IMPORTANT!

Având în vedere situația epidemiologică cu care ne confruntăm, Cel de-Al XXI-lea Congres şi Cea de-a 43-a Conferinţă Naţională de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului şi Profesiuni Asociate din România cu participare internaţională, programate să se desfășurare în perioada 23-26 septembrie 2020, la Iași vor fi reprogramate pentru anul 2021 cu respectarea reglementările și recomandările autorităților competente cu privire la pandemie.


ENCEFALOPATIA SATURNINĂ – URGENȚĂ TOXICOLOGICĂ LA COPII ȘI ADOLESCENȚI

Autor: Constantin Lupu Georgiana Golea

Encefalopatia saturnină este o urgenţă medicală neuropsihică, reprezentând o manifestare acută datorată intoxicaţiei acute sau cronice cu plumb. Atingerea SNC se manifestă cu cefalee intensă predominant occipitală, insomnie, tremorul pleoapelor şi al mâinilor, halucinaţii, afazie, confuzie, delir, comă.

Descriem etapele tratamentului şi procedurile de recuperare în aceste cazuri.

Intoxicaţiile cronice şi acute cu produse din plumb sunt destul de frecvente, existând cazuri supratoxice acute, care pot fi accidentale sau cronice. Cunoaşterea simptomelor de intoxicaţie saturnină este o obligaţie pentru întreg corpul medical, măsurile terapeutice din urgenţă având o importanţă considerabil mai mare decât cele din perioadele următoare.

Agenţia SUA pentru Substanţe Toxice şi Evidenţa Bolilor, care clasifică pericolele prezente în zonele cu deşeuri toxice, în funcţie de frecvenţa şi de seritatea toxicităţii lor, oferă un indiciu al importanţei intoxicaţiei cu plumb faţă de alte pericole potenţiale prin plasarea acestuia pe primul loc dintre metale (Agency for Toxic Substances and Disease Registry, 2007).

În intoxicaţiile cu produse de plumb deosebim 3 grupe de urgenţe (Niculescu T, 1993):

Colica saturnină

Encefalopatia saturnină datorată compuşilor anorganici ai plumbului (vopselele cu miniu roşu de plumb şi cele de alte culori de pe obiectele uzuale, în special de pe jucării)

Intoxicarea acută saturnină datorată compuşilor organici ai plumbului (tetraetilul de plumb din preparatele petroliere ca benzina, motorina şi kerosenul)

O anamneză corectă ne îndrumă de la început spre posibilitatea unor contacte ale pacientului cu produse de plumb, deci este corect să ne gândim în cazul urgenţelor copiilor şi tinerilor la posibilitatea de intoxicaţie saturnină.

Există mai multe forme clinice ale acestor urgenţe:

1.Colica saturnină este o manifestare acută în formele cronice sau acute de intoxicaţie cu plumb metalic, cu oxizi de plumb sau compuşi organici ai plumbului. Se poatet depista şi la tinerii care au consumat produse de alcool provenite din aparatură de distilare metalizată cu plumb. Colicile saturnine sunt precedate de diaree alternând cu constipaţie, astenie, transpiraţii, au debut brusc prin greaţă, dureri abdominale generalizate sau periombilicale atroce, supraacute, vărsături, cefalee şi constipaţie absolută pentru fecale şi pentru gaze (Niculescu T, 1993).

La examenul clinic constatăm la bolnav: facies palid, uneori subicteric, poziţia de cocoş de puşcă sau de decubit ventral, abdomen normal la palpare, uneori balonat. Durerea abdominală se reduce la palparea profundă. Importante sunt două simptome cardiovasculare: bradicardia în jur de 50 – 60 bătăi/minut (singura colică abdominală cu bradicardie) şi hipertensiunea arterială în timpul colicii.

Fiind urgenţă medico-neurologică se cer examene de laborator începând cu plumbemia, care indică valori peste 70 μg% şi acidul delta – amino – levulinic urinar care este semnificativ crescut la peste 20 mg ‰. Creşterea peste 2.5 mg‰ a porfirinobilinogenului urinar, adică peste 8 -10 mg/l, dovedeşte ingerarea de ţuică poluată cu plumb. Creşterea marcată a numărului de hematii cu granulaţie bazofile (peste 5000/un milion hematii) este de asemenea un indice semnificativ al intoxicaţiei cu plumb (Nordberg GF, 2007).

2.Encefalopatia saturnină prin compuşi anorganici ai plumbului se datorează modificărilor anatomopatologice şi fiziopatologice ale vaselor şi capilarelor cerebrale care induc leziuni ale SNC. Encefalopatia poate începe cu colică abdominală saturnină, tabloul clinic fiind format din triada simptomatică: convulsii, delir şi comă. Debutul este cu o stare prodromală cu astenie, tulburări digestive şi în scurt timp se instalează cefaleea occipitală, insomnia, starea depresivă, agitaţia, tremorul pleoapelor şi mâinilor, apoi afazia şi confuzia. Totul poate evolua spre comă. Caracteristice pentru encefalopatia saturnină sunt şi tulburările de vedere: Hemianopsia sau şi convulsiile (Niculescu T, 1993).

Indicatorii de efect biologic sunt valorile mari ale plumbemiei şi acidului delta – amino – levulinic şi creşterea numărului de hematii cu granulaţii bazofile. LCR prezintă creşterea intensă a presiunii intrarahidiene fără creşterea plumbo – rahiei (Nordberg GF, 2007).

3.Encefalopatia saturnină acută provocată de tetraetilul de plumb. Acest compus organic al plumbului are acţiuni directe a toxicului asupra SNC (nu prin alterare vasculară). Copii expuşi accidental, prin inhalare sau consum de benzină tetraetilată, pot suferii de forme uşoare, mijlocii sau grave de encefalopatie (oricând o formă uşoară poate evolua spre agravare).

Tabloul clinic al encefalopatiei prin tetraetil de plumb constă în cefalee, somn insuficient, tresăriri musculare, parestezii musculare şi linguale cu senzaţie specifică de “fir de păr pe limbă”, evoluând spre forme grave de dezorientare, confuzie, halucinaţii vizuale, auditiive şi olfactive, stare delirantă.

Intoxicarea copiilor cu tetraetil de plumb se poate produce în ateliere mecanice, în automobile cu scăpări de gaze, alteori în joc, şi multe alte situaţii de contact cu vaporii de benzină. Copii şi tinerii care inhalează substanţe volatile şi/sau acetone, folosesc şi benzină etilată, ca înlocuitor de substanţe “de pungă”. Alteori substanţele volatile se combină cu aceste benzine, sau trăiesc în refugii (camere sau spaţii subterane) cu benzine deschise permanent care crează o atmosferă saturată de vapori toxici în acele încăperi. Aceste proceduri crează un fond de intoxicaţie cronică cu dependenţă de vapori de benzină, care se poate acutiza, iar utilizatorii se prezintă la medic cu semnul patognomonic al senzaţiei de păr pe limbă (Niculescu T, 1993).

Clinic se constată hipotermie (se va controla atent temperatura), hipotensiune arterial, bradicardie, tremor generalizat şi tentative de autoliză frecvente. Evoluţia este deseori letală în 2-5 zile, iar în evoluţiile nefatale tulburările psihice durează 2-4 săptămâni, revenirea somnului natural fiind un semnal de prognostic favorabil.

Indicatorii de laborator sunt concludenţi: creşterea marcată a plumbemiei şi a plumburiei (sunt necesare de urmărit pentru aplicarea tratamentelor urgente).

Tratamentul colicii saturnine: se urmăreşte întreruperea expunerii, deci a absorbţiei de plumb prin internarea de urgenţă în spital şi administrarea de Plegomazin (Largactil), acesta fiind singurul medicament care reduce şi anulează durerile în colica saturnină. Reţinem că acesta este un puternic hipotensor, deci la mers bolnavul poate să cadă şi să se accidenteze. Se administrează sarea acidului etilendiamintetraacetic (edetamin) sau alt chelator (dimercaprol, penicilamina si succimer) pentru eliminarea plumbului, însoţit de perfuzii şi ingestie de lichide care contribuie la reducerea plumbului seric. Chelarea se recomandă pentru tratamentul tuturor copiilor cu nile ale plumbemiei mai mari de 55μg%. Chelarea este de asemenea recomandată pentru copii, daca plumbemia este între 25-55μg% şi cantitatea totală de plumb eliminat prin urină timp de 8 ore, după o singură doză de edetamin depăşeşte 200 Hg/dl (Nordberg GF, 2007).

În Encefalopatiile saturnine se opreşte contactul cu sursa de plumb şi se iau măsuri de susţinere medicală cu Plegomazin, chelatoare de plumb sub controlul funcţiei renale (este recomandat Dimercaprolul). Se poate asocia Largactilul cu Fenobarbital însă este necesară puncţia rahidiană pentru reducerea hipotensiunii LCR şi se asigură aportul de multe lichide, plus medicaţie vasodilatatoare pentru prevenirea spasmelor arteriale şi capilare cerebrale (Nordberg GF, 2007).

Toate măsurile medicale şi igieno-dietetice vor ţine cont de ocrotirea bolnavului intoxicat, care nu va fi lăsat singur, se vor evita Scopolamina, Cloralhidratul şi Morfina, iar salonul de spital trebuie să fie liniştit, ventilat şi iluminat uniform.

Măsurile urgente medicale în intoxicaţiile copilului trebuie să se bazeze pe progresele neurotoxicologiei clinice, deci pe cunoştinţele precise pentru stabilirea diagnosticului şi tratamentelor de urgenţă. Medicul care vede prima dată copilul intoxicat trebuie să instituie în urgenţă măsurile cele mai importante de salvare. Dacă măsurile simple de tratament nu sunt neglijate la apariţia primelor simptome şi semne de intoxicaţie, se poate rezolva viitorul pozitiv al celui intoxicat.

Bibliografie

  1. Niculescu T, 1993, Urgenţe medicale: Intoxicaţia profesională sau ocazională cu plumb, Jurnalul Medicinei Româneşti, Nr 7/8, Pag: 34-37
  2. Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR). 2007.Toxicological profile for Lead. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service.
  3. Nordberg GF, Fowler BA, Nordberg M, Friberg LT, Handbook on the Toxicology of Metals – Third Edition, Elsevier, 2007