilizat teste  student nepereche și teste t student pentru eșantioane dependente. Condiţia ca acestea să fie semnificative statistic este ca rezultatul să fie p<0,05.

REZULTATE

1.Evaluarea eficacității tratamentului non-psihostimulant urmărind evoluția în timp a scorurilor obținute pe scala ADHD-RS-IV S-a observat o tendință de reducere semnificativă a scorurilor medii totale obținute pe scala ADHDRS-IV de la baseline la 6 luni, un an și doi ani de la începerea tratamentului (valoarea lui p<0,05). Scorurile medii totale obținute pe scala ADHD-RS-IV sunt redate în tabelul I și fig. 1.

2. Evaluarea eficacității tratamentului non-psihostimulant urmărind evoluția în timp a scorurilor obținute pe Scala CGI-S (componenta de apreciere a severității simptomatologiei):

Se remarcă o tendință de reducere semnificativă a scorurilor la 6 luni (p=0,049), respectiv la un an de la administrarea tratamentului (p=0,033), după care urmează o fază de platou în care scorurile medii totale rămân neschimbate. Astfel, media scorurilor totale pornește de la 5 (afectare marcată) și ajunge la 4 (afecatare moderată) după 6 luni, respectiv 3 (afectare ușoară) după 1 an. La 2 ani media scorurilor totale rămâne neschimbată (tabel II, fig. 2).

3. Evaluarea eficacității tratamentului non-psihostimulant urmărind evoluția în timp a scorurilor obținute pe Scala Clinical Global Impression-componenta de apreciere a ameliorării clinice (CGI-I):

Componenta de apreciere a ameliorării a scalei CGI cuprinde 7 itemi notați de la 1 la 7 care redau gradul de îmbunătățire a simptomatologiei ADHD (1-dacă simptomele s-au îmbunătățit foarte mult, 7-dacă starea pacientului s-a agravat foarte mult). Așadar, pe această scală, cu cât scorurile obținute sunt mai mici cu atât ameliorarea tulburării este mai bună.

Pe această scală media calificativelor obținute la 6 luni de la începerea tratamentului a fost 2 (starea pacientului mult îmbunătățită), la 1 an media calificativelor a rămas tot 2, iar la 2 ani media a fost 1 (starea pacientului foarte mult îmbunătățită) (tabelul III, fig. 3).

4. Evaluarea eficacității tratamentului non-psihostimulant urmărind evoluția în timp a scorurilor obținute pe scala de evaluare a funcționării globale:

S-a pornit de la un nivel de funcționare de 38%. După administrarea tratamentului s-a constatat o creștere semnificativă a nivelului de funcționare la 6 luni ajungându-se la o medie de 65%. De asemenea la 1 an de de la administrarea tratamentului s-a constat o creștere semnificativă a nivelului de funcționare, ajungându-se la o medie de 73%. La doi ani nivelul funcționării a ajuns la 80% (tabelul IV, fig. 4).

DISCUŢII

Tulburarea hiperkinetică cu deficit de atenție este tulburarea neuropsihiatrică cel mai des întâlnită la copil și adolescent. Simptomele care predomină în această tulburare sunt reprezentate de neatenție, hiperactivitate și impulsivitate. Aceste simptome afectează în mod negativ perfomanțele școlare ale copilului precum și relațiile interpersonale ale acestuia.

În lipsa unui tratament adecvat în copilărie, tulburarea hiperkinetică cu deficit de atenție are un prognostic nefavorabil, determinând apariția complicațiilor în perioada adolescenței care pot persista și la vârsta maturității (tulburări de conduită, consum de substanțe psihoactive, tulburări de personalitate etc).

Este foarte important ca tratamentul să fie administrat cât mai devreme, după stabilirea unui diagnostic corect care vizează și comorbiditățile asociate.

În zilele noastre tratamentul medicamentos al ADHD este reprezentat de medicamentele psihostimulante și non-psihostimulante.

Scopul lucrării de față a fost să evalueze evoluția clinică a pacienților cu deficit de atenție tratați cu medicamentație non-psihostimulantă. Pentru aceasta am comparat scorurile medii totale obținute de pacienții tratați cu atomoxetină pe următoarele scale: ADHD Rating Scale-IV, Scala funcționării clinice globale pentru copii (CGAS-Children’s Global Assessment Scale) și Scala impresiei clinice globale-componenta de apreciere a severității clinice și componenta de apreciere a ameliorării clinice (CGI-S-Clinical Global Impression-Severity).

Cu ajutorul scorurilor medii totale obținute pe scala ADHD-RS am cuantificat eficacitatea tratamentului medicamentos în ceea ce privește reducerea simptomelor ADHD sub tratament. S-a constatat amelioararea semnificativă a simptomelor la 6 luni, 1 an respectiv 2 ani de la începerea tratamentului.

Componenta de apreciere a severității clinice a scalei Clinical Global Improvement a contribuit la evalauarea eficacității tratamentului medicamentos în ceea ce privește atenuarea severității simptomelor după administrarea tratamentului. Am remarcat că există o tendință de reducere semnificativă a scorurilor la 6 luni, respectiv la un an de la administrarea tratamentului, după care urmează o fază de platou în care scorurile medii totale rămân neschimbate. Astfel, media scorurilor totale pornește de la 5 (afectare marcată) și ajunge la 4 (afecatare moderată) după 6 luni, respectiv 3 (afectare ușoară) după 1 an. La 2 ani media scorurilor totale rămâne neschimbată.

Componenta de apreciere a ameliorării clinice a scalei CGI evaluează gradul de îmbunătățire a stării pacienților posttratament. Scorurile care se pot acorda pe această scală sunt cuprinse între 1 și 7 (cu cât cali ficativul obținut este mai mic cu atât îmbunătățirea stării pacientului este mai marcată). La șase luni de la începutul tratamentului media scorurilor acordate a fost 2 (această notă se acordă dacă starea pacientului este mult îmbunătățită), la un an nu se produce  nicio modificare, media scorurilor fiind tot 2, iar la doi ani se remarcă din nou o îmbunătățire, media scorurilor ajungând la 1 (starea pacientului este foarte mult îmbunătățită).

Ultima scală pe care am utilizat-o pentru a evalua eficacitatea tratamentului non-psihostimulant a fost scala CGAS care evaluează gradul de funcționare globală a copiilor și adolescenților cu ADHD. S-a pornit de la un nivel de funcționare de 38%. După administrarea tratamentului s-a constatat o creștere semnificativă a nivelului de funcționare la 6 luni (p<0,01) ajungându-se la o medie de 65%. De asemenea la 1 an de la administrarea tratamentului s-a constatat o creștere semnificativă a nivelului de funcționare, ajungându-se la o medie de 73% (p=0,011). La doi ani nivelul funcționării a ajuns la 80%. Majoritatea studiilor efectuate până în momentul de față sugerează eficacitatea non-psihostimulantelor în tratarea ADHD.

În anul 2003 Michelson și colaboratorii săi au efectuat opt studii de tip control și șase studii deschise pe un număr de 2938 de subiecți pentru a evalua eficacitatea atomoxetinei la pacienții cu ADHD.

Un studiu inițial cu durata de zece săptămâni efectuat pe 536 de subiecți a evidențiat reducerea cu 30% a scorurilor medii totale pe scala Conners după administrarea de atomoxetină, comparativ cu 20% cât au scăzut scorurile medii totale în cazul administrării unui medicament placebo. Rezultate asemănătoare s-au obținut și în cazul reducerii simptomelor de inatenție și de hiperactivitate/impulsivitate [7].

În același timp, într-un studiu deschis din anul 2006 Kratochvil și colaboratorii sugerează că atomoxetina este la fel de eficientă ca metilfenidatul în tratarea ADHD, ambele medicamente având efecte foarte bune în ameliorarea deficitului de atenție precum și a hiperactivităţii/impulsivităţii [8].

CONCLUZII

1. Terapia non-psihostimulantă îmbunătățește semnificativ simptomatologia tulburării hiperkinetice cu deficit de atenție. Se observă reducerea semnificativă a frecvenței cu care apar simptomele la toate cele trei evaluări efectuate după începerea tratamentului.
2. S-a constatat o reducere semnificativă a severității simptomatologiei ADHD la șase luni și la un an de la începutul tratamentului.
3. Terapia non-psihostimulantă îmbunătățește semnificativ funcționarea globală a copiilor și adolescenților cu ADHD.

REFERENCES

1. Conners CK. Attention-defi cit/hyperactivity disorder: historical development and overview. J Atten Disord. 2000;3:173–191. doi: 10.1177/108705470000300401.
2. Biederman, J., Faraone, S. V., Keenan, K., Knee, E., et al. (1990). Family-genetic and psychosocial risk factors in DSM-III attention defi cit disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 29, 526-533.
3. Malenka RC, Nestler EJ, Hyman SE (2009). Molecular Neuropharmacology: A Foundation for Clinical Neuroscience (2nd ed.). New York: McGraw-Hill Medical. pp.  266, 315, 318– 323. ISBN 978-0-07-148127-4. Early results with structural MRI show thinning of the cerebral cortex in ADHD subjects compared with age-matched controls in prefrontal cortex and posterior parietal cortex, areas involved in working memory and attention.
4. Dulcan, Mina K.; Lake, MaryBeth (2011). “Axis I Disorders Usually First Diagnosed in Infancy, Childhood or Adolescence: Attention-Defi cit and Disruptive Behavior Disorders”. Concise Guide to Child and Adolescent Psychiatry (4th illustrated ed.). American Psychiatric Publishing. p. 34. ISBN 978-1-58562-416-4.
5. Gentile JP, Atiq R, Gillig PM (August 2006). “Adult ADHD: Diagnosis, Diff erential Diagnosis, and Medication Management”. Psychiatry (Edgmont).  pp: 2530. PMC 2957278 . PMID  20963192
6. Prince JB – Pharmacotherapy of attention-defi cit hyperactivitydisorder in children and adolescents: update on new stimulantpreparations, atomoxetin and novel treatments. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am, 2006, 15, pp 13-50.
7. Michelson D, Adler L, Spencer T, et al. Atomoxetine in adults with ADHD: two randomized, placebo-controlled studies. Biol Psychiatry. 2003;53:112–120.
8. Kratochvil CJ, Wilens TE, Greenhill LL, et al. Eff ects of longterm atomoxetine treatment for young children with attention-defi cit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:1–